SÉANCKS DES 28 SEPTEMBRE ET 5 OCTOBRE
La discussion ouverte en ce moment devant l'Académie a pour but de résoudre, si faire se peut, la question du mérite relatif et absolu de la taille et de la lilhotrilie. Cette discussion m'avait paru prématurée, et chacun est venu répéter que la question n'était pas soluble académiquement. Il faut le dire, la manière dont chacun l'envisage suffirait à elle seule pour la rendre insoluble, et je ne pense pas qu'on puisse atteindre le but en suivant la marche adoptée par nos collègues. Chacun a remarqué l'hésitation qu'ils ont laissé paraître en l'abordant. M. Yelpeau, en particulier, s'est livré à une revue sommaire, et il a réduit une des plus grandes questions de la chirurgie aux maigres proportions d'une critique de détails. M. Blandio n'a été ni plus heureux, ni mieux inspiré.
En reproduisant, sauf quelques variantes, les opinions déjà exprimées par eux, nos collègues se sont proposé d'établir :
1° Que je me suis trompé , que j'ai donné aux mots un sens différent de celui qu'on leur attribue généralement, et que j'ai présenté les faits pratiques sous un faux jour;
2° Qu'ils ne sont point les antagonistes de la lithotritie , qu'on s'est mépris en considérant leurs allégations comme des attaques, disant que leur pensée a été mal saisie et leur parole mal interprétée.
Je ne les suivrai point pas à pas : ce serait abuser de votre attention, et poursuivre un but qui fuirait toujours devant moi. Les quelques questions qu'ils ont abordées, sans mé-
thode, ont été à peine ébauchées par eux, et leurs opinions n'ont été formulées ni avec netteté, ni avec précision : je me trouve donc réduit à examiner les principaux points de leur raison, et j'ai besoin pour cela d'opérer des rapprochements, rendus nécessaires d'ailleurs par l'étendue du sujet. A la vérité, une circonstance me vient en aide , et je la saisis avec empressement : M. Velpeau nous disait, le 5 janvier dernier {Bulletin, pag. 259), que depuis 1835 ses opinions sur la lithotritie n'ont point changé, et que ce qu'il pensait alors, il le pense encore aujourd'hui. Cette déclaration me permettra de reproduire ses assertions d'une manière plus exacte et en même temps plus resserrée que si elles venaient d'être exprimées pour la première fois. En rapprochant ce qu'il a dit en 1835, ce qu'il a imprimé plus tard, et ce qu'il exprime aujourd'hui, je parviendrai peut-être à saisir pleinement sa pensée, car c'est une chose difficile que de discuter des opinions mal arrêtées, des idées incohérentes, des assertions vagues et souvent contradictoires, et je réclame l'indulgence de l'Académie pour la manière dont j'accomplirai cette tâche laborieuse.
Quant à M. Blandin, il n'a fait que répéter ce qu'il avait dit eu d'autres temps, si ce n'est quelques nouvelles erreurs, que je relèverai, surtout en parlant des explorations vésicales et de la récidive.
Je m'occuperai d'abord de plusieurs questions qui ont été soulevées par nos collègues, spécialement par M. Velpeau , dans le préambule par lequel il a annoncé son œuvre principale. Cet examen me fournira l'occasion de mieux préciser les questions à résoudre, et d'écarter de la discussion des choses qui n'auraient pas dû y entrer.
Du reste, je m'empresse de le reconnaître, en mettant de côté les méprises calculées et les mesquines considérations de personnalité et de position, qui eurent de si déplorables conséquences dans la discussion de 1835, et qu'on essayait d'introduire également dans celle-ci , MM. Blandin et Malgaigne m'ont soulagé d'un grand poids et mis plus à l'aise, car l'Académiecomprendraques'ilestdéjà difficile dedétruire
les erreurs involontaires qui se glissent si aisément dans ((mis
les sujets de science el de pratique, il dei lent presque Impossible d'atteindre colins qui ont un tout autre caractère, sans quitter les allures graves d'un débal académique.
En premier lien , M. Velpoau a paru trouver Mirprenan! que les opinions émises par lui fussent celles a la réfutation desquelles je nie suis spécialement attaché.
La modestie bien connue de notre confrère lui a fait oublier que les actes d'un don; le académicien, d'un professeur il la Faculté, du chef d'un grand hôpital, ne sont pas de ceux dont on puisse se dispenser de tenir compte, et qu'eu égard a la lithotriiie. la plupart des chirurgiens dits encyclopédistes se sont bornés a reproduire, soit dans toute leur nudité, soit en les brodant, les pensée:, exprimées par lui.
Sous tous ces rapports donc, il ne m'était pas possible de mieux m'adresser.
D'ailleurs, j'ai suivi l'exemple de M. Veïpeau lui-même, qui s'est attaché surtout aux faits de ma pratique, et qui les a discutés, commentés, non que j'eusse critiqué ce qu'il avait fait, comme il l'a avancé par erreur, mais de son propre mouvement. Ce fut même pendant mon absence, en 1835, qu'il entreprit cette longue appréciation, après avoir eu l'extrême obligeance de dire , pour expliquer sa préférence, qu'il ne pouvait puiser a meilleure source.
Je regrette que notre collègue ait oublié cette circonstance; il se serait dispensé, dansl'avant-dernière séance, de présenter des réflexions qui ont dû lui coûter beaucoup, puisqu'il est dans sa nature, dit-il, de n'éprouver pour nous tous liihotriteurs que des sentiments de bienveillance.
En second lieu, on a dit que c'était moi qui avais attaqué, et que M. Velpeau était comme obligé de se mêler à la discussion.
Il peut paraître commode à nos collègues de changer les rôles, afin de légitimer, sous prétexte de se défendre, une agression incessante venue de lear côté. Mais est-ce moi qui ai provoqué cette discussion ? Je n'étais pas à l'Académie quand elle fut arrêtée. Fst-ce moi qui suis allé scruter leur
pratique et dénaturer leur pensée, afin rie venir ici, à force île commentaires inexacts, faire naître des soupçons sur les résultats qu'ils ont obtenus? Non, Messieurs, on ne pourra citer un seul fait propre à démontrer que, le premier, j'aie attaqué directement, ou indirectement; partout et toujours, je me suis borné à repousser des attaques, et j'ai eu beaucoup a faire; mais c'était un devoir que m'imposait ma position vis-à-vis de la lilhotritie, et je n'y ferai jamais défaut, quoiqu'il ait paru, a certaines personnes, utile de dire le contraire.
Et si, dans cette légitime défense, il est parfois question de faits qui touchent mes adversaires, la faute en est-elle à moi ? Il leur convient de puiser dans ma pratique les éléments de la discussion ; mais parce qu'ils se tiennent à côté du vrai , je ne puis me dispenser d'en faire la remarque; et comme ils persistent dans l'erreur , une démonstration catégorique devient nécessaire.
En troisième lieu, M, Velpeau s'est attaché à faire ressortir la différence qu'il aperçoit entre nos manières d'envisager les résultats cliniques, entre les points de vue sous lesquels nous nous plaçons tous deux pour considérer les faits.
La différence est grande effectivement, plus même que ne le pense et ne le dit notre collègue.
Dans ses écrits, dans la discussion de 1835, et aujourd'hui encore, M. Velpeau veut ne juger la lilhotritie que par les cas où elle est inapplicable, et toujours on l'a vu prendre un groupe de calculeux, mettre de côté ceux chez lesquels la méthode était applicable et avait été appliquée, et ne donner son attention qu'à ceux précisément qui présentaient des conditions propres à en exclure l'emploi; puis, considérant ces malades comme s'ils eussent été opérés, et ne les retrouvant pas dans la liste des guéris, les comprendre dans celle des morts.
En reproduisant sous une forme académique cette opinion, qui avait été émise ailleurs dans un but d'intérêt personnel, M. Blandinme fournit l'occasion de m'expliquer d'une manière plus précise encore que je ne l'ai fait jusqu'ici, car
autant j'ai marqué de dédain pour certaines allégation», quand elles partaient évidemment de l'envie ou de la rivalité, autant je m'empresserai d'aborder les questions lors qu'elles auront été inspirées par le désir d'élucider un point quelconque de science ou de pratique.
Si j'ai bien compris M. Blandin, je n'aurais pris considéré comme traités par la lithotritie les calculeux chez lesquels j'aurais fait une, deux ou un plus grand nombre de séances, toutes les fois que les circonstances m'auraient mis dans la nécessité de renoncer à l'emploi de ma méthode; et, en .missaut ainsi, je serais arrivé à abaisser considérablement le chiffre de la mortalité. D'autres personnes moins réservées n'ont vu là qu'un moyen de dissimuler mes revers, et d'induire les praticiens en erreur. A force d'être reproduites, les idées même les plus absurdes trouvent à s'enraciner, et cette influence n'a peut-être pas été totalement sans empire sur l'argumentation de M. Blandin.
Cependant, on convient hautement (1) que j'ai publié tous les faits de ma pratique indistinctement. De cette publication intégrale ne suit-il pas qu'il ne m'est jamais venu à l'esprit de cacher des revers? Si j'avais voulu tromper le public, ainsi que l'a dit gracieusement M. Velpeau, n'aurais-jc pas gardé dans mes cartons les faits précisément dont on se sert aujourd'hui contre moi? Comment, en les livrant au grand jour de la publicité, aurais-je pu me faire illusion au point de penser qu'on ne les mettrait pas en regard des opinions que j'exprimais? Voilà trois questions qu'on aurait dû s'adresser avant de concevoir, et surtout d'exprimer le soupçon d'un sordide calcul. Que M. Malgaigne veuille bien recevoir mes remerciements publics pour la manière franche et loyale dont il a repoussé d'odieuses insinuations.
Mais si l'exposé de mes faits est complet, si l'on ne peu! j reprocher que de n'être pas toujours assez détaillé, ce qui tient à ce qu'ayant beaucoup vu, j'ai nécessairement dû serrer mes récits, d'où peut venir la dissidence des opinions à leur égard? Elle naît de trois sources.
(1) Velpeau, discussion, p. 185.
D'abord , je ue nie suis pas borné à établir des recueils d'observations; j'ai classé les faits; j'ai dressé des tables qui les résument, tables, suivant moi, très bonnes comme moyen mnémonique, mais insuffisantes pour quiconque n'est pas au courant de la question. Or, on paraît s'être borné à étudier mes faits d'après les tableaux analytiques seulement, sans consulter le texte qui en donne les détails, avec les remarques nécessaires pour en faire apprécier la valeur. Toutes les inexactitudes qui découlent de la ne sont point de mon fait.
Mais il en est d'autres à l'égard desquelles je n'en puis dire autant. Vous avez entendu dans la dernière séance qu'il m'en est échappé plusieurs : qu'en reproduisant les cas anciens, j'en ai transporté d'une catégorie dans une autre; que certains faits ne devraient pas figurer dans les tableaux, et que d'autres y manquent. Quelque regrettables que soient ces imperfections dans un ouvrage, elles n'ont pourtant pas autant de portée que la malignité a voulu leur en donner, et surtout elles ne sauraient établir que j'ai eu l'intention d'induire en erreur. Je profiterai avec empressement des bienveillantes observations de M. Malgaigne pour les faire disparaître.
Une troisième source, sur laquelle je dois insister parce qu'elle a une bien autre portée, est la différence que j'ai indiquée dans la manière dont les résultats cliniques sont envisagés par mes collègues et par moi.
Mes collègues, je l'ai déjà dit, prennent une masse de calculeux sans distinction ; ils les supposent tous opérés, et ensuite ils rangent parmi les morts tous ceux qu'ils ne voient pas figurer dans la liste des guéris.
Moi, au contraire, j'établis une distinction entre les cas où la litbotritie est applicable, et ceux où elle est impossible ou inopportune; puis j'opère uniquement sur les faits de la première série , c'est-à-dire sur ceux dans lesquels la nouvelle méthode a été réellement appliquée.
Je ne sais si je m'abuse, mais il me semble que cette marche est la seule qui puisse conduire à un résultat acceptable.
La lithotritie étant encore une opération nouvelle, il fallait déterminer par la pratique les conditions qu'elle réclame.
<:i puisqu'elle n'est point applicable à tous tes cas, il fallait déterminer les limites de son application.
Les moyens propres ,;i établir celte distinction et a procurer les connaissances sans lesquelles on ne saurai! savoir ce qu'il convient de faire, Boni les explorations préalables. \n\ yeux de mes collègues, ces explorations constituent des opérations réelles de lithotritie, et ils rangent parmi les cas d'insuccès tous ceux dans lesquels elle ont fait reconnaître que la nouvelle méthode était inapplicable.
[Moi, au contraire, j'ai défalqué Ions les cas dans lesquels la méthode était impossible ou Inopportune; je les ai mis de côté parce qu'il ne nie paraissait pas logique de vouloir juger un procédé chirurgical d'après les cas auxquels il était reconnu inapplicable. Cependant , au lieu de passer ces cas réfractaires sous silence, comme font les cystotomisles pour ceux dans lesquels ils jugent ne pas devoir pratiquer la taille, je les ai fait tous connaître, afin de compléter l'exposition de mes études sur l'affection calculcuse, d'en déduire les contre-indications de la lithotritie, et de m'en servir pour déterminer la proportion des cas où l'opération est possible et ceux où elle ne l'est pas; il ne m'est pas venu à l'esprit que, pour déterminer la valeur de la nouvelle méthode, on songerait jamais à faire entrer en ligne de compte ces cas placés en dehors de sa sphère d'action. Je devais penser que tout le monde ferait pour la lithotritie ce que j'ai fait pour la taille. Dans les relevés de statistique dont j'ai présenté h1 résumé à l'Académie, nous avons vu que des 5,900 faits dont nies tableaux contiennent les détails, j'avais d'abord défalqué les cas dans lesquels la cystotomie n'avait pas été faite ou n'était point mentionnée, et qui sont au nombre de 1,652. Ils forment trois catégories ; dans la première, de 593 cas , on ne dit pas ce que sont devenus les malades ; dans la seconde , de khi , les malades continuèrent de vivre après l'examen et furent perdus de vue ; dans la troisième, de 417, la mort survint peu de temps après qu'ils eurent été visités.
Sans cette défalcation préalable , comment serais-je parvenu à établir la proportion de la mortalité après l'opéra-
tion ? Si , à l'exemple de ce qu'a fait M. Velpeau pour la lithotritie , j'avais considéré tous les malades visités comme opérés ; si ensuite j'avais rangé parmi les morts tous ceux qui ne figurent pas sur la liste des guéris , au lieu de 730 morts (un sur 5 et une fraction), que j'ai dit être la suite de 3,991 opérations de la taille , j'en aurais trouvé 2,182 (un sur 2 et une fraction).
Des deux méthodes , celle de mon confrère et la mienne , laquelle est la bonne, laquelle est conforme aux habitudes de la saine chirurgie? Chacun prononcera.
Quoi qu'il en soit , en suivant la mienne , jJai été conduit à établir que la lithotritie , bien faite , et renfermée dans les limites rigoureuses de son application , sauve 96 à 98 malades sur 100. Tel est le résultat de ma pratique, et bien que M. Velpeau le juge aussi fabuleux que l'étaient les chiffres alignés par lui en 1835, pour exalter les succès de la taille, je n'en persiste pas moins à dire qu'il n'est même pas parvenu à l'ébranler.
Il est un autre point sur lequel nous ne différons pas moins. Doit-on ne voir que l'opération et l'événement , sans tenir compte ni de la manière dont cette opération a été pratiquée , ni des circonstances capables de modifier le résultat ?
Notre collègue disait en 1835 (1): « Les taillés meurent parce » qu'ils ont été taillés : les lithotritiés, parce qu'ils ont été » lithotritiés : voilà la vérité. »
Aujourd'hui il va plus loin encore. Toutes les fois qu'un instrument lithotriteur est introduit dans la vessie, n'importe à quelle intention, c'est pour lui une opération de lithotritie, et tout ce qui peut survenir ensuite, doit, suivant lui, être mis sur le compte de cette prétendue opération.
M. Velpeau dit que nous ne parlons pas le même langage : je dois avouer qu'ici je ne comprends pas le sien, alors même qu'il ajoute : Ce n'est pas la manœuvre en elle-même qui rend la lithotritie périlleuse, mais bien les conditions organiques dans lesquelles on l'applique. A cette déclaration qui
(1) Discussion de 1836, p. 88.
contraste avec ce qu'il a répété cent fois, on peut répondre: Au lieu de repousser les explorations, tâchez d'apprécier les conditions organiques , et n'appliquez la litholritie qu'aux cas où elles n'existent pas.
11 est d'usage en chirurgie, quand on veut sortir de l'empirisme, de rechercher la liaison qui peut exister entre une manœuvre opératoire quelconque et les événements concor mitants ou consécutifs. Cette appréciation , à laquelle ne manque jamais de se livrer un praticien éclairé, fait la hase du jugement qu'on porte sur les procédés chirurgicaux. Loin de la négliger, je me suis attaché avec un soin minutieux à découvrir, dans tout ce qu'on ohscrve après la lithotrilie, ce qui pouvait tenir à la manœuvre et ce qui ne s'y rattachait pas. J'ai fait pour cela une longue élude de l'action des instruments lithotriteurs sur les organes dans lesquels ils agissent , et consécutivement sur l'ensemhle de l'économie ; l'expérience m'a mis à même de suivre la filiation des événements et de déterminer ceux qui se rattachent à l'opération et ceux qui dépendent d'autres causes. Afin d'écarter, ou au moins d'atténuer autant que possible les sources d'erreur, dans cette appréciation délicate , j'ai spécifié les cas avec le plus grand soin; j'ai distingué surtout ceux qui sont simples, par rapport auxquels la science est faite, ou du moins me paraît telle; j'ai dit, à l'égard de ces cas, que, dans une proportion de deux à quatre sur cent , alors même que les conditions du malade paraissaient favorables à la lithotrilie , la manœuvre avait suscité des troubles , des désordres se rattachant à l'opération et qui avaient entraîné la mort. M. Velpeau paraît ne pas avoir compris cette manière de procéder. Il a glissé sur les cas simples qui m'ont servi à déterminer la proportion de la mortalité. Mais quoique celle proportion soit pour lui une sorte de cauchemar, il n'a pas trouvé un seul mot a dire sur les faits nombreux dont elle est la déduction naturelle et légitime; il s'est vu réduit à discourir sur une autre série de cas.
Dès le début de ma pratique, ayantreconnu que la lithotrilie n'était point applicable à lous les calculeux, je n'ai pas cessé
un seul instant de diriger mon attention sur la distinction des cas, qui est en effet un des points les plus importants et les plus difficiles. Après vingt années de travaux assidus , et malgré le puissant concours de nombreux collègues, qui ont compris, comme moi, l'importance du sujet , je ne puis m'empêcher de dire que , du moins sons le point de vue pratique, le problème n'est pas encore complètement résolu.
M. Velpeau ne s'est pas occupé de cette grave question. A. l'hôpital , à l'Académie , dans ses écrits , partout , nous le voyons prendre les cas en bloc; toujours il confond les explorations préalables et l'opération proprement dite; toujours il présente tous les malades comme ayant été opérés , ou comme étant susceptibles de l'être ; toujours il s'attache uniquement à ceux qui se trouvent ou en dehors de la sphère d'action de la lithotritie ou sur les limites de son application, et chez lesquels par conséquent étaient réunies les conditions les plus défavorables.
Il nous a cité divers cas de cette catégorie , dans lesquels des explorations ou des tentatives d'opération auraient entraîné la mort , et que je n'aurais point rangés parmi les cas funestes.
Je regrette que mon collègue ne se soit pas aperçu que ces faits, au nombre de dix, et dont j'ai donné les détails (1) , appartiennent à une série dans laquelle il ne m'a pas été possible de déterminer préalablement ce qu'il fallait faire , et qu'ayant rencontré dans l'application des difficultés imprévues, j'avais renoncé au traitement; la taille étant aussi contre-indiquée , ou ayant été refusée , les malades ont fini par succomber.
M. Velpeau veut que la mort soit exclusivement attribuée à la manœuvre : avec des opinions moins tranchantes , on pensera peut-être que si la maladie était assez avancée pour exclure tout traitement, elle pouvait suffire pour entraîner la mort au bout d'un temps fort court.
Mais je le répète, en agissant avec moins de précipitation ,
(|) Lithotritie, p. 219,
on aurait vu que je mettais ces cas en réserve* et, puisque j'en donnais d'ailleurs tous les détails, ce qui certes n'annonçait pas l'intention de les dissimuler, mes collègues auraient dû rechercher 1rs motifs qui me faisaient agir ainsi à leur égard. Oh ! alors ils auraient vu que, dans les premiers temps surtout, où l'on n'avait pas encore d'opinions arré et où l'on manquait de données pratiques, il avait été faitdes applications hasardées de la nouvelle méthode dans des cas où elle n'aurait pas dû être tentée. Mais les inconvénients qu'on n'avait pu prévoir, qu'on n'était point encore en mesure de découvrir d'avance , ne tardèrent pas à se manifester. Que pouvait-on faire alors?. te ne pense pas qu'il fallût persister dans la mauvaise voie où l'on s'était engagé. 11 fallait reconnaître qu'on s'était trompé, et que les malades de telle ou telle catégorie ne comportaient pas l'emploi de la lithotritie.
Dans quelle série devait-on alors ranger ces faits? Nus collègues, M. Velpeau spécialement, persistent à dire que ce sont là des malades opérés, et que la méthode doit être jugée d'après eux aussi bien que d'après les autres. En rapportant ces faits, moi aussi j'ai dit qu'il y avait eu opération, de telle sorte que c'est en se servant de ma relation même qu'on démontre qu'effectivement les sujets ont été opérés. Là-dessus donc nous sommes d'accord. Mais ce en quoi nous différons, c'est qu'ils prétendent faire entrer ces cas en ligne de compte dans Y appréciation de la lithotritie , tandis que je dis qu'ils doivent être mis de côté pour une autre destination. N'est-ce pas eux, en effet, qui nous ont appris que la méthode ne peut être appliquée dans telle ou telle circonstance , et sans eux serait-on parvenu à établir les contre-indications? La lithotritie les repousse de ses colonnes, et parce qu'elle n'était point applicable, les malades ne se trouvant pas dans les conditions exigées , et parce qu'on a eu tort de l'essayer, et parce qu'elle ne saurait être responsable d'événements qui dépendent ou d'un abus ou d'un emploi intempestif. Ces raisons m'ont paru bonnes, et je les ai acceptées, bien qu'elles ne fussent pas absolumeut favorables au chirurgien , qui , pour-
tant, je l'espère, trouvera une excuse légitime à vos yeux, en disant qu'il s'agissait d'une question neuve, et que les contre-indications ne s'apprennent pas d'inspiration, qu'elles ne s'improvisent point.
Il y a ici deux choses que nos collègues paraissent avoir confondues et à tort; Y application et V appréciation de la lithotritie. J'ai satisfait à la première , en disant tout , en n'omettant aucune des particularités qui peuvent intéresser le praticien. J'ai la conviction de satisfaire à la seconde en mettant de côté tous les éléments capables d'embrouiller la question , en ne faisant porter celle-ci que sur les cas par rapport auxquels la science est faite théoriquement et pratiquement, dans lesquels le chirurgien instruit sait , avant d'opérer, tout ce qui doit arriver; car on ne contestera pas que , dans les cas de pierre petite et de vessie saine, la manœuvre bien conduite est facile, sans inconvénients pour les organes, et la guérison à peu près certaine.
Eh bien , la litholritie renfermée dans cette limite m'a donné les résultats que j'ai annoncés. D'autres en ont obtenu de pareils, vous avez donc tous les faits sous les yeux ; prenezles un à un, et vous jugerez ensuite, aujourd'hui comme par le passé , sur les faits anciens comme sur ceux qui vieunent d'être publiés. Mais si vous voulez rester dans l'équité , ne jugez l'art nouveau que d'après les cas de son ressort.
Aujourd'hui la lithotritie a étendu son domaine; elle a abordé ces cas mêmes dans lesquelles elle ne trouvait pas à s'appliquer. Elle a opéré dans des circonstances graves et plus ou moins compliquées. A-t-elle bien fait? Au point de vue de l'humanité, oui certainement, car elle a donné des résultats préférables à ceux de la taille. Mais, au point de vue de sa réputation , elle a fourni des armes contre elle. Nos collègues , je dois le répéter sans cesse , laissant de côté les faits favorables, ne vienueut discourir ici que sur les cas graves et compliqués, ceux-là précisément où la lithotritie n'intervient qu'accidentellement, non pas à titre de méthode sûre, mais seulement comme moyen moins périlleux qu'unautre. Celle manière de procéder est contraire à tous les principes.
D' ailleurs personne n'ignore que toutes les foi» qu'on discute un point de science, et surtout de pratique, chacun doit apporter son contingent de Lumières, en faisant connaître le
résultat exact et complet de ses recherches, de sa propre expérience.
Ici c'est autre chose. Nos collègues ne pensent pas devoir concourir par leurs propres œuvres à la solution du problème.
Tout en disant qu'ils ont appliqué la litliotrie, ils tiennent en réserve les résultats de leur pratique ; ils conservent par devers eux les données de leur expérience personnelle , ou ce qu'ils en citent ne nous apprend rien. Ils se bornent à discourir sur mes faits exclusivement, de sorte qu'au lieu de discuter sur la litholritie, qui compte déjà les faits par centaines, tant en France qu'à l'étranger , ils ne font qu'éplucher ma pratique; encore môme ne prennent-ils pas la peine de vérifier chaque cas, de chercher à établir que je me suis trompé en recueillant mes observations. Les uns disent que cela les aurait menés trop loin (1); les autres (2) qu'ils ont bien ébauché un petit travail de cette espèce, mais qu'ils n'ont pas encore d'opinion arrêtée, ou bien (3) qu'ils nont pas été plus loin, parce que la tâche était délicate et difficile: ils vont même jusqu'à dire qu'ils ne savent pas en quoi diffèrent l'opération de la lithotritie et les explorations préalables (U).
Après de tels aveux de la part de nos collègues, dont je reproduis les propres paroles, on s'étonne de la confiance avec laquelle ils se sont exprimés, par rapport à ces mêmes faits, qu'ils conviennent n'avoir pas étudiés, ou sur lesquels ils disent n'avoir pas encore d'opinion arrêtée.
Quoi ! mes collègues renoncent à une lâche indispensable, parce qu'elle leur semble difficile et délicate! une ébauche de travail n'a pas encore fixé leur opinion! et cependant ils viennent discuter, apprécier des faits, que de bouche et par
(1) Roux, Bulletin du 15 janvier 1847.
(2) Velpeau, Bulletin, p. 360.
(3) Velpeau, Archives, t. XV, p. 157.
(4) Velpeau, discussion, p. f SR.
écrit ils déclarent ne pas connaître ! Ce n'est pas tout : ils affirment que ceux qui ont recueilli les faits ont mal vu, mal observé ; ils découvrent des difficultés et des dangers là où la pratique journalière n'en rencontre pas; ils soutiennent qu'il y a eu opération là où aucune opération n'a été pratiquée. Et c'est sur de pareilles bases qu'ils viennent aligner des chiffres de fantaisie, qu'ils dressent des tableaux qui, de leur propre aveu encore, ne sont qu'un jeu de l'esprit, mais dont ils se servent ensuite pour soutenir que d'autres tableaux établis sur des faits observés et recueillis un à un , manquent d'exactitude.
C'est enfin avec tous ces précédents qu'ils essaient de démontrer que je me suis trompé dans l'appréciation de mes propres faits, et qu'ils soutiennent, comme l'a répété M. Blandin, que la prévention m'aveugle . que, de tous les hommes, les lithotri leurs sont les moins aptes à juger la liihotritie , tâche qu ils se croient seuls appelés à remplir, quoique leur prévention soit assez manifeste pour frapper tous les yeux.
M. Blandin est venu nous réciter sa thèse de 1834; mais son argumentation calme et mesurée m'a laissé un regret qu'il me permettra de lui exprimer. Comment lui , praticien habile, académicien disliagué, professeur aimé, a-t-il pu songer, en abordant une question neuve, à la juger uniquement d'après un seul ordre de faits déjà anciens , et d'après la première édition d'un ouvrage qui a vingt ans de date , laissant de côté et la nouvelle édition de ce livre, qui vient de paraître, et une nouvelle collection de faits pratiques, les plus propres à faire connaître la liihotritie, non telle qu'elle fut à son apparition , mais telle qu'elle est aujoud'hui , telle en un mot qu'il fallait la présenter dans cette enceinte? Je l'aurais compris s'il avait eu l'intention de comparer ce que la nouvelle méthode était en 1827 et ce qu'elle est en 1847; mais dans la position où il s'est placé, je ne comprends pas quel a pu être son but , et tout ce que je puis affirmer, c'est qu'il s'est borné à reproduire des erreurs vingt fois réfutées.
J'en dirai autant de M. Velpeau , au moins pour une partie de son argumentation.
Dans l'examen de quatre faits anciens, Cornu, Montessu, Combes, Fournier, il a commis des inexactitudes. Pour le malade Cornu, c'est lui qui s'est trompe.
Quant au nommé Fournier, dont j'ai donné l'histoire détaillée, p. 129, si M. Velpeau avait pris la peine de lin: cette observation, il aurait vu dans quel déplorable élatse trouvait le malade avant le traitement ; il aurait remarqué en outre que je n'avais pas dit le succès complet : de plus, il doit savoir, puisque tout le monde le sait, qu'un calculeux atteint de paresse de vessie avant le traitement est très exposé après, quelque opération qu'il ait subie, à des rétentions d'urine , qui peuvent devenir funestes si elles ne sont pas convenablement traitées.
Tour les deux autres cas il a confondu les explorations avec l'opération ; les inductions qu'il en a tirées ne sont pas exactes.
Cependant, lui qui ne cherche que la vérité, qui est plein de bienveillance pour la lithotritis, qui, d'un autre côté, avait sous les yeux les tableaux marquant le développement progressif de la nouvelle méthode , aurait pu porter son attention sur les faits de la période la plus récente, qui ont été recueillis au moment où la lithotritie avait atteint toute sa perfection , et qui sont les plus propres à la faire apprécier avec justesse.
M. Velpeau s'est placé à l'égard de la lithotritie et de ceux qui la professent dans une position mal dessinée et qui demande d'être nettement établie pour qu'on puisse apprécier la portée de ses paroles.
Eu égard à la méthode , notre collègue a pris ses mesures pour écarter tout soupçon contre sa compétence. Il disait en 1835 (1) : j'ai beaucoup étudié la lithotritie, je me suis instruit par la théorie et par V expérience, j'ai protégé cette opération , j'ai concouru à la répandre. Dans la dernière séance il s'est élevé avec force contre ce que j'avais dit , savoir : Que l'art de broyer la pierre n'est pas assez généralement connu, ajou-
(1) Discussion, p. 68, 129et^uiv.
laul que je dulomniaifi la lithotritie et ceux qui la pratiquent , que cette méthode n'est pas aussi difficile qu'on le prétend, et que s'il en était ainsi cela en serait fait de l'art de broyer la pierre.
M. Velpcau est tombé dans une singulière méprise. Ce ne sont pas les praticiens dont il a prononcé les noms que j'avais en vue lorsque j'ai dit que l'art de broyer la pierre n'était pas suffisamment connu. Il y a , en effet , audehors aussi bien que dans cette enceinte, à l'étranger aussi bien qu'en France, bon nombre de chirurgiens qui ont réellement étudié la lithotritie, qui savent l'appliquer, et dont les résultats se rapprochent beaucoup des miens. C'est à 31. Velpeau lui-même et à d'autres chirurgiens encyclopédistes s'attribuant le droit exclusif de juger la lithotritie, que s'adressent spécialement mes observations. Aujourd'hui ma tâche est plus simple encore que par le passé; 31. Velpeau ayant dit : « Sous le point de vue de la manœuvre, la lithotritie est » une opération facile. En quoi donc est-elle si difficile, je '> vous prie? Est-ce-qu'il est difficile d'introduire le litholabe » dans la vessie? Une fois introduit , ne sufiit-ii pas d'ouvrir » l'instrument et de le porter dans tel ou tel sens pour saisir » la pierre? Une fois saisie, la pierre est-elle difficile à » morceler ? Non , encore une fois; ce n'est pas sous le rap- » port de la difficulté de la manœuvre que la lithotritie peut » embarrasser un chirurgien exercé, etc. ,» a prouvé par cela seul qu'il ne la connaissait pas. (Bulletin , tome XII, p. 1067.)
De même 31. Blandin en disant : Tout chirurgien qui connaît parfaitement lecathétérisme peut faire la lithotritie aussi bien que qui que ce soit , a démontré qu'il en était encore aux éléments.
Par une excellente raison, 31. Velpeau n'a pas dit où je me proclame sans cesse le seul à savoir pratiquer la lithotritie.
En me gratifiant si généreusement d'une prétention ridicule, 31. Velpeau a donné une nouvelle preuve delà différence du poinl de vue sous lequel nous nous plaçons tous deux pour envisager les choses. En fait de lithotritie, j'ai, tout le monde le
sait, uns certaine expérience, et, en me servant des données de cciic expérience pour apprécier tel ou tel point de théorie ou de pratique, je crois n'être pas ailé au-delà de ce qu'ont tait,
en tOUt temps, les ho ics réfléchis : noire collègue nous dit
bien qu'il ;i étudié l'art de broyer la pierre, qu il l'a expérimenté, qu'il l'a enseigne, même qu'il l'a défendu. Mais de mou côté j'ai bien le droit aussi d'examiner comment il l'enseigne, comment il le défend, et, ce n'est pas ma faute, si de cet examen consciencieux ressort la conviction profonde que, théoriquement et pratiquement, il ne le connaît pas bien.
N'est-il pas évident, par exemple, qu'un chirurgien ne peut être admis à soutenir qu'il connaît parfaitement la litliolritie, s'il confond les explorations préalables et les manœuvres de l'opération; s'il eboisit, pour opérer, des instruments qui ne sont point applicables, ou qui même peuvent devenir dangereux ; s'il ne dislingue pas les cas où la nouvelle méthode est utile et ceux où elle ne l'est point ; si dans la manœuvre, il cède à de malencontreuses inspirations qui le l'ont s'écarter des règles sanctionnées par une longue expérience. Or, pour établir tous ces points je n'aurai qu'à prendre des documents que M. Yelpeau ne pourra récuser, car c'est le résumé imprimé par lui des résultats qu'il a obtenus dans l'application d'une méthode qu'il dit connaître si bien, qu'il professe depuis tant d'années, de vive voix ou par écrit, et vis-à-vis de laquelle il se pose en juge souverain. Quelque écourtées que soient sespublicationseu égard aux résultats desa propre pratique, elles suffiront pour faire passer dans tous les esprits la conviction qui existe dans le mien.
M.Velpeau trouve déplacé que j'attribue certains malheurs de la lilhotritie non à la méthode, mais à l'inexpérience, ou a l'imprudence de ceux qui l'appliquent; et comme j'ai dit que ces malheurs sont rarement survenus entre mes mains, il part de là pour m'attribuer des intentions calculées en ce qui me concerne et pour m'accuser d'être volontairement inexact, par rapport aux faits recueillis par d'autres : ainsi j'ai dit que le résultat n'était point indiqué dans m neuvième observation, tandis que le malade est porté guéri. "Niais l'erreur est-elle
aussi grave que l'indique notre collègue? est-elle surtout propre à faire méconnaître ses succès? Je ne le pense pas. En résumant les faits , j'ai dit que sur 12 malades traités par M. Velpeau, on trouve 5 guéris, 3 morts , 3 qu'on soumet a la taille et 1 qui passe en d'autres mains. C'est bien la, j'en appelle à notre confrère, la proportion exacte. Donc la transposition d'un cas à un autre , de ces mots , le résultat n'est point indiqué, n'a pas toute la gravité qu'il y attache, et surtout ne décèle pas un mauvais vouloir.
Du reste, M. Velpeau paraît peu satisfait de sa position. Nous l'avons entendu à l'avant-dernière séance nier ses propres paroles et repousser, à titre d'imputations calomnieuses, les opinions que lui-même a nettement exprimées. Si vous ouvrez le Bulletin du 15 janvier dernier, vous lirez cette phrase, p. 259 : « M. Velpeau déclare qu'il ne sait pas quels » services la lithotritie a rendus à l'humanité. » Phrase très explicite, comme on voit, et au sujet de laquelle il a cédé à un sentiment peu équitable à mon égard (1). Notre collègue n'a pas été plus heureux au sujet des commentaires par lesquels il a essayé Raccorder ses contradictions. Je reviendrai sur les explications qu'il a données à cet égard et qui ne sont pas admissibles.
A travers ces revirements d'opinion, et malgré ses protestations et précautions oratoires, notre collègue laisse percer a chaque instant le déplaisir que lui cause la nouvelle méthode de traiter les calculeux.
Le peu de sympathie qu'il a pour elle se décèle si bien, que personne ici ne s'est mépris sur le véritable but de son argumentation, avec quelque art qu'elle ait été présentée. Il est évident aussi que sa préoccupation est telle qu'elle ne lui permet pas de s'apercevoir qu'eu attaquant la lithotritie il confond les choses les plus dissemblables, et que ce qu'il donne comme une preuve des inconvénients et des dangers de cette méthode , constate seulement qu'il ne la connaît point assez pour en discuter les bases.
(I) Bulletin, t. XII, p. 1048.
M. Velpcau ne s'est point renfermé dans le cercle de la science. Je laisse de côte les singulières digressions par le quelles il a voulu égayer l'Académie. Chercher a provoquer
l'hilarité, me semble déplacé quand il s'agit d'une question de haute chirurgie. Mais ce que je ne puis laisser passer sans le relever, c'est la sympathie qu'il semble avoir aujourd'hui, comme autrefois, pour la voie des insinuations. Je ne suivrai pas notre collègue dans le terre à terre de la personnalité ; peu m'importe assurément qu'il n'épargne à ses bons amis, ni les insinuations, ni le ridicule, ni les attaques directes, qui ne ni étonnent ni ne m'irritent, ni ne me blessent^ ainsi qu'il a paru le croire ; qu'il fasse tout pour rabaisser leur valeur comme praticiens ou comme savants ; qu'il ajoute même que nous ne sommes pas aptes à juger la lithotrilie et que nous trompons le public.
Imitant son exemple (1), je dédaigne les insinuations désobligeantes, parce que je pense, comme lui, quelles ne manquevont pas de retomber sur qui de droit : mais ce qui ne mérite pas tolérance , c'est que la question scientifique soit déplacée et brouillée par des moyens que M. Velpeau trouvait indignes en 1835 , lorsqu'on les dirigeait contre lui , et qui semblent lui paraître moins odieux quand c'est lui-même qui en fait usage.
Les remarques que je viens deprésenter suffiront, je pense, pour faire apprécier uue grande partie de l'argumentation de MM. Velpeau et Blandin.
Parmi les objections qui m'ont été faites, les deux seules vraiment sérieuses ont trait aux explorations préalables et aux récidives. Je les ai tenues en réserve parce qu'elles exigent d'assez grands développements , auxquels je vais maintenant me livrer, en commençant par les explorations.
Explorations vésicules.
On a dit que les explorations préalables , exigées par la
(1) Discussion, p. 13».
lithotritie, mettaient la vie. des malades en péril , on aggravaient assez leur position pour rendre désormais les ressources de l'art moins efficaces, inutiles même, et l'on a terminé par conclure non seulement que la lithotritie égale la taille en gravité, mais encore que les malheurs actuels de cette dernière lui doivent être attribués en grande partie.
En présence d'opinions si nettement formulées par des hommes graves, des praticiens éminents, des professeurs, il devient nécessaire d'examiner de nouveau la question.
Les explorations vésicales doivent être envisagées sous trois points de vue.
1° Comme moyen de constater l'état des malades , avant d'entreprendre aucune opération ;
2° Comme moyen d'apprécier le résultat du traitement ;
3° Eu égard à l'influence qu'elles peuvent exercer sur l'état local et général des sujets qu'on y soumet.
Les plus grands maîtres, anciens comme modernes, ont reconnu que, dans divers cas de maladies de la vessie, il ne leur avait pas été possible d'établir le diagnostic d'une manière rigoureuse. Telle n'est pas l'opinion de M. Velpeau , qui disait , dans l'avant-dernière séance , que pour la taille le cathétérisme suffit. Consultons l'expérience.
Chacun sait que la plupart des cystotomistes, même les plus habiles, ont fait ce qu'on nomme des tailles à vide. Ainsi, au dire de B. Bell , l'illustre Cheselden a taillé trois malades dont la vessie ne contenait pas de pierre. M. Aston Key rapporte qu'il y a quelques années, à Londres, un fongus vésical fut pris pour un calcul , et que le sujet allait être taillé lorsqu'il sucomba aux progrès de son mal. En 1842 , il a été communiqué à l'Académie un cas de cystotomie faite inutilement. M. Roux nous a dit qu'il avait pratiqué la taille sans qu'il y eût de pierre : « Trois fois , ce sont ses paroles , j'ai commis cette grave erreur, et ces fâcheuses méprises m'ont fait beaucoup réfléchir sur l'affection calculeuse. » Sans faire savoir s'il s'agit des mêmes cas , M. Velpeau parle de trois faits semblables qui se sont passés sous ses yeux. Un cas singulier s'est présenté à moi en 1839 : un homme fut reçu dans
mon service, porteur de certificats attestant qu'il avait la
pierre ; le cas me paraissant douteux , j'invitai plusieurs chirurgiens distingués , qui assistaient à ma clinique , à émettre leur opinion. Comme moi, ils crurent sentir, derrière le col vésical , une pierre sur laquelle la sonde glissait en frottant, mais une exploration avec les instruments lilhotrilcurs démontra que le prétendu calcul était une tumeur indurée. Le malade quitta mon service , avec un écrit déclarant qu'il n'avait pas la pierre, ce qui n'empêcha pas que, dans un autre hôpital , il fut taillé inutilement. L'an dernier une méprise semhlable fut commise dans un hôpital de Paris.
Si la sonde ordinaire ou le cathéter peut faire croire à la présence d'une pierre là où il n'y en a point, ces instruments ne procurent pas toujours la certitude qu'on reconnaîtra l'existence d'un gros calcul dans la vessie, alors même qu'on ne se borne pas , comme le veut M. Velpeau , à introduire la sonde pour la retirer presque aussitôt , mais qu'on suit les préceptes tracés par les plus grands chirurgiens, qu'on répète les recherches, qu'on varie les procédés de toutes les manières , et qu'on s'aide de tout ce qui peut assurer le diagnostic.
Ici encore je pourrais citer bien des exemples; j'en serai sobre cependant, afin d'abréger. On n'a pas oublié, entre autres cas remarquables, celui dont parle M. Cruveilhier, d'un homme chez lequel Dupuytren ne put jamais constater la présence d'une pierre qui pesait plus de deux onces, j'ai vu moi-même cet habile praticien ne pas reconnaître avec la sonde un gros calcul qui existait depuis douze ans. Je rappelle encore un cas indiqué par M. Chaumet dans le mémoire sur lequel j'ai fait dernièrement un rapport , et celui d'une femme cité par le journal hebdomadaire de 1828 , dans la vessie de laquelle on ne parvint pas à trouver un corps étranger; j'ai cité un grand nombre de faits de ce genre dans mes ouvrages, notamment dans mon Traité de la lithotritic.
Mais là ne se borne point l'insuffisance du cathétérisme. Cette opération , même lorsqu'elle procure la certitude de rexislence d'un calcul , et qu'elle ne fait pas prendre pour
une pierre ce qui n'en est point une , laisse le chirurgien privé d'autres notions, qui ont incontestablement de l'utilité, aussi bien pour la taille que pour la lithotritie.
En effet, par la lithotritie on ne peut opérer avec méthode et sûreté que quand on connaît le volume du calcul , sa dureté, et que quand on sait s'il est unique ou multiple, enfin, lorsqu'on a des renseignements précis sur l'état de la vessie et de ses annexes. Si des données aussi exactes ne sont pas d'une nécessité absolue pour la taille , puisque jusqu'ici on a opéré sans elles, on se tromperait d'uue manière étrange si on les repoussait a titre d'inutilités.
Je regrette que M. Velpeau , en soutenant une opinion différente , ait oublié que les plus grands malheurs qu'on ait eu à déplorer sont venus précisément de ce que le chirurgien n'était pas rigoureusement fixé avant l'opération.
Ainsi, sans compter les tailles à vide dont je viens déparier, n'est-on pas exposé à choisir un procédé qui ne convient pas, par la raison seule qu'on ignore et le volume exact de la pierre et l'état des parties ? N'est-ce pas par ce motif qu'on a rencontré tant de difficultés qu'il eût été facile d'écarter, qu'on a été exposé à laisser la pierre ou des pierres dans la vessie, et que la chirurgie a dû enregistrer tant de tailles doubles, par le périnée d'abord , puis par l'hypogastre , la première des deux plaies n'ayant pu livrer passage au corps étranger? Aujourd'hui même combien de chirurgiens n'ont-ils pas eu recours à la taille , croyant la pierre grosse et dure, tandis qu'il s'agissait de petits calculs friables et faciles a détruire par la lithotritie? Et qu'on ne croie pas que de pareils malheurs n'arrivent qu'à de jeunes praticiens sans expérience ; les plus habiles n'ont pu y échapper.
Quels ne doivent pas être les regrets d'un chirurgien quand l'autopsie vient lui démontrer qu'il n'a pas reconnu la cause des maux qui ont entraîné la mort, et auxquels, avec des données moius vagues , il aurait pu porter remède ? Quoi de plus horrible , et pour lui et surtout pour le malade, qu'une taille pratiquée sans nécessité, sans qu'il y ait pierre ? Quoi de plus pénible et de plus embarrassant que la position de
celui qui, faute de connaître le volume d'un calcul, a employé un procédé cystotomique qui ne permet pasde l'extraire, ou qui du moins présente des difficultés inouïes, compromettantes pour la vie du sujet , pour le repos de l'artiste et pour l'honneur de l'art. Si l'on avait oublié les exemples qu'ont rapportés Covi'lard, Colot, Deschamps, et tant d'autres , du moins se souviendra-t-on qu'hier encore un malheureux vieillard a été tenu plus d'une heure sur le lit de douleur, et qu'après d'impuissantes tentatives pour arracher la pierre par le périnée , on eut recours à la taille hypogastrique, qui permit d'en faire l'extraction, et que la veille un malade succombait dans un autre hôpital à une affection calculeuse méconnue, et qu'il eût été probablement sauvé si le diagnostic avait été rigoureusement établi en temps utile (1).
En présence de faits aussi nombreux, aussi variés , et plus propres les uns que les autres à faire ressortir les inconvénients et les dangers de cette incertitude dans le diagnostic, il est difficile de comprendre que nos collègues viennent nous répéter que pour la taille le cathétérisme suffit, qu'ils n'aient pas senti l'importance de cette lacune, et qu'au lieu d'accueillir avec empressement les moyens de la combler, ils se soient uniquement attachés, en torturant les faits, et dans le seul but d'incriminer la lithotritie , à présenter les explorations nouvelles sous un jour défavorable.
Nos collègues voudraient-ils donner à entendre que les Cheselden, les Roux, les Dupuytren n'ont pas su tirer tout le parti possible du cathétérisme ordinaire, et qu'ils sont euxmêmes plus heureux en se bornant à l'emploi du même moyen ?
Les nouveaux procédés d'exploration qui permettent d'éviter de si grandes méprises et de si cruels malheurs , méritent donc qu'on les accueille. A ceux qui les dédaignent ou même les repoussent, on peut dire : Ou vous ne les connaissez pas, et alors pourquoi les blâmer, pourquoi les pros-
(1) Gazette des hôpitaux, 4 septembre 1847»
crire? ou vous les connaissez, el dans ce cas pourquoi les repousser, puisque vous reconnaissez vous-mêmes l'insuffisance des moyens généralement usités?
Le premier point qu'il m'importe d'établir, c'est qu'on n'a pas pris la peine d'étudier le mécanisme des nouvelles explorations, et pour le démontrer je suis obligé de rappeler en peu de mots la manière dont elles s'exécutent.
Il y a deux procédés, qui n'ont pas la même valeur, mais dont le plus parfait n'est pas toujours applicable.
Dans l'un de ces procédés , on emploie un instrument courbe, spécialement le lithoclaste à mors plats et larges , d'un volume moyen. Après avoir fait une injection, on introduit cet instrument, dont ou écarte légèrement les branches, afin d'augmenter le volume de la partie exploratrice et de multiplier les points de contact avec la vessie, quideviennent doubles alors, puisqu'on explore avec deux tiges à la fois. La faculté de rapprocher ou d'éloigner les deux liges suivant la capacité de l'organe, permet, dans les mouvements latéraux et de va-et-vient , de porler simultanément l'exploration sur les diverses parties de la surface vésicale, et par suite de découvrir soit les lésions de cette surface , soit le corps étranger que pourrait contenir l'organe et, dans ce dernier cas, après avoir saisi le calcul, d'en apprécier le volume et la dureté, puis de s'assurer s'il en existe d'autres , en continuant les recherches avec l'instrument ainsi chargé.
Dans l'autre procédé, on se sert de la pince à trois blanches, avec sa gaine et sa lige centrale, en un mot, du premier instrument à l'aide duquel a été établie la lithotritie. On le choisit de volume moyen, et monté de manière que les diverses pièces fonctionnent aisément, surtout la tige centrale, qui ne doit pas remplir exactement la cavité du trilabe, afin que le liquide préalablement injecté dans la vessie puisse s'écouler pendant la recherche et que l'organe, qui était plein au moment de commencer l'exploration, se vide peu à peu. Dès que le trilabe est ouvert dans la vessie , ses trois branches se trouvent en contact avec trois points de la surface du viscère, depuis le col jusqu'à la face postérieure, sur la-
quelle appuient leurs extrémités. Bu faisant pivoter l'Instrument ouvert sur sou axe, ses branches glissent latéralement et explorent graduellement, par trois points à la fois, toute la surface véslcale, de sorte qu'on peut reconnaître la moindre saillie et à plus forte raison le plus petit corps étranger. \ mesure que le liquide s!écoule et que les parois de l'oi reviennent sur elles-mêmes , on rapproche les branches < l u trilabe, afin d'éviter un frottement douloureux, donl on est averti par la difficulté de tourner l'instrument On imprime en même temps à la tige centrait: des mouvements de va-etvient, au moyen desquels on constate la présence de tout C€ qui pourrait faire saillie entre les brandies, soil corps étrangers, soit tumeurs. I n inoinenl arrive enfin OÙ les parois Musicales s'appliquent sur l'instrument presque fermé, de sorte que les corps les plus ténus ne sauraient échapper. Des échelles graduées, placées sur la tige du trilabe et du lithotrileur, indiquent de combien les branches sont écartées, el font connaître deux diamètres à la fois de tout corps saisi.
Je ne connais pas de moyen explorateur plus parfait. C'est avec son secours que , même dans les cas les plus obscurs , je suis parvenu à établir un diagnostic rigoureux, à découvrir les corps les plus difficiles à apprécier, des tiges de graminées, des fétus de paille , des débris de pierre réduits à l'état de poussière.
Dans les nouveaux moyens d'exploration nous retrouvons tout ce que l'ancien avait de bon. Comme la sonde , ils permettent de faire passer la vessie de l'état de plénitude à celui de vacuité pendant qu'on explore ; comme la sonde , le lithoclaste, au moyen de sa courbure, permet d'atteindre et le bas-fond et les côtés de la vessie. .Mais le lithoclaste explore mieux que la sonde, puisqu'il agit sur deux points à la fois, et qu'on peut éloigner ou rapprocher les deux liges exploratrices. De même le trilabe l'emporte et sur la sonde el sur le lithoclaste, puisqu'il touche un plus grand nombre de points à la fois, dans une plus grande étendue, et avec une précision égale pour tous.
Mieux que la sonde, le lithoclaste et surtout le trilabe per-
Ih
mettent de constater l'existence de la pierre. De plus, ils en font connaître le volume et la dureté , circonstances à l'égard desquelles le calhétérisme ordinaire reste presque muet.
S'agit-il de constater certains étals morbides de la vessie, d'apprécier le développement , la consistance , le degré de sensibilité, le mode d'insertion de certaines tumeurs développées dans l'intérieur de l'organe , ou au pourtour de son orifice urélral , la sonde ne nous apprend pour ainsi dire rien ; les instruments lithotriteurs fournissent seuls les données propres à guider le praticien, du moins lorsque le mal n'a pas dépassé certaines limites.
Après ces détails, qui, je le répète, étaient indispensables, voyons comment on a travesti les nouvelles explorations. Je prendrai pour base les assertions de RI. Velpeau , parce qu'il s'est exprimé de la manière la plus catégorique , et que les autres ont été plus ou moins fidèlement sou écho. Notre confrère, qui dit n'avoir pas changé d'opinion, s'exprimait ainsi en 18o5 (1) : « On introduit le lilholabe, le brise-pierre ou le » percuteur dans la vessie , on en promène l'extrémité pour » reconnaître l'existence et le siège de la pierre , eusuite on » ouvre l'instrument, on en écarte les branches, toujours dans » la poche urinaire, pour saisir, embrasser le calcul et en ap- » précier la forme et le volume ; on essaie enfin de perforer, » d'écraser ou de faire éclater le corps étranger, en agissant » sur l'autre extrémité du lithotriteur, qui est gros et droit o dans l'urètre. Cela se répète une, deux ou trois fois, àquel- » ques jours d'intervalle, et on n'y renonce que si des condi- » tions par trop défavorables ne permettent pas de conti- » nuer. » M. Velpeau s'est exprimé a peu près de même dans la dernière séance; mais, dût notre confrère répéter encore que nous ne pouvons nous entendre , parce que nous ne parlons pas le même langage, je ne retrouve pas, dans ce passage textuel, le tableau des explorations vésicales.
Faisons d'abord remarquer que , pour reconnaître l'exis-
(1) Discussion, p. 185.
tence et le siège d'un calcul , \l. Velpeau DM lait introduire dans la vessie UD lilliolabe, un brise-pierre ou nu perCBteor.
Mais (|(ian(l il s'agit d'une grosse pierre , la vomir mt nlt, comme je l'ai dit dans une lecture précédente, en ajoutant que , pour ces cas, la lillirolilie n'intervient mène pal a litre d'exploration ou d'essai.
Quant à la manière de procéder à cette Opération ([n'indique M. Velpean , je ne la comprends pas , et quiconque la comparera avec la description sommaire (pie je riens de donner, sera dans le même cas que moi. Quoi qu'il en soit, voici comment notre collègue l'apprécie lui-même en complétant l'exposition. «Si le cathélérisme avec un In- » slmment courbe d'une ligne ou deux de diamètre , porté » sans efforts jusqu'à la pierre , et retiré presque aussitôt , » peut amener la mort, que sera-ce donc de vos explora - » lions avec une tige droite de deux à quatre lignes de dia- » mètre, qu'il faut ouvrir, faire agir et maintenir de cinq à » vingt minutes dans les organes uriuaircs (1). »
Je n'insiste pas sur ces étranges assertions que , dans le cathétérisme ordinaire , on se sert d'instruments û'uue ligne et qu'on retire la sonde presque aussitôt; que pour la taille, une simple algalie et un seul cathétérisme suffisent ordinosn ruent (Bulletin, p. 106i, t. XII), quoiqu'elles donnent à penser que notre collègue n'a jamais rencontré ces cas graves, obscurs et compliqués, communs pourtant, dans lesquels le diagnostic présente de si grandes difficultés que les chirurgiens les plus expérimentés avouent l'erreur inévitable et l'art impuissant. Je resterai dans mon sujet , c'est-à-dire dans les explorations nouvelles, que M. Velpeau paraît ne pas distinguer des essais; car il dit (2; : « Essais et explorations » se tiennent de bien près , si tant est que dans la pratique » de M. Civiale ce ne soit pas la même chose , » afin d'arriver à conclure que les explorations sont semées d'éeueils et de dangers. Quoi qu'il en soit, je dirai à M. Velpeau que j'ignore où il a vu qu'on se servait d'un instrument de quatre
(1) Discussion, p. 188.
(?) Bulletin, t. XII, p. <0i7.
lignes . et qu'on prolongeait la recherche pendant vingt minutes. L'emploi d'un pareil instrument et d'un tel procédé serait une faute dont la lilhotritie n'a point à répondre.
Aux yeux de notre collègue la présence d'un instrument droit dans l'urètre constitue eu réalité le danger des nouvelles explorations. C'est là pour lui une chose grave, et dont il se préoccupe saus cesse , car il y revient à différentes reprises vl)-
Vous l'avez entendu, dans l'avant-dernière séance, faire ressortir avec un soin tout particulier les funestes conséquences qui peuvent en résulter.
Si la lilhotritie était encore eu projet et le cathétérisme rectiligue une pure spéculation , on pourrait concevoir ces craintes; mais aujourd'hui, l'expérience a surabondamment démontré qu'elles n'ont aucun fondement. C'est aussi une grande preuve d'irréflexion que d'avoir voulu établir uue différence entre la sonde ou le cathéter et les instruments de la lithotritie , eu égard à la courbure quand l'instrument est dans la vessie. Eu effet , M. Telpeau a dit : « Le broie- » ment de la pierre est aussi couvert d'épines, ses dangers à » lui tiennent à la nécessité de tenir dans l'urètre des instru- » ments gros et droits: on va me répondre, peut-être, » que maintenant ils sont courbes; là-dessus on se trompe 3 fortement; la courbure qu'ils offrent au bout en rend l'in- » troduction plus facile , mais la portion qui doit rester dans • l'urètre est absolument droite 1
Dans l'avant-dernière séance, M. Telpeau a reproduit la même pensée , qui aura sans doute beaucoup étonné les chirurgiens habitués à pratiquer ie cathétérisme ; car tous savent parfaitement bien que lorsqu'une sonde est parvenue dans la vessie . la portion contenue dans l'urètre est droite. Si la partie courbée de la sonde se prolongeait dans le canal , les mouvements de va-et-vient, d'inclinaison, de pivotement, seraient difficiles et douloureux. D'ailleurs , que notre collègue prenne la peine de placer l'un à côté de l'autre, sur une
! Disca?*'on. p. 188.
'- DUcusiion, p. 132.
table, une tonde ordinaire et un lithoclaste, et il verra qae
son argumentation manque de base.
M. Velpeau voudra bien rne permettre de loi faire remarquer aussi, pour calmer ses inquiétudes, que si l'on est obligé , comme il le dit , ■ de tourna mer finstru-
■■> méat, liti . non l'incline en disert
• sens pour que ton bec parcoure la différentes régions de ■ la renie ; ce qui lui {tarait suffisant pour établir un point
• italien capable de donner lien à une < d'autres
* o/cidents grâces , » un peu de réflexion doit le rassi:
car pour explorer avec la sonde ordinaire il faut exécuter des mouvements en tout semblables. On ne peut prendre aa sérieux ce qu'il dit à ce sujet, pas plus que cette exclamation , qui a dû bien surprendre un auditoire chirurgical : Que tout le danger de la taille était dans l'incision.
Je n'en finirais pas si je voulais relever une à une toutes les erreurs dans lesquelles on est tombé à l'égard des noavelles explorations , les interprétations plus que singulières dont elles sont devenues l'objet, et les sarcasmes plus ou moins plaisants qu'elles ont inspirés. Je me bornerai à de très courtes remarques sur ce qui a été dit dans la dernière se: M. Velpeau s'exprime ainsi: D n'est jasais entré dans ma » pensée de blâmer M. Civiale d'avoir exploré la vessie de » ses malades, ou essayé de broyer leur pierre avant de se >• décider franchement à pratiquer l'opération. * [Bulletin, p. 106.3.) <r J'ai tout simplement voulu prouver que ces - » sais et ces explorations étaient capables d'amener des ae- » cidents , de causer la mort, i
Cette déclaration me parait propre à faire apprécier tons les commentaires auxquels M. Velpeau s'est livré aa sujet d'un grand nombre de mes faits. Du reste, dans la pratique ordinaire et dans les hôpitaux, on a souvent recours aux nouvelles explorations, et je n'ai pas vu qu'on ait porté sur la liste des morts après la taille ou la lithotritie. les calculeux. morts sans opération, qui avaient été explorés manière. C'est un procédé que M. Velpeau réserve a ma pratique seulement. Il ne se borne pas là, il me fait dire : Que
dans mes mains les explorations et les tentatives d'opérations sont innocentes, et que dans les mains des autres, en général, elles sont semées d'écueils et de dangers.
Très probablement je me suis mal expliqué , ou en lisant avec trop de précipitation, mon collègue a trouvé dans mon livre ce qui n'y est pas.
Tous les praticiens comprendront que la manœuvre des nouvelles explorations pourrait entraîner des accidents, si l'on n'y procédait pas avec les précautions nécessaires : c'est aussi ma pensée, et, en l'exprimant, j'ai cité des faits.
Ce que j'ai dit, et ce qui découle naturellement d'une expérience déjà longue, c'est que dans les cas simples la manœuvre exploratrice bien conduite n'est pas malfaisante pour la vessie; que dans les cas de maladies organiques graves, si l'on observe, après l'exploration, un accroissement des phénomènes morbides, il est temporaire comme la cause qui l'a déterminé ; et que dans les cas où l'état aggravé du malade a persisté, on a rarement découvert entre les accidents et la manœuvre cette corrélation que l'on aime à trouver entre l'effet et la cause. Il faut que mon bienveillant confrère soit sous l'influence d'une bien grande préoccupation pour trouver matière à insinuation là où tout esprit non prévenu ne verra que l'exposé de la science.
Ce que je tenais à démontrer, c'est qu'on a parlé des explorations nouvelles sans les connaître, ou du moins sans les présenter telles qu'elles sont, et qu'ainsi on est arrivé à les placer sous un jour défavorable, tandis que moi je prétends, j'affirme qu'elles sont un perfectionnement réel et important apporté à la chirurgie, puisqu'elles permettent, et d'assurer le diagnostic avant toute opération , et de constater, après le traitement, son résultat définitif à l'égard tant du calcul que des organes urinaires; par conséquent, de déterminer si la guérison est complète, et, dans le cas où elle ne le serait pas, quelle cause on doit en accuser.
Parmi les reproches qu'on adresse à ces explorations figure celui d'entraîner parfois des accidents graves, même la mort. Examinons sur quoi il repose :
Dans le cadre des maladies de l'appareil génilo-urinaire , tout aussi bien, et peut-être même plus souvent que daus tout autre, on rencontre des cas extraordinaires qui ne se rangent sous aucune loi, qui renversent toutes les combinaisons théoriques. Les praticiens tiennent compte de ces faits insolites, et savent à quoi s'en tenir sur leur portée : niais les théoriciens et les partisans exclusifs de telle ou telle doctrine, les exploitent au profit d'opinions préconçues, (.'est ce qu'ont fait MM. Blandin et Velpeau.
Ainsi, on connaît bon nombre d'exemples d'accidents graves, même mortels, qui ont succédé immédiatement à la simple introduction d'une sonde ou d'une bougie dans l'urètre. Durant ces dernières années, il s'en est présenté dans les hôpitaux de Paris, un entre autres à la Charité, dans le service de M. Velpeau. Ces cas déjouent toutes les prévisions, et-, l'on chercherait vainement à en donner une explication satisfaisante.
Des événements semblables ont eu lieu en lithotritie, et l'on s'en est emparé pour attaquer la nouvelle méthode. M. Velpeau a discouru fort au long sur les cas de cette catégorie ; et de ce que les accidents sont vagues, obscurs, de ce qu'ils ont des allures insidieuses, et qu'on ne peut les rattacher à rien, notre collègue en rend la lithotritie responsable, sous prétexte que la pierre morcelée doit être, suivant lui , plus irritante pour l'organe. Il dit alors que la vessie s'insurge de manière à compromettre bientôt la vie des malades. Assurément, M. Velpeau donne par là une nouvelle preuve qu'il ne connaît pas l'art de broyer la pierre; mais il n'en persiste pas moins à soutenir que ces accidents, à formes insolites et étrangères à ce qu'on observe ordinairement, sont une conséquence des manœuvres lithotriliques. De son côté M. Blandiu s'est écrié ici, il y a quelques semaines : « Quoi ! » l'introduction d'une simple sonde dans la vessie détermine » quelquefois les irritations les plus vives, et celle des iustru- » rnents litholriteurs serait innocente ! Cela n'est soutenable » ni en théorie ni en pratique (1). » A la dernière séance notre
(I) Bulletin, t. xn, p. 10fi5 et 1066.
collègue est revenu sur celte question, en présentant des arguments qui n'ont aucune valeur.
Il est regrettable que le besoin d'accoler des morts à tout ce qui, de près ou de loin, se rattache à la nouvelle méthode, ait fait oublier à nos collègues des connaissances vulgaires et que la pratique leur a certainement fournies. Ils ne peuvent pas ignorer que ce qu'il y a de plus clair , dans l'argumentation à laquelle ils se sont livrés , c'est que , pour la rendre conséquente, il faudrait proscrire également et le cathétérisme et les nouvelles explorations. Mais où en serait la chirurgie si, pour des éventualités rares , elle devait renoncer à ses moyens d'action , dont aucun n'est exempt d'entraîner de semblables inconvénients dans des circonstances purement exceptionnelles? Le fait a lieu dans l'un et l'autre mode d'exploration de la vessie; et, jusqu'à ce que la pratique ait permis d'en apprécier la fréquence relative , ce qui n'est pas près d'arriver , vu sa rareté absolue , il ne pourra servir de terme de comparaison entre ces deux modes, dont, par tant de motifs, l'un a d'ailleurs une prééminence si marquée sur l'autre.
Ce qu'il y a de positif, c'est que, dans l'immense majorité des circonstances , les explorations vésicales avec les nouveaux instruments ne donnent pas lieu au moindre accident. Je n'en ai observé aucun dans beaucoup de cas où, voulant connaître très exactement le volume de la pierre , il m'avait fallu la saisir, la lâcher et la reprendre à plusieurs reprises. Je citerai entre autres celui d'un homme que l'administration envoya à Vichy pour expérimenter l'action de ces eaux alcalines sur la pierre. Avant son départ et après son retour, nous fûmes chargés, Bérard, M. Blandin, et moi, de déterminer le volume du calcul; il y eut trois séances, à chacune desquelles le corps étranger fut saisi, mesuré et lâché onze fois, en tout trente -trois manœuvres , qui ne donnèrent pas même lieu à un simple accès de fièvre.
Admettons pour un moment l'opinion inexacte de M. Velpeau, qui veut que les manœuvres soient les mêmes dans les explorations et dans l'opération proprement dite.
Si l'opération a pu être pratiquée sans le moindre danger dans un très grand nombre de cas simples, ceux précisément dans lesquels la nouvelle méthode est applicable , pourquoi ces manœuvres entraîneraient- elles autant de dangers lorsqu'elles sont seulement destinées à explorer? Est-ce qu'elles présenteraient alors quelque chose de plus grave, ainsi que semble le dire notre confrère? 11 affirme qu'il y a danger, sans se préoccuper de l'exactitude de ce qu'il avance, et aussi sans songer à se mettre d'accord avec lui-môme ; il a déclaré en effet : « Que la lithotrilie bien fuite n'entraîne ni » plus de dangers, ni plus de souffrances que le simple cathétê- » risme (\). »
Sur quoi se fonde donc M. Velpeau, dont je reproduis les propres paroles, pour soutenir aujourd'hui le contraire de ce qu'il a avancé en d'autres temps? Chacun aura apprécié à cet égard les explications qu'il a données ; quant à moi je ne vois dans tout ce qu'il a dit que certains faits pris à droite et à gauche qu'il a expliqués , commentés suivant les besoins de la circonstance , et par rapport auxquels il n'a même pas cherché à distinguer ce qui, dans la production des accidents, se rattache à la manœuvre etcequi tient aux dispositions individuelles du sujet exploré.
Une objection sur laquelle on appuie avec instance mérite d'être sérieusement examinée, car elle sort du vague des spéculations théoriques, et nous pouvons l'aborder de front avec les données de l'expérience. Les nouvelles explorations, aflirme-t-on , accroissent les dangers de la taille à laquelle les malades doivent être soumis plus tard. C'est là, dit-on, un fait établi , et l'on ne comprend pas même qu'il puisse être contesté.
Or, non seulement je le conteste , mais je le nie formellement.
Dans une lecture précédente, j'ai relaté les faits de ma pratique qui concernent les cas dans lesquels la lilhotritie ayant échoué, il a fallu recourir à la cystoLomie. On a vu que de
(1) Archives, t. XV, p. 159.
28 malades taillés, dans ces circonstances, 19 avaient guéri et 9 succombé ; tandis que de 73 taillés par mes collègues des hôpitaux, et dans des circonstances différentes, 25 avaient péri; et qu'à l'Hôtel-Dieu , sur 38 opérés, la moitié étaient morts. Cette première série de faits démontre déjà qu'on s'est fait illusion. La pratique de M. Chaumet, dont j'ai rendu compte, ajoute une nouvelle preuve. M. Velpeau, lui-même, m'en fournit une encore ; 3 malades dont il n'avait pu broyer la pierre, ont été taillés par lui, et tous 3 ont guéri, quoique ces malades , le dernier surtout, eussent énormément souffert des manœuvres prolongées de la lithotrilie. Souberbielle, on le sait, ne cherchait pas à diminuer les inconvénients de la lithotritie ; dans un mémoire présenté par lui l'Académie , on trouve 12 cas de taille sur des sujets qui à avaient été soumis à des essais de la nouvelle méthode ; il en guérit 10, 5 sur 6; résultat d'autant plus remarquable que sur 39 adultes ou vieillards, dont ces 12 faisaient par lie, et qui sont relatés dans le même mémoire , il en a succombé 11, 1 sur 3 1/2.
Voilà certes des chiffres qui parlent plus haut que tous les raisonnements. Nous pouvons donc nous demander comment MM. Blandin et Velpeau ont pu dire : « Toutes choses égales » d'ailleurs, les malades taillés après avoir élé broyés ont » fourni beaucoup plus de morts que ceux qui ont été taillés » d'emblée. »
Ainsi les faits cliniques les plus aulheutiques renversent tout ce qu'on a avancé et sur les prétendus dangers des nouvelles explorations vésicales, ei. sur la prétendue influence funeste que les tenlatives infructueuses de lithotrilie exercent à l'égard des résultats de la taille pratiquée ultérieurement.
J'ai dû insister sur ces deux points parce qu'il s'y rattache tout un système d'inductions et d'interprétations propres a égarer et fausser l'opinion. Parce que les nouvelles explorations sont faites avec les instruments lithotriteurs, on les a considérées, non plus comme des explorations, mais comme des opérations réelles de lithotrilie, et Ton est parti de là
pour compîer au nombre <!es morts, après l'application rie celte méthode, ceux-là mômes chez lesquels les explorations avaient démontré que l'opération était Inapplicable ou Inopportune.
Puisqu'un pareil raisonnement a pu échappera deshommes graves, puisque H. Velpeau reconnaît qu'il ne sait pas en quoi diffèrent les manœuvres de l'opération et des explorations, il fallait bien prendre tout cela au sérieux, et en faire ressortir l'élrangeté, ce qui n'est pas difficile.
Ce qu'il y a d'analogue tient à l'introduction des instruments et à la préhension de la pierre. Mais nos collègues ne sont pas seulement professeurs et académiciens , ils sont aussi praticiens, et en cette qualité, ils ne peuvent prétendre que le passage par l'urètre et la présence dans la vessie d'un instrument lilhotriteur , conduit d'après les règles tracées par une expérience déjà longue, constituent un danger; car si la fantaisie leur venait de soutenir sérieusement cette thèse, nous n'aurions qu'à leur dire : Veuillez prendre la peine d'étudier la question , observez ce que d'autres font , ou expérimentez vous-mêmes, en agissant comme ceux que l'expérience a formés , et vos craintes cesseront.
Du reste, que la pierre soit saisie, ou qu'elle ne puisse pas être embrassée par l'instrument , à cause de son volume, il n'y aplusdésormaisaucun trait de ressemblance entre l'exploration et l'opération proprement dite. Dans l'exploration. si la pierre est trop grosse , on ne s'en occupe plus , et si elle a pu être saisie, on la lâche après l'avoir mesurée, après en avoir apprécié la dureté , après avoir reconnu qu'il n'y en a qu'une ou qu'il en existe plusieurs, ce qui peut être déterminé en un instant, sans aucun mouvement de l'appareil dans l'organe, pour ce qui regarde le volume et la dureté, et avec de très petits mouvements d'inclinaison pour déterminer la pluralité. Du reste, toutes les manœuvres n'exigent pas plus de deux à trois minutes dans les cas ordinaires, et ce n'est que dans un très petit nomhre de cas exceptionnels , obscurs, compliqués, qu'il faut quelquefois répéter l'exploration.
Dans l'opération, qu'elle commence immédiatement ou qu'elle soit ajournée, on fixe le calcul saisi, et l'on exécute la série des manœuvres successives destinées aie morceler, à pulvériser les fragments et à les extraire , lorsque les circonstances l'exigent. C'est ce qui constitue l'opération proprement dite.
Jusque là tout n'est qu'un examen préliminaire destiné à faire connaître ce qu'on pourra tenter pour arriver au but.
J'ai encore, pour terminer, à examiner le second des trois problèmes que j'ai posés au début de cette lecture , la portée des nouvelles explorations quant à l'appréciation des résultats du traitement. On doit effectivement y avoir recours pour acquérir la certitude que la guérison est complète. Ici les recherches réclament les plus grandes précautions et une main fort exercée pour découvrir les fragments auxquels leur volume n'aurait pu permettre de traverser l'urètre , ou que n'aurait pu chasser une vessie ayant perdu la totalité ou une partie seulement de son pouvoir expulsif. Comme on le prévoit sans peine , ces manœuvres sont fort délicates; elles exigent l'emploi des moyens les plus parfaits, et du soin qu'on y apporte dépend l'exactitude du résultat. C'est par elles , en effet , qu'on s'assure si la guérison est complète ou non , car les indications tirées de l'état général du malade laissent toujours dans l'incertitude à cet égard.
Ces explorations finales, sur lesquelles je reviendrai en traitant de la récidive, ne sont ni moins douloureuses ni moins sérieuses que celles qu'on pratique préalablement. Cependant, par un contraste que je ne m'explique pas, on n'a rien trouvé à y blâmer, du moins quant à leur action sur l'économie. Seulement on a prétendu que des fragments de calcul y échappaient souvent , et , par une conséquence toute naturelle , que la lithotritie exposait davantage que la taille à la récidive de la pierre. Mais c'est là une question de la plus haute importance , qui ne peut être traitée incidemment , et dont je me réserve d'entretenir l'Académie à la séance prochaine.
Récidive du In pierre.
J'ai relaté, dans mes écrits (1) , les principaux faits connus de récidive de la pierre, soit après la taille, soit après la lilhotritic. J'ai indiqué les distinctions qu'il convient d'établir dans ces cas, et les circonstances sous l'influence •lesquelles a lieu la reproduction du calcul. J'ai montré pourquoi celle reproduction doit être plus fréquente après la taille qu'après la lithotrilie. Enfin, j'ai fait voir comment on peut arriver, du moins approximativement, à distinguer les cas où la pierre s'est réellement reproduite et ceux dans lesquels l'extraction avait été incomplète. Il paraît toutefois que je ne me suis point expliqué d'une manière assez nette.
M. Yelpeau nous avait dit en 1835 que les chances de récidive étaient plus nombreuses après la lilhotritie qu'après la taille; « par la taille, ajoutait-il , vous êtes sûr d'extraire le calcul et tous les fragments; la lilhotritie, au contraire, donne rarement la certitude de n'en avoir laissé aucun dans la vessie. »
Des opinions analogues sont reproduites aujourd'hui. Dernièrement, en parlant d'un malade qu'il venait de tailler, et qui avait subi des opérations nombreuses de broiement, sans en obtenir guérison , M. Roux donnait à entendre que les instruments de la lilhotritie n'avaient pas même permis de découvrir une sonde flexible , qui fut extraite par la taille. M. Blandin, affirmant que la récidive est plus fréquente après la lilhotritie qu'après la taille, s'écrie que la statistique n'est pas nécessaire pour s'en convaincre et que le bon senssuflit. M. Velpeau s'est exprimé dernièrement en ces termes : « Quand même la statistique n'aurait pas mis le fait hors de » doute , à qui fera-t-on croire qu'on est plus sûr de ne lais- » ser aucune parcelle de pierre dans la vessie à l'aide d'une » pince portée dans l'urètre, qu'à l'aide d'instruments ou
(1) Traité de l'affection tuberculeuse. Parallèle des divers moyens de traiter les calculeux. Traité pratique et historique de la lilhotritie.
» du doigt pénétrant par une large plaie du périnée (Bul- » letin, t. XII, p. 1056). »
Quoi qu'en dise M. Blandin , une si grave question ne peut être jugée que par les faits.
Voyons d'abord ceux qui concernent la récidive après la taille. Parmi ceux dont j'ai déjà parlé j'indiquerai les suivants :
Colot cite un homme qu'il tailla trois fois pour des calculs nombreux, et qui finit par succomber; Descbamps dit avoir taillé un homme six fois ; Delaunay parle d'un enfant de quatorze ans, qui avait subi trois fois la taille dans l'espace de trois années, et chez lequel la pierre se reproduisit encore. Panthot fait mention d'un homme qui fut taillé trois fois en six mois. Au rapport de Dehaen, un calculeux fut soumis trois fois à la cystotomie dans l'espace de dix-sept mois , et Hoin, de Dijon, nous a transmis un cas analogue.
Je n'ai pas oublié de relater, à la suite des faits anciens, ceux qui ont été recueillis de nos jours, et dont j'ai présenté plusieurs tableaux où sont notés entre autres:
1° Un malade de la Charité qui fut taillé trois fois dans la même année, le 14 février, le 13 juin et le 1er août 1829.
2° Le cas de M. Aubertot, dont M. Roux nous a parlé , et qui fut taillé deux fois dans l'intervalle de deux mois.
3° Une série de cas analogues recueillis dans les hôpitaux de Haute Marne, de Seine-et-Marne, deLunéville,deNaples, de Venise, de Vienne, de Stockholm, etc.
U° D'autres cas tirés de la pratique de Souberbielle , entre autres celui du malade Huet, taillé en 1819 et 1823 ; celui du malade Suwiter, taillé d'abord dans un hôpital de Paris, puis par Souberbielle; celui du comte de Luçay, qui subit deux fois la taille clans l'espace de onze mois , enfin celui du malade Daumy, que Souberbielle tailla en 1818, en 1822 , en 1823, en 1825, en 1827 et en 1828.
Parmi les calculeux dont j'ai moi-même recueilli l'observation , j'ai cité : 1° Labarre, taillé cinq fois dans l'espace de quinze années; 2° Soisson , taillé en août 1826, et que j'ai lithotritié en janvier 1827; 3" Gervais , opéré trois fois en
dix-huit mois ; les deux premières par la taille, et la troisième par la lithotrilie ; h" le docteur Ole ver, âgé de vingtsix ans, qui avait été taillé en t Hl 6, en 1818, en 1820, eu
1823 et en 182 'i, et que je délivrai ensuite d'une nouvelle pierre au moyen de la lilhotritie; enfin le docteur Oudet, dont j'ai donné l'observation dans tous ses détails.
Quant à la récidive après ta lithotrilie, mes écrits renferment divers tableaux comprenant les faits qui , sous ce rap- .port , sont venus à ma connaissance. Dans le nombre, il s'en trouve de non moins curieux , principalement eu égard à la promptitude avec laquelle la pierre vésicalese reproduisit.
Je suis loin de regarder comme complètes les listes que j'ai données; cependant, telles qu'elles sont, mes recherches sur la reproduction de la pierre commencées en 1828 , et continuées en 1836, 1838 et 18'i6, embrassent un assez grand nombre de faits pour prouver que les quelques cas dont on a récemment entretenu l'Académie n'ont pas le caractère d'étranglelé qu'on a semblé vouloir leur prêter. Ces communications incomplètes ont le double inconvénient de donner pour rare ce qui ne l'est pas , et de mener à des doctrines erronées qui, si elles traversaient l'Académie sans contrôle, porteraient ceux qui ont étudié les maladies de l'appareil ur in aire à croire , non seulement que les faits historiques sont ignorés chez nous, mais encore qu'on n'y prend pas la peine d'observer avec soin ce qui se passe sous nos yeux.
Mes relevés ont fait tomber M. Velpeau dans une méprise trop grave pour que je ne la relève pas. Voulant établir qu'il y a quelque chose d'incompréhensible dans mes interprétations , notre collègue s'exprime ainsi {Bulletin, p. 1056) : « On voit M. Giviale soutenir que la taille expose à la repro- » duction de la pierre plus que la lithotrilie ; puis il dit lui- » même d'un autre côté que , clans une statistique de hkkb cas » de taille, il n'y a eu que kl exemples de récidive, tandis » qu'à lui tout seul il en a rencontré 5h cas sur moins de 600 » maladies qu'il a lithotriliés. »
Cette phrase ne prouve que la légèreté avec laquelle
M. Velpeau procède dans ses supputations. Les l\2 cas de récidive après la taille , relatés dans nies tableaux , n'y sont pas donnés comme le chiffre total des récidives qui ont eu lieu. Les auteurs des documents sur lesquels j'ai opéré ne l'ont pas entendu ainsi, et , en mentionnant cette indication à titre de simple renseignement, je n'ai pas pensé non plus que personne pût le prendre dans un sens absolu. Loin de là, j'ai noté avec soin qu'en général on n'avait pas tenu compte de ce qui était survenu après les opérations cystolomiques. Pour combler cette regrettable lacune , du moins en ce qui me concerne, j'ai donné (Parallèle, p. 287) un tableau comparatif des faits observés par moi. On y voit que, dans un même espace de temps , 88 opérations de taille ont fourni 9 cas de récidive, tandis que 'Ihh opérations de lilhotrilie n'en ont donné que Ik, d'où il suit que le nombre de ces derniers aurait dû s'élever à 25, c'est-à-dire à 11 de plus , pour que la proportion fût égale de part et d'autre. Or, qu'on le remarque bien , ce dernier tableau est le seul que j'aie dressé en vue de la question à résoudre , et par une étrange fatalité, M. Velpeau l'a totalement mis de côté. Trois choses sont parfaitement établies aujourd'hui : 1" Que, sous l'influence de causes dont la plupart nous échappent, la pierre se reproduit, et quelquefois avec une rapidité surprenante ;
2" Que la cystotomie ne débarrasse pas toujours la vessie de toutes les pierres qu'elle contient ;
3° Que la lithotritie peut également y laisser, soit de petits calculs , soit des fragments de pierre.
Eu égard au premier de ces trois points, qu'on prenne la question en bloc , en se servant du terme de diat/tése calculeuse , ou qu'on descende dans le détail des diverses particularités , on n'aperçoit pas qu'aucune des deux méthodes exerce plus d'influence que l'autre. D'un côté comme de l'autre , nous ne savons rien , et il n'y a point à discuter sur l'inconnu.
Mais il reste à savoir laquelle des deux méthodes expose le plus à laisser des calculs dans la vessie , et à distinguer les
casdans lesquels la pierre nouvelle s'est produite de toutes pièces et ceux dans lesquels elle u'a été que le développement de calculs ou de débris de pierre laissés dans l'organe par L'opérateur.
J'ai dit que la récidive est plus fréquente après la taille, parce qu'elle expose plus que la lithotritie à laisser des 'aïeuls dans la vessie. On s'est élevé contre mon assertion, et l'on m'a demandé comment cela pourrait se faire. La réponse n'est point difficile.
Si l'on veut bien se rappeler ce que j'ai dit au sujet des modes d'exploration usités dans l'une et l'autre méthode , on sera forcé de convenir que tous les avantages sont du côte de la lithotritie. En effet, celle-ci emploie des moyens plus parfaits ; elle les applique dans des circonstances plus favorables , et elle peut , sans nul inconvénient , multiplier les recherches autant que le besoin l'exige. Refuser d'admettre ces trois propositions, qui ne sont d'ailleurs que le corollaire des données fournies par l'expérience de tous les jours, ce serait donner à penser, d'un côté , qu'on n'a point comparé ensemble les tenettes , le bouton et les instruments de la lithotritie sous le rapport de leur aptitude à explorer ; d'un autre côté, qu'on n'a point tenu compte des dilférences notables que la position du chirurgien et du malade présente dans l'une et l'autre opératiou.
Dans la lithotritie , tous les praticiens savent qu'au moment des explorations terminales , la sensibilité de l'urètre a été émoussée , et que l'introduction de l'instrument est facile et non douloureuse ; les parois vésicales distendues par l'injection peuvent être explorées sur tous les points sans frottement doloureux , sans froissement , sans dépression des tissus, puisqu'on manœuvre dans l'eau. On a la facilité de laisser écouler l'injection pendant la recherche, et les parois du viscère , en revenant sur elles-mêmes , diminuent peu à peu la cavité au point que l'instrument , légèrement ouvert , l'occupe tout entière, et on explore tous les points à la fois, sous l'influence favorable d'un changement graduel de l'état de la vessie et d'une diminution progressive de sa capacité.
On comprend d'après cela qu'il est possible d'arriver à découvrir les corps même les plus exigus.
Pour la taille, tout est différent, tuè.ii e dans les cas les plus ordinaires. Il faut explorer au moment où l'on vient de terminer les incisions: l'organe esi vide: ses parois contractées s'appliquent sur les tenettes, dont elles gênent le jeu; de là des frottements douloureux: il faut se hâter d'en finir avec L'instrument dans la vessie, car la prolongation des recherches entraînerait de graves inconvénients, et l'ou ne peut les recommencer le lendemain ou les jours suivants. Si des cas simples et ordinaires naus passons à d'autres qu'il n'est pas rare de rencontrer, nous voyons la vessie présenter à l'explorateur des conditions de plus en plus défavorables, soit par sa grande capacité, soit par les inégalités de sa surface interne, parlestumeurs implantées à son corpsou à son col, ou par les déformations que Delpech surtout a signalées et qui se rencontrent souvent.
Ici, même quand les deux méthodes sont applicables , les moyens explorateurs fournis par la lithotrilie sont supérieurs à ceux de la taille , et exposent moins à laisser des calculs dans l'organe . quoique l'exploration présente alors de grandes difficultés. L'expérience a constaté, en eiïet, qu'il n'est pas une seule de ces catégories de cas ordinaires comme extraordinaires, simples comme compliqués, où la cystotomie n'ait laissé dans la vessie des pierres, même très grosses, qui ont obligé les malades à subir de nouveau l'opération, presque coup sur coup, à moins qu'ils n'aient réclamé les secours de la lithotritie après un premier malheur, ce dont j'ai cité plusieurs exemples. Parmi ceux-ci, je rappellerai le cas tout récent du malade Breteuil, dont la vessie contenait une pierre un mois après qu'il eut été taillé dans un grand hôpital. Cet homme ne voulant plus se soumettre à la taille, vint àNeeker, où je le guéris par ia lithotritie. Ici, comme chez les malades Aubertoi. Suisson, Gervais, Clever, Luçay, Daumy et autres, dont j'ai donné la liste, il n'y avait aucune difficulté ressortant de lésions organiques, ce dont j'ai pu m'assurer, ayant eu occasion de voir les sujets depuis; et cependant la taille
avait laissé des pierres dans leur vessie; or, connue on ne peut accuser ni l'habileté de l'opérateur, ni la nouveauté du procédé, c'est donc uniquement à l'infidélité des moyens qu'il faut s'en prendre. Dans les cas insolites ou compliqués
l'accident est encore plus a craindre. Sans rappeler les faits anciens que chacun connaît, ni ceux qu'a rapportés Delpech, ne sullit-il pas d'appeler l'attention sur le cas de notre malheureux confrère, le docteur Bourgis, de Sens, chez lequel on ne put même pas trouver la pierre après la taille, dont il mourut, et sur le procès célèbre qui eut lieu à Londres il y a quelques années, procès par les débals duquel il futeonstaté que cinquante minutes avaient été employées à chercher un petite pierre dans la vessie après la cystotomie. Dans ces deux circonstances, cependant, comme dans beaucoup d'autres analogues , la main de l'opérateur ne saurait être suspectée, car tout le monde connaissait la dextérité de Souberbeille, etB. Cooper a fait ses preuves.
Ainsi on peut affirmer, contrairement à l'opinion émise par nos confrères :
1° Que même entre les mains les plus expérimentées , la taille expose à laisser dans la vessie , soit des pierres entières, soit des fragments de pierre, et que le fait est moins rare qu'on ne semble le penser.
2° Que, la plupart du temps, ce n'est pas l'habileté du chirurgien qu'il faut accuser de cet événement malheureux, mais l'insuffisance des moyens mis par lui en usage.
Cette dernière proposition n'est pas applicable à la lithotritie.
Je conviens qu'il est arrivé à des lithotriteurs de laisser dans la vessie de petits calculs ou des fragments de pierre, et l'Académie a entendu, en 1835. l'un de nos collègues insister avec une sorte de complaisance sur quelques faits de ce genre, dont les détails lui avaient été envoyés de Londres. Mais si l'on prend la peine d'étudier les cas indiqués dans cette enceinte et ailleurs, on acquiert bientôt la preuve qu'au contraire de ce qui a eu lieu dans les faits précités de cystotomie, toutes les ressources de l'art n'ont pas été employées
utilement et eu temps opportun, qu'il eût été possible d'agir autrement et mieux. Que M. Velpeau n'aille pas induire de là que je mets en suspicion la dextérité de mes confrères ; la une conséquence logique et naturelle de la position dans laquelle se trouvent tous les chirurgiens ayant recours à une opération nouvelle.
Je le dis hautement, qu'on compare ensemble les moyens explorateurs de la taille et de la lithotritie. sous le rapport de leur puissance respective et du degré de précision auquel ils permettent d'arriver dans les recherches: d'un autre côté, qu'on pèse les résultats obtenus par ceux qai ont suivi en tous points les leçons de l'expérience ; et l'on sera forcé de convenir que le raisonnement et la pratique se réunissent pour établir qu'il y a moins de chances de guérison incomplète après la lithotritie qu'après la taille.
A la vérité, on nous parle beaucoup du doigt, qui aurait certainement l'avantage sur l'instrument même le mieux approprié, mais on oublie que ce mode d'exploration est rarement applicable, au moins dans la taille périnéale , et que beaucoup de cystotomistes s'abstiennent d'y recourir, soit que l'introduction du doigt à une grande profondeur distende douloureusement la plaie , soit que le doigt n'ait pas assez de longueur pour atteindre toute la surface de la vessie. On l'a réservé presque exclusivement à la taille hypogastrique. qui ne s'y prête même pas toujours, quaud le sujet a beaucoup d'embonpoint.
Dès 18:28, j'ai cherché à savoir quelles pouvaient être les causes de cette proportion plus forte de la récidive après la taille . et pour simplifier la question, j'ai pris les cas dans .ils les manœuvres avaient été exécutées de manière à ne pas permettre de douter qu'on eût tiré tout le parti possible des ressources de l'art, tant pour la taille que pour la lithotritie. Si je ne me trompe , la différence tient à ce que les manœuvres de la lithotritie fatiguent moins la vessie que ne font celles de la cystotomie, et surtout à ce qu'après l'appUcation de la nouvelle méthode ou apporte plus de soin, tant à combattre 1 affection catarrhale, dont la pierre
s'accompagne parfois qu'à rétablir la contractilité de la vessie, qui souvent reste plongée dans un élat d'inertie,
après avoir été soustraite à l'action stimulante du corps étranger. Sous ce rapport, la lithotritie diffère essentiellement de la taille, à la suite de laquelle on se borne à surveiller le travail de la cicatrisation, de sorte qu'aussitôt la plaie fermée, et quelquefois même avant qu'elle le soit complètement, on cesse de voir le malade, comptant sur les efforts de la nature pour amener la cessation du catarrhe et des troubles dont l'émission de l'urine présente encore les traces. Dans la lithotritie, au contraire, la nécessité de favoriser l'expulsion des derniers débris de la pierre , de la provoquer quand elle n'a pas lieu naturellement, et de constater la guérison par des explorations répétées, fait qu'on s'occupe plus longtemps et avec plus d'assiduité de l'état consécutif de la vessie, et surtout de la manière dont s'accomplit l'émission de l'urine ; car si l'on reconnaît une atonie vésicale, par exemple, c'est uu devoir de redoubler d'attention et de multiplier les soins, tant pour combattre cette atonie que pour acquérir la plus grande certitude possible qu'aucun fragment n'est resté dans la vessie.
Au reste, quand bien même l'explication qui vient d'être donnée n'aurait point pour tout le monde la justesse qu'elle me semple avoir, il n'eu demeurerait pas moins établi que la récidive du calcul est moins fréquente après la lithotritie qu'après la taille. Les chiffres l'établissent sans réplique, et si leur témoignage n'a point été invoqué en ce qui concerne la fréquence moindre du catarrhe vésical consécutif, c'est qu'il m'avait semblé inutile pour constater un fait qui pour moi ressortait clairement des résultats journaliers de ma pratique.
Sous ce dernier point de vue , celui du catarrhe vésical consécutif, le dissentiment est grand entre nos collègues et moi. Je m'appuie sur ce que j'ai vu , et j'ai même tenté de l'expliquer : eux, au contraire, se contentent de dire, l'un que l'opinion inverse se comprend sans qu'il soit nécessaire d'en donner les raisons; l'autre, que le fait avancé par moi est
trop fort, que cela est incroyable , et qu'on ne trouverait personne pour ajouter foi à de pareilles choses. Les exclamations et les sentences magistrales n'ont guère de poids dans les sciences. Que nous apprend ici l'observation? Personne ne contestera aujourd'hui :
1° Que la récidive du calcul est fréquente après la taille, et ici j'entends parler uniquement des cas dans lesquels la nouvelle pierre s'est formée de toutes pièces.
2° Que les calculs de seconde et troisième formation sont en général phosphatiques. Or, on sait que ces sortes de pierres se forment et se développent spécialement sous l'influence d'un état phlegmasique.
3° Que les opérations cyslotomiques sont fréquemment suivies de cicatrisation incomplète , de fistules , etc. , d'où résultent des troubles et des désordres trop souvent accompagnés de catarrhe vésical.
U° Que la plupart des cystotomistes s'occupent fort peu de régulariser les fonctions de la vessie après l'opération , et que les troubles de la miction, qu'ils tiennent soit à un obstacle au col vésical ou dans l'urètre, soit à l'atonie de la vessie, si commune après la taille, entraînent fort souvent le catarrhe vésical.
Donc, les calculeux qui ont subi la taille sont très sujets au catarrhe de vessie, c'est à-dire à l'une des principales causes de la récidive du calcul.
Quant à la lithotritie, nos collègues prétendent, non pas qu'ils l'ont vue amener la récidive plus fréquemment que ne fait la taille, mais que le raisonnement donne à penser qu'elle doit avoir ce résultat, parce que, dit M. Velpeau , elle réduit la pierre en nombreux fragments inégaux et infiniment plus irritants pour l'organe que ne l'était le calcul entier (Bulletin , page 1065). Ici , toujours la même méthode de prendre les cas en bloc, sans établir aucune distinction. Toutes les fois que la lithotritie est bien faite et qu'elle ne sort pas des limites de son application , les douleurs de la manœuvre et celle de la maladie elle-même vont en décroissant après la première et seconde séance, à tel point
que , si le traitement se proton je , les manoeuvres occasionnent plutôt une sensation de gêne qu'une véritable douleur, et que les effets de la pierre s'affaiblissent assez pour faire
croire aux malades qu'ils sont guéris avant de l'être réellement. Les cas contraires sont des exceptions qui se rattachent à deux circonstances également bien connues, dépendant, l'une de l'opérateur, l'autre du malade : la première est une instrumentation trop prolongée et trop peu mesurée quant à l'exécution : la seconde est l'hypertrophie de la vessie, dont la contractilité, déjà excitée avant le traitement, s'accroît par le fait de la manœuvre ; d'où résulte un accroissement des douleurs de la pierre. Je ne conçois pas que 1M. Velpeau, qui dit s'être instruit à la t'ois par la théorie et par l'expérience, n'ait pas remarqué ce que savent parfaitement tous ceux qui ont pratiqué la lithotrilie; car je ne puis admettre qu'un aussi bon logicien que lui ait établi ses opinions non pas sur la règle , mais précisément sur les exceptions à cette règle.
De tout ce qui précède il découle :
1° Eu égard à l'appréciation de la litliotritie, Que la dissidence d'opinion entre mes collègues et moi ne porte pas sur les faits cliniques eux-mêmes , mais seulement sur la manière de les envisager.
Que les faits de ma pratique, dont j'ai donné la relation, sont exacts, et qu'en les reproduisant sous une forme en apparence différente, mes collègues n'en ont point changé la valeur; qu'ils n'ont surtout rien ajouté aux détails que j'avais donnés
Que les déductions tirées par moi de ces faits sont justes, et qu'elles conservent toute leur justesse , parce qu'on ne les a attaquées qu'à l'aide d'un mode d'interprétation absolument inadmissible.
2" Eu égard aux explorations préalables et terminales , Que les moyens et procédés généralement usités sont insuffisants, soit pour découvrir la pierre dans la vessie , soit pour la faire distinguer de certaines tumeurs et autres états morbides de l'appareil urinaire.
Qu'en ce qui concerne ces états morbides, le volume des
calculs et leur durelé , le cathétérisme ordinaire ne fournit que des données ineer. : du vague desquelles ont
souvent résulté de grands malheurs.
Que les nouveaux moyens d'exploration dus à la lithotritie comblent en grande partie les regrettables lacuues présentées par cette branche du diagnostic chirurgical.
Que les explorations nouvelles, exécutées avec méthode et dans les limites tracées par l'expérience, ne sont guère plus douloureuses que le cathétérisme : que , dans tous les cas , elles n'entraînent ni les inconvénients ni les dangers qu'on leur a gratuitement attribués : que l'irritation causée par elles cesse au bout de quelques heures lorsque d'autres causes ne l'entretiennent pas: que . dans le cas où il n'est pas fait d'opération , la maladie continue de suivre sa marche ordinaire : que les malades taillés . après avoir été soumis à ces sortes de recherches, ne guérissent pas dans une proportion moindre que ceux qui ont été seulement caihétérisés : et que les assertions contraires à ces théorèmes aujourd'hui sanctionnés par l'expérience reposent uniquement sur des interprétations arbitraires ou sur des suppositions gratuites.
Qu'en confondant les explorations nouvelles avec la lithotritie on s'est conduit exactement comme si l'on confondait le cathétérisme avec la taille , et que si l'on peut dire d'elles, comme de ce dernier, qu'elles constituent des opérations , du moins faut-il bien les distingaer de l'opération proprement dite du broiement : car, malgré la ressemblance des instruments , la manœuvre diffère qnant au but et à la manière de procéder, et la lithotritie ne commence réellement qu'après que les explorations ont fait connaître qu'elle était praticable , après qu'elles ont fourni les données nécessaires pour l'exécuter méthodiquement, et par le procédé le plus convenable.
Que les explorations nouvelles , sans être indispensables pour la taille , comme elles le sont pour la lithotritie , lui seraient cependant d'une grande utilité , car elles l'empêcheraient de marcher à tâtons et au hasard, comme elle le fait presque toujours en ne prenant pour guide que le'siinple cathétérisme.
Qu'à la fin du traitement , ces explorations font connaître si la guérison est complète, et que, dans les cas où celle-ci ne le serait pas, elles mettent sur la voie d'en découvrir la cause.
3° Eu égard à la récidive :
Que la taille , comme la lithotritie , et même plus qu'elle, expose à laisser dans la vessie, soit des calculs entiers, soit des fragments de pierre; mais que , dans la taille , c'est à l'imperfection des moyens explorateurs qu'il faut s'en prendre, tandis que, dans la lithotritie, c'est plutôt le mauvais emploi de ces moyens qu'on doit en accuser.
Qu'il faut distinguer ces cas des récidives proprement dites , où la nouvelle pierre se forme de toutes pièces.
Enfin que , dans cette dernière circonstance , la lithotritie donne des résultats préférables à ceux de la taille , parce qu'elle conduit à ne pas négliger, comme la cyslotomie fait presque toujours, la phlegmasie concomitante ou consécutive , qui est la cause principale ou du moins la plus fréquente de la formation d'un nouveau calcul.
