QUATORZIÈME LETTRE

Suite des papules muqueuses. — Leur non-contagion. — Transformation du chancre à la période de réparation. — De la transmission des accidents secondaires du nourrisson à la nourrice, et vice versa. — Faits à l'appui de l'opinion de la non- transmissibilité .

Mon cher ami,

Je reviens aux papules muqueuses. Vous le savez, cet accident secondaire, pour plusieurs syphilographes, est contagieux. Parmi les preuves invoquées à l'appui de cette opinion, il faut noter celle qui fait considérer comme un résultat de contagion le développement successif de ces papules muqueuses sur les parties de la peau contiguës à celles où l'accident s'est d'abord développé. Ainsi, on voit des malades qui portent de ces papules, d'abord sur les côtés du scrotum; vient-il à s'en développer sur la partie interne des cuisses, contagion ! disent les partisans de cette opinion. Si d'un côté de l'anus ces papules viennent à gagner le côté opposé, contagion! disentils encore, et ainsi de suite. Ceux de mes confrères qui professent cette doctrine — et il en est parmi eux de très-haut placés — n'oublient qu'une petite circonstance, c'est de tenir compte de la cause qui a fait pousser la première plaque, c'est-à-dire de l'état d'infection constitutionnelle dans lequel se trouve le ma-

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lade, état qui peut faire pousser une seconde, une troisième plaque, car elles n'apparaissent pas toutes en même temps. La considération du siège de prédilection de ces plaques ne peut en aucune façon venir en aide à la doctrine de la contagion ; en effet, s'il y a contiguïté dans les parties de la peau où ces plaques apparaissent, il faut remarquer que là aussi les sécrétions acres sont plus actives; que la peau, dans ces endroits, a une tendance à la transformation muqueuse, comme au voisinage des organes génitaux, de l'anus, etc. Comment expliquer d'ailleurs par la contagion le développement de ces plaques muqueuses d'une aisselle dans l'autre?

Je reste donc toujours convaincu, jusqu'à preuve du contraire, que lorsqu'on a cru voir des tubercules muqueux contagieux, lorsqu'on a admis qu'ils pouvaient être primitifs, on a dû faire une erreur de diagnostic. Je ne crois pas inutile de rappeler que le chancre, à la période de réparation, prend souvent, en bourgeonnant, l'aspect des plaques muqueuses, qu'il peut même subir quelquefois une véritable métamorphose et devenir, in situ, un accident secondaire dont la physionomie et la nature sont celles des plaques muqueuses. Si l'on n'a pas été témoin de son début, si on néglige d'invoquer le témoignage des ganglions voisins, les débris de la marge de l'ulcération, les caractères de sa base peuvent avoir été tellement modifiés, que le diagnostic différentiel soit très-difficile à faire, surtout pour des yeux peu attentifs et des doigts peu exercés. Ajoutez à cela

certains sièges particuliers où les accidents primitifs ne s'observent pas d'habitude, où aussi la transformation du chancre est plus facile, plus rapide, comme aux lèvres, à la langue, aux mamelons, et vous verrez combien il est facile de se tromper.

Toutes ces véroles, transmises par des baisers plus ou moins lascifs, par des ustensiles de table, par des pipes, par des rasoirs, par des masques, etc.. n'ont pas d'autre origine. Et combien de fois ces circonstances n'ont-elles pas été des prélexles honnêtes pour dissimuler d'autres contacts ! Le masque surtout a été de tout temps et de nos jours encore un meuble très-commode pour dissimuler un diagnostic compromettant.

Jusque dans certaines pratiques religieuses, mon cher ami, on a cherché des preuves de la contagion secondaire ; ainsi, on a rangé dans cette catégorie les accidents syphilitiques transmis aux enfants par les procédés de la circoncision hébraïque. Mais ces accidents trouvent leurs explications naturelles dans la présence d'accidents primitifs dans la bouche des péritotomistes. Qu'il me soit permis de dire ici que je suis un de ceux qui ont le plus contribué à faire rejeter par le Consistoire israélite de Paris l'ancienne et dangereuse pratique de la succion.

Plusieurs médecins ne veulent pas absolument tenir compte de la facilité avec laquelle le chancre passe à l'état secondaire ; ils ne se préoccupent que de son siège; et lorsqu'ils voient un chancre dans la bouche, ils sont portés à le considérer, par cela

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même, comme un accident secondaire. C'est là une erreur grave d'observation; elle me donne l'occasion de dire que les ulcères primitifs deviennent beaucoup plus fréquents à la bouche qu'à l'anus. Je rencontre ces derniers beaucoup plus rarement qu'autrefois, soit à l'hôpital, soit en ville. Il me semble que certaines pratiques honteuses diminuent de fréquence, et qu'il y a progrès à cet égard dans la moralité publique. Quoi qu'il en soit, par cela seul qu'un chancre a son siège dans la bouche, n'en concluez pas que c'est un ulcère secondaire. N'oubliez pas le fameux nerf génito-labial, inventé par Voltaire, plaisanterie spirituelle qu'il faut quelquefois prendre au sérieux. Je connais un confrère très-haut placé qui est toujours resté convaincu, sans autre preuve, qu'on lui avait communiqué un ulcère à la joue par un baiser secondaire.

Si je vous ai dit que j'avais souvent vu des personnes affectées de diverses variétés de plaques muqueuses des organes génitaux, ne rien transmettre dans leurs rapports sexuels, je dois vous dire aussi que j'en ai vu un tout aussi grand nombre avec des plaques muqueuses labiales, linguales, gutturales, vivre en famille, se livrer à tous les contacts buccaux permis sans jamais rien transmettre. Je connais un monsieur des environs de Paris qui a conservé pendant six mois des tubercules muqueux de la langue et des lèvres, qui a eu avec sa maîtresse tous les rapports possibles, fort négligent sur son traitement, et convaincu que les accidents qu'il

portait ne pouvaient pas être contagieux,- a continué ces rapports sans jamais rien communiquer.

C'est surtout au point de vue de la transmissibilité de ces accidents secondaires de la nourrice au nourrisson, et vice versa, que cette question devient importante. Le fait de cette transmissibilité est généralement admis. Hunter l'a cependant nié, et plusieurs observateurs sérieux partagent l'opinion de Hunter. Cette question est trop grave pour que vous ne me permettiez pas de lui donner quelques développements, il s'agit ici d'hygiène publique; souvent c'est une question de médecine légale ; la fraude, la mauvaise foi, la cupidité peuvent être mises enjeu; il importe donc de se mettre en garde contre toutes les causes d'erreur, et de ne pas accepter avec complaisance ou facilité le dire des personnes qui peuvent avoir plus ou moins d'intérêt à nous tromper. Si l'on consulte les archives de la science, si l'on recherche la base sur laquelle s'appuie l'opinion de la contagion des accidents secondaires de la syphilis de la nourrice au nourrisson et réciproquement, on est étonné du peu de valeur des faits, on est surpris de voir combien des hommes très-graves se sont contentés de peu. M. Bouchut, par exemple (1), a recueilli tous les faits qui lui ont paru les plus positifs; eh bien! lisez ce travail, intéressant d'ailleurs, et vous serez convaincu comme moi que la plupart de ces faits ne sont pas admissibles, que les obser-

(1) Mémoire sur la transmission de la syphilis des nouveaunés. [Gazette médicale, 20 avril 1850.)

vations qui paraissent les plus probantes manquent de détails essentiels, et sont tellement incomplètes que M. Bouchut est lui-même forcé d'en convenir; à tel point, qu'il finit par reconnaître que sa conviction sur ce point est plus morale que scientifique. Voici, pour mon compte, ce que j'ai observé à cet égard (1).

J'ai vu des nourrices et des nourrissons infectés que l'on accusait mutuellement de cette infection ; le plus souvent j'ai pu parvenir à trouver le point de départ régulier et remonter à un accident primitif chez l'une ou chez l'autre. Quelquefois, j'ai rencontré de simples coïncidences. Dans les cas où il ne m'a pas été possible de trouver la cause première, j'étais arrivé trop tard, les enfants ne m'étaient présentés que cinq, six mois et plus après leur séjour en nourrice.

J'ai eu pendant plusieurs années un service de nourrices à l'hôpital du Midi. Dans ce service, j'avais souvent des femmes affectées de simples leucorrhées, je leur donnais à allaiter des enfants qu'on m'envoyait de la Maternité porteurs d'accidents secondaires, et jamais, sous mes yeux, ces nourrices n'ont été infectées.

Par contre-partie, des nourrices affectées d'accidents secondaires très-manifestes ont pu donner le sein à des enfants qu'on m'envoyait comme atteints

(i) Voir les discours prononcés par M. Ricord à l'Académie de médecine, en 1852, dans la discussion sur la transmissibilité des accidents secondaires.

de syphilis, et qui n'avaient que de simples éruptions eczémateuses, impétigineuses, ou des variétés de porrigo, et jamais, sous mes yeux, ces enfants n'ont été infectés. Mon savant et laborieux ami, M. le docteur. Nonat, chargé pendant longtemps du service des nourrices dépendant de l'administration des hôpitaux, est arrivé aux mêmes résultats et ne croit pas à la contagion des accidents secondaires de nourrice à nourrisson, et vice versa.

Dans ma pratique privée, j'ai vu un grand nombre de faits de ce genre. En voici un des plus remarquables, que j'ai observé de concert avec mon ami M. le docteur Chailly-Honoré. Il s'agit d'un enfant né avec une syphilis héréditaire et chez lequel, six semaines après la naissance, survinrent des accidents variés, plaques muqueuses des régions anogénitales, papules squammeuses humides du torse et des membres, ulcérations profondes de la lèvre inférieure. Cet enfant fut donné à une nourrice sur lieu, au moment de sa naissance; nous avons pu l'observer, ainsi que la nourrice, M. Chailly et moi, pendant les dix-huit mois qu'a duré l'allaitement; l'ulcération de la lèvre a persisté pendant plus de trois mois; cette ulcération de la lèvre à peine guérie, et en dépit d'un traitement méthodique fait avec soin et continuité, une nouvelle ulcération se manifesta au voile du palais, et résista encore pendant plusieurs mois; eh bien! cette nourrice est restée indemne de toute infection, elle a joui et jouit encore de la santé la plus parfaite.

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Certes, voilà un fait bien digne d'attention. J'en ai observé un analogue avec mon confrère, M. Bassereau. Un enfant, qui, entre autres symptômes de syphilis héréditaire, portait des ulcérations aux lèvres, a pu être allaité tout à fait impunément par sa nourrice.

Vous voyez, mon cher ami, combien il est important, dans l'appréciation de faits semblables, de tenir compte de toutes les conditions dans lesquelles peuvent se trouver la nourrice et le nourrisson, si l'on ne veut pas se tromper ou être trompé.

La nourrice, au moment où elle prend un nourrisson, peut être sous l'influence d'une diathèse syphilitique que rien n'indique encore. Je dois dire qu'en général, quand on prend une nourrice, on ne la soumet pas à un examen complet et absolu. J'ajoute que même cela fût-il fait, on pourrait encore se tromper, car la diathèse peut exister quand toute trace d'accident primitif ou successif a disparu, surtout quand il s'agit de chancre au col de l'utérus. Je dois ajouter encore que la santé du père nourricier n'est pas toujours, hélas! une garantie suffisante. Je sais depuis longtemps à quoi m'en tenir sur le dicton pastoral des mœurs pures des campagnes.

Le nourrisson peut naître avec une syphilis héréditaire; nourrice et nourrisson n'ont encore rien d'apparent; mais dans quelques semaines ou quelques mois, on va voir se manifester des accidents secondaires. Ceux-ci peuvent apparaître chez le nourrisson avant, pendant ou après qu'une manifes-

tation semblable s'observe chez la nourrice. De lelle façon que le premier chez lequel la manifestation aura lieu, accusera l'autre, s'ils ne s'accusent pas tous les deux à la fois, ce qui arrive fréquemment. Us ont tort l'un et l'autre, il y a simultanéité, coïncidence, et, avec de l'attention et de la patience, on parvient à découvrir la vérité.

Il arrive quelquefois que des nourrices contractent la syphilis pendant l'allaitement, et la contagion alors peut s'être opérée chez elles par diverses régions. Le plus souvenf, c'est par les organes génitaux. Le fait n'est pas rare pour les nourrices qui viennent fréquemment à Paris. Dans ces conditions, les nourrices infectent leurs nourrissons à l'aide de leurs doigts contaminés par le virus. Elles infectent même leurs maris, et, dans ces cas, la cause du mal est toujours rapportée au nourrisson parisien, à ces enfants pourris, comme ont l'habitude de le dire ces peu chastes nourrices. Il nous arrive très-souvent, à M. Cullerier et à moi, d'avoir les observations en partie double dans nos deux hôpitaux; il soigne la femme à Lourcine, je soigne le mari aux Capucins. Ces pauvres maris rustiques sont, au demeurant, d'une candeur extrême à l'endroit de leur vérole. Le nourrisson est invariablement pour eux l'origine de tout le mal.

Un mode de contagion assez commun chez les nourrices, c'est l'inoculation du virus qu'elles se font elles-mêmes au mamelon. Affectées d'un chancre génital, elles portent les doigts sur les parties

NON-Ti'.A^SMlSSlBlEITÉ DES ACCID. SECONDAIRE-. 199

malades, elles les souillent, et puis, sans lavages préalables, elles prennent, elles tiraillent le mamelon plus ou moins éraillé, et s'implantent ainsi un chancre qu'elles ne manquent pas de transmettre au nourrisson. La position de ces chancres mammaires, dont j'ai vu récemment un très-bel exemple dans le service de M. Cullerier, à Lourcine. s'explique trèsbien par la manière dont les femmes prennent le sein pour le donner au nourrisson. J"en ai fait dessiner aussi un autre bel exemple dans la Clinique iconographique (19e livraison, planche XV. quafer).

Voici un autre mécanisme de la contagion chez les nourrices. J'en ai rencontré une à laquelle un chancre avait été communiqué au mamelon par un individu affecté d'un chancre primitif à la lèvre, et qui avait cru rendre un bon office à cette femme en lui dégorgeant les seins par la succion. Tout récemment, un jeune homme était couché dans mon hôpital, salle 3. n° iT, ayant un ulcère primitif du mamelon, avec engorgements multiples et indolents des ganglions axillaires, suivis au bout de six semaines d'engorgements des ganslions cervicaux postérieurs et d'une roséole confluente. Ce jeune homme avait été contaminé par sa maîtresse qui,, avec un chancre des lèvres, lui avait prodigué des baisers excentriques.

Autre mécanisme. J'ai vu une nourrice venir à Paris réclamer des indemnités pour une syphilis dont elle disait avoir été infectée par son nourrisson. Cette femme portait, en effet, un chancre in-

duré sur le côté interne de chaque mamelle ; ces chancres étaient placés vis-à-vis l'un de l'autre. Quant au nourrisson, euîhni pourri, d'après lanourrice, il était tout simplement atteint d'un porrigo larvalis des plus vulgaires. Les parents, peu satisfaits de l'accusation, et surtout de la réclamation, parfaitement sains d'ailleurs, résistèrent aux prétentions de la nourrice, de laquelle j'obtins un aveu formel. Un homme, qui n'était pas son mari, dans la crainte de lui faire un enfant et d'altérer son lait, s'était livré sur elle à des actes que la plume se refuse à tracer.

Un enfant peut contracter des chancres en naissant, si sa mère en est affectée au moment de la parlurition. Cela est rare sans doute, mais cela n?est pas impossible. Ces chancres, qu'on doit le plus souvent confondre avec des accidents secondaires, à cause de leurs sièges variés et insolites, constituent, comme on le conçoit aisément, des foyers d'infection pour les nourrices et sont ensuite donnés comme des preuves de la contagion possible des accidents secondaires. Ce qui peut encore, en apparence, venir à l'appui de cette manière de voir, c'est qu'en cherchant à remonter à la source à laquelle l'enfant a dû se contaminer, pour peu qu'on arrive trop tard, on ne trouve plus rien chez la mère, les accidents primitifs qu'elle avait au moment de l'accouchement ayant eu le temps de se cicatriser, sans môme laisser de traces. Alors si le père légal a dans ses antécédents le souvenir de quelque blennorrhagie d'une

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première jeunesse, tout est mis sur le compte de l'hérédité ! Mais que dire quand on ne trouve rien et qu'on n'a pas d'aveux?

Des enfants en nourrice peuvent être infectés par des personnes étrangères et qu'on ne soupçonne pas.

Ils peuvent ensuite contagionner leurs nourrices, et avant que celles-ci aient pu s'apercevoir de la maladie de leur nourrisson et surtout d'en connaître la nature et de se rendre compte de ce qu'elles éprouvent elles-mêmes, les accidents secondaires si prompts à se développer chez les jeunes enfants, ont pu déjà survenir et masquer le point de départ de manière à le rendre méconnaissable. Jeme rappelle, à ce sujet, un cas remarquable pour lequel mon savant confrère et ami, M. le docteur Richet, alors chirurgien de l'hôpital de Lourcine, me consulta il y a quelques années. Il s'agissait d'une petite fille d'un négociant de Paris, encore confiée aux soins de sa nourrice et qui était affectée d'ulcérations syphilitiques des régions ano-génitales. Les parents étant parfaitement sains et la nourrice absolument bien portante, quoiqu'elle eût pu être soupçonnée, on en était à se demander d'où pouvait provenir la contagion, lorsqu'on apprit qu'un commis de la maison, actuellement malade, avait l'habitude d'asseoir cette enfant à nu sur ses mains, souvent souillées, et qu'il n'avait pas toujours le soin de laver. Sans celle découverte, comment aurait-on expliqué la maladie de cette petite fille, et qui aurait-on accusé,

si la nourrice avait présenté quelque trace ou quelque suspicion de syphilis ?

Dans tous ces cas, avec de l'habitude et delà persévérance, on parvient à découvrir la source des accidents. Mais il n'en est pas toujours ainsi. La mère de l'enfant est parfaitement saine ; le mari de la mère est irréprochable; la nourrice esta l'abri de tout soupçon; et cependant voilà que le nourrisson devient syphilitiquement malade. Ici, où est la contagion? Permettez-moi de vous citer un fait qui pourra servir de réponse à cette question délicate.

Une jeune femme, accompagnée de son mari beaucoup moins jeune, vint me consulter pour son enfant qu'elle venait de retirer de nourrice, infecté d'une syphilis constitutionnelle qu'elle accusait la nourrice de lui avoir communiquée. L'enfant était presque couvert d'une syphilide squammeuse humide ; le pourtour de l'anus et des lèvres était le siège de plaques muqueuses exulcérées. L'enfant avait six mois; et au dire de la nourrice, c'était au bout de six semaines que les premiers accidents s'étaient montrés.

Cependant la mère et le mari m'affirmèrent n'avoir jamais subi de contagion ; et l'examen le plus attentif ne me fît, en effet, rien découvrir ni d'actuel, ni de passé. La nourrice, à son tour, examinée avec le plus grand soin, me parut parfaitement saine. Son enfant, qu'elle allaitait en même temps que le nourrisson malade, était très-bien portant.

J'étais fort embarrassé dans la recherche de l'o-

rigine de la syphilis de cet enfant, quand je reçus, le lendemain, la visite d'un jeune officier de cavalerie qui vint me consulter pour une syphilide palmaire et plantaire dont il était affecté. Cet officier m'interrogea avec une sollicitude touchante sur la maladie de l'enfant qu'on m'avait présenté la veille, et me fit la confidence de la part qui lui revenait sur cette question; mais, comme il ne connaissait pas les lois de l'hérédité, il était surpris d'avoir donné le jour à un enfant malade, attendu, disait-il, qu'il s'était cru guéri et qu'il n'avait plus aucun symptôme de la maladie, qnand il avait eu des rapports avec la dame, qui, du reste, n'avait jamais été malade.

Après tout ce que je viens de vous dire, mon cher ami, voyez combien il faut de réserve, de prudence, de soin et d'attention, avant d'accepter comme un fait démontré la contagion des accidents secondaires. N'est-ce pas que vous penserez avec moi, que pour établir définitivement cette loi en syphilographie, il faut d'autres faits que ceux actuellement consignés dans les annales de la science?