TRENTE-DEUXIÈME LETTRE

Des manifestations de la syphilis constitutionnelle.

Mon cher ami,

Avant notre excursion à Prague, nous en étions restés aux manifestations de la syphilis constitutionnelle.

Je vous disais qu'alors qu'aucun traitement n'avait été dirigé contre le chancre, on voyait ces manifestations se faire dans un temps donné, et suivre un certain ordre, qui permettait de les classer.

En effet, en dépit des efforts de l'obscurantisme, dès que l'infection constitutionnelle a lieu, à la suite de l'accident primitif, le malade a acquis ce que Hunter appelait avec raison la disposition syphilitique : c'est-à-dire la diathèse, et, dès ce moment, des accidents vont se montrer plus ou moins tôt et marcher plus ou moins vite, dans des sièges et sur des tissus différents.

Et d'abord, dans ce qu'on peut considérer, jusqu'à un certain point, comme une période d'incubation, les premiers effets qu'on observe souvent, sont déjà des troubles plus ou moins prononcés de l'hématose et de l'innervation.

Avant toute autre manifestation, j'ai pu, dans un grand nombre d'analyses du sang, faites avec le plus

grand soin par M. Grassi (1), constater la diminution des globules du sang, la chloro-anémie, qui va accompagner les accidents secondaires proprement dits, et qui, souvent, est très-prononcée.

A cette époque aussi, et fréquemment avant l'apparition de tout autre symptôme, et comme première conséquence, surviennent quelquefois des troubles de la vision, de l'affaiblissement des forces musculaires, des douleurs névralgiformes de la tête, des douleurs rhumatoïdes des membres. Ces douleurs secondaires précoces, qui peuvent aussi se montrer un peu plus tard, en même temps que d'autres accidents secondaires, récidiver seules, ou avec eux, ne se retrouvent plus à une autre période, quand on sait les reconnaître, et qu'on ne les confond pas systématiquement avec un autre ordre de douleurs.

Il n'entre pas dans mon plan de vous faire Fhistoire détaillée de ces espèces de névroses prodromiques ou de la période secondaire de la syphilis, névroses qui ne sont pas obligées, qui manquent même souvent, mais qui ont des caractères communs qu'il me suffit de vous rappeler.

Elles consistent dans des douleurs intermittentes nocturnes, qui se manifestent particulièrement sous l'influence delà chaleur, celle du lit surtout; aussi

(1) Recherches cliniques et analytiques sur la composition du sang dans la syphilis, consignées dans la thèse de mon élève D. J. Mac-Carthy : Du diagnostic et de l'enchaînement des symptômes syphilitiques, 12 février 1844.

les malades qui font de la nuit le jour, et vice versa, intervertissent- ils souvent ces espèces d'accès. Les douleurs de cette période ne reviennent pas régulièrement chaque fois dans le même siège, et, pendant les intermittences, la pression ne les rappelle pas. Souvent môme quelques malades éprouvent du soulagement dans le moment des plus grandes souffrances, non-seulement en exposant les parties douloureuses à l'action du froid, mais aussi en les comprimant. Le mouvement des membres où siègent les douleurs rhumatoïdes, soulage plutôt qu'il n'accroît ces douleurs, que les malades n'accusent du reste qu'au voisinage des articulations, et quelquefois dans la région dorso-lombaire. Dans ces cas, il n'existe aucun changement de couleur à la peau, aucun changement de température, aucune tuméfaction. Dans quelques circonstances, ce sont de simples courbatures, qui cessent assez ordinairement quand d'autres symptômes, quand des éruptions cutanées viennent à se montrer.

A cette période des accidents précoces, on trouve, surtout comme une des manifestations les plus constantes, des adénopathies, auxquelles on peut donner rigoureusement le nom de bubons secondaires.

L'affection des ganglions lymphatiques, à la période secondaire, mérite une attention toute particulière ; elle est, en quelque sorte, caractéristique de cette période.

Cette variété d'adénopathie manque rarement, et

constitue souvent, quand on sait la reconnaître, une des premières preuves de l'infection. Elle succède quelquefois dès la troisième semaine, mais plus souvent à partir de la sixième, à l'adénopathie multiple indolente, symptomatique obligée du chancre induré.

Son siège de prédilection est la région cervicale postérieure ou cervico-céphalique. Il est beaucoup plus rare qu'on en trouve autre part. Cependant, j'ai vu sur un petit nombre de sujets, d'autres ganglions tuméfiés; mais il faut alors bien faire attention de ne pas se laisser tromper par d'autres causes de tuméfaction ganglionnaire, et surtout par des accidents primitifs de siège inaccoutumé, ou par des dispositions strumeuses qui favorisent partout l'engorgement des ganglions lymphatiques, mais certainement moins dans les régions cervicales postérieures, que partout ailleurs.

Les véritables adénopathies secondaires n'acquièrent jamais un grand volume, elles sont indolentes, le plus souvent multiples; elles ne suppurent jamais, ou au moins elles ne suppurent jamais spécifiquement. Jamais elles ne fournissent de pus inoculable.

Sans doute, ainsi que la plupart des observateurs l'ont constaté, on n'observe cette variété d'adénopathie qu'alors que déjà la peau est le siège d'une éruption, et ordinairement d'une éruption superficielle; mais je puis affirmer que j'ai trouvé l'engorgement m des ganglions cervicaux postérieurs, occi-

pitaux, mastoïdiens, chez des malades qui ne présentaient pas la moindre trace d'éruption du cuir chevelu. Mon collègue à l'hôpital du Midi, M. Puche, m'a dit avoir fait la même observation. Ce qu'il y a de certain, c'est que si cette variété d'adénopathie est liée à certaines formes d'accidents secondaires avec lesquels seuls on la rencontre, ces mêmes accidents secondaires ne la produisent pas fatalement et toujours, dans toutes les régions ; comme le chancre induré produit ses satellites ganglionnaires, qui, à part cette solidarité obligée, sont trèsanalogues, identiques même, sous les autres rapports. Dans tous les cas, si ces deux variétés de l'adénopathie syphilitique, pouvaient être quelquefois confondues, on les distinguerait toujours de celle que détermine le chancre non induré et non infectant, qui suppure et qui fournit du pus inoculable.

Ces adénopathies secondaires, vous ne les trouverez plus passé une certaine époque ; vous ne les verrez pas se produire, pour la première fois, à la période secondaire tardive, et à plus forte raison à la période tertiaire de la syphilis. — Si avec des accidents tardifs vous rencontrez des ganglions malades, cherchez et vous trouverez d'autres raisons, pour vous en rendre compte, et leur manière d'être sera différente ; ou bien les malades vous diront que ces engorgements ont survécu aux premiers accidents

Au début de la vérole constitutionnelle, au moment de cette première explosion, on rencontre

aussi souvent un accident que des observateurs, qui ne recueillent leurs observations que dans les livres, ont regardé comme une preuve de maladie ancienne, grave et invétérée : je veux parler de l'alopécie, un des symptômes les plus précoces de la syphilis constitutionnelle, le premier qui se montre chez quelques malades, qu'on ne retrouve plus à une période avancée de la maladie, avec les mêmes caractères, à moins qu'on ne confonde avec lui la calvitie et les autres causes qui peuvent entraîner la chute des poils et des cheveux.

Que si nous passons maintenant à ce qui arrive à la peau, aux muqueuses et à leurs dépendances, nous trouvons, de l'aveu même de ceux qui ne veulent pas de phases marquées dans la vérole, que plus on est près du moment de la contagion, plus aussi les formes sont superficielles et généralement disséminées, ou plus ou moins confluentes. Vous savez même, mon cher ami, qu'ils ont fait de ces formes des accidents secondaires pris d'emblée, ou des accidents secondaires primitifs, ou primitifs secondaires; mais il ne leur est jamais venu à l'idée de regarder comme tels les tubercules profonds, les tumeurs gommeuses, les affections du périoste et des os : ce qui, après tout, ne m'aurait pas beaucoup étonné, puisqu'ils étaient en si bon chemin.

Suivez, mon cher ami, l'évolution syphilitique, chose encore malheureusement si facile à faire à notre époque ! et vous verrez avec quelle régularité et quelle constance se montrent, dans un temps

voulu, et dont je vous ai déjà parlé, les éruptions exanthéraatiques, de forme rubéolique ou érythémateuse. Cette constance est telle que des observateurs, et je citerai encore mes amis, MM. Puche et Cullerier fils, pensent qu'elles ne manquent jamais. Ce qu'il y a de certain, c'est qu'elles se montrent presque toujours, quand on sait les chercher à temps, et ne pas les laisser passer inaperçues, attendu que rien autre n'en révèle l'existence que la vue.

Mais ces premières éruptions auxquelles succèdent plus ou moins vite des papules, des plaques plus ou moins saillantes et des squames dans les formes sèches; des vésicules, des vésico^ pustules et des pustules plus ou moins superficielles, dans les formes suppuratives, ne se rencontrent plus avec les mêmes caractères, à toutes les époques de la syphilis, quand on sait bien les rapporter à leur véritable source, à leur véritable point de départ : au chancre infectant ou à l'hérédité.

Pour les muqueuses et pour les régions de la peau, qui sont limitrophes'des muqueuses et facilement susceptibles de subir des transformations, c'est la même chose qu'on observe : ce sont d'abord de simples altérations de couleur; mais ici, à cause de la structure, du siège particulier et des fonctions, l'état papuleux, les plaques se dessinent plus tôt et marchent plus vite pour donner lieu aux papules ou plaques muqueuses sur lesquelles on a bâti tant d'hypothèses et sur lesquelles on discute encore tant î

Mais ces accidents si mal connus, et dont la physionomie particulière est due à des circonstances trèsaccessoires, comme je viens de le dire, de texture, de siège et de fonctions, ne se montrent pas à toutes les périodes de la syphilis, pas plus que la roséole.

Lorsque vous prendrez la peine de faire du diagnostic différentiel, et que par une déplorable confusion de langage vous ne confondrez pas les sy~ pliilides tuberculeuses avec les papules ou plaques muqueuses, plus ou moins saillantes, plus ou moins tuberculi formes, vous ne trouverez pas ces accidents comme première manifestation d'une syphilis contractée dix ou vingt ans auparavant et non traitée.

Mais à mesure que la vérole vieillit; qu'elle parcourt son orbite, les accidents qu'elle produit et qui tendent à devenir de plus en plus graves, de plus en plus profonds, semblent, par une sorte de compensation, devenir aussi moins nombreux, plus discrets, si tant est qu'on puisse employer ce mot pour de semblables choses. C'est l'épaisseur de la peau qui s'entame, c'est le tissu cellulaire qui la double qui s'affecte, et cela encore avec une sorte de prédilection pour certains sièges; toutes choses égales d'ailleurs là où le tissu cellulaire est plus dense. A la bouche, c'est aussi l'épaisseur de la muqueuse et le tissu cellulaire sous-muqueux qui vont être envahis ; et tandis que les accidents secondaires précoces occupent la face interne et superficielle des lèvres, des joues, les bords de la langue, ouïes amygdales, les accidents tardifs sévissent plus pro-

fondement dans la langue elle-même, dans la région palatine, au voile du palais, ou bien, en arrière des piliers postérieurs, sur le pharynx, où ils déterminent, le plus souvent, de graves altérations, d'effroyables ulcères.

Tout cela, mon cher ami, à part quelques cas rares de véroles galopantes, que vous me permettrez encore d'appeler véroles de la Renaissance et qui, comme beaucoup de meubles vermoulus et incommodes de cette époque, disparaissent heureusement de plus en plus; tout cela, dis-je, ne se montre le plus ordinairement que longtemps après la contagion. Tout cela, soyez-en sûr, est parfaitement connu des dermatologues qui ont tant fait pour l'étude des syphilides, et auxquels personne, plus que moi, ne sait rendre justice, quand elle est méritée; mais tout cela aussi est nié au besoin, quand le système de la confusion V exige. Pour reconnaître la vérité de ce que j'avance, il faut toujours du diagnostic, un peu plus précis que celui auquel un certain contradicteur s'est borné. — A une époque, toutes les syphilides étaient huileuses, ou nées huileuses, pardonnez-moi le jeu de mot, il est forcé ici; aujourd'hui, nous sommes encroûtés dans l'ecthyma mystique, que notre confrère, M. Baude, croit connaître !

Mais s'il faut un certain temps pour arriver aux manifestations dont nous venons de parler, de l'avis de tous les observateurs, à quelque époque que vous les preniez, après l'épidémie du xve siècle, il en faut bien davantage pour que la maladie gague les

testicules, le système fibreux, le tissu osseux, les muscles et d'autres organes profonds : cœur, cerveau, poumons, foie, etc. Suivez les malades, partez toujours de la véritable source, ne lâchez pas le bout du ruban dont je vous parlais dans une précédente lettre, et vous verrez que c'est bien rarement avant les premiers six mois, et souvent beaucoup plus tard, que se montrent des accidents, forcément précédés de quelques-uns de ceux dont j'ai déjà parlé.

Lorsque le périoste et les os deviennent malades, des douleurs précèdent ou accompagnent. Ces douleurs, véritables douleurs ostéocopes, si facilement confonduesparles observateurs inattentifs avec celles de la seconde période, et facilitant les erreurs dans lesquelles on aime tant à tomber, en sont aussi distinctes qu'il est possible de l'être. Gomme siège, c'est sur les os superficiels et dans les régions compactes qu'on les rencontre; elles sont fixes et n'ont pas le caractère mobile rhumatoïde ; elles sont nocturnes et s'exaspèrent par la chaleur, celle du lit surtout; elles sont toujours accrues par le toucher, soit pendant le paroxysme, soit pendant l'intermittence ou la rémission diurne. Enfin, là où siège la douleur, peut survenir, et survient en effet, le plus ordinairement, un gonflement, une tumeur du périoste ou de l'os.

Tout cela, mon cher ami, c'est de l'observation, ce n'est point copié dans les livres, ce n'est point le fruit de l'imagination ; car, grâce à Dieu, si j'ai su étudier la vérole, je ne l'ai point inventée, ce dont

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j'aurais un bien grand regret, au point de vue social.

De l'observation, donc, faite depuis vingt ans, sur des centaines de malades, que des centaines de médecins qui ont suivi mes cliniques ont vus avec moi, il résulte que si la syphilis, abandonnée à elle-même, tend à produire plus ou moins souvent, plus ou moins longtemps des manifestations, ces manifestations se font à une certaine époque et dans certains sièges déterminés, d'où résultent certaines formes, certaines lésions, constituant, en quelque sorte, autant de maladies distinctes, reliées entre elles par une cause commune, et se succédant souvent par des transitions graduées; mais aussi, quelquefois, par des sauts brusques et nettement tranchés.

On peut donc admettre avec Thiery de Hery, Hunier et autres, trois périodes bien caractérisées :

i° Accident primitif, le chancre;

Résultat immédiat de la contagion;

Source obligée du virus reproducteur;

Persistant à l'état d'accident local, sur la peau ou les muqueuses, dans de certaines limites;

Pouvant s'étendre aux ganglions voisins seulement et donner naissance aux bubons;

Enfin, infectant l'économie.

2° Accidents secondaires, ou empoisonnement constitutionnel résultant de celte infection, et se montrant d'abord dans le cours des six premiers mois ;

Ayant pour siège la peau, les muqueuses et leurs annexes;

Accidents supposés contagieux, sans démonstration rigoureuse;

Qu'on n'a pas encore pu reproduire par l'inoculalion artificielle;

Transmissibles par voie d'hérédité, par le père et par la mère isolément, ou par les deux à la fois.

3° Accidents tertiaires se montrant rarement pour la première fois avant le sixième mois ;

Ayant pour siège le tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqueux, le tissu fibreux, osseux et musculaire; certains organes: testicules, cœur, cerveau, poumons, foie, etc.

Non-seulement aucune de leurs sécrétions morbides n'est contagieuse par les contacts ordinaires, et ne peut être inoculée, mais leur influence spécifique sur l'hérédité semble aller toujours en décroissant, pour ne devenir, plus tard, qu'une des causes héréditaires des scrofules.

Ces périodes, n'en déplaise à ceux qui ont horreur de la précision et du langage que les sciences exactes prêtent à la médecine, sont faciles à vérifier; et il n'y a d'interversion dans cet ordre si parfait, que lorsque la thérapeutique intervient, de façon qu'on peut dire ici, comme je vous le prouverai plus tard :

Souvent un beau désordre est un effet de l'art.