A. - URÈTHRE

Le cancer primitif de l’urèthre est une affection rare, je n’en ai personnellement observé qu’un cas clinique sans confirmation anatomique.

La thèse récente de notre ami le Dr M. Wassermann (1), faite dans le laboratoire de la clinique de Necker, nous fournit tous les documents nécessaires à l’étude du point limité d’an atomie'pathologique et de pathogénie qui nous intéresse.

Parmi les 47 observations réunies dans ce travail, je retiendrai seulement les 20 premières, relatives au cancer primitif de l’urèthre chez l’homme. Chez la femme en effet, le cancer de l’urèthre a le plus souvent son point de départ au méat : il est souvent difficile à distinguer des épithéliomas vulvaires et son étiologie est obscure.

Un simple relevé statistique de ces vingt observations au double point de vue de la nature histologique du néoplasme et des antécédents étiologiques, nous donne d’intéressants renseignements.

Sur ces 20 observations de Wassermann le diagnostic histologique précis est noté 16 fois. Sur ces 16 cas, 7 fois le néoplasme est défini : épithelioma pavimenteux lobulé à globes épidermiques ou à cellules kératinisées ; 1 fois : cancroïde. Dans les 4 autres cas, le diagnostic est : épithélioma pavimenteux lobulé sans globes épidermiques. Enfin les 4 dernières tumeurs sont désignées comme cancer épithélial ou carcinome.

Avec Wassermann, nous devons donc conclure que l’épithélioma pavimenteux lobulé est la forme histologique la plus fréquente du cancer de l’urèthre : et que, le plus souvent, ces tumeurs présentent les caractères d’évolution cellulaire épidermique, dentelures, kératinisation, globes épidermiques, qui les rangent parmi les cancroïdes.

(1) Melville Wassermann, Epithélioma primitif de L'urèthre (Thèse Paris, 1895).

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DANS i/APPAREIL URINAIRE. 53

L’aspect clinique concorde avec cette désignation histologique. Le néoplasme, né de la muqueuse uréthrale, envahit progressivement les tissus péri-uréthraux, et vient apparaître à la peau, sous forme d’une induration plus ou moins volumineuse, qui fait corps avec le canal comme une tumeur cancéreuse : enfin il s’ulcère et détermine la formation d’une ou plusieurs fistules uréthro-cutanées néoplasiques.

De l’étude de ces cas, au point de vue étiologique se dégage une notion importante. Sur 20 cas, nous voyons signalés, 11 fois, des antécédents pathologiques du côté de l’urèthre : 11 fois, le développement du néoplasme a été précédé par le rétrécissement uréthral.

Rétrécissement blennorrhagique le plus souvent, traumatique quelquefois ; et, dans un bon nombre de cas, il s’agit de rétrécissements anciens, graves, compliqués à plusieurs reprises d’abcès péri-uréthraux, et de trajets fistuleux.

11 nous faut donc conclure, avec Wassermann, que le rétrécissement de l’urèthre favorise le développement du néoplasme; que les lésions péri-uréthrales profondes, tumeurs urineuses, abcès et fistules, semblent avoir à cet égard une particulière importance,

Dans un cas bien connu de Guyon et Guiard, publié dans ces Annales (1) (obs. XI de la thèse de Wassermann), on assiste à la transformation épithéliomateuse d’un trajet fistuleux périnéal, suite d’abcès urineux chez un vieux rétréci ; et le diagnostic histologique porté par M. Quénu, est : épithélioma pavimenteux à globes épidermiques.

Les deux cas de Poncet (obs. IX et X de la thèse de Wassermann) sont cliniquement tout à fait comparables au précédent. Dans l’un il est écrit : dégénérescence cancroïdale des bords de la plaie périnéale, suite d’abcès urineux et d’infiltration d’urine; épithéliomalobulé à forme diffuse.

(1) Guyon-Guiard, Ann. gén.-urin 1883, p. 513.

LEUCOPLASIES ET CAXCROIDES

Dans les observations 2, 6, 8, 14, 18, de la thèse de Wassermann, nous retrouvons cette coïncidence du rétrécissement uréthral, avec l’épithélioma pavimenteux lobule.

Cette influence de J’uréthrite chronique scléreuse ancienne, du rétrécissement de l’urèthre et de ses complications péri-uréthrales sur le développement du cancroïde n’est pas pour nous surprendre. Après d’autres, nous avons étudié les transformations épithéliales qui sont un des traits anatomiques essentiels et constants des rétrécissements. Le revêtement épithélial de l’urèthre rétréci a pris les caractères épidermiques de la leucoplasie : il est souvent épais, végétant vers la profondeur, desquamant vers la surface, et cette prolifération épithéliale pathologique n’est nulle part plus évidente que dans les cas anciens compliqués de fistules. Les trajets fistuleux sont envahis eux-mêmes par un revêtement épidermoïdal, identique à celui de l’urèthre.

Nous avons donné ailleurs (1) la description histologique détaillée de ces trajets épidermisés : elle est reproduite dans la thèse de Wassermann. Depuis lors nous avons retrouvé les mêmes lésions dans plusieurs tumeurs fibreuses péri-uréthrales traversées par des fistules. Sans insister sur ces faits, il nous faut en résumer ici les caractères saillants. Ces trajets fistuleux naissent de l’urèthre au niveau du point rétréci, ou en arrière de lui ; ils se détachent des parties latérales et supérieures du canal au niveau des angles latéraux de la fente uréthrale, contournent les parties latérales du bulbe, pour venir s’ouvrir au périnée par un ou plusieurs orifices. Très souvent multiples, irrégulières, compliquées d’anfractuosités profondes, de trajets diverticulaires anastomosés, ces fistules présentent dans toute leur étendue un revêtement épithélial pathologique continu avec celui de l’urèthre

(1) M. Wassermann et N. Halle, Uréthrite chronique et rétrécissements ( Annales gén. ur. avril-mai, 1894, p. 45V '

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rétréci et semblable à lui : c’est une stratification épaisse d’assises cellulaires, polygonales dans la profondeur, aplaties et kératinisées vers la surface.

Souvent une abondante desquamation de cellules plates remplit les trajets. Dans la profondeur, ce revêtement pousse des bourgeons en cul-de-sac, qui s’enfoncent dans le tissu embryonnaire inflammatoire périphérique. Dans ces bourgeons, on constate parfois, de lapériphérie au centre, une stratification cellulaire épidermoïdale en forme de globes épidermiques rudimentaires.

L’abondance et la complication de ces formations épithéliales autour des trajets est parfois telle, que l’aspect de la coupe éveille l’idée de néoplasme. Certaines de ces fistules sont évidemment suspectes, en voie de transformation néoplasique : il y a là des cas intermédiaires entre la simple prolifération epidermoïdale en surface, et les véritables néoplasies épithéliales malignes.

Il est permis de penser que certains de ces trajets épidermisés, perdus au milieu des masses fibreuses des indurations périnéales anciennes, qu’on trouve à l’autopsie ou qu’on enlève dans les résections uréthrales, auraient peutêtre continué leur évolution vers la néoplasie, pour aboutir à la formation du vrai cancroïde uréthral.

Pour l’urèthre donc, il semble évident que le cancroïde puisse être le terme ultime de cette prolifération épithéliale pathologique liée aux lésions inflammatoires chroniques, qui, dans l’urèthre rétréci, débute par l’épidermisation de la muqueuse et la formation des plaques leucoplasiques.