C. - URETÈRES ET BASSINETS

Je n’ai pas observé personnellement le cancroïde de l’uretère et du bassinet.

Les cas de cancer primitif du bassinet sont rares. A l’autopsie, quand le rein tout entier est envahi ainsi que le bassinet, il peut être difficile de fixer avec certitude le point de départ de la tumeur ; aussi les faits se comptent-ils.

Les cancers primitifs du bassinet et de l’uretère, mentionnés dansles traités classiques, sont des tumeurs épithéliales de nature diverse : cancer encéphaloïde dans l’observation de Gaucher (1), épithéliome papillaire dans celle d’Israël (2), cancer alvéolaire dans celle de Hartmann (3). Notons en passant dans ces deux derniers cas, la concordance du néoplasme avec la pyélite calculeuse : le cancer semble s’être développé secondairement dans des bassinets chroniquement enflammés, suppurés, autour de calculs; les lésions de périnéphrite adipeuse étaient très marquées.

Dans le cas remarquable de Hartmann, très détaillé, il existe des lésions étendues, disséminées, de la muqueuse du bassinet et de l’uretère : épaississement, nodules et plaques exulcérées, aspect réticulé, qui font penser à la leucoplasie; mais rien, dans la description histologique, n’autorise à ce rapprochement.

(1) Gaucher, Tum. maligne du bassinet. Bull. Soc. anat., 1881, p. 40.

(2) O. Israël, Arch. de Virchow, 1881, t. LXXXVI, p. 359.

(3) Hartmann, Cancer du bassinet. Bull. Soc. Anat., 1886, p. 576.

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Une importante communication de Kundrat (1), à la Société des médecins de Vienne, établit l’existence des cancroïdes du bassinet. L’auteur rapporte trois cas de cancers épidermoïdaux, ayant leur point de départ dans l’épithélium du bassinet et des calices.

Dans l’un, le rein très volumineux, gros comme la tête, avait ses calices dilatés; à la partie inférieure existait un calcul, point de départ de l’irritation : à l’entour un néoplasme blanc, dont on pouvait faire sortir, par la pression, les bouchons épithéliaux caractéristiques des cancers épidermoïdaux.

Dans un deuxième cas, chez un homme de 73 ans, le bassinet, les calices et l’extrémité supérieure de l’uretère étaient cancéreux et le rein, envahi secondairement, doublé de volume.

La troisième observation se rapporte à un homme de 36 ans, opéré par Billroth : le rein, quatre fois plus gros qu’à l’état normal, était entouré d’une enveloppe adipeuse épaisse; il existait un cancer épidermoïdal total, propagé des bassinets.

Pour faire comprendre la formation de ces cancers épidermoïdaux, Kundrat rappelle cet état désigné sous le nom de xérose, où la muqueuse urinaire est sèche et analogue à l’épiderme, état qu’on rencontre dans les cysto-pyélites chroniques.

Malgré la concision et l’absence de détails histologiques dans le compte rendu que nous avons pu lire, ces cas réunis par Kundrat ont un grand intérêt. L’auteur admet évidemment l’influence de l’inflammation chronique ancienne avec xérose épithéliale, sur le développement secondaire du néoplasme.

(1) Kundrat, Sur une forme rare de cancer du rein. Soc. des Méd. de Vienne. An. m Semaine médicale, 1891, 9 décembre.

LEUCOPLASIES ET CANCROIDES, CONCLUSIONS

Les deux chapitres qui précèdent n’ont été qu’un simple exposé de faits, classés en deux séries : leucoplasies et cancroïdes de l’appareil urinaire.

Je réunis ici, en terminant, les remarques, les discussions, les déductions suggérées par ces faits ; ainsi que les considérations générales d’anatomie pathologique et de pathogénie auxquelles ils conduisent. Ce résumé théorique et ses conclusions auront peut-être ainsi quelque intérêt.

Abordons, en premier lieu, la question de la nature et de la pathogénie des leucoplasies urinaires. .

L’inflammation chronique, ancienne et profonde de la muqueuse, est, sans contredit, dans la plupart des cas que nous avons rapportés, la véritable cause de la lésion épithéliale : avec la transformation leucoplasique de l’épithélium, nous constatons des lésions inflammatoires avancées et étendues des muqueuses, uréthrite, cystite, ure téro-py élite. Comment l’inflammation chronique arrive-t-elle à produire la transformation épithéliale ? Quels sont le mécanisme et la signification de cette singulière lésion?

Une première théorie, proposée par Marchand, soutenue par Possner, est celle de la substitution épithéliale par envahissement.

Marchand (1), observant un cas d’épidermisation totale

(j) Marchand, loc. cit, .

de l’appareil urinaire, chez un jeune sujet ealculeux, porteur d’une ancienne fistule périnéale épidermisée, admet que la muqueuse urinaire, dépouillée de son épithélium normal par suite de l’intlammation chronique, a été secondairement revêtue par une invasion de l’épiderme cutané, partie des bords de l’orifice fistuleux, et progressant par extension graduelle jusque dans la profondeur de l’appareil. Possner (1) accepte cette interprétation, et conclut en disant qu’il faut bien se garder, d’admettre trop facilement, dans l’appareil urinaire, les véritables transformations épithéliales.

Je n’aurais pas à insister sur cette conception théo- ; rique, si elle n’avait été admise par d’autres auteurs, pour expliquer les épidermisations pathologiques d’autres muqueuses.

Hartmann et Toupet (2), étudiant l’anatomie pathologique des rétrécissements du rectum, décrivent, sur la ; muqueuse rectale, des plaques pachydermiques, où un revêtement pavimenteux stratifié corné, supporté par un derme papillaire, s’est substitué à l’épithélium cylindrique. C’est là, disent-ils, un fait de substitution épithéliale : l’épithélium cylindrique glandulaire a été éliminé, puis remplacé par de l’épithélium pavimenteux, venu par invasion des parties cutanées voisines.

Cornil remarque, à ce propos, que ces transformations épithéliales, lésions d’inflammation chronique, ne sont pas rares dans les régions où les épithéliums cylindrique et pavimenteux sont normalement en contact, larynx, col • utérin, etc.

Que cet envahissement épidermique des surfaces muqueuses dénudées en continuité avec l'épiderme soit pos- I sible ; qu’il puisse exister des plaques leucoplasiques de

(1) Possner, loc. cit.

(2) Hartmann et Toupet, Anat. pathol. des rétréc. du rectum. Bull. Soc<. i Anat., déc. 1894, p. 993, et Sem. méd., 17 mars 1895.

LEUCOPLASIES ET CANCROÏBES

cette origine, lésions de substitution, je n’y contredis point. Mais, ce qui est certain, c’est que cette théorie est insuffisante à expliquer la généralité des faits : elle est inadmissible dans le plus grand nombre des cas de leucoplasie urinaire que nous avons rapportés.

Dans plusieurs observations de leucoplasie vésicale, il n’existe aucune fistule uréthro ou vésico-cutanée : et quant aux leucoplasies primitives des uretères et des bassinets, elles se sont certainement développées en dehors de toute participation de l’épiderme cutané ; il n’existe pas là de connexions rendant possible l’envahissement par substitution épithéliale.

D’ailleurs, en dehors de Possner, l’opinion primitive de Marchand a trouvé peu de défenseurs. Cabot déjà la combat ; Marchand lui-même semble avoir modifié sur ce point sa manière de voir. Dans la thèse de Liebenow, qui paraît faite sous son inspiration, la théorie de la substitution épithéliale par envahissement semble abandonnée: l’auteur admet que. pour une grande part au moins, le revêtement épidermique néoformé, dans le cas de Marchand,' est le produit d’une vraie métaplasie épithéliale.

C’est évidemment ainsi qu’il faut comprendre le développement de la leucoplasie : elle est le résultat d’une transformation sur place de l’épithélium normal, intimement liée aux lésions inflammatoires chroniques du derme sous-jacent : probablement même secondaire à ces lésions ; c’est une transformation métaplasique in situ.

Pouvons-nous pénétrer plus avant dans la pathogénie, des lésions? Faut-il regarder la leucoplasie comme la suite d’une inflammation chronique banale ; ou y voir l’œuvre d’agents pathogènes particuliers, spécifiques de lésions inflammatoires spéciales? Cette hypothèse a été soutenue, mais sans arguments vraisemblables : l’action pathogène du prétendu bacille de la xérose de Leber (1),

(1) Leber, Deutsche med . Woch ., 1884, n° 21 et 22.

DANS L’APPAREIL URINAIRE

infirmée par les recherches de Schreiber (1), est bien oubliée. Mieux vaut donc, actuellement, nous en tenir à cette notion étiologique vague, mais certaine de l’inflammation chronique banale, provoquée par ses agents infectieux et irritants vulgaires.

Une remarque encore est nécessaire, au sujet de la nature des leucoplasies : le revêtement néoformé a bien la constitution générale de l’épiderme cutané normal, et montre des cellules stratifiées évoluant vers la kératinisation. Mais là s’arrête l’analogie; le revêtement pathologique, en effet, présente des caractères anormaux particuliers : son épaisseur, sa desquamation abondante, les formations interpapillaires de sa couche profonde, où les cellules présentent, de la périphérie au centre, l’évolution épidermique, lui donnent un aspect singulier qui éveille l’idée de prolifération atypique, et fait penser au néoplasme. Et de fait, ne retrouve-t-on pas dans ces formations profondes, aberrantes et pénétrantes de l’épiderme pathologique, ce caractère de désorientation cellulaire, regardé aujourd’hui comme presque spécifique des néoplasies épithéliales? Il est des cas, certes, où la limite entre la simple métaplasie épithéliale inflammatoire bénigne, et la véritable prolifération néoplasique est bien difficile à fixer.

Certaines leucoplasies de surface semblent même, dans leur nature et dans leur marche, présenter les attributs de la malignité : Beselin a observé, dans un cas d’épidermisation du bassinet, une tumeur cholestéatomateuse secondaire sous-péritonéale; et dans un cas semblable, nous avons constaté un début de dégénérescence épithéliale des ganglions du hile rénal.

Sans vouloir rien affirmer, contentons-nous de relever ces caractères suspects de certains revêtements leucoplasiques, qui les rapprochent des néoplasies épithéliales malignes.

(1) Screiber, Forts, der Med., 1888, n° 17.

Quant à la nature des cancroïdes vésicaux, elle ne prête à aucune discussion : ce sont des tumeurs malignes par leur marche et leur extension aux voies lymphatiques. Leur pathogénie est, comme celle de tous les néoplasmes épithéliaux, encore obscure. Rappelons du moins qu’Albarran, s’appuyant sur la doctrine de la spécificité cellulaire, regarde comme des tumeurs hétérotopiques, les épithéliomas pavimenteux lobulés cornés, qui présentent les caractères épidermiques vrais : lilaments d’union et grains d’éléidine ; et qu’il les classe à côté des kystes dermoïdes.

Ces considérations nous amènent au point essentiel de cette étude : les relations entre la leucoplasie et le cancroïde dans l’appareil urinaire.

Nous l’avons rappelé au début : la transformation des plaques de leucoplasie buccale en cancroïde est un fait couramment admis et fréquent.

Il peut en être de même, pensons-nous, pour les leucoplasies urinaires.

Voici les principaux arguments qui légitiment cette ma nière de voir.

Au niveau de l’urèthre d’abord, on voit souvent le cancroïde se développer chez d’anciens rétrécis. Dans ces cas, la transformation épidermique de la muqueuse, la leucoplasie uréthrale, lésion d’uréthrite chronique ancienne, est la règle. Le plus souvent ces malades présentent, antérieurement au développement du néoplasme, des trajets fistuleux anciens ; régulièrement, ces trajets sont envahis par un revêtement épithélial néoformé pavimenteux, à caractères épidermiques, revêtement souvent épais et végétant; la transformation cancroïdale de ces trajets a été, dans quelques cas, nettement observée et suivie. Ici donc, il ne saurait y avoir de doute : la leucoplasie uréthrale peut se transformer en cancroïde.

Pour la vessie, les faits sont moins nombreux et moins probants. Une de nos observations, du moins, nous semble

DANS L’APPAREIL URINAIRE

valoir une preuve. Dans l’observation I, nous voyons coïncider, avec un cancroïde typique et limité, des lésions profondes du reste de la muqueuse vésicale, lésions de deux degrés différents. En certains points c’est la leucoplasie typique : un revêtement pavimenteux épais, à caractères épidermiques, recouvre un derme chroniquement enflammé, papillaire et vascularisé. Ailleurs, au-dessous du revêtement épithélial transformé, le derme est infiltré de lobules et de boyaux épithéliaux multiples, indépendants, au milieu desquels on distingue des globes épidermiques.

Leucoplasie simple ; leucoplasie compliquée d’infiltration épithéliale néoplasique du derme, vrai cancer diffus en nappe ; cancroïde bien caractérisé, profondément ulcéré : ces trois lésions distinctes coexistent dans cette même vessie. Ne semble-t-il pas que, dans cette pièce, nous soyons en présence de trois degrés, de trois âges coexistants, d’un même processus pathologique ?

Dans les autres cas de cancroïdes vésicaux que nous avons pu étudier, nous ne retrouvons pas, il est vrai, sur le reste de la muqueuse vésicale, les lésions de la leucoplasie. Le revêtement épithélial n’existe plus; mais il a laissé dénudé un derme altéré, épaissi, vascularisé, souvent papillaire. Est-il illogique de penser que ces muqueuses vésicales, chroniquement enflammées, ont pu présenter, antérieurement, sur quelque étendue de leur surface, les lésions de la leucoplasie? Que le cancroïde s’est développé précisément au niveau d’une de ces plaques leucoplasiques? Plusieurs de ces malades présentaient, dans leur histoire des antécédents de cystite chronique ancienne, antérieure très probablement au développement du néoplasme. Qu’on se rappelle, enfin, l’allure singulièrement suspecte de certains de ces épithéliums pathologiques, leur épaisseur, leurs bourgeonnements dans la profondeur, révolution épidermoïdale des cellules, vers le centre de ces bourgeons interpapiîlaires ; qu'on n’oublie

LEUCOPLASIE S ET CANCR01DES

pas ces deux cas de leucoplasie simple du bassinet compliquée de lésions épithéliales secondaires à distance; et alors, rhypothèse de la transformation de la leucoplasie en cancroïde devient assez vraisemblable.

Je puis encore apporter à l’appui de cette opinion, un fait intéressant, malgré l’absence de détails. LoDrFordyce, de New-York, a bien voulu me communiquer par écrit, l’information suivante : Le malade taillé par Cabot, de Boston, en 1889, pour une pachydermie vésicale typique, et dont l’observation ligure dans ce travail, vient de mourir d’un cancer de la vessie.

D’après tous ces faits et ces remarques, il me semble permis de penser qu’il existe des relations pathologiques, entre l’inflammation chronique, la leucoplasie et le cancroïde dans l’appareil urinaire. L’inflammation chronique débute; elle se complique de transformation épidermique de l’épithélium; cet épithélium pathologique peut être à son tour le point de départ d’un cancroïde; et il existe entre la leucoplasie bénigne, lésion inflammatoire de surface. et le cancroïde, lésion maligne profonde, des altérations intermédiaires. Telle me semble être, dans ces cas, la filiation probable des lésions.

Je me garderai bien de généraliser cette conception pathogénique. Il serait peu scientifique d’affirmer que tous les cancroïdes de l’appareil urinaire ont leur origine dans l’inflammation chronique et la leucoplasie. On peut parfaitement admettre, avec Albarran, que des épithéliomas pavimenteux lobulés de la vessie, à caractères épidermiques, sont de vraies tumeurs hétérotopiques, développées primitivement, en dehors de toute inflammation préalable.

L’hypothèse de l’hétérotopie congénitale peut même être avancée pour expliquer certains faits de leucoplasie : elle ne me paraît pas suffire à la généralité des cas. Les faits nous donnent le droit d’admettre, pour certains cas du moins de ces lésions, le rôle étiologique de l’inflammation chronique.

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A quelle proportion de faits cette pathogénie s’appliquet-elle? Et quel est son degré de vérité? L’observation des faits ultérieurs, dirigée dans ce sens, nous l’apprendra sans doute.

Quoi qu’il en soit, ces observations et l’interprétation que nous en proposons, viennent à l’appui d’une notion pathogénique ancienne. L’influence des irritations inflammatoires banales, sur le développement de certains néoplasmes, est assez généralement admise. Nous la retrouvons dans ces faits : en suivant la filiation des lésions qui conduisent de l’inflammation chronique au cancroïde en passant par la leucoplasie, nous pénétrons même un peu dans l’intimité du processus pathologique.

S’agit-il bien, en pareil cas, de lésions inflammatoires banales, développées sous l’action des irritants cellulaires vulgaires? Des influences spéciales, d’agent pathogène ou de terrain, n’interviennent-elles pas ici, pour orienter l’inflammation chronique vers la leucoplasie et le cancroïde? Cette hypothèse, vraisemblable d’ailleurs, nous ramène à la question encore irrésolue de la pathogénie du cancer.

Ces deux séries de faits, leucoplasies et cancroïdes de l’appareil urinaire, ont encore une autre signification.

Appuyés sur la théorie de la spécificité cellulaire, nombre d’auteurs admettent que les néoformations épithéliales où se retrouvent les caractères cellulaires épidermiques, filaments d’union et granulations d’éléidine, ne peuvent dériver que du seul ectoderme.

Les faits que nous avons exposés sont en contradiction avec cette opinion.

Nous constatons la leucoplasie et le cancroïde, avec les caractères cellulaires épidermiques regardés comme spécifiques, dans tous les segments de l’appareil urinaire, urèthre, vessie, uretères et bassinets.

Or, ces trois segments sont d’origine embryologique différente : l’urèthre est de provenance ectodermique; la

LEUCOPLAS1ES ET CANCROÏDES

vessie, pédicule de l'allantoïde, bourgeon de l’intestin postérieur, d’origine endodermique; les uretères et les bassinets sont généralement regardés comme de provenance mésodermique, bien que, pour quelques-uns, la partie inférieure du canal de Wollf, d’où naît l’uretère, soit d’origine ectodermique probable.

Et l’hypothèse de l’hétérotopie, admissible pour des cancroïdes limités de la vessie, semble insuffisante à expliquer les leucoplasies étendues, totales, des muqueuses urinaires.

Force nous est donc d’admettre, qu’à l’état pathologique, des muqueuses d’origine endo et mésodermique, peuvent, comme les muqueuses ectodermiques, donner naissance à des productions épithéliales diverses, où se retrouvent la stratification pavimenteuse, la kératinisation, et les caractères cellulaires regardés comme spécifiques des formations cellulaires dérivées de l’ectodermie.

Pour expliquer autrement ces faits, et les faire cadrer avec la théorie de la spécificité cellulaire, il faudrait admettre que la muqueuse urinaire, dans toute son étendue, provient du feuillet externe, opinion en désaccord avec les faits embryologiques actuellement établis.

Le point limité de pathologie urinaire que nous venons d’étudier, prend donc aussi un intérêt général, au double point de vue de la théorie de la spécificité cellulaire, et du développement de l’appareil urinaire.

Voici, résumés sous forme de conclusions brèves, les résultats de cette étude :

I. — L’inflammation chronique, simple ou calculeuse, peut provoquer, dans la muqueuse urinaire, des lésions de transformation épithéliale : le revêtement normal se transforme en un épithélium pavimenteux stratifié, à caractères épidermiques ; cette lésion est constamment accom-

DANS L’APPAREIL URINAIRE

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pagriée de sclérose dermique : c’est la leucoplctsie urinaire.

II. — Dans certains cas, la leucoplasie peut être le point de départ du développement d’un néoplasme, épithélioma pavimenteux lobulé, à caractères épidermiques : le cancroïde.

III. — Dans ces deux ordres de lésions, on peut constater, sur tous les points de la muqueuse urinaire, quelle que soit leur origine embryologique, les caractères cellulaires regardés comme spécifiques des fonctions ectodermiques.

LEUCOPLASTES ET CANCROIDES DANS L’APPAREIL URINAIRE