RÉSUMÉ

Cherchons à préciser les caractères généraux, communs aux néoplasmes dont nous venons de rapporter les observations.

Leur caractère spécifique est histologique : c’est la présence de cellules plates épidermisées, disposées en globes épidermiques; c’est ce trait de structure qui leur donne leur individualité et les sépare des autres tumeurs épithéliales de la vessie.

Ils s’en distinguent encore par d’autres caractères : leur

LEUCOPLASIES ET G ANEROÏDE S

aspect macroscopique, leur siège et leur marche anatomique, leur étiologie, leurs symptômes mêmes, sont assez spéciaux pour leur donner une physionomie particulière : ils méritent bien d'être étudiés à part, sous le nom distinctif de cancroïdes.

Résumé anatomo-pathologique . — Sauf deux cas, n° 46 de la statistique d’Albarran, où il s’agit de tumeurs pédiculées multiples du segment inférieur, et cas de Bourcy, tous les épithéliomas pavimenteux dont nous possédons la description, soit 12 cas, sont des tumeurs sessiles.

Tous ont l’aspect de néoplasmes infiltrés, et ce caractère est nettement accentué. Dans un cas d’Albarran, la tumeur avait l’aspect d’un cancroïde. Dans les deux cas d’Orillard, les tumeurs, infiltrées dans l’épaisseur de la paroi, sont comme enchatonnées par un bourrelet de muqueuse. Dans les 4 cas que nous avons étudiés, on constate à la simple vue cette infiltration du néoplasme, ce développement intra-pariétal : toute l’épaisseur de la paroi vésicale est envahie. L’infiltration profonde est donc le premier caractère presque constant de ces tumeurs.

L’ulcération destructive est le second ; le néoplasme se détruit par la surface en même temps qu’il ronge dans la profondeur; il forme un ulcère à centre creux déprimé, dont le fond est déchiqueté, rendu irrégulier par des fragments flottants, à demi détachés ; les bords sont plus ou moins surélevés et indurés. C’est bien « l’ulcère cancroïde » suivant la vieille expression de Lebert.

Et ce travail de destruction ulcérative dépasse parfois les limites de la paroi vésicale : dans un cas d’Orillard, il y a perforation large et complète du sommet vésical dans une cavité de péritonite suppurée circonscrite, qui s’ouvre elle-même dans le rectum. Dans notre cas III, la vessie est tellement amincie au niveau du fond de l’ulcère, qu’elle se déchire, friable, pendant l’extraction de la pièce. Dans le cas de Reverdin, dans notre observation IV, la

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tumeur vésicale a détruit toute ta paroi et se continue, sans ligne de démarcation, avec une grosse masse néoplasique j pelvienne, extra-vésicale, formée, en grande partie du moins, par des ganglions dégénérés, adhérents et fui sionnés.

La mollesse, la friabilité du tissu dans ces épithéliomas I pavimenteux lobulés, sont des caractères connexes, qui expliquent F ulcération facile et profonde.

L’étude histologique nous fournit la raison de cette fraî gilité, et de cette tendance à la destruction rapide.

Dans ces tumeurs, le stroma conjonctif est très peu abondant, la vascularisation faible par conséquent. La j prolifération épithéliale est énorme, excessive ; les cellules, en amas serrés, constituent à elles seules presque toute la i masse du néoplasme; elles ne sont pas soutenues, nourries, par un développement parallèle du tissu conjonctif et des vaisseaux. On ne voit pas, dans ces tumeurs, le squelette conjonctivo-vasculaire ramifié, dendritique, des épithéliomas papillaires, qui supporte le revêtement épithélial ! néoplasique et assure sa nutrition. Ce sont de vastes alvéoles remplis d’énormes amas épithéliaux, que ne pénètre aucun vaisseau ; encore épaisses et vasculaires dans la profondeur, au niveau des points récemment envahis, les cloisons conjonctives deviennent de plus en plus minces à mesure qu’on s’avance vers la surface du néoplasme. Aussi les amas épithéliaux formés de cellules plates kératinisées, caduques par leur nature épidermique même, sont-ils, comme les couches cornées de l’épiderme, dans un état de nutrition inférieure, et voués à une destruction nécessaire.

L’ulcération à la surface du néoplasme est donc fatale et constante ; dès que ce travail de désagrégationa débuté, il marche vite vers la profondeur, entretenu et aggravé par l’infection fréquente du milieu vésical; des blocs épithéliaux nécrosés se détachent de la masse, se pédiculisent en fragments mobiles, et tombent dans la cavité pour être expulsés avec les urines.

Le caractère histologique essentiel de ces tumeurs, avonsnous dit, c’est la kératinisation des cellules, leur disposition en globes épidermiques.

A cet égard, il s’en faut que ces néoplasmes aient tous une structure histologique identique ; bien plus, dans une même tumeur, la structure n’est pas la même sur tous les points. Il existe des variétés nombreuses dans l’évolution épidermique des cellules néoplasiques; elle est plus ou moins avancée, plus ou moins étendue, et on rencontre tous les degrés.

Certaines tumeurs ont la structure banale du cancer alvéolaire, dans la plus grande partie de leur étendue; en quelques points seulement, au milieu des cellules poly-, morphes qui remplissent les alvéoles, on distingue, çà et là, de rares globes épidermiques. iVilleurs, les caractères sont plus accusés et la masse du néoplasme est constituée par des boyaux ou lobules épithéliaux dans lesquels les cellules s’aplatissent delà périphérie au centre, pour former de nombreux globes de cellules plates concentriques; c’est la forme typique. Il est enfin des tumeurs, ou des portions de tumeurs, où la transformation épidermique des cellules atteint son plus haut degré : elle est totale; on ne voit plus que des globes épidermiques serrés les uns contre les autres, globes simples ou complexes, à peine séparés par quelques îlots de cellules polygonales plates.

De même, les caractères épidermiques regardés comme spécifiques, filaments d’union et granulations d’éléidine sont très inégalement répartis; on ne les constate que sur quelques pièces, à la périphérie des globes, et en des points très limités. Dans les cellules des cancroïdes comme dans celles des plaques leucoplasiques, on peut donc voir tous les degrés, et toutes les formes régulières ou irrégulières de kératinisation. Ces variations de structure dans les différents points d’une même tumeur sont importantes à considérer; tel néoplasme, qui à un premier examen ne présente que les caractères d’un cancer alvéolaire banal,

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sera rangé, après une étude histologique plus complète, parmi les épithéliomas pavimenteux lobulés, à globes épidermiques.

Avec l’ulcère néoplasique, et à côté de lui, on constate souvent sur le reste de la muqueuse vésicale des lésions notables, néoplasiques et inflammatoires.

Dans une de. nos observations près de la tumeur principale ulcérée, on pouvait voir de petites fongosités molles; l’examen histologique de l’une d’elles a montré qu’il s’agis sait d’un néoplasme au début, de même nature que la tumeur principale ; le même fait est noté dans le cas de Bourcy. Les petites tumeurs secondaires semblent d’ailleurs ici peu fréquentes ; le cancroïde ulcéré reste le plus souvent à l’état de tumeur unique.

Les lésions inflammatoires concomitantes sont la règle, au contraire : elles existaient dans les quatre cas que j’ai étudiés, et sont signalées dans plusieurs autres. Le plus souvent ce sont des lésions banales d’inflammation chronique; sclérose totale de la paroi, épaississement et vascularisation du derme qui devient papillaire à sa surface , avec des zones d’infiltration embryonnaire et de nécrose superficielle; le revêtement épithélial a disparu.

Dans notre observation I, ces lésions concomitantes étaient tout à fait particulières ; toute la muqueuse vésicale, blanche, dure, comme épidermisée, présentait les lésions typiques de la leucoplasie. En plusieurs points de cette même vessie, le derme enflammé était le siège, audessous du revêtement épidermisé, d’une infiltration épithéliale en îlots et boyaux isolés, multiples, d’allure nettement néoplasique, véritable épithélioma pavimenteux lobulé en nappe. Nous aurons à revenir plus loin sur l’importance et la signification de ces lésions associées au cancroïde.

La dégénérescence épithéliale secondaire des ganglions lymphatiques vient fréquemment compliquer le cancroïde vésical; elle prend dans certains cas une importance parti-

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culière et forme tumeur appréciable ; elle existait ainsi dans deux des quatre cas que j’ai étudiés; on la retrouve avec des caractères identiques dans la pièce ancienne de Reverdin conservée au musée de Necker.

Les ganglions pelviens néoplasiques, multiples, volumineux viennent au contact, et se fusionnent en une grosse masse lobulée ; cette tumeur secondaire remplit une partie de l’excavation pelvienne, comprime l’uretère, les vaisseaux iliaques, et vient adhérer à la vessie, au niveau du néoplasme; si la paroi vésicale est complètement détruite, l’ulcère primitif et la tumeur secondaire des ganglions ne forment plus qu'une seule grosse masse cancéreuse, assez volumineuse pour être appréciée par le palper de l’hypogastre, le toucher vaginal et rectal.

A l’analyse histologique, on peut constater dans les ganglions, soit les lésions du cancer alvéolaire banal, soit, et plus fréquemment, l’épithélioma pavimenteux, lobulé, à globes épidermiques, identique au cancroïde primitif de la vessie.

Résumé clinique. — En clinique comme en anatomie pathologique, les cancroïdes vésicaux présentent des caractères assez tranchés, au point de vue de l’étiologie, des symptômes et du diagnostic.

Dans les commémoratifs, il est de règle, dans ces cas, de relever des antécédents pathologiques du côté de l’appareil urinaire. On trouve dans le passé de ces malades, des blennorrhagies multiples, compliquées de cystite ; souvent une cystite ancienne, douloureuse et tenace. Et ces renseignements étiologiques méritent d’être notés; ils sont en opposition avec un caractère habituel des néoplasmes: la spontanéité du début. Le plus souvent le premier symptôme révélateur de la tumeur vésicale, ] 'hématurie éclate brusquement en pleine santé, chez un sujet indemne de tout passé urinaire. Il en va tout différemment ici, et plusieurs fois les antécédents de cystite ont contribué à retarder ou à égarer le diagnostic.

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Les symptômes delà maladie constituée sont complexes : le tableau clinique manque de netteté. Habituellement, on constate, chez ces malades, les signes d’une cystite intense, rebelle, douloureuse et hémorrhagique. Les urines sont très troubles, ammoniacales, brunâtres, chargées de pus et de sang : ce sont bien ces urines putrides, qu’on a comparées à de la lavure de chair, et dont l’horrible fétidité rappelle l’odeur des macérations anatomiques.

L’hématurie, signe capital des tumeurs, s’observe dans cette variété de néoplasme; rarement cependant elle est abondante et précoce. A la période avancée de la maladie, elle a plutôt les caractères de l’hématurie des cystites: peu abondante et durable. Il est des cas, d’ailleurs, où elle a fait presque totalement défaut ; et la structure histologique de ces tumeurs, pauvres en stroma conjonctif et en vaisseaux, explique bien cette particularité clinique. On comprend aisément qu’en présence de pareils symptômes, le diagnostic « néoplasme vésical » n’ait pas toujours été porté avec certitude. Cystite chronique, tuberculose vésicale, soupçon de tumeur, tels sont les diagnostics que nous voyons successivement inscrits en tête des observations.

Il est du moins un symptôme caractéristique ducancroïde vésical, qui peut, à lui seul, fixer le diagnostic avec une absolue certitude : l’expulsion de fragments néoplasiques. Ces fragments présentent des caractères particuliers qui ont dû, plus d’une fois, les faire méconnaître dans le sédiment urinaire; il faut donc y insister. On ne trouve pas, dans ces cas, ces fragments des tumeurs papillaires, villosités vasculaires, houppes de franges faciles à reconnaître, à la simple vue, dans l’urine claire, ou au milieu des caillots d’une hématurie abondante. Dans le cancroïde, les fragments néoplasiques n’ont rien qui frappe au premier abord ; ce sont des grumeaux informes, multiples, parfois volumineux, plus souvent petits : grumeaux très mous, friables, d’un blanc grisâtre, sale, d’aspect gras, caséeux; ils disparaissent au milieu du sédiment purulent qui les accom-

pagne et ressemblent à des grumeaux purulents formés de leucocytes agglutinés.

Il faut donc les rechercher soigneusement, en étalant le sédiment urinaire en couche mince, dans un cristallisoir plat; on porte sous le microscope les grumeaux suspects, et par simple dissociation, le diagnostic est facile ; on reconnaît des amas de cellules plates, cornées, et même des globes épidermiques. Parfois ces fragments sont assez volumineux pour être étudiés et déterminés sur des coupes. Quand ils sont abondants dans le sédiment des urines putrides, ils lui donnent un aspect particulier, qui, dans deux cas, a fait soupçonner le diagnostic « néoplasme à fragments caséeux ». Et ce sédiment néoplasique est fréquent.

L’expulsion de fragments, rares en somme dans les tumeurs papillaires, est la règle dans le cancroïde : ils ne manquent guère, à la dernière période de la maladie, quand la tumeur ulcérée se détruit et s’émiette dans le contenu vésical.

Les fragments néoplasiques sont signalés dans plusieurs observations : deux fois déjà j’ai pu, sur leur examen histologique, établir le diagnostic; je les ai rencontrés encore dans deux autres cas, où les malades n’ont pu être suivis jusqu’à la vérification anatomique. Il est probable qu’on les trouverait constamment en les recherchant méthodiquement : à l’autopsie en effet, dans nos quatre cas, la vessie était remplie de ces détritus caséeux caractéristiques.

L’engorgement ganglionnaire secondaire dans ces tumeurs doit être soigneusement recherché. Une tumeur pelvienne, masse dure et lobulée, voisine de la vessie, et mobile avec elle a été plusieurs fois cliniquement constatée, par le palper hypogastrique, le toucher vaginal ou rectal On devra distinguer cette tumeur de péricystite néoplasique des péricystites inflammatoires simples. Dans un cas, la masse ganglionnaire paravésicale, sensible au toucher rectal, fut prise pour une volumineuse hypertrophie prostatique : la prostate était normale à l’autopsie.

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! Inutile d’insister sur la gravité de cette forme de néoplasmes vésicaux : l’infiltration profonde des lésions, la il pénétration et la destruction souvent totale de la paroi, l’infection fatale du contenu vésical, mêlé de fragments nécrosés, l’engorgement ganglionnaire fréquent et volumin lieux donnent à ces tumeurs le plus sombre pronostic : le cancroïde vésical est, le plus souvent, au-dessus des ressources de la thérapeutique chirurgicale.

Je ne veux pas trop insister sur les traits de cette desfffl cription anatomique et clinique du cancroïde. Aucun des caractères que nous venons d’énumérer n’est absolument >( spécial à cette variété de néoplasme; aucun n’a une valeur vraiment spécifique, tous peuvent se retrouver, dissociés,

dans d’autres formes de tumeurs vésicales.

Les autres épithéliomas de la vessie peuvent être pré- )•; cédés d’antécédents urinaires et accompagnés de cystite : secondaire. Il en est qui se présentent comme l’épitliélioma pavimenteux lobulé, sous la forme de tumeur molle et infiltrée; et qui s’ulcèrent en donnant des fragments mous analogues à ceux du cancroïde.

Cependant, la réunion de ces caractères, presque conin stante dans les cas que nous avons étudiés, donne à ces fjij i tumeurs une physionomie particulière, et prend une réelle dfj valeur diagnostique. Je crois donc utile de reconnaître une véritable individualité à ce type néoplasique, le cancroïde vésical, et de chercher à le séparer du groupe polymorphe des épithéliomas vésicaux.

Les auteurs qui ont jusqu’ici étudié, dans des traités didactiques, les tumeurs de la vessie, ont cherché surtout à établir une nomenclature et une étude histologique complète de toutes les variétés de néoplasmes vésicaux. Or, il n’existe pas de concordance absolue et constante entre les caractères macroscopiques de ces tumeurs et leur structure histologique. Des tumeurs histologiquement dissemblables peuvent présenter le même aspect anatomique et la même marche clinique.

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LEUCOPLAS1ES ET C ANEROÏDES

D’une description d’ensemble complète, portant sur des faits aussi nombreux et aussi divers, on ne voit pas se dégager de types pathologiques nets. Il est cependant des néoplasmes vésicaux, assez définis par l’ensemble de leurs caractères anatomiques et cliniques pour être étudiés et décrits à part : c’est cette étude que j’ai cherché à ébaucher pour le cancroïde vésical.