HOFFMANN

Cette opération, bien réglée, est de la plus grande simplicité, et allonge à peine le temps nécessité par la simple gastro-entérostomie.

C. — Il existe enfin UNE TROISIÈME CATÉGORIE D'OPÉRATIONS, celles qui pour obtenir l'exclusion, COM- MENCENT PAR UNE SECTION PLUS OU MOINS ÉTENDUE, PLUS OU MOINS TRANSVERSALE, DE LA SÉRO-MUSCU- LAIRE, et se complètent parfois même par une section de la muqueuse. Ces interventions qui ne diffèrent guère de la méthode de Doyen-Eiselsberg que dans l'étendue des sections nerveuses qu’elles pratiquent, et qui, présentant tous ses défauts, ne jouissent pas de tous ses avantages, ne rentrent pas dans le cadre de notre étude. Nous ne les signalons que pour mémoire. Ce sont :

19 L'opération de GIRARD, ou pyloroplastie de HEINECKE-MiKULICZ inversée : au lieu de suturer transversalement une incision longitudinale, on suture longitudinalement une incision transversale.

20 L'opération de BioNDI: Incision longitudinale de la séro-musculaire. Ligature sous-séreuse de la muqueuse. Cette opération a été modifiée par LEWISOHN qui pour plus de sûreté, sectionne la muqueuse entre deux ligatures. Toutes ces précautions ne servent qu'à augmenter le choc opératoire : le pylore redevient perméable en quelques jours comme le montrent les expériences relatives à ce procédé.

3° Une technique décrite par LUTZ qui consiste après avoir ouvert la muqueuse à la cautériser jusqu'à escharirfication avec de l’acide sulfurique, puis à refermer la

paroi séreuse en comptant sur la formation d’une sténose cicatricielle serrée.

49 L'opération de Hoffmann qui consiste à tout sectionner sauf la muqueuse, qu’on ligature, quitte à reconstituer le plan séro-musculaire par-dessus.

La valeur comparative de ces différentes méthodes, relativement à celle de la sténose qu’elles entraînent a été bien étudiée dans une série d’expériences et sur des faits cliniques.

: Dès 1903 BERG remarque à propos de deux cas que la ligature par fil de soie peut perforer la paroi gastrique et même entraîner la mort.

ROGER et GARNIER ayant employé de la ficelle la voient se rompre, alors qu’un fil d'argent sectionne 1infailliblement les tissus.

RANDISI, de Palerme, essaie sur 4 chiens la ligature, deux fois avec un fil de coton assez large, deux fois avec un fil de soie. Les animaux sont sacrifiés après 40 jours. Chez les deux premiers, l'exclusion obtenue est parfaite, le pylore est totalement imperméable. Chez les deux derniers au contraire, le fil a coupé partiellement la paroi séro-musculaire, et l'exclusion est incomplète.

GIBSON en 1915 fait également plusieurs expériences sur le chien qui l’amènent à conseiller l'emploi du ligament rond.

Enfin, LUTZ, employant son procédé de cautérisation dans 17 cas d’ulcères gastriques et les ayant suivis 8 mois, n'en voit que trois redevenus perméables. Il en conclut que l'exclusion est parfaite dans les autres. Or, l'examen radiologique auquel seul il soumet ses.

malades, est insuffisant pour poser cette affirmation : un pylore qui ne fonctionne pas peut être parfaitement perméable. Ses conclusions ne sont donc pas absolument sûres.

Nous en arrivons enfin aux expériences les plus sérieuses et les plus concluantes, car faites par le même auteur avec des procédés différents, elles nous donnent des résultats comparables entre eux. Ce sont les expériences de von TAPPEINER en 1911-12 et celles de van LIER un peu plus tard.

Expériences de von Tappeiner. — Celui-ci fait comparativement sur plusieurs chiens :

3 sutures enfouissement à la KELLING.

2 pyloroplasties de GIRARD.

5 ligatures à la soie avec ou sans écrasement.

1 ligature avec fil métallique.

x ligature à l'aide d’un’ lambeau séro-musculaire pédiculé, prélevé sur l'estomac lui-même.

3 exclusions types de WiLMs avec une bandelette de fascia.

1 EISELSBERG.

De toutes ces expériences il conclut que seul l'EISELS- BERG et parfois le Wizms donnent une occlusion définitive. Dans les autres cas, le fil est éliminé après avoir sectionné la paroi.

Expériences de van Lier. — Elles sont très voisines des précédentes et comme technique et comme résultats. Elles portent sur :

19 L’exclusion de DOYEN-EISELSBERG. Evidemment, le pylore est alors complètement et définitivement exclu.

PE CDTI

29 La plicature simple ou procédé de KELLING- Mayo. Après trois mois le pylore est redevenu partiellement perméable.

3° La plicature combinée longitudinale et transversale. La sténose obtenue est très serrée, mais non parfaite. Il persiste une étroite lumière.

4° L’enfouissement de MAYo-MoynIHAN. Le résultat est le même que précédemment : La sténose presque parfaite se maintient longtemps : trois mois après elle est encore très serrée.

50°. La ligature avec un fil solide. C’est le renouvellement d'expériences de TERRILLON, GENERSICH, KORT- WEG et BOGOLJUBOFF qui nous apprenaient que le fil coupe et tombe dans la lumière.

C'est ce qui se passe dans le cas de van LIER. Après un mois le pylore a retrouvé sa perméabilité parfaite, le fil est libre dans la cavité.

6° L’exclusion par matériel autoplastique selon la méthode de Wizms. Il obtient un fort rétrécissement du conduit, mais pas d’oblitération absolue.

De cette série d'expériences l’auteur conclut que le meilleur procédé et le plus simple est l'exclusion par enfouissement.

Il faudrait encore mentionner les expériences de VOLKOw, rapportées au congrès de chirurgie russe de Pétrograd en 1913, celles de KORNEW et SCHAACK, et bien d’autres, car presque tous les auteurs qui se sont occupés de la question se sont appuyés sur des essais expérimentaux. Malheureusement, ces essais n’ont presque toujours porté que sur un nombre très restreint d'animaux et ne permettent pas de conclusions fixes.

De la lecture de ces différents travaux on retire l'impression que, exception faite des méthodes de ligature par fil ou par matériel étranger quelconque, qui, outre qu'elles ne donnent aucun résultat, font courir des risques considérables, fous les procédés ont donné entre les mains des divers opérateurs et suivant ceux-ci, ou des échecs complets, ou des résultats plus ou moins beaux et définitifs.

Les deux procédés qui donnent expérimentalement les meilleures occlusions pyloriques (indépendamment des procédés de section de la séreuse ou de la muqueuse que nous laissons délibérément de côté), sont l’enfouissement ou plicature de MaAyo-KELLING et la ligature par un fragment de ligament rond ou d’aponévrose. Si les résultats ont été inconstants nous croyons que cela est dû souvent à la façon dont la ligature a été placée et fixée : les uns la serrent avec une grande force, les autres au contraire très modérément ; les uns l’amarrent solidement par plusieurs points à la soie, les autres seulement par un ou deux fils qui peuvent couper et permettre au lien de se relâcher.

Quoiqu'il en soit, les expériences ont montré que s’il était possible par les procédés d'exclusion sans section d'obtenir une fermeture serrée et définitive du pylore, il était impossible de compter d'une manière absolue sur ce résultat. C’est ce qui, pour beaucoup d'auteurs, les a fait abandonner complètement pour les procédés de section.

Il s’est cependant trouvé des défenseurs de la méthode, malgré ses inconvénients, et même à cause de ceux-ci. Ils ont tenu le raisonnement suivant : « La ligature du pylore ne tient pas indéfiniment. Qu'importe !