HAUTES
Radioscopie : Estomac en cuvette. Péristaltisme exagéré et fort retard d'évacuation, 4 heures après l’ingestion encore un quart de la bouillie dans l'estomac.
Opération: le 20 septembre 1918. Ulcère calleux de la paroi inférieure du duodénum à 2 cm. du pylore.
Exclusion du pylore par ligature avec une bandelette aponévrotique. G. E.
Suites immédiates : Très bonnes.
Suites éloignées : S’'est bien porté jusqu’en 1925, n'ayant plus aucun trouble gastrique. En 1925, 7 ans après l’opération, éprouve de nouveau des douleurs après les repas. Ce sont des douleurs térébrantes. Jamais de vomissements.
Etat à l'admission: le 3 juillet 1926.
La réaction de Weber est à plusieurs reprises fortement positive dans les selles. ,
Contrôle radiologique : L’'estomac a un aspect biloculaire. La partie inférieure sous-jacente à la G. E. constitue un bas-fond de rétention. La G. E. fonctionne lentement.
Aucune évacuation par le pylore. Pas de niche. 6 heures après l’ingestion encore un reste dans l'estomac.
Réopération le 8 juillet 1926 (Prof. Stolz).
En amont du pylore l’anneau d’exclusion est encore très serré, la lumière à peine perméable. Pas trace de l’ancien ulcère.
U. P. anastomotique. Résection de l’antre pylorique avec l’anastomose et une partie du jéjunum. Suture terminoterminale de l'intestin. G. E. d’après Polya.
Suites: simples, sans complication.
Revu le 20 janvier 1927 en très bonne santé.
Gre. Franz. Ses antécédents nous manquent. Temps d'observation : 13 ans. Temps de latence: 9 ans.
Opération : le 16 février 1914. Ulcère pylorique. Exclusion par ligature du pylore avec un lambeau aponévrotique.
Suites éloignées : S’est bien porté jusqu’en 1923, c’est-à-dire pendant une durée de 9 ans.
Puis, après une période de troubles légers, douleurs vagues, quelques vomissements, à fait subitement une perforation en péritoine libre.
Réopération immédiate à Hayange (D' Wonner).
On trouve un ulcère peptique anastomotique perforé, dont on fait la suture et l’enfouissement simple.
Suites: Le malade se remet bien de l'opération et guérit. Pendant deux années il n’éprouve plus aucun trouble du côté de l’estomac. Puis, tout à coup, le 6 septembre 1925, il fait en pleine santé une nouvelle perforation en péritoine libre.
Réopération immédiate à Metz (Docteur Jung).
Mêmes constatations et même ligne de conduite qu’à la précédente opération.
Suites excellentes : Cependant, depuis cette dernière intervention, le malade a beaucoup maigri et souffert jusqu’en septembre 1926. À cette époque, tous les troubles ont cessé et le malade refuse une nouvelle intervention.
Revu le 12 avril 1927 en mauvais état général, très amaigri, mais ne souffrant plus.
Contrôle radioscopique : Estomac de forme normale. G. E. au point déclive, fonctionnant parfaitement. Pylore ne laisse rien passer.
Dur. Eugène, 42 ans. Temps d'observation : 13 ans. Temps de latence: 12 ans.
A l’âge de 26 ans, en 1920 éprouve des douleurs gastriques, 2 heures après les repas, calmées par l’ingestion de nouveaux aliments.
Amélioré par un régime, puis rechute. En avril 1914 une hématémèse assez abondante, puis nouvelles hémorragies en novembre.
Etat à l'admission: En novembre 1914. Anémie très prononcée : 35 % d’hémoglobine.
Opération: le 2 décembre 1914. Estomac assez dilaté, petit ulcère typique de la face antérieure du pylore.
HO CGAEE
Suites immédiates : normales, sans aucune complication.
Suites éloignées: Bien guéri jusqu'en juillet 1926,
Supportait tous les aliments, ne suivait plus aucun régime.
En juillet 1926, c'est-à-dire 12 ans après l’opération, surviennent tout à coup des diarrhées persistantes. Ces diarrhées s’accompagnent de renvois fécaloïdes. Puis, survient une amélioration légère jusqu’en janvier 1927.
A ce moment, nouvelles diarrhées très liquides, 5 à 8 fois par jour. L'état général s’altère rapidement. Le malade maigrit considérablement.
Etat à la réadmission le 10 février 1927: Etat général très mauvais.
Selles liquides fétides, acides au tournesol, donnant une réaction de Weber fortement positive.
Le lavage d'estomac ramène d’abord un liquide ne contenant pas d’acide chlorhydrique libre, puis de la bile, enfin des matières fécaloïdes.
Après un lavement baryté pour examen radiologique on retire la bouillie par la sonde gastrique.
Réopération: le 12 février 1927.
Le pylore, malgré l’ancienne exclusion, est largement perméable. L'ancien ulcère est bien cicatrisé. Large communication gastro-colique à partir de l’anastomose. On exclut ‘la partie colique malade.
Suites : Mort d’hémorragie le 32€ jour.
Ces cas sont particulièrement intéressants du fait de la réintervention qui a été pratiquée chez 11 d’entre eux.
Elle a permis de contrôler l’état de l’ancien ulcère et chaque fois c’est une guérison parfaite de celui-ci que l’on a pu constater. La paroi pylorique ou duodénale a repris sa souplesse. Il ne persiste qu'une petite cicatrice étoilée, à laquelle ne correspond plus sur la muqueuse aucune perte de substance.
Mais nous n'avons aucun indice sur la cause de l’ulcère peptique et sur le mécanisme de son évolution.
Le temps de latence est excessivement variable, de quelques mois à douze ans, et cela ne met qu’un point d'interrogation de plus. Quel peut être le facteur qui entre soudainement en jeu pour qu'une muqueuse anastomotique, après s'être parfaitement accomodée pendant plusieurs années des nouvelles conditions d’existence qui lui sont faites, perde tout à coup sa résistance à la digestion peptique et se laisse ulcérer?
Nous verrons dans le chapitre suivant les théories qui ont cours actuellement pour expliquer cette complication.
Mais dans aucun de nos cas nous n’avons vu un fil de soie traverser le fond du nouvel ulcère. Dans trois cas sur cinq, où le suc gastrique a été examiné, l’acidité est voisine de la normale et en tout cas bien inférieure à ce qu'elle était lors de la première intervention.
L'influence des pinces à coprostase ne semble pas non plus devoir être mise en cause. Ce n’est pas là où elles ont été placées que s’est développé l’ulcère ; et si l’attrition des parois gastrique et intestinale devait provoquer la formation d’un U. P., c’est quelques jours et non quelques annés après l'opération que celui-ci se produirait.
Quant au siège de la G. E., il ne semble pas non plus avoir grande influence. Voyons maintenant quels peuvent avoir été les principaux facteurs de la guérison ou des échecs.
Qu
RÔLE DES CONDITIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES DANS L'ÉVOLUTION POST-OPÉRATOIRE.
Tous les cas ne sont pas identiques et de nombreux facteurs varient. Nous avons cherché pour certains d’entre eux les changements apportés par leur variation à l’évolution post-opératoire. Les plus importants nous ont paru être:
le siège de l’ulcère,
sa forme clinique,
l'acidité gastrique pré-opératoire,
la forme anatomique de l’ulcère,
le siège de la bouche anastomotique,.
enfin, la valeur de l’occlusion pylorique obtenue.
Voici tout d’abord un tableau résumant l’ensemble de nos observations, avec l'indication des différents facteurs qui ont pu entrer en jeu dans l’évolution.
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OR
Siège de l’ulcère.
Le siège de l’ulcère doit jouer un grand rôle dans l'évolution post-opératoire. La plupart des auteurs ont d’ailleurs conseillé l'exclusion surtout dans les cas d’ulcère duodénal.
Or, ce sont les ulcères prépyloriques qui nous ont fourni le chiffre le plus élevé de guérisons : 69 %. Puis viennent les ulcères pyloriques avec 65 %,, et seulement { les ulcères duodénaux avec 46 % de guérisons. Par contre, l’ulcère duodénal nous donne le plus grand nombre d'U. P. et d’ulcères persistants. Quant aux | rétrécissements de l’anastomose ils sont sans doute dus à une cause toute indépendante de l’ulcère, de son
siège et de ses caractères. | Dans l'une de nos observations (obs. 26) l’ulcère, siégeant sur la petite courbure, n’a pas été exclu par ÿ
Prépyloriq (13 cas)
Pylorique (39 cas).
Duodénal (4 cas)
Graphique I. — Siège
Légende des Graphiques: U., ulcère persistant : UP, ulcère peptique ;
RA, rétrécissement d’anostomose ; T. troubles persistants; G. guérison.
Va Et
Zn à BEN
l'opération. Le malade a cependant guéri. C’est un fait
isolé à retenir.
Forme clinique.
Nous nous sommes demandé également s'il ne fallait pas tenir compte de la prédominance de certains symptômes et nous avons classé les ulcères en trois catégories : forme banale, forme sténosante et forme hémorragique. |
Conformément aux résultats obtenus par les divers auteurs à l’aide de la simple G. E., la forme sténosante nous donne le plus de guérisons parfaites: 83 %. La forme hémorragique est celle qui en donne le moins et semble prédisposer particulièrement à l'U. P.
Graphique II. —- Forme clinique
Nous ne donnons pas d'explication de ces faits. Ce sont de simples constatations qui demandent à être contrôlées sur un plus grand nombre de cas.
Banale (44 cas)
Stenosante (21 cas)
Hémorragique (13 cas)
CR BEA
Acidité gastrique préopératoire.
L'hyperacidité primitive semble avoir joué un rôle important, dans la production de l’ulcère peptique. En eftet, sur 8 cas d'U. P. 5 avaient une hyperacidité très prononcée avant la première intervention, alors que sur 28 guérisons on compte 8 malades dont l’acidité était normale, 14 dont l'acidité était légèrement
Très. for (11 cas
Graphique III. — Acidité augmentée et 5 seulement ayant présenté une hyperacidité forte
Le graphique suivant montre la proportion des divers résultats pour chaque groupe: Hyperacidité, Acidité forte, moyenne, normale et Anacidité.
tac Ni Ait EE ÉRER AE RS à ae L'NL@ E :
Forme anatomique.
Si nous divisons les ulcères en deux formes anatomiques : la forme calleuse, avec tumeur inflammatoire plus ou moins volumineuse et adhérente et la forme banale, celle-ci caractérisée par la présence sur la séreuse en face de la lésion, d’une petite cicatrice étoilée qui s'injecte, et par la sensation tactile d’une légère induration avec ou sans cratère. Nous trouvons comme on pouvait d’ailleurs logiquement s'y attendre, que
Banale 139 cas)
Calleuse (20 cas)
Graphique IV. — Forme anatomique
l’ulcère calleux est celui qui de beaucoup donne lieu au plus grand nombre d'échecs : U. P., troubles persistants, non-guérison de l’ulcère.
Quant aux troubles dus au rétrécissement de l’anastomose, comme nous l’avons déjà dit, ils dépendent de conditions totalement différentes des conditions anatomiques de l’ulcère. Le graphique suivant résume ces résultats.
Occlusion du pylore.
Quant à la valeur de l’occlusion pylorique obtenue, notre statistique ne fait que confirmer les recherches
