TABLEAU III

Pourcentage des U. P. suivant le mode opératoire. |

Eisels- Ré- :

Auteurs CAE Wilms :

berg. section , 34 % Lewisobn (1925) ....| dont TAG ré opérés Habérere tr retter EME TRS o sur 865 Kônnecke et Jungermann ..| 85 % 8 % Kelline ses es Sr 5 AE sténose 5 % pylorique HTÉdeaANn er OMS FAST Frères Mayo (1926) .| 1,3 % CA Woolsey (1926) ..... 1576 Geza de Takats ....| 18 % 2IN 0

Burck Walter ...... 2008

" À TT ER ei LJ PP LMDATIPEN Ta st VON NL + p, } » » é , \

Que conclure de statistiques aussi disparates, les uns n'ayant pas ou presque pas constaté d'U. P. après la

G. E., les autres en ayant constaté une proportion con-

sidérable, jusqu'à 34 %.

Cette différence dans les résultats tient sans doute à la façon dont ceux-ci sont établis : les uns ont suivi tous leurs malades, les autres seulement ceux qui sont revenus leur demander des soins. Il y a pourtant un fait constant pour chaque auteur: L’exclusion par section a donné un nombre beaucoup plus considérable d'U. P. que la simple G. E.

Quant à l'étiologie de cette complication elle est encore très mal connue, malgré toutes les recherches qu'elle a déjà suscitées.

Théories relatives à l'U. P. ].

On a voulu incriminer la rapidité d'évacuation de l'estomac, celui-ci étant laissé bien plus que normalement en contact avec son contenu acide non neutralisé par le bol alimentaire. S'il en était ainsi, on ne devrait pas constater d'U. P. en cas de stase alimentaire, ce qui se produit souvent.

Au rebours de cette première théorie Freud a accusé la situation haute de la G. E. et la stase alimentaire qui l’accompagne.

Borri et CONTI ayant examiné le liquide stagnant dans l'estomac lui trouvent une extrême toxicité et admettent aussi cette pathogénie.

BURDENKO accuse le non-fonctionnement du pylore: Il ne se produit plus de sécrétion et le suc pancréatique est par suite excessivement faible et incapable de neu-

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traliser le suc gastrique. On a encore supposé que l'U. P. dépendait du siège de la G. E. sur l'estomac et sur le jéjunum, on a voulu accuser l’anse longue, l’emploi de fil de soie pour les sutures, etc.

Expériences d'Hilarowicz. — HiLAROWICZ a récemment entrepris des expériences sur le chien pour déterminer la nature de ces différents facteurs. Il aboutit aux conclusions suivantes :

Le duodénum et l’angle duodéno-jéjunal résistent beaucoup mieux que le jéjunum à la digestion peptique. Celle-ci est facilitée par le siège de l’anastomose sur le fond de l'estomac et par l’occlusion du pylore. Le fil de soie en tant que corps étranger peut entretenir une ulcération anastomotique.

Rôle de l’occlusion du pylore. — KEPPICH, en 1027, obtint des U. P. sur le chien en associant la G. E. à une ligature du pylore, malgré qu'il fît passer le contenu alcalin du duodénum dans l'estomac.

Plus récemment, Popow de Tomsk constate que chez le chien aucun procédé ne met sûrement à l'abri de l'U. P., mais que l’on peut en obtenir à coup sûr par la ligature du pylore.

S1 cela est vrai chez le chien, notre statistique nous permet d'affirmer qu'il n'en est pas de même chez l’homme.

Rôle de la muqueuse de l'antre et du pylore. — Tous les auteurs sont d'accord sur un point : le rôle de l’antre pylorique et du pylore. Quand on les a réséqués, les U. P. sont infiniment plus rares.

Le mécanisme de cette action est encore bien obscur.

D'après les données les plus récentes, la partie active du suc gastrique serait sécrétée par la zone fundique

de l'estomac, sous l'effet d’une excitation partie de l’antre.

En supprimant l'antre, on supprimerait le point de départ de ce réflexe et du même coup la sécrétion hyperpeptique qui en résulte.

Une autre théorie également en vogue est celle qui fait jouer un rôle important aux lésions de gastrite associées à l’ulcère (KONJETZNY). Si la gastrite est peu intense il n'y a pas d'U. P., si la gastrite est forte, celuici se développera. La résection de la portion gastrique malade pare à tous les accidents.

Pour HABERER c’est le pylore lui-même qui est cause de tout le mal. Il serait le point de départ d’un réflexe dont le résultat est une hypersécrétion, une hyperacidité, un hyperpéristaltisme intense, causes directes de l’ulcère peptique.

Mais ces différentes théories ne répondent pas à toutes les questions ; elles ne suffisent pas à résoudre tous les problèmes :

Pourquoi voit-on plus d'U. P. après l'exclusion (type EISELSBERG) qu'après simple G. E.?

Est-ce dû uniquement à la fermeture du pylore avec persistance de l’antre, ou bien doit-on faire jouer un rôle à la section de la paroi avec tous les filets nerveux qu'elle contient?

Doit-on admettre la théorie de l’antipepsine de KATZENSTEIN, secrétée par l’antre en moins grande quantité après l'exclusion et dont le rôle est la protection de la muqueuse contre la digestion peptique?

Tout cela est bien mal connu encore et il reste là un vaste champ d'exploration.

Aux données anciennes, notre statistique ajoute les notions suivantes :

Sur 67 cas revus après exclusion du pylore il y avait 13 ulcères peptiques sûrs et quatre douteux, soit la proportion énorme de 25 %. Mais si l’on étudie de près les cas, on voit que loin de jouer un rôle favorisant dans la genèse de cette complication, la fermeture du pylore sans section semble plutôt s'y opposer : les pylores perméables se sont accompagnés d'U. P. dans 27 %, les pylores totalement imperméables dans 14 % seulement des cas.

Il semble donc bien s’agir d’une comphcation de la G. E. indépendante de l’état du pylore. Nous avons vu plus haut que certaines statistiques atteignaient pour cette opération un pourcentage encore plus élevé. Ce qui importe, et c’est actuellement l’avis de presque tous les auteurs, c’est l’antre pylorique. Sa persistance en cas d’ulcère est un danger certain.

Mais notre statistique nous permet de penser que dans les cas où ,sa résection est impossible, l’association à la G. E. d’une ligature du pylore au ligament rond ne constitue pas un danger de plus, mais au contraire une plus grande sécurité.

Cette conclusion qui semblera paradoxale à beauocup est encore à l'heure actuelle, celle de nombreux chirurgiens italiens, en particulier PARLAVECCHIO, MaïoccHi, CAPPELLI, BASTIANELLI, MATTOLI. Ceux-ci continuent à l’employer avec l'indication très restreinte que nous en donnons.

Les constatations expérimentales sur le chien ne sauraient à elles seules modifier notre façon de penser : la différence anatomique, histologique et physiologique

du chien à l'homme est telle qu’elle ne permet pas d'appliquer à l’un avec certitude les conclusions des résultats contrôlés sur l’autre.

Comparaison des différentes méthodes relativement aux guérisons observées.

Ici encore parmi les auteurs des divergences extrêmes, dues sans doute au temps d'observation et à la façon dont les opérés ont été suivis.

Gastroentérostomie. — En Amérique on est encore très partisan de la simple G. E., associée ou non à l’excision de l’ulcère, qui a donné entre les mains des frères MaAYo, de BALFOUR, de WoOLSEY, d'excellents résultats.

Sur mille cas suivis 10 ans ou plus, BALFOUR cite 88% de bons résultats.

SHERREN, Sur 53 Cas suivis 2 ans ou plus aurait 92,6 % de guérisons.

Mais en Europe les résultats sont loin d’être aussi satisfaisants ét à part quelques auteurs comme GOSSET, qui lui reste fidèle, presque tous les chirurgiens se déclarent ouvertement pour la résection.

En effet, pour CLAIRMONT, il n’y a que 56 % de bons résultats,

pour MOYNIHAN 45 %,

pour SAUERBRUCH 35 % Seulement.

Sans doute les résultats ne sont-ils pas appréciés exactement de la même manière d’un côté et de l’autre de l'Atlantique?

Ou bien les conditions post-opératoires sont-elles différentes? Le régime est-il suivi d’une façon plus rigoureuse?

Gastropylorectomie. — Quoiqu'il en soit, la plupart des auteurs préfèrent actuellement la gastropylorectomie qui a donné:

77 % de. guérisons à Clairmont, 90 à 94 % à Birgfeld, 92 à 99 % à Bohmanson

et qui ne s’accompagne presque jamais d'U. P., puisque DENK en 1920 ne pouvait en réunir que quatre cas dans toute la littérature, et que sur 865 opérations HABERER n'en à pas observé un seul.

Exclusion par section. — Quant à l'exclusion de von EISELSBERG, elle a complètement fait faillite.

BurcKk WALTER, en 1923 obtenait avec elle:

42,3 96 LéchECS dont UP 19,2 % d'améliorations, 38,5 seulement de guérisons complètes.

GAZA de TAKATS doit, au même procédé :

60 % de guérisons, 10 % d'améliorations, 30% d'échecs dont 2r/U, P:

Exclusion par résection de l'antre. — Cette méthode récemment imaginée par FINSTERER s'applique aux ulcères inextirpables et consiste dans la résection de l'antre sans toucher à l’ulcère. Il n’existe pas encore de statistique importante, mais les résultats obtenus jusqu'à ce jour sont encourageants.

Exclusion par ligature. — Enfin, l'exclusion par ligature a donné:

73,5 % de guérisons à KOLB sur des malades suivis moins de deux ans,

70 % à KAISER avec le même temps d’observation.

Et personnellement nous constatons sur 67 cas suivis de I à 13 ans — 40 guérisons complètes immédiates et 4 guérisons secondaires, attribuables à l'opération, soit 66% environ. Ce chiffre est de beaucoup supérieur au chiffre de guérisons données par la G. E. simple (statistiques européennes).

On peut donc dire tout au moins que cette méthode d'exclusion du pylore par ligature ne mérite pas plus que la simple G. E. la défaveur où elle est tombée.

Elle donne manifestement des résultats très supérieurs à ceux de l’EISELSBERG et les risques d’ulcère peptique semblent par elle être un peu diminués.

Toutefois, elle reste une méthode d'exception, un pis-aller auquel on ne doit avoir recours que si la résection de l’antre pylorique est impossible.