Malibran. Loc. cit

cet auteur que la forme normale pour un organe est celle qui répond le mieux à sa fonction. Or celle de l'estomac est avant tout d’être un réservoir où les aliments séjournent momentanément, pour être divisés, transformés en bouillie liquide n’ayant subi qu'un début de digestion chimique, et enfin évacués dans l'intestin au fur et à mesure que ce dernier est prêt à les recevoir et à achever l’œuvre de digestion et d'absorption.

En l'absence du sphincter du pylore, on s’expliquerait fort bien la nécessité de la présence d'un culde-sac inférieur, où s’amasseraient les aliments, que l'ascension graduelle du fond amènerait peu à peu au niveau du déversoir pylorique. Inversement on peut se demander avec Doyen à quoi sert la puissante musculature du sphincter, s’il existe au-dessous de lui un réservoir pour les aliments. Au contraire on comprend fort bien que le pylore, les aliments s’accumulant au-dessus de lui sous l'influence seule de la pesanteur, ait besoin d’une énergique contraction pour maintenir fermée l’entrée de l'intestin.

Plus tard, lorsque le contenu stomacal èst réduit en bouillie, le sphincter s’entr’ouvre et laisse passer le chyme dans le duodénum. La force de la pesanteur suffit à assurer ce passage, mais ce serait un travail superflu que l’élévation des aliments jusqu’au niveau de l’orifice pylorique. La faible musculature de la petite tubérosité a bien assez à faire à effectuer le brassage du contenu de l’estomac, sans que lui soit imposé ce surcroît de besogne.

Mais ce qu'il y a de plus convaincant encore que toute cette discussion, c’est la constatation à l’aide de la radioscopie de toutes les formes de passage entre celle que nous regardons comme normale, et celle qu’on rencontre ordinairement.

En effet, il est fréquent de trouver des estomacs représentant assez bien un bas vu de profil, dont le pied serait formé par la région prépylorique (fig.6).On

Estomac en bas de laine, intermédiaire entre la forme normale et la forme le plus souvent rencontrée.

H. L..., 26 ans. Sujet sain (Mémes observations générales que pour les figures précédentes).

Petit cul-de-sac au-dessous de l'horizontale passant par le bord inférieur du pylore.

Second petit cul-de-sac en un point de la grande courbure.

constate ainsi que l’axe de cette région est bien obliquement descendant vers la droite, comme dans la forme normale, mais qu’il existe le long de la grande courbure de petits culs-de-sac, presque seulement amorcés ; l’un par exemple se trouve immédiatemen

au-dessous du pylore ; un autre, souvent bien marqué, forme le talon du bas, pour continuer notre comparaison. En se fusionnant ces culs-de-sac constituent lebas-fond del’estomac, situé au-dessous du niveau du pylore, et ayant une profondeur variable. Ainsi l’on passe insensiblement et graduellement de la forme normale aux formes que tout le monde s’accorde à regarder comme pathologiques, parce qu’elles manifestent leur existence par des troubles subjectifs. Seulement il nous semble bien difficile de se baser sur l’apparition de ces symptômes pour marquer la séparation entre l'estomac normal etl’estomac dilaté, car ils ne se produisent pas toujours pour le même degré d’abaissement du fond de l’estomac. Quant au point de vue anatomique, ce ne peut-être que d’une façon arbitraire qu’on fixela profondeur du cul-du-sac inférieur au-dessus de laquelle il faut regarder l’organe comme pathologiquement dilaté. |

Si au contraire on regarde comme normal l’estomac dont le point déclive est au pylore, toutes les autres formes où ce point est reporté sur la grande courbure par la formation d’un cul-de-sac inférieur, si peu profond que soit ce dernier, constituent autant de formes de dilatation : et rien n’est plus facile que de les faire dériver par un enchainement continu du type primitif à pylore déclive. On comprend aussi fort bien la raison de la fréquence si grande des estomacs à cul-de-sac inférieur : c’est qu'à l’état de réplétion la masse des aliments, agissant suivant le sens de la pesanteur, alors que l’estomac change de

direction, et de vertical devient oblique en bas et à droite, exerce une pression assez forte sur un point de la grande courbure, qu’elle finit par déprimer en cul-de-sac. Au cours de l’examen radiologique, on assiste parfois à la production de ce phénomène, lorsque la réplétion del’organeatteintun certain degré. Il n’y a rien d'étonnant à ce que la musculature des parois stomacales, après avoir ainsi fléchi momentanément finisse par céder de façon définitive, permettant à la dilatation de s'installer. Si cette dernière, dans les formes peu accentuées, considérées comme normales d'habitude, ne se manifeste par aucun trouble subjectif ou fonctionnel, Holzknecht pense que la raison en peut être dans une hypertrophie compensatrice de la musculature stomacale à ce niveau, analogue à ce quise passe dans la musculature du cœur, au cours de certaines affections de ce dernier organe. Ce n’est là naturellement qu'une hypothèse, qu'il y aurait à contrôler par des recherches anatomiques.

On peut maintenant se demander pourquoi les anatomistes, à l'exception de Doyen, ont méconnu la disposition que nous avons décrite comme la forme normale de l’estomac. Holzknecht suppose que c’est à cause de la rareté des cas tout à fait normaux, qui aussi ont pu être à l’occasion regardés comme des cas de microgastrie. Nous pensons qu’il y a lieu également, pour expliquer l’absence presque complète de descriptions antérieures, de faire intervenir toutes les causes d’erreur que nous avons trou-

SO

vées dans les procédés d'exploration anatomique généralement usités. |

Mais il est vrai aussi, comme nous l’avons déjà dit qu'il est rare de rencontrer chez l'adulte un estomac absolument normal. Cette rareté augmente avec l’âge, et il devient impossible chez le vieillard detrouver le pylore au point le plus déclive de l’organe. Chez la femme cette disposition serait encore plus rare que chez l’homme. Rieder, à la suite de ses examens radiographiques, déclare que dans le sexe féminin l’estomac est plus allongé que dans Ie sexe masculin. Nous ne reviendrons pas surtout ce qui a été dit sur ce point à propos du port du corset : mais le même auteur a noté également l'allongement de l'estomac chez des fillettes n'ayant jamais eu de corset, et chez des hommes à taille élancée. Nous ne pouvons donc que constater le fait, auquel de plus amples recherches radiologiques permettront peut-

être de trouver une explication.

L’exploration de l’estomac à l’aide des rayons X et du repas de bismuth permet de déceler surle vivant les cas de biloculation. On trouvera rapportés dans le travail de Holzknecht et Brauner (loc.cit.) des exemples de pareils diagnostics. Mais il existe normalement une disposition particulière de l'estomac qui, au cours de l’examen radioscopique, pourrait faire croire à tort à l'existence d’une forme en sablier.

Nous avons signalé en temps et lieu un petit phénomène qui se produit de façon constante lorsque l’on fait avaler au sujet un cachet de bismuth. C’est

mi SEE

l’arrêt parfois prolongé de ce dernier à l'extrémité inférieure de la bulle d'air. Leven et Barret (loc. cit) ont noté le même fait, et l’ont vu se prolonger jusqu’à quatre à six minutes. En rapportant ce détail d'observation, nous disions qu'il ne fallait pas se hâter de conclure de l'arrêt du cachet qu’il avait atteint le fond de l’estomac, car dans une inspiration profonde, on pouvait voir le pôle inférieur de la chambre à air plonger en s’effilant vers le bas, en entraînant le petit bol de bismuth. Celui-ci, continuant son mouvement de descente, arrive alors vraiment au fond de l’estomac. De cette série de phénoménes, il serait facile de donner l'explication que, sur le vivant, l'organe présente une biloculation physiologique, l'arrêt du cachet se produisant au niveau de l’étranglement. Mais rien absolument ne permet d'admettre une telle hypothèse. |

Leven et Barret fournissent une autre explication : d’après eux il existerait en un point de la grande courbure une sorte d’éperon délimitant deux segments de l'estomac : l’un sous-diaphragmalique, large ; le second sous-jacent, plus long, rétréci et presque tubulaire. C’est sur cet éperon que vient s’arrêter la pilule de bismuth ingérée.

La disposition que signalent les deux auteurs cités est réelle. Nous l’avons toujours constatée sur les estomacs normaux, les deux courbures étant plus rapprochées l’une de l’autre au niveau du corps de l'estomac qu’au niveau de la grosse tubérosité. Immédiatement au-dessous du diaphragme, là où norma-

— Rd

lement se trouve la chambre à air, la largeur de l'estomac d’une courbure à l’autre est en moyenne de 9 centimètres, tandis que plus bas elle n’est plus que d'environ à à 6 centimètres. Il y a donc bien réellement formation d’une sorte d’éperon en un point de la grande courbure correspondant à peu près au pôle inférieur de la bulle de gaz, au niveau duquel s'arrête le bol debismuth. Mais il est invraisemblable que cette disposition suffise à amener l’arrêt du cachet, d’une façon aussi constante et aussi prolongée qu’on voit se produire le phénomène. Il faudrait pour cela qu’à ce niveau la grande courbure, changeant brusquement de direction, offrit un véritable entablement horizontal, alors que bien au contraire c’est par une inclinaison graduelle qu’on la voit se rapprocher de sa congénère : l’éperon est bien plutôt disposé pour permettre à un corps rond comme les pilules de bismuth dont Leven et Barret se servaient pour leurs expériences, de descendre rapidement au fond de l'estomac, en roulant sur la pente rapide qu’il lui offre.

Il faut donc chercher une autre explication, et on la trouve de la façon la plus vraisemblable, dans une disposition de l’estomac, dont on doit encore l’interprétation à Holzknecht. Si l’on se reporte à la description que nous donnions dans notre première partie, des différents aspects de l'estomac obtenus sur l'écran au cours de l'exploration radioscopique, on y verra relaté tout d’abord la présence au pôle supérieur de l'organe de ce que nous avons appelé à plu-

sieurs reprises la bulle de gaz ou la chambre à air. La zone claire qui se projette à ce niveau sur l'écran, régulièrement arrondie en haut et à gauche, où elle est limitée par les ombres diaphragmatique et splénique, est bien sûrement due à l'existence, à l'intérieur du grand cul-de-sac, d’une certaine quantité de gaz qui en maintient les parois écartées. C’est là un état normal, et à ce point de vue, cette région de l'estomac se comporte de la même façon que le gros intestin.

Mais il n’en est plus de même à la partie inférieure de l’organe. A l’état de vacuité, rien ne vient maintenir écartées ses parois, etelles demeurent accolées comme celles de l'intestin grêle. Une autre image vue sur l’écran vient confirmer l'existence réelle de cette disposition : c’est celle que fournit l'examen en position transversale, après ingestion de lait de bismuth, où l’on voit ce dernier n’écarter que très peu les deux parois antérieures du cul-de-sac inférieur,révélant par là sa forme en tablier.

Voici donc comment il convient de décrire l’estomac : à sa partie supérieure une région, celle de la grosse tubérosité, étroitement acccolée au diaphragme,dont elle n’est séparée en arrière et à gauche que par la rate. Ce cul-de-sac, qu’on peut fort justement appeler cul-de-sac phrénique, est normalement rempli de gaz, ce qui maintient ses parois écartées l’une de l’autre. Sa largeur, d’une courbure à l’autre est d'environ 9 à 10 centimètres, sa hauteur est variable, suivant la quantité de gaz contenu dans la

chambre à air, mais elle est toujours bien moindre que celle de la région suivante.

Celle-ci, sous-jacente à la première, comprend la majeure partie du corps, le cul-de-sac inférieur de l'estomac et l’autre du pylore. A l’état de vacuité ses parois se trouvent accolées (1) (fig. 7). Mais pendant

Fic. 7

(Très schématique) Coupe sagittale de l'abdomen, montrant l’écartement des parois de l’estomac à sa partie supérieure, et leur accolement de la partie inférieure.

les inspirations profondes, le gaz de la chambre à air, refoulé en bas par l’action du diaphragme, s’insinue entre elles et les écarte momentanément, jusqu’à l'expiration suivante qui lui permet de remonter. Cette seconde région est moins large que la première, et, comme nous l'avons vu, elle se rétrécit

1. Cette disposition rend évidemment impossible la détermination par la percussion de la limite inférieure de l’estomac à l'état de vacuité.