ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Si la tumeur qui donne naissance à l’hématome pleural peut affecter des formes diverses, ce dont nous aurons à parler tout à l'heure, l’épanchement de sang du moins est-il toujours un, est-il toujours le même ?

Comme son nom l'indique, sa partie liquide est toujours constituée par du sang pur. «Il a, nous dit Frænkel (1), l’apparence de sang veineux pur.» Telle est l'expression propre de l’auteur allemand. En effet, lorsqu'on voit sourdre ce liquide dans le corps de l’aspirateur, on est frappé de sa coloration rouge foncé. Il ne présente nullement la belle coloration rutilante du sang artériel. Pour peu qu'il soit sous une épaisseur de un centimètre et même moins, il n’est pas transparent, pas même translucide : il est totalement opaque.

Une fois hors de la plèvre, ce liquide se sépare rapidement en deux parties : une partie solide, le caillot, qui peut ne contenir que des globules sanguins, et une partie liquide au-dessus, le sérum. La quantité de sang épanché dans la plèvre est variable et tient à diverses conditions que nous avons à examiner. Disons seulement qu’elle peut être considérable et atteindre près de quatre litres.

Tel quel, ce liquide présentant tous les caractères du sang pur peut-il contenir d’autres éléments ?

Pour Vinet (?) on ne constatera que rarement dans ce

(1) Frænkel, Berliner kliniche Wochenschrift, 1892, p. 21-22. (2) Vinet, Cancer de lu plèvre, thèse Paris, 1884.

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liquide la présence d'éléments spéciaux permettant de poser immédiatement le diagnostic de cancer. IL est vrai que cet auteur, qui rapporte dix cas de cancer de la plèvre, ne fait que signaler la possibilité de l’hématome. Ce qu'il dit s'applique donc aux liquides séreux ou simplement hémorragiques des pleurésies cancéreuses.

Pour Alb. Frænkel (‘) au contraire, on peut trouver des éléments figurés.

Ces éléments seront variables selon la tumeur de la plèvre : c’est dire qu'on aura surtout des cellules de sarcome ou de carcinome.

On trouve, en effet, assez fréquemment dans les liquides retirés des plèvres cancéreuses des cellules d'un polymorphisme qualifié d’exquis par Frænkel; ces formes en massues, caudées, polyédriques, etc., ne sont pas rares. De même on peut trouver quelques fibres conjonctives, plus rarement il est vrai.

Signalons comme possible la présence de cellules d’'épithélium pleural qui sont transformées, agrandies. Elles contiennent des vacuoles déjà signalées par Quincke (?), qui les regardait comme ayant subi une dégénérescence hydropique. IL faut rapprocher de ces dernières les cellules géantes à vacuoles signalées par Frænkel.

Ehrlich (%), dans sept cas de pleurésie cancéreuse, a trouvé trois fois les éléments suivants. Il a vu des cellules isolées et des amas cellulaires. Les cellules avaient un noyau assez grand, rond ou ovale, avec un ou deux nucléoles. Elles contenaient de la graisse ou des vacuoles. Lorsqu’elles contenaient de la graisse, celle-ci avait envahi tout le protoplasma, ou se trouvait sous forme de petits grains dans la zone périnucléaire.

() Frænkel, loc. cit.

(2) Quincke, Archiv für klinische Medicin, vol. XXX. @) Ehrlich, Charité Annalen, 1882,

D'après cet auteur, ces éléments posséderaient un poids spécifique assez élevé; aussi tomberaient-ils au fond du liquide : il suit de là qu'on peut ne pas les rencontrer dans le liquide d’une ponction qui aura été faite trop haut.

La graisse peut être assez abondante dans les épanchements d'origine cancéreuse pour donner au liquide un aspect huileux (obs. X, thèse de Vinet). Quoiqu'elle ne se présente pas avec cette abondance, il s’en trouve cependant dans les cas d’hématome. Elle peut avoir plusieurs origines. :

Elle peut provenir de particules détachées de la séreuse et contenant quelques cellules graisseuses. Il ne faut pas non plus oublier que les cellules de la tumeur peuvent subir la dégénérescence graisseuse et contribuer à la teneur en graisse de l’épanchement en y tombant. Hâtons-nous de dire que si la présence de cet élément est indiscutable; nous n’avons vu nulle part qu’il fût en assez grande abondance pour modifier en quoi que ce soit la qualité du sang épanché.

On peut enfin trouver dans ce liquide des globules blanes dont le nombre n’est généralement pas élevé.

Tels sont les éléments autres que les globules rouges que l’on peut trouver dans ces épanchements. Y sont-ils toujours ? Non, certainement, et pour ne prendre qu'un fait, nous n'avons pu, malgré d’attentives recherches, trouver ni les uns ni les autres dans le cas que nous avons eu l’occasion d'observer.

Du moins, leur présence est-elle fréquente? Frænkel les aurait rencontrés cinq fois sur sept pleurésies cancéreuses, Ehrlich trois fois sur sept. Pour Vinet ce serait chose rare. Il semblerait que dans l’hématome le cas serait moins fréquent encore.

L'épanchement, avons-nous dit, est en quantité variable dans la plèvre. Ces variations, qui peuvent tenir en partie à la nature des vaisseaux qui fournissent le sang, nous paraissent dues également à l’état de la plèvre.

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Les productions néoplasiques dont celle-ci est atteinte, déterminent autour d’elle un travail d’irritation qui aboutit à son épaississement et à la formation de néomembranes.

Cet épaississement de la séreuse peut varier de quelques millimètres à un et même deux centimètres. Lorsque les deux feuillets de la séreuse sont accolés l’un à l’autre, ils Constituent donc une masse assez volumineuse en raison des végétations qui y ont pris naissance. Souvent, il se fait des adhérences par bourgeonnement. Mais il est de règle que ces adhérences ne s'étendent pas à toute la plèvre, tout en étant suffisantes pour délimiter des poches multiples qui contiendront du liquide.

La plèvre affecte ainsi une disposition cloisonnée que Moutard-Martin regarde comme presque caractéristique du cancer de cette séreuse : sa constatation, pour lui, fournirait un argument sérieux en faveur du cancer. « S'il fallait, dit-il, donner une explication de ce cloisonnement progressif de la cavité pleurale, je proposerais la suivante. Après chaque ponction, la soustraction du liquide épanché permet aux feuillets pleuraux de venir au contact, mais ils sont rendus plus ou moins rugueux par la présence de noyaux cancéreux. Par suite du frottement incessant, ces noyaux exercent une irritation sur le feuillet opposé de la séreuse et cette irritation incessante produirait une inflammation néomembraneuse aboutissant au cloisonnement. » ù

Les néomembranes formant ces loges, d’abord minces et peu résistantes, s’épaississent comme la plèvre. Comme sur cette dernière on y rencontre des productions néoplasiques. Il est surtout important de noter que, s’organisant avec une extrème rapidité, elles renferment des vaisseaux sanguins, des lymphatiques même et des nerfs pour certains auteurs.

Certainement, dans les cas d’hématome comme dans les pleurésies cancéreuses ordinaires, le mode de formation des néomembranes est immuable; mais nous savons que dans

l'épanchement dé sang, proprement dit, la présence de la fausse membrane n’est pas du tout la règle. Nous ne pouvons donc admettre ce caractère pathognomonique du cloisonnement de la plèvre que voulait y voir Moutard-Martin.

Néanmoins, n'oublions pas qu’elle est assez fréquente (5/11) et d’ailleurs elle joue un rôle important. Elles forment en effet des poches quelquefois assez vastes dans lesquelles s’épanchera ce sang venant de leurs vaisseaux, ce qui donnera lieu à la forme circonscrite. C’est là que la quantité de sang sera minime et qu'une ponction aspiratrice n’en ramènera que 20 grammes. S'il n'y a pas de fausses membranes, au contraire, le liquide est libre de remplir toute la grande cavité pleurale et nous aurons, comme dans l'observation de Descrorzilles, 3 litres 800 grammes. Ce sera la forme totale de l’'hématome.

Ce sont là les conclusions où nous avait mené la pathogénie de l’hématome RSPPAQUE:

Remarquons en passant qu’on aura peu de chances de trouver des éléments figurés dans du liquide provenant d’un hématome à forme circonscrite.

Nous ne pouvons refaire ici l'anatomie pathologique du cancer de la plèvre: nous sortirions de notre sujet; mais nous ne pouvons néanmoins nous empêcher d'indiquer brièvement l’état de la plèvre et des organes avoisinants.

L'état de la plèvre, d’après ce que nous avons pu voir, se .résume en deux mots : nodulée et épaissie. Selon la tumeur variable de nature primitive ou secondaire, elle sera épaissie dans son étendue ou présentera des noyaux. Dans quelques cas, les noyaux pourront être pédiculés. Enfin, quelquefois nous aurons un véritable semis de petites tumeurs sur la plèvre viscérale ou pariétale, comme dans le cas que nous avons pu observer.

Nous avons vu plus haut à quoi était attribuable la couche de fibrine qu’on trouve quelquefois sur la plèvre.

ss ÉD

D’après Lépine (t), la plèvre diaphragmatique serait plus particulièrement prise; ce n’est pas ce qu'on peut constater en parcourant nos observations.

Les fausses membranes peuvent être et même sont souvent envahies par le processus cancéreux.

Sile poumon est sain, ou à peu près, il peut être entièrement refoulé du côté de la colonne vertébrale par l’épanchement ou la tumeur. Si, au contraire, il est farci de noyaux cancéreux, il offre plus de résistance et ne revient pas autant sur lui-même; il en est ainsi lorsqu'il a contracté des adhérences avec la plèvre pariétale.

Le péricarde souvent envahi contient un liquide quelquefois séreux, quelquefois hémorragique, le plus souvent assez abondant.

Le cœur, généralement respecté, est fortement repoussé à droite dans les cas d’hématome gauche et y reste même après la ponction par suite d’adhérences fréquentes.

Le foie peut être abaissé s’il y a un fort épanchement droit. Nous n’avons pas vu nulle part qu'il fût envahi.

Quant aux ganglions lymphatiques, ceux de l’aisselle, du creux sus-claviculaire et surtout les ganglions bronchiques et

“médiastinaux subissent la dégénérescence cancéreuse.

Quelle est la nature des tumeurs de la plèvre qui donnent lieu à cet épanchement de sang ? Elles sont toutes de nature maligne et parcourent toute la gamme allant du sarcome au cancer endothélial.

En effet, nous avons :

OBSERVATION J. — Lymphosarcome.

— II. — Cancer (pas d'examen microscopique).

— Il. — Sarcome colloïde.

— IV. — Épithélioma à petites cellules.

— V. — Epithélioma.

— VI. — Carcinome endothélial.

— VIL — Sarcome (pas d'examen microscopique).

(1) Lépine, Gazette médicale de Paris, 1874.

OBSERVATION VIII. — (?) — IX. — Cancer endothélial.

— X. — Épithélioma.

— XI. — Pas d’autopsie.

XII. — Sarcome.