EXPÉRIENCE I

Ayant obtenu par une saignée faite à une veine auriculaire d’un lapin 415 grammes de sang, nous avons mis ce sang dans un verre porté à la lempéralure de 3905 et dans lequel se trouvait un noyau cancéreux du poids de 5 grammes provenant d’une tumeur maligne du sein.

Malgré le repos et la constance de la température, la coagulation s’est opérée dans des conditions normales.

EXPÉRIENCE Il

Sur un lapin de forte taille nous avons pratiqué une injection de 10 grammes de sang provenant d’une saignée faite à un de ses congénères. Cette injection fut faite dans la plèvre gauche; en même temps nous injectàämes 2 centimètres cubes de glycérine dans laquelle nous avions broyé des nodules cancéreux de la même origine que précédemment.

L’animal ne parut pas très affecté de cette injection et ne présenta d’autre phénomène qu’une dyspnée assez marquée pendant les premiers moments.

Sacrifié trois jours après, la plèvre ne contenait plus qu’un caillot assez réduit du poids de 350 environ et siégeant dans la partie la plus déclive de la séreuse.

L’injection avait été faite au moyen d’une seringue Roux avec toutes les précautions antiseptiques indiquées. Le sang avait été soustrait au contact de Pair autant que possible, mais nous n’avions pu néanmoins nous en garer absolument.

Notons que par deux fois nous avions vy périr l’animal par asphyxie pour “ha QU une trop grande quantité de sang dans la plèvre (30 gr. et

gr.

Trois fois renouvelée depuis, cette expérience nous a donné des résultats absolument identiques, sauf une légère variation quant au poids du caillot, variant selon la quantité de sang injecté.

La résorption du sérum n’était pas complète dans un cas où nous avons sacrifié l’animal quarante-huit heures après l’injection.

L’état général des animaux, non plus que leur température, n’était nullement modifié.

Que pouvons-nous conclure de ces faits ?

De l'expérience I, nous dirons que la présence du cancer n'est pas une raison suffisante de la non-coagulation du sang, puisque malgré le repos et la température cette coagulation s’est effectuée.

De l'expérience II, nous ne pouvons rien dire sinon que nous n'avons pu réaliser les conditions dans lesquelles s’effectue l’épanchement de sang cancéreux. C’est, en effet, là notre pensée intime, et nous croyons que l'échec de l’expérimentation provient de ce que, malgré tous les soins qu’on peut prendre, on est toujours exposé à la pénétration dans la séreuse de quelques bulles, voire de quelques molécules d'air: on crée nécessairement par suite du trou d’entrée de l’aiguille un pneumothorax expérimental. En admettant que l’on puisse éviter cela, le contact de l’air avec le sang est chose impossible à écarter et nous croyons dès lors que la présence de l'air entraîne la coagulation.

Enfin, nous transformons en hémothorax traumatique brutal ce qui devrait n’être que néoplasique et insidieux; c'est encore une autre cause d’insuccés.

Quant à savoir quelle est la véritable cause pour laquelle le sang des hématomes néoplasiques n’est point coagulé, nous en sommes réduits aux hypothèses.

La plus probable pour nous est celle-ci : Le sang reste à l’état liquide par suite de l'absence totale d’air dans la cavité pleurale. La présence d’une très légère quantité de sérosité, l'égalité et la constance de la température, la présence de produits néoplasiques sont peut-être des causes adjuvantes de cette non-coagulation.

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Remarquons'en passant que, conformément aux expériences de Silva ({) une grande partie de. l'injection a été résorbée.

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Modifications possibles de l’'hématome.

Ce sang liquide non coagulé qui se rencontre dans la plèvre, présente cette particularité de se coaguler rapidement en arrivant.à l'air libre. Nous insistons sur le mot rapidement, car il y à, on en conviendra, une grande différence entre la coagulation qui se fait déjà dans la canule du trocart et la coagulation retardée de vingt-quatre heures ou tout au moins de douze. Cette coagulation-là s’observe même dans les épanchements fibrineux simples de la plèvre: au lieu qu'ici c'est bien la coagulation du sang que nous avons.

Les causes de cette coagulation rapide sont très certainement les mêmes que pour le sang ordinaire, que l’on admette, ou non, la défibrination cancéreuse de Méhu et des autres. Nous le voulons bien, mais nous invoquons là-contre, l’autorité du professeur Hayem, pour lequel la diminution de la fibrine importe peu pour la coagulabilité du sang. |

Restant à l’état liquide, ce sang est-il enfermé dans la plèvre comme en une cavité SbsolGEnt close ou bien y a-t-il absorption de la part de la plèvre ?

Mangon(?), parlant du sang des épanchements traumatiques,dit:« Le sang disparaît et avec lui les traces de l’inflammation pleurale. Si on observe des animaux que l’on sacrifie à quelques jours de distance, on voit la résorption précédée de la formation de produits inflammatoires qui finissent de se: résorber et par disparaître eux-mêmes. AUS

(1) Silva, loc. cit.

(*) Mangon, thèse Paris, 1880.

Silva (!) a fait à ce sujet de très intéressantes expériences. Il injecte dans la plèvre de lapins du sang défibriné, et en parti- Culier dans une de ses expériences (expérience IT) il injecte . 22 grammes de sang dans la plèvre d’un lapin de forte taille. L'animal, sacrifié trente-six heures après, n’a plus que 12 grammes de sang dans la plèvre sur les 22 grammes injectés. Le reste est résorbé. Dans une autre expérience (expérience IV) il sacrifie l’animal treize jours après l'injection et ne constate plus rien dansla plèvre. Après avoirinjecté 24 grammes de sang et avoir sacrifié l'animal au bout de six heures, il trouve le poumon atélectasié. Dans ce fait il n’y a pas eu de résorption. Il attribue avec raison, ce nous semble, ce manque d'absorption à l’atélectasie pulmonaire manifeste.

Il est de toute évidence que dans l’hématome pleural les faits se passent exactement de la même façon. Au début de l’épanchement, il peut y avoir résorption par les parties saines de la plèvre. Mais quand l’épanchement atteint une certaine quantité, la même probablement que dans la pleurésie ordinaire, il ne peut plus y avoir résorption en raison de l’écrasement que le liquide épanché fait subir aux capillaires pleuraux.

A part une résorption légère possible, le sang, lorsqu'on le retire de la plèvre, est donc tel qui l’y ont déversé les vaisseaux. Pouvons-nous admettre que si la ponction avait été retardée même assez longtemps, la séparation en sérum et caillot se fût faite ? Les faits sont là pour nous montrer le contraire, entreautres la rareté des caïllots trouvés à l’autopsie.

Ce sang peut-il devenir purulent? La question est plus complexe. D’un commun accord tous les auteurs disent que les épanchements franchement sanglants enfermés dans cette cavité close qu'est la plèvre, ne suppurent pas. Le professeur Dieulafoy et Évrain sont de cet avis. Ils ne suppurent, dit Evrain, que si la ponction faite avec un instrument septique introduit des germes dans la cavité pleurale. Cependant, d’après Vinet,

(@) Silva, Rivista clinica di Bologna, 1883, p. 805-812.

= ‘pe on rencontre parfois des globules blancs en assez grand nombre ; car, quoi qu'en aient dit certains auteurs, ajoute-t-il, ces épanchements peuvent devenir purulents. Lejars croit que les collections sanguines peuvent s’infecter par la voie pulmonaire, « et, dit-il, certains pyothorax, circonscrits de la plèvre ne sont peut-être autre chose que des hématomes suppurés de la plèvre. »

Nous ferons d’abord remarquer que ce n’est qu’une hypothèse qu’exprime cet auteur, et nous ne croyons pas que la réalisation en soit possible. L’hématome est un accident terminal et le processus suppuratif n’a pour ainsi dire pas le temps de s'établir.

Quant à l'infection du liquide épanché par la voie pulmonaire et ce, sans plaie du poumon d’aucune sorte, elle nous paraît passablement hasardée.

Vinet, malgré ses affirmations, ne rapporte aucun cas d’hémothorax cancéreux ayant suppuré, et pour notre part nous ne connaissons que le cas de Dolbeau rapporté dans la thèse de Blumenthal. Dans ce cas d’ailleurs, il y avait eu communication avec l’air extérieur par destruction du parenchyme pulmonaire. |

En somme, nous croyons que là, comme dans la pleurésie hémorragique, il n’y aura pas pleurésie suppurée tant que la

--plèvre n’aura pas été infectée secondairement par les microbes de la purulence.

Si de ce côté nous ne trouvons nulle modification, il en est de même du côté de la coagulation. Nulle part nous n’avons vu qu'on eût trouvé ici comme dans les hémothorax traumatiques, des cas où le sang se coagule en entier. Nulle part non plus nous n'avons vu qu'il fût fait mention d’enkystement du caillot par une néomembrane tendant à s'organiser, ainsi que le rapportent tous les auteurs qui se sont occupés d’épanchement de sang dans les séreuses.

EP ee

L'hématome peut être précédé d’une phase dans laquelle l'épanchement n’est pas constitué par du sang, mais de la sérosité soit incolore, soit simplement hémorragique.

C'est ce qui se produit lorsqu'il y a eu développement de fausses membranes à la suite d’inflammation de voisinage. C’est encore le cas lorsqu'il y a eu à la suite de la piyiypieu rite une vraie pleurésie cancéreuse.

Dans ce cas, le liquide que l’on retire est d’abord rosé ou rouge et ce n’est que plus tard qu’il prend l'aspect franchement sanglant comme nous l’observons dans le cas de Frænkel. En dehors des cas d’hématome, il arrive souvent aussi qu'un épanchement soit d’abord séreux et ne devienne hémorragique que par la suite. [ci ce n'est pas tout à fait la même chose, puisqu'il n'y a pas toujours hémorragie par pachypleurite, mais souvent par rupture vasculaire. Néanmoins l’inflammation préexistante de la plèvre suffit à expliquer le fait.

Le cas est-il fréquent? Dans les cas que nous avons pu recueillir, nous ne voyons mentionné qu'une fois ce fait d’un changement de coloration du liquide qui n’est du sang qu’à la seconde EG L'hypothèse inverse se trouve également accomplie, puisqu’à l’autopsie d’un malade sur lequel on avait pratiqué une thoracentèse qui avait donné issue à du sang pur, on trouva la plèvre remplie de sérosité rougeûtre.

Ce fait s'explique, d’ailleurs, naturellement par l'arrêt de l’hémorragie et la production d’un épanchement séreux du fait de l’inflammation pleurale. Néanmoins, cette rareté assez. grande d’un épanchement séreux ou même hémorragique précédant l’hématome nous laisse à penser qu'il doit y avoir certaines conditions du fait de la tumeur qui ne seraient pas favorables à la production d’une exsudation séreuse. Nous rapprocherions très volontiers ce fait du peu de fréquence des fausses membranes dans ces cas-là (5/11). C'est lorsque la

plèvre contient le plus de fausses membranes que nous avons

Re —

le moins de chances de rencontrer l’hématome, car alors la plèvre semble avoir passé dans cette phase aiguë dont parle le professeur Dieulafoy. Il y a eu réellement pleurésie cancéreuse, ce qui nous est démontré par les fausses membranes, par l’épanchement séreux. Dans d’autres cas, au contraire, soit que la tumeur soit de nature moins irritante pour la plèvre, soit que celle-ci n'ait pas le temps de réagir et soit envahie avant de pouvoir se défendre, il n’y a pas de fausses membranes et l’hématome de la grande cavité pleurale se produit.

Quant à la forme circonscrite, nous pourrions trouver dans ce cloisonnement de la plèvre toutes sortes d'épanchements, l'un à côté de l’autre : telle loge ayant un contenu séreux, telle autre un contenu sanglant, telle autre simplement hémorragique; cela se comprendrait vu leur indépendance absolue, mais nous n’en avons pas trouvé d'exemple.

Dans ce sang qui remplit la plèvre, on trouve des éléments dépendant de la tumeur qui leur a donné naissance et que nous avons décrits d'autre part.

Variant depuis la cellule d’épithélium pleural jusqu'à la grosseur d'une tête d’épingle (Ehrlich), ces éléments se trouvent mêlés à l’épanchement de la façon suivante :

Les nodules carcinomateux ont traversé le tissu conjonctif de là séreuse pleurale, Les bourgeons épithéliaux, qui en sont l'avant-garde en quelque sorte, font saillie dans la cavité pleurale, et on comprend que, sous l'influence de frottements ‘incessants, quelques particules puissent se détacher et tomber dans le liquide. Étant donné leur poids spécifique plus lourd, elles ne resteront que peu ou pas à la surface et tomberont au fond où il nous faudra aller les chercher par une ponction ‘aspiratrice de la plèvre.