RITES
trine, gène surtout marquée à l'inspiration profonde, gène qui n'est, en somme, qu’une dyspnée légère se traduisant par un peu d’anhélation lorsque le malade fait un travail Ta pénible.
Puis, au lieu de disparaitre, cette gêne va croissant, et au bout d’un certain temps s'accompagne d’un point de côté, violent le plus souvent, et qui fait beaucoup souffrir le malade.
En même temps la dyspnée, jusque-là légère, semble prendre de ce fait un nouvel essor et devient quelquefois assez forte pour empêcher la position horizontale.
IL se peut, mais ce n’est pas là le cas habituel, que le malade soit à ce moment pris d’un frisson assez intense. Le plus généralement il y a un peu de fièvre, surtout lorsqu'il y à frisson, mais la température ne paraît jamais dépasser 39° au plus haut.
Les phénomènes généraux peuvent à ce moment même présenter une grande importance.
A cette période, le malade peut déjà avoir une teinte caractéristique de sa lésion cancéreuse; ce n’est pas là le cas le plus fréquent. De plus, on note toujours une grande faiblesse, perte de forces absolue. Il y a anorexie complète.
Localement, on constate les signes d’un grand épanchement d'un côté de la poitrine. Quelquefois, mais assez rarement, il y à aussi quelque peu de liquide de l’autre côté.
Si le malade avait pu, tout en traïnant, rester jusque-là dans un état de santé à peu près passable, ce qui arrive, ce n’est qu’à cette période qu'on est appelé à le voir.
Les symptômes de l’épanchement datent de quelques sobre huit environ, plutôt moins que plus, lorsque le malade vient trouver un médecin pour se faire délivrer par la thoracentèse du liquide qui l’étouffe.
Ce qui frappe dans l'aspect du malade à ce moment est d’abord sa dyspnée, dyspnée intense, allant quelquefois jus-
qu’à l’orthopnée. Il est sous le coup d’une asphyxie menaçante.
Cette dyspnée résulte soit de l'abondance énorme de l’épanchement, soit de la compression de la trachée par des masses néoplasiques, soit de l’inextensibilité thoracique.
Il se peut qu’elle s'accompagne de raucité de la respiration qui finit par aboutir au cornage. Lorsqu'elle revêt la forme d’accès de suffocation, elle est due en partie à la compression nerveuse.
Le thorax du malade exploré, on constate par la percussion les symptômes d’un vaste épanchement pleural : matité remontant en arrière jusqu'à l’épine de l’omoplate, en avant jusqu'à la clavicule; quelquefois elle occupe toute la moitié du thorax. Cette matité est absolue, hydrique, et le doigt qui percute a une sensation très accusée de résistance.
Si on recherche le skodisme, on le trouvera quelquefois. S'il manque, chose fréquente, ce n’est, selon nous, que pour la même raison que dans les pleurésies ordinaires, par suite de la grande abondance de l’épanchement. La preuve en est qu’il reparaît après chaque ponction. Il est des cas cependant où 1l manque même après la ponction. C’est qu’alors l'augmentation d'épaisseur de la plèvre, infiltrée par le néoplasme, était seule en cause, et c’est probablement ce qui a poussé certains auteurs, et en particulier: Peter (1), à faire de cela un symptôme caractéristique des épanchements cancéreux. L'espace de Traube a le plus souvent disparu.
Les vibrations thoraciques sont très diminuées, et le plus souvent abolies.
A l’auscultation, on entend du côté malade un souffle pleurétique voilé, lointain, doux. A la partie supérieure, ou même, s'il y a cloisonnement de la plèvre, un peu partout on perçoit des frottements qui peuvent avoir un timbre assez rude.
Si on fait parler le malade à voix haute, l’égophonie que l’on
(1) Peter, Clinique médicale, p, 531.
perçoit lorsqu'elle existe, est très, très légère. La voix chuchotée ne donne aussi qu’une pectoriloquie aphone très, très peu marquée.
Nous insistons sur ce point qui peut nous donner un renseignement précieux. En effet, si l'affirmation de Bacelli, à savoir que ces signes sont abolis lorsqu'il y a pleurésie purulente, est fausse, il n’en est pas moins vrai que dans les cas d’épanchement de sang nous aurons une indication de valeur par le fait que ces signes n'existent qu’à un bien moindre degré, surtout s’il y a absence des symptômes de purulence, ce qui est le cas.
On comprend facilement que la transmission des bruits respiratoires se fasse moins bien dans un liquide de la densité du sang que dans un liquide de pleurésie ordinaire.
La faiblesse avec laquelle se manifestent ces deux phénomènes peut être due, en outre, à la difficulté avec laquelle un poumon chargé lui-même de noyaux cancéreux respire, comprimé qu'il est par un épanchement parfois considérable.
Le côté sain contient quelquefois un peu de liquide qu’on pourra reconnaître. De plus, il y a généralement un peu de pleurésie sèche de ce côté.
Si le malade que nous examinons est porteur d’un épanchement gauche, le cœur sera dévié, très fortement quelquefois, puisqu'il vient battre alors sous le mamelon droit. Comme, dit F. Widal (1), il y aura déviation considérable et permanente : considérable du fait de l’épanchement, permanente du fait des adhérences néoplasiques. A droite, il est très rare que le foie soit abaissé.
Purjesz (?) a donné comme symptôme caractéristique des épanchements néoplasiques la difficulté de la dilatation des espaces intercostaux du côté malade. Ne devons-nous pas
() FE. Widal, art. Pleurésie in Dictionnaire Dechambre, t. XXVI, p. 136, 1888. (2) Purjesz, Zur differential Diagnose der Pleuraerkrankungen (Deutsche Archiv. für klinische Medizin, XXXIII, Heft 6).
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attribuer cette gêne à la présence de l'épanchement? Il nous semble que si les adhérences du fait de la tumeur y sont pour quelque chose, cela ne s'applique qu'au cas où l’épanchement est peu considérable, car nous voyons, en effet, dans l’observation de Descroizilles que la moitié gauche du thorax ne participait en rien à la respiration : or, il y avait près de quatre litres de liquide dans la poitrine.
Le liquide pleural, dont tous ces symptômes nous font admettre la présence, paraît, dans tous les cas, s’être rapidement formé. Son abondance peut être extrême lorsqu'il s'agit d’un hématome de la grande cavité pleurale; elle varie généralement entre deux et quatre litres. Si des fausses membranes circonscrivant de petites poches ont été l’origine de cet épanchement, la quantité est beaucoup moindre.
Les auteurs qui ont traité ces épanchements cancéreux, Blumenthal et Moutard-Martin en particulier, ont depuis. longtemps noté l'abondance de l’épanchement et la rapidité avec laquelle il se forme.
Le malade peut présenter un symptôme très important pour Frænkel qui l’a bien décrit. C’est le rétrécissement du côté du thorax qui est en cause. Ce signe est également noté par Walshe. Frænkel (1) dit : « Ce rétrécissement se fait surtout sentir dans la portion postéro-latérale du thorax et apparaît surtout sous l'influence de ponctions répétées vidant la plèvre, plus vite en tous cas et à un plus haut degré que l’on ne peut l’observer dans les épanchements tuberculeux ou de bonne nature qu’on laisse se résorber par eux-mêmes. Les conditions nécessaires à la formation de ce « rétrécissement thoracique » (en français dans le texte) résidént dans le rétrécissement des feuillets de la plèvre qui serait causé par le néoplasme. »
«Toutefois, s’il ne s’agit que de nodules cancéreux n’envahissant qu’une petite partie de la plèvre au lieu de l’occuper
(1) Frænkel (Alb.), Berliner klinische Wochenschrift, 1892, p. 498. |
tout entière, on comprend naturellement qu’on n'observera pas cette constriction thoracique. »
Nous ne pouvons être ici de l’avis de l’auteur allemand. Dans le cas que nous avons pu observer, le côté malade était non pas rétréci, mais dilaté. Ici, de même que dans le cas de Monod, la dilatation était attribuable à l’épanchement. Mais si nous considérons le cas publié dans le Lancet par W. Collier, nous verrrons que le côté malade présentait une différence de deux centimètres et demi (un pouce) en sa faveur et qu’une ponction faite le même jour ramena une demi-once (16 gr.) de sang!
C'est que, dira-t-on, la plèvre était cloisonnée. Nous l’admettons, mais néanmoins elle ne contenait pas une bien grande quantité de liquide puisqu’à l’autopsie on n’en retrouve que deux pintes.
Comment mettre ce fait d'accord avec la proposition de Frænkel?
Bien mieux, l’observation publiée par Ayrolles dans laquelle le côté gauche malade était d’abord plus petit. de trois centimètres que le côté droit, est, après deux ponctions, à peu près au niveau de celui-ci. Il se dilate après cette dernière thoracentèse, et la troisième ne donne que quelques grammes de liquide sanglant. A l’autopsie, on ne trouve pas même un litre de liquide dans la plèvre gauche (700 gr.). Ge liquide était enfermé dans une poche, mais eût-il été libre, il y en avait trop peu pour expliquer ce qu’Ayrolles appelle « la dilatation manifeste de la moitié gauche du thorax ».
Que si nous nous rapportons aux lésions constatées à l’autopsie, nous voyons qu'il s’agit bien ici de ces cas dont parle Frænkel, dans lesquels la plèvre tout entière est infiltrée par le néoplasme. Le compte rendu de l’autopsie dit, en effet : «La plèvre présente un épaississement généralisé; elle mesure partout un demi-centimètre, sauf au niveau du diaphragme où elle a le double de cette épaisseur. » ’
Notons que déjà Moutard-Martin avait dit que le côté malade était dilaté. Leplat (1) est de cet avis, quoiqu'il rapporte l'observation d’un malade présentant le signe de Frænkel.
Il est bien évident que cela ne peut pas être pour les cas à grand épanchement : nous venons de voir ce qui est pour ceux où il est peu considérable.
Nous devons donc conclure que le signe indiqué par cet auteur est de peu d'utilité, qu'il n’existe que rarement et que, dans tous les cas, il n’existe plus à la période où nous rencontrons l’hématome.
Tout autre eût été s’il en eût fait un signe du début, époque où l’aplatissement thoracique est quelquefois marqué.
En raison de la nature cancéreuse de la tumeur, on pourra rencontrer de l’engorgement des ganglions Iymphatiques, surtout des ganglions sus-claviculairés du côté malade.
Dans certains cas on pourra constater sur le thorax du malade la présence de saillies néoplasiques ne permettant aucun doute sur la nature de la lésion. Schreiber (?) en rapporte deux cas. Notre observation n° XIII, due au professeur Vergely, en est un autre exemple. Ces noyaux cancéreux ou sarcomateux se produisent également sur le trajet d’un trocart et apparaissent alors quelques jours après une ponction. Unverricht () fit sur un malade sept ponctions qui toutes furent suivies de la production d’un nodule carcinomateux.
La gène apportée par l’épanchement à la circulation veineuse amène souvent un œdème limité à la moitié malade du thorax. Cet œdème, mou et quelquefois très prononcé, s'accompagne généralement d’une dilatation du réseau veineux superficiel.
Le malade tousse quelquefois un peu. La toux est sèche et
(!) Leplat, Étude sur le cancer pleuro-pulmonaire, thèse Paris, 1887-88.
(2) Schreiber, Deux cas de tumeur pleurale ayant envahi l’espace intercostal (Deutsche Archiv für klinische Medizin, 1882, vol. XXXD). }
@) Unverricht, Beiträge zur klinische Geschichte der krebsigen Plurærgüsse (Zeitschrift für klinische Medizin, Berlin, 1882, IV, p. 79-100).
par conséquent l’expectoration peu fréquente. Nous ne la voyons notée que deux fois, en effet, et elle n’a jamais été sanglante ou même sanguinolente.
La dysphagie est un phénomène rare.
: En dehors du point de côté initial, il y a quelquefois des névralgies intercostales violentes avec douleurs irradiées le plus souvent à l'épaule, qui sont dues à la destruction des terminaisons nerveuses intercostales.
Un symptôme très important et sur lequel nous ne saurions trop insister, est la pâleur profonde du malade, pâleur qui ne ressemble en rien à la pâleur cancéreuse. Le malade n’a pas cette teinte paille si justement donnée comme caractéristique. Il est plutôt blafard et présente exactement l’aspect d’un homme qui vient de subir une perte de sang considérable, ce qui est d’ailleurs.
A cette pâleur si manifeste qu’on pense tout d’abord à une hémorragie lorsqu'on ignore l’histoire du malade, se joignent les autres symptômes de cette lésion : décoloration des gencives, des conjonctives, des lèvres. La faiblesse est très grande, et 1l y a une tendance prononcée à la lipothymie et à la syncope, qui peuvent être provoquées par le plus petit effort, par le moindre mouvement. Ce n’est certes pas à la durée de la maladie, qui n’est quelquefois pas très grande, qu'il faut attribuer ces symptômes.
Pour la même raison les malades, couchés dans leur lit, pelotonnés sur eux-mêmes, ne répondent pas ou répondent mal aux questions qu’on leur pose. La voix est faible, cassée. Et nous ne parlons pas ici des cas où les productions néoplasiques ont amené une dysphonie ou une aphonie par compression du récurrent.
Le pouls est généralement accéléré par l’action du cancer sur le pneumogastrique (F. Widal).
Cette pâleur et ces symptômes d’hémorragie sont pan
moins manifestes chez les malades ayant la forme circonserite.
En présence de ces symptômes, on est amené à pratiquer une thoracentèse d'urgence et on ramène du sang pur par l'aspiration.
Qu'on vide ou non la plèvre, le malade ne sera que passagèrement soulagé. Au bout de deux, trois jours, nous verrons réapparaître les mêmes symptômes de dyspnée, de faiblesse et l’épanchement sera de nouveau manifeste. Si, en effet, certains auteurs, en pérticulier Dieulafoy (‘), ont pu dire en s'appuyant sur l'expérience qu’on pouvait assécher certaines plèvres cancéreuses, il n’en est pas ainsi dans le cas d’ hématome.
La marche de l’hématome est variable selon la forme à laquelle on a affaire.
Dans l’hématome de la grande cavité pleurale, l’épanchement paraît se faire avec une extrême rapidité. Les tumeurs qui donnent naissance à cette forme sont très vasculaires, saignent abondamment.
Une fois l’épanchement formé, le malade est tout à fait dans l’état d’un homme qui a subi une forte hémorragie et il ne tarde pas à présenter une série de phénomènes inquiétants. Outre que les symptômes stéthoscopiques peuvent n'être en rien modifiés par la ponction, même lorsqu'on assèche la plèvre, le malade ne retire pas de ce traitement un très grand bénéfice. L’hémorragie se reforme aussi rapidement que la première fois, et deux jours après une première ponction il se peut que le malade soit conduit à en réclamer une seconde. Les accidents, d’ailleurs, se précipitent et le malade meurt rapidement puisque dans le cas le plus favorable la survie après la première ponction n'a pas dépassé douze jours. La mort survient généralement au milieu du coma.
Dans la forme circonscrite, il en est autrement. Outre que la perte de sang peut être en général bien moins considérable que dans le cas précédent, elle n’a pas une tendance aussi
(1) Dieulafoy, Société médicale des Hôpitaux de Paris, 1886 : Discussion sur les pleurésies cancéreuses.
grande à se renouveler. C’est autre chose que d’enlever à un homme 1,500 grammes de sang ou une seringue de Pravaz, voire une once.
Par l’origine même du sang dans les cas de cette sorte nous sommes également certains que l’épanchement peut présenter une durée beaucoup plus grande que dans l’autre forme : en quoi une cinquantaine de grammes de sang enfermés dans une poche néomembraneuse peuvent-ils gêner un malade?
Aussi, ne nous étonnerons-nous pas de trouver une durée très sensiblement plus longue ici. Le cas le moins favorable donne une survie de trois semaines après la ponction, mais dans le cas d’Ayrolles, nous trouvons une durée de deux mois et demi.
Quoi qu’il en soit, la terminaison de l’hématome néoplasique pleural est une. Le malade meurt rapidement, sinon du fait de son hématome, ce qui laisserait supposer la survie dans la forme circonserite, au moins du fait de sa tumeur qui évolue impitoyablement. Quant à ceux qui sont atteints de l’hématome de la grande cavité pleurale, ils meurent rapidement par suite de la très abondante hémorragie, 2 ne $ arrête probablement qu'avec la vie. AB
