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Par ailleurs, s’il faut en croire J. Vanverts, une enquête faite par lui parmi les femmes de la classe ouvrière ayant subi la castration totale a abouti à cette conclusion que les hystérectomisées ne souffraient guère de troubles de ménopause anticipée et que chez elles le sens génésique n’avait guère subi de modifications.

Nous estimons donc que la nécessité d'obtenir à coup sûr la guérison complète et la disparition absolue des douleurs chez une femme qui doit se livrer à un travail fatigant, sont des raisons qui doivent rendre le chirurgien très circonspect dans l'emploi de lhystérectomie fundique. Pour bien des femmes, l’aptitude au travail prime toutes les autres considérations, et nous ne pensons pas que nous ayons le droit de les exposer à voir cette aptitude au travail diminuée ou même à des rechutes entraînant des opérations secondaires, sous prétexte de leur conserver l’équilibre organique qui résulte de la menstruation.

Il n’en va pas de même chez les femmes de situation aisée qui sont fatiguées de souffrir et qui, après leur opération, pourront éviter les exercices violents et les travaux pénibles.

Cest au chirurgien qu’il appartient, dans chaque cas particulier, de savoir prendre ses responsabilités et de faire ce que lui dictent son sens clinique et sa conscience.

Indications au cours de l’opération.

Si avant l'opération on peut envisager l’hystérectomie fundique, ce n’est que l’abdomen ouvert et les lésions exposées que l’on peut prendre une décision formelle, Cette décision est fonction de l’état de l’utérus, des ovaires, du péritoine pelvien.

1e Etat de l'utérus.

Nous savons qu’il est essentiel, pour pratiquer l’hystérectomie fundique, de pouvoir conserver 3 centimètres de

hauteur de la muqueuse du corps utérin au-dessus de l'isthme. Dès lors, l’hystérectomie fundique ne pourra se faire dans les cas d’utérus atteints de fibromes de la partie inférieure du corps, à plus forte raison dans ceux de fibromes de la région de l’isthme, Les utérus métritiques rentrent parfaitement dans le cadre de l'hystérectomie fundique ; presque tous les utérus enlevés dans les observations que nous rapportons étaient gros, mous, et atteints d’endométrite hyperplasique ; quelquefois ils étaient entourés d’adhérences. Malgré cela, dans presque tous les cas, les suites opératoires ont été très bonnes et les symptômes de métrite ont disparu après l’opération.

2°, — L'état des ovaires.

Nous avons vu qu’il faut conserver un ovaire ou du moins un fragment notable d’ovaire sain. Il en découle que si tout ou presque tout le tissu ovarique est malade on ne pourra envisager de pratiquer une hystérectomie fundique. — Ceci est affaire d'appréciation. — Beuttner conseille de faire une hémisection de l’ovaire afin de se rendre compte, dans les cas douteux, de la quantité de tissu ovarique qui est sain et pourra être conservé. |

3°, — L'état du péritoine,

Après une hystérectomie fundique, il reste dans la cavité pelvienne un moignon de corps utérin haut de plusieurs centimètres, non encapuchonné de péritoine; ce serait une bien mauvaise méthode, en contradiction formelle avec les principes essentiels de la chirurgie pelvienne moderne, de le laisser en cet état. Il faut donc péritoniser ce moignon de corps utérin ; cette péritonisation constitue l’un des temps essentiels et les plus délicats de l’hystérectomie fundique; elle se pratique habituellement à l’aide du péritoine vésical et, faite suivant la méthode de Lecène, elle permet de recouvrir exactement toutes les surfaces cruen-

EFapres

tées. Pour la pratiquer, il faut que le péritoine de la face postérieure de l’utérus soit en grande partie intact car le péritoine rétro-vésical vient s’y adosser au cours de la péritonisation. Par suite, les grosses lésions qui descendent dans le Douglas et y adhèrent, ou, plus simplement, les cas qui réclament la péritonisation colovésicale, nous paraissent sortir du cadre de l’hystérectomie fundique.

LS AO à RE

Résultats obtenus grâce à l’hystérectomie fundique.

L’hystérectomie fundique ayant pour but de conserver la menstruation et, ce faisant, d'empêcher l'apparition des troubles de la ménopause anticipée, nous allons voir, en nous basant sur les observations citées plus haut, dans quelles mesures elle répond à ce que l’on attend d’elle.

Grâce à l’obligeance de M. le Professeur Bégouin et de M. le Professeur agrégé Papin, nous avons pu rassembler 14 observations de malades ayant subi à Bordeaux l’opération de Beuttner. Sur ces 14 malades, 13 ont pu être revues soit plusieurs mois, soit même plusieurs années après leur opération. Toutes sont réglées réguliérement à l’exception toutefois de la malade qui fait l’objet de l’observation n° 14, mais celle-ci n’a été opérée qu’il y a trois mois et comme elle ne présente aucun malaise de ménopause, il est permis d'espérer que sa fonction menstruelle ne tardera pas à se rétablir. Aucune de nos malade ne présente de boufjées de chaleur, de vertiges ni enfin de ces troubles pénibles qu’occasionne la ménopause anticipée.

Chez toutes ces opérées, les règles sont régulières dans leur apparition, mais elles sont diminuées en quantité et durent moins qu'avant l’opération ou du moins qu'avant le début de la maladie; trois de ces malades (observations 4, 7, 12) se plaignent de souffrir un peu, un ou deux jours avant la venue de leurs règles ; cette souffrance, très supportable d’ailleurs nous ont dit les malades, est calmée par l'apparition du flux menstruel. Aucune de ces opérées enfin ne présente de troubles vésicaux.

Toutes les opérées que nous avons pu revoir nous ont manifesté, quelques-unes même chaleureusement, leur