ASTRA

Il serait oiseux d’insister sur les immenses avantages individuels, familiaux, et par suite sociaux, qui découlent de cette opération. Pourtant, depuis quelques années, un grand nombre de chirurgiens qui dans les lésions inflammatoires des annexes non justiciables du traitement médical pratiquaient systématiquement et d’un cœur serein la castration totale, sont aujourd’hui pris de scrupules et hésitent. C’est qu'aujourd'hui et de plus en plus les chirurgiens pensent et agissent physiologiquement; aussi, connaissant mieux qu’autrefois l'importance considérable de la sécrétion interne ovarienne et de la fonction menstruelle, qui sont d’ailleurs intimement liées l’une à l’autre, cherchentils à obtenir la guérison à moins de frais.

En effet, la castration totale pratiquée sur des femmes jeunes entraîne toujours des troubles; ceux-ci, en somme peu considérables chez certains sujets, sont au contraire extrêmement graves chez d’autres. Il nous semble opportun de rapporter ce que disait, à ce sujet, le Professeur Lecène, en 1926, à la Société de Chirurgie de Paris :

« Quoique l’on ait pu dire, la castration totale chez les femmes âgées de moins de 40 ans est une opération qui peut avoir des conséquences graves ; non seulement les troubles subjectifs, dus à la ménopause, sont pénibles et parfois très sérieux, mais on commence aussi à mieux connaître les altérations du métabolisme général provoquées par la suppression des règles (Thèse de Dalsace, 1926), en particulier du côté du squelette et des articulations; des dystrophies graves peuvent parfois s’observer après la castration : fractures spontanées par ostéoporose, arthropathies du type arthrite chronique ou rhumatisme déformant. »

On ne saurait, à notre avis, trop approuver la thèse des chirurgiens contemporains qui estiment que tous leurs efforts doivent tendre à guérir leurs malades sans les stériliser, ou tout au moins, lorsque l’étendue des lésions impose

tes

la stérilisation, sans leur enlever l’immense avantage physique et aussi moral de leur sécrétion interne ovarienne et de leur fonction menstruelle.

Doléris, prévoyant l’évolution heureuse de la chirurgie de l'utérus et des annexes, à dit un jour : « L’avenir est aux plus habiles et aux plus avisés qui guériront sans détruire; il est à ceux dont la tâche restera renfermée dans cette chirurgie conservatrice plus artistique, plus brillante et certainement plus ardue, par conséquent plus stimulante que celle dont le seul et unique objectif est l’extirpation radicale des organes ».

Cette prophétie nous semble en train de se réaliser de nos Jours.

etes

L'IINTÉRECTONE FUNDIQUE

Les Opérations conservatrices dans la chirurgie de l’utérus et des annexes.

Les opérations conservatrices visent anatomiquement trois organes: utérus, trompe, ovaire, et physiologiquement trois fonctions : grossesse, menstruation, sécrétion interne des ovaires.

L'idéal serait évidemment de guérir les malades en leur conservant le bénéfice de la sécrétion interne de leurs ovaires, de leur flux menstruel, et en leur laissant la possibilité de grossesses ultérieures ; malheureusement, cela n’est pas toujours réalisable, et le plus souvent les efforts du chirurgien doivent tendre à se rapprocher dans la mesure du possible de cet idéal.

Les indications opératoires des opérations conservatrices sont essentiellement variables suivant l’âge de la malade, suivant son état social, suivant sa volonté et suivant aussi le chirurgien.

Il y a en effet, en cette matière, une question de degré, d'opportunité et aussi de sens clinique chez celui qui est appelé à prendre la responsabilité d’une décision.

La grande majorité des malades qui viennent trouver un chirurgien le font parce qu’elles souffrent. Klles lui demandent l’assurance d’être bien et définitivement guéries ; elles ont accepté par avance l’idée d’une opération d’une gravité toujours appréciable dont elles espèrent la

PRET D Er

fin de leurs maux. Il nous a semblé d’ailleurs que les malades accepteraient aisément, surtout celles qui ont déjà des enfants, malheureusement aussi quelques-unes des autres, l'éventualité d’une opération radicale. C’est alors le devoir du chirurgien, lorsque la chose est possible, de. conseiller une opération conservatrice laissant à la patiente le bénéfice bien plus considérable qu’elle ne pense de sa vie génitale.

Nous allons passer en revue les principales opérations conservatrices dont dispose la chirurgie actuelle, en nous occupant plus spécialement de celles qui visent à la conservation et du flux menstruel et de la sécrétion interne ovarienne; de celles dont le but est d'empêcher les troubles variés, apathie, tristesse, bouffées de chaleur, vertiges, céphalées, etc dont se plaignent si souvent les malades jeunes ayant subi la castration totale. Ces trouble sont habituellement d'autant plus intenses que la malade est plus jeune; s’ils sont quelquefois légers, ils sont bien plus souvent très pénibles, interrompant toute activité et nécessitant le repos complet.

Les diverses préparations opothérapiques-que nous offre la pharmacopée moderne ne sont souvent qu’un faible palliatif à ces maux ; elles sont d’ailleurs fort chères, ce qui a son importance dans la pratique, et ces malheureuses malades en sont souvent réduites à attendre que le temps vienne apporter un adoucissement aux troubles dont elles souffrent et qui, par leur intensité et leur durée, constituent quelquefois une véritable infirmité.

L’ablatior unilatérale des arnexes.

C’est une opération encore très discutée ; beaucoup de chirurgiens, se basant sur les données pathogéniques de l'infection qui démontrent la nécessité absolue de l’étape utérine dans l’infection annexielle, estiment que pour donner à la malade la sécurité qu’elle est en droit d’attendre, l’opération doit être bi-latérale.

SA à Ve En effet, disent-ils, le germe infectieux existe toujours de façon latente dans le corps utérin, il y a dès lors de grandes chances pour qu’un jour l'infection gagne les annexes respectées par la première opération et oblige à une seconde intervention qui, devenue nécessaire cette fois, sera par suite plus grave.

Pierre Delbet a réfuté cette argumentation. Non seulement il est excessif d'enlever des organes sains parce qu'ils sont susceptibles de devenir malades, mais même quand ils sont malades on a le devoir de ne pratiquer leur ablation que s’il n’y a aucun espoir de guérison.

Les faits sont d’ailleurs venus appuyer la thèse de Delbet. Chavin, Armand, Convert, Robert, Folke, Holtz, dans leurs divers travaux, citent 263 cas de castration unilatérale; 170 fois les résultats ont été bons, 35 fois ils ont été mauvais, 58 fois enfin ils ont été médiocres ; mais, et c’est ici un point capital, la grossesse se serait produite dans 10 % des cas après l’ablation unilatérale des annexes. Ces résultats ne sauraient être dédaignés.

Nous basant sur ces chiffres, il nous semble que l’ablation unilatérale des annexes est une opération intéressante et que l’on doit pratiquer chez toute femme jeune lorsque les lésions sont nettement unilatérales.

Il va sans dire que la castration unilatérale ne saurait être opposée à l’hystérectomie fundique qui répond à des cas différents avec lésions bi-latérales.

Au ecurs d’une hystérectomie ur ovaire est laissé en place.

Certains chirurgiens obligés de pratiquer une hystérectomie fundique ont essayé d’éviter les troubles de la ménopause anticipée en laissant un ovaire en place. Les résultats qu’ils ont obtenu ne sont guère encourageants. Polack, de New-York, s’appuyant sur 132 cas personnels dans les-

Poule

quels il a conservé l’un ou les deux ovaires tout en enlevant le corps utérin, estime que les résultats sont identiques dans les cas de conservation ou de non conservation des ovaires.

Vineberg, se basant sur son observation personnelle et sur les réponses reçues des Membres de la Société Gynécologique Américaine au cours d’une enquête qu'il fit sur ce sujet, va plus loin et déclare que la conservation ovarienne au cours de l’hystérectomie est non seulement inutile, mais peut être dangereuse; en effet, les poussées inflammatoires, les dégénérescences kystiques et néoplasiques, les phénomènes douloureux nécessitant des interventions secondaires « sont bien plus fréquemment observés que ne le disent les livres, et les quelques avantages que peut présenter la conservation de l’ovaire sont largement contrebalancés par les risques qu’elle entraîne ».

L'accident le plus fréquemment observé à la suite d’une hystérectomie avec conservation d’un ovaire est assurément la dégénérescence scléro-kystique ; cette dégénérescence était, croyait-on, sous la dépendance des troubles dans la circulation ovarienne produits par la section de l’utérus. Les expériences réalisées par Isidor Kross en 1922, ont démontré l’existence d’un facteur autre que la circulation ovarienne et qui cadre bien avec les notions que nous possédions déjà sur la physiologie du tout endocrinien formé par l’utérus et les ovaires.

De ces expériences il ressort nettement qu'il est indispensable de conserver l’utérus ou tout au moins une partie de l’utérus si l’on veut sauvegarder l'intégrité anatomophysiologique de l'ovaire.

Dès lors, puisque la conservation d’un ou des deux ovaires dans une hystérectomie dissocie l’équilibre du système endocrinien utéro-ovarien, ce procédé présente fort peu d'intérêt,

ner 2

Les greffes ovariennes.

Les greffes ovariennes ne nous semblent guère devoir donner de meilleurs résultats. Tuffier, en 1911, a montré l’inutilité presque complète de ces greffes, voire même leur danger, car elles peuvent donner lieu à deux sortes d’accidents, les uns passagers (gonflement de la greffe durant deux ou trois jours puis disparaissant) les autres permanents et pouvant aller jusqu'à des douleurs empêchant de travailler.

Sippel a réuni les observations de 57 transplantations ovariennes; 9 greffes autoplastiques ont donné 7 succès et 2 échecs; 48 homéogreffes ont donné 17 succès, 18 échecs et 5 suppurations du greffon. Ces résultats seraient relativement intéressants si, d’après les propres constatations de Sippel, l’activité de l’auto-transplat ne s’éteignait après un temps variant de 1 à 3 ans, et celle de l’homéo-transplat après quelques mois seulement.

En résumé, avantages incertains, amélioration de très courte durée, lorsqu'elle se produit ; cela ne nous semble pas compenser les risques sérieux que font courir au malade les greffes ovariennes.

Salpingectomie double et conservation utéro-ovarienne.

Jayle, en 1899, publia dans la Presse Médicale un intéressant article sur « La salpingectomie double avec ovariectomie partielle ». Tuffier fait, en 1905, une communication à la Société de Chirurgie sur la conservation de l'utérus et des ovaires dans les opérations pour annexite. Legueue, Pierre Delbet, Jean-Louis Faure, donnent leur avis sur l’opération nouvelle et font des réserves sur les résultats que l’on peut en attendre; ils se basent pour cela sur leurs expériences personnelles.

Cette intervention a pour but d’éviter la ménopause anticipée ; pour cela on conserve l’utérus et les ovaires en se contentant d'enlever les trompes seules.

La ponte ovulaire dans le péritoine suivie d’un petii kyste aseptique ou de la fonte ovulaire ne semble pas présenter d’inconvénients sérieux. Malheureusement, l’utérus est très souvent atteint de lésions métritiques qui provoquent des écoulements sanguins, ou des hémorragies nécessitant un traitement et assez souvent une hystérectomie secondaire.

Tuffier déclare qu’il a été dans l'obligation d’hystérectomiser deux malades sur 15 opérées revues et, sur les 13 autres, plusieurs souffrent encore en travaillant. Devouassoux ne compte que 15 guérisons certaines sur 42 opérées.

Ces résultats ne nous semblent pas militer en faveur de la salpingectomie double avec conservation utéro-ovarienne.

L’énucléation des fibromes.

Cette intervention, pour être réalisable, nécessite certaines conditions préalables qui ne permettent de la pratiquer que fort rarement.

Il faut que le fibrome soit énucléable, qu’il soit unique, qu’il fasse saillie dans la cavité péritonéale et non vers la muqueuse. Les tumeurs présentant ces caractères sont peu nombreuses, par ailleurs ; ce sont précisément celles qui, par leur latence ou du moins par le peu de gêne qu’elles occasionnent, sont peut-être les plus justiciables de l’abstention opératoire.

L’énucléation ne peut se faire pour des fibromes à noyaux multiples, car on n’est jamais sûr de tout enlever, elle ne peut non plus se faire sur des fibromes mous, ceux-ci étant peu clivables.

En somme, les indications de l’énucléation des fibromes sont assez rares.

Opérations plastiques sur les annexes.

De nombreux chirurgiens ont essayé de lutter contre la bi-latéralité si fréquente des lésions en opérant des deux

côtés; le but poursuivi étant la conservation des fonctions ovariennes et tubaires.

Presque tous opéraient de la façon suivante : du côté malade, ablation du paquet annexiel; de l’autre côté, opération conservatrice.

Parmi ces opérations conservatrices on peut citer : salpingorraphie (Polk), salpingostomie (Martin), salpingopexie (Faure), etc. Ces opérations sont souvent suivies de séquelles fort ennuyeuses. De plus l’assez grande fréquence ultérieure des grossesses extra-utérines en rendent l’utilisation quelque peu dangereuse.