DÉFINITION
Par hystérectomie fundique il faut entendre l’excision des annexes et du fond de l’utérus, caractérisée par l’excision cunéiforme transversale du fond utérin avec conservation du tissu ovarique sain.
C’est Lecène qui, en 1922, a donné à cette intervention le nom d’hystérectomie fundique sous lequel elle est habituellement désignée.
Cette opération conservatrice a pour but de laisser aux opérées le bénéfice de la sécrétion interne de leur ovaire et de leur écoulement menstruel; elle leur évite ainsi les troubles de ménopause anticipée parfois extrêmement pénibles chez les femmes jeunes.
L'intervention consiste, en gros, dans la conservation d’un ovaire ou du moins d’un fragment d’ovaire laissé en place et pourvu de ses vaisseaux et de ses nerfs, avec une partie suflisante de la muqueuse du corps utérin pour que la fonction menstruelle soit conservée.
PirToue
IT
Historique.
Le hasard aide quelquefois puissamment aux progrès de la science. L'histoire de l’hystérectomie fundique est un exemple typique de cette bienfaisante collaboration.
En 1899, Abel Zweifel écrit que « chez trois malades chez qui il était resté avec un ovaire un peu de la muqueuse du corps utérin, il observa des règles légères et une santé parfaite sans troubles de la ménopause ».
Remontant de l’effet à la cause, Zweifel décrivit une méthode nouvelle d’ablation du fond utérin pour fibromyomes ; il faisait la péritonisation aux dépens de la trompe et des ligaments ronds.
Quelques temps après, Werth (1902) et Alban Doran (1905) préconisaient la conservation d’un ovaire et d’un moignon suffisant de corps utérin.
L'année suivante, Pfannenstiel, dans une courte note, puis Cohn et Duhrssen, en deux ouvrages plus copieux, préconisèrent la résection du fond de l’utérus dans le traitement de la métrite chronique.
En réalité, ces travaux ne décrivent pas encore l’hystérectomie fundique. Le Professeur Beuttner, en 1908, profitant des documents recueillis par ses prédécesseurs, publia une nouvelle méthode d’extirpation des annexes de l’utérus, caractérisée par l’excision cunéiforme transversale du fond utérin et la conservation du tissu ovarique sain.
Son Chef de Clinique, Aubert, pratique le premier cette opération, le 4 mai 1908.
- En 1914, Aubert précise la technique de la péritonisation et étudie de facon plus complète cette intervention, qui avait été traitée de façon plus superficielle par Beuttner; il
HN
faut dire d’ailleurs que ce dernier ne pouvait, en 1908, connaître les résultats éloignés de la méthode nouvelle.
Kelly, en 1909, décrit une opération analogue, mais il l'utilise surtout pour les fibromes du fond utérin non énucléables; sa contribution contenait des résultats tous satisfaisants.
Bertino et Spinelli, en Italie (1911), pratiquèrent la même intervention et s’en déclarèrent très satisfaits.
Cette opération, qui à juste titre porte le nom d’opération de Beuttner, ne tarda pas à franchir les frontières; elle est actuellement de plus en plus employée. Tuffier, en 1914, en entretient le Congrès Américain de Londres. En France, Bégouin, Papin, Charbonnel, Dujarier, Lafargue. Mocquot, Robineau, la pratiquent. Lecène en est un partisan résolu; en 1922, en collaboration avec son élève Gaudart-d’Allaines, il publie dans le Journal de Chirurgie un article remarquable sur l’opération de Beuttner. Lecène modifie d’ailleurs la technique de cette intervention (pas d’hémisection de la tranche utérine; ablation des annexes de dedans en dehors) et il en limite les indications aux cas fort bien refroidis et sans pelvipéritonite.
Enfin une observation de Papin (Bordeaux), communiquée à la Société de Chirurgie le 10 mars 1926, est commentée par Lecène qui la rapporte et lui donne l’occasion de dire tout le bien qu’il pense de cette opération.
spl —
Technique.
Méthode de Beuttner.
L’incision de la paroi n’a rien de bien spécial, elle peut être verticale, médiane ou arciforme. Les organes malades sont découverts et il est décidé de faire une hystérectomie fundique; avant toute autre chose, il faut faire une hémostase préventive des artères utérines et ovariques, suivie d’une excision transversale cunéiforme de toute l’épaisseur du fond utérin avec hémisection du coin réséqué.
L’hémostase préventive est un temps essentiel de l’intervention, aussi faut-il la pratiquer avec le plus grand soin: pour cela on pratique, du côté de l’ovaire sacrifié, une iigature sur le ligament infundibulo-pelvien, une autre sur le ligament rond; puis on lie ensemble ces deux ligaments. Une ligature de sécurité sera faite ensuite sur chaque ligament infundibulo-pelvien; les vaisseaux qui donnent lors de l’extirpation des trompes doivent être liés séparément. Une ligature sera enfin placée autour du ligament rond et du ligament propre de l’ovaire conservé. Puis incision transversale du péritoine de l’excavation vésico-utérine et ligature des deux artères utérines.
L’excision fundique sera plus ou moins étendue, suivant que l’on peut ou non conserver les ligaments ronds et les ligaments propres de l’ovaire. On fera une hémisection de la tranche utérine que l’on va réséquer. On procédera ensuite à la fermeture de la plaie utérine par des catguts profonds et séparés comprenant toute l’épaisseur du fond réséqué. Puis extirpation des trompes et résection du tissu ovarique malade.
Le NO Rte
Comme il n’est pas toujours facile de se rendre compte d’une facon exacte de la possibilité de conserver du tissu ovarique sain, Beuttner conseille dans les cas douteux de faire in situ une hémisection de l’ovaire pour lequel il y a doute, Enfin péritonisation qui sera faite au moyen de la séreuse vésicale qui viendra couvrir le fond utérin. Ç
Technique de Lecène.
L’hystérectomie fundique a été peut-on dire introduite en France par Lecène qui en a remarquablement précisé la technique, technique d’ailleurs légèrement différente de celle de Beuttner.
Nous allons décrire la technique de Phystérectomie fundique telle que la pratique Lecène et avec lui presque tous les chirurgiens français.
« L’incision de la paroi n’a rien de spécial : verticale, médiane ou arciforme du type Pfannenstiel. L’abdomen ouvert, les lésions reconnues, l’hystérectomie fundique décidée et le côté le moins lésé (celui dont l’ovaire est sain) étant reconnu, on commence généralement par ce côté. Le fond uütérin, maintenu et attiré par une pince, tend les annexes du côté ou l’on veut laisser un ovaire. De ce côté il est essentiel de respecter le pédicule ovarien supérieur. On enlève donc la trompe et on pince dans le mésosalpinx les vaisseaux au ras de l'ovaire ; deux ou trois pinces suffisent largement à l’hémostase que l’on pratique sous le contrôle de la vue dans les cas où le mésosalpinx est encore transparent. Le méso est coupé au-dessus des pinces et la trompe libérée depuis le ligament infundibulo-pelvien jusqu’à la corne utérine.
Du côté opposé, on enlève les'annexes comme dans une hystérectomie subtotale, après décollement des adhérences existantes. En général, si cela est possible, nous croyons préférable de garder intact le ligament rond qui pourra servir à péritoniser. On passera donc entre l’ovaire et le ligament.
too
Les deux annexes une fois libérées et ne tenant plus que par leur pédicule utérin, on pratique la section cunéiforme du fond utérin. Auparavant, au niveau de chaque bord de l'utérus, on place une pince sur l’artère utérine au-dessous du plan de section.
Où doit-on pratiquer la section en coin de l'utérus ? La section préconisée par Beuttner et Kelly porte sur un coin à base fundique, à sommet cavitaire. La base est limitée en avant par l'insertion des ligaments ronds. Cette section emporte donc la partie la plus malade de la muqueuse, c’est-à-dire le fond, les cornes et la portion interstitielle de la trompe; c’est en somme la section idéale, la plus économique. Mais nous pensons que l’on peut faire plus largement, et en particulier dans les gros utérus métritiques très élargis par leur fond, il nous paraît qu’une telle résection serait trop économique et risquerait de laisser subsister une muqueuse très malade, source possible d’ennuis ultérieurs. Aussi, dans ces cas, faut-il pratiquer une résection cunéiforme emportant largement tout le fond de l'utérus y compris l’insertion des ligaments ronds, mais en laissant cependant intact un segment utérin haut d'au moins 3 centimètres au-dessus de l'isthme.
Il n’y a aucunement à craindre la rétroversion ultérieure du moignon utérin, malgré la suppression de l'insertion des ligaments ronds, étant donné le mode de péritonisation qui sera décrit plus loin.
L’hémostase assurée par des ligatures, on fait la suture de l'utérus. La suture des deux lèvres s'exécute facilement par 5 ou 6 points séparés. Ces points doivent prendre en totalité de chaque côté toute la paroi utérine de manière à affronter largement les deux lèvres. Il pourra quelquefois être utile de mettre un plus grand nombre de points, car la paroi peut saigner en nappe et l’hémostase se fait par affrontement exact des deux berges.
En général, l’hémorragie n’est jamais gênante, et, dans
I, y Eee:
les cas où l’hémostase paraîtrait insuffisante, on peut ajouter par dessus ces points un surjet adossant plus étroitement les deux lèvres de la section.
Nous arrivons maintenant à la péritonisation. C’est là un temps essentiel de l'opération. Il est évident que lon ne peut péritoniser le moignon utérin aux dépens du seul péritoine utérin puisque à ce niveau il adhère au corps de l'utérus jusqu’à l’isthme et ne saurait être attiré ou plissé. La péritonisation ne peut donc se faire qu’aux dépens du péritoine pré-utérin, ou mieux inter-utéro-vésical mobile et très facile à attirer en arrière.
La péritonisation des parties latérales ne présente rien de spécial. Du côté où l’ovaire a été laissé, la suture de la séreuse passe en avant de lui, le laissant complètement intra-péritonéal. Il n’est pas indiqué d’enfouir l’ovaire dans le nouveau ligament large. Cette situation, outre qu’elle ne répondrait en rien à l’anatomie normale, pourrait présenter des inconvénients (douleurs particulièrement vives au moment des époques menstruelles). x
La péritonisation de la ligne de suture utérine nous retiendra davantage. Le surjet de péritonisation, arrivé à l’angle latéral du moignon utérin, sera passé de la manière suivante: l’aiguille accroche d’abord le péritoine de la face postérieure de l'utérus largement en arrière de la tranche de section, puis elle est passée dans le péritoine rétrovésical, juste en arrière de la vessie, à l’endroit où la séreuse est très mobile et facile à attirer en arrière. La pince à disséquer soulève à cet endroit un pli assez large dans lequel on passe le fil. Le premier point doit quelquefois se faire en deux temps, tant est grande la distance qui sépare les deux surfaces péritonéales à accoler; mais, une fois le premier point serré, le péritoine rétro-vésical coiffe de lui-même l’utérus et les autres points du surjet peuvent se passer en un seul temps et très facilement.
Une fois arrivé à l’angle opposé de l’utérus, le surjet se
ANNRICR
continue simplement en péritonisant les ligatures du ligament large avec le ligament rond et le ligament infundibulo-pelvien préalablement lié,
En définitive, le péritoine rétro-vésical vient recouvrir comme un capuchon le moignon utérin. La péritonisation est très facile, la ligne d’adossement ne tire pas et même, si besoin est, on peut pratiquer par le même procédé une double péritonisation. »
Le reste de la technique opératoire ne présente rien de spécial.
DA tete
