OBSERVATION XI

Duplay — Clinique faite à la Charité, le 21 avril 4893.

Je me suis trouvé, il y a une dizaine d'années, en présence d’un cas absolument analogue à celui de Demoulin. IL s’agit d'un vieillard qui fut apporté à l'hôpital Beaujon pour une grosse hernie inguinale étranglée depuis quelques heures. Il était entré dans mon service p.ndant la nuit ;je le vis à la visite du matin et l’opérai immédiatement.

Je trouvai un sac herniaire que j'incisai et qui contenait de l'intestin grêle en assez bon état pour être sans crainte rentré dans l'abdomen. Je constatai, à la partie interne de ce sac, la

présence d'une masse recouverte d’une couche graisseuse consistante. Je la pris pour un second sac lipomateux que j'ouvris. Je ne trouvai, dans sa cavité, ni liquide, ni intestin. Je terminai vite l'opération de la kélotomie, car je n'avais point l'intention de faire la cure radicale, qu'on ne pratiquait guère à cette époque.

À peine le malade était-il éveillé, qu'il accusa un besoin impérieux d'uriner, besoin qu'il ne put pas satisfaire ; on le sonda quelque temps après mon départ et on retira de la vessie un liquide sanguinolent. C’élait donc une hernie de la vessie que j'avais prise pour un second sao herniaire.

Le malade, d’ailleurs très affaibli, mourut vite, présentant des symptômes d’urémie.

L'autopsie nous montra une plaie de la vessie siégeant en dehors du péritoine.

Les parois étaient extrêmement amincies, avaient perdu leurs caractères normaux : aussi je ne suis pas surpris de les avoir méconnues pendant l'intervention.

Nous trouvàames la cause de la mort rapide de notre malade dans les lésions très prononcées de pyélonéphrite ; lésions qui rendent dangereuses les blessures de la vessie, blessures qui offrent en général un pronostis favorable.

OBSERVATION XII (E. Bœckel, 1887).

Entérocèle inguinale gauche avec cyslocèle. — Opération. — Lésion de la vessie. — Mort par seplicémie à la suile de la gangrène de l'anse intestinale étrangiée (?).

Monsieur X..., âgé de 69 ans, est atteint depuis deux ans d'une hernie inguinale gauche, qu'il prétend avoir toujours réduite et contenue facilement au moyen d’un bandage.

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En décembre 1887, étant à la chasse, il fait un effort pour franchir un fossé, la hernie sort etilne peut plus la rentrer. Dans la nuit, elle devient douloureuse au point qu'it fait appeler un médecin. Celui-ci tente le taxis d'abord sans chloroforme, puis pendant l’anesthésie complète, mais sans aucun succès. Glace sur la tumeur.

Le lendemain matin, Monsieur le professeur E. Bœckel est appelé en consultation. Il constate une hernie inguinale gauche du volume d'une petite pomme, tendue et douloureuse à la pression et occupant le haut du scrotum. Vomissements bilieux,rien ne passe par l'anus. Après un nouvel essai de taxis pendant l'anesthésie au chioroforme, qui n’aboutit pas, il procède séance tenante à la kélotomie.

A l'ouverture du sac herniaire, on y trouve une anse d'intestin grêle d'une dizaine de centimètres de long, d’une couleur brun foncé, presque noire, mais encore luisante. L’étranglement très serré, est divisé sur deux ou trois points jusqu'à ce qu'on puisse attirer l’anse au dehors et s'assurer qu'elle est -restée intacte au niveau du collet.

On la réduit alors et on s'occupe de faire une cure radicale. Le sac est mince et libre dans sa demi-Ccirconférence externe, mais sa moitié interne est très charnue, entremêlée de flocons graisseux et adhérents aux tissus voisins. On cherche, avec le doigt, à en détacher le feuillet péritonéal, mais sans y réussir.

Touten s'étonnant de l'épaisseur et de la consistance de celte portion de sac, qu'on retourne dans tous les sens pour lâcher de s'assurer de sa nature, on se décide finalement à jeter une ligature eu masse sur le collet du sac et à le couper audevant. Il s'écoule à la coupe une cuillerée d'un liquide transparent, jaunâtre,et on y aperçoit une petite cavité à parois lisses. On songe d’ahord à un second sac herniaire, mais l'examen ne le confirme pas. On fait alors sauter la ligature jetée sur le sac,

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et en insinuant le doigt dans l'ouverture signalée. on s'aperçoit qu'il glisse vers la ligne médiane dans une cavité assez considérable, qui, d’après sa disposition, doit être la vessie. Effectivement, on y touche le bec d'une sonde introduite par le canal de l’urèthre. Il existait donc chez notre malade une cystocèle partielle qui a été comprise dans la ligature du sac et décapitée par le coup de ciseau. Le morceau de vessie enlevé, examiné aprés coup, élait arrondi et mesurait 4 centimètres de diamètre, on y distinguait parfaitement la couche musculaire de la muqueuse.

En présence de cet incident, Monsieur Bœckel renonça à la cure radicale ; il fit la suture de la plaie vésicale, réduisit cet organe jusqu’au niveau de l'anneau herniaire, y appliqua un tampon de vaseline iodoformée et par dessus un spica compressif. Une sonde de caoutchouc fut laissée à demeure dans la vessie. ; ?

A la suite de cette opération,le malade eut une soif considérable avec une température de 39°, mais il ne rendit que quelques gouttes d'urine. Puis il tomba dans le délire et succomba au bout de quaranle-huit heures avec une anémie complète sans signes évidents de péritonite.

L'autopsie ne fut pas autorisée, de sorte qu'on ne put éclaircir la cause de la mort.

D’après les symptômes, c'était peut-être une septicémie, produite par la gangrène de l'anse herniée, qui était d'une couleur noirâtre quoi qu'encore luisante au moment de la réduction.

En récapitulant l'histoire de ce malade nous sommes porté à admettre que la cystocèle existait d'abord formant cette hernie facile à réduire dont il parlait. Mais la vessie avait entraîné à sa suite une portion du péritoine qui formait un sac vide jus-

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qu'au moment où l'effort pour sauter un fossé y fit descendre une anse d'intestin grèle qui s’y étrangla.

OBSERNATION XII (Bæœckel 1889)

Hernie inguinaie gauche irréductibie contenant le cœcum, une grande parlie du côlon ascendant et une porlion de ta vessie. Cure radicale. Guérison.

Le nommé Guillaume Schallot, 55 ans, garcon dans une brasserie, entre le 3 septembre 1889 dans le service de M. Bœckel à l'Hôpital civil de Strasbourg.

Porte une hernie gauche ayant débuté il y a 5 ans à la suited'un effort pour soulever un panier. Il ne porta jamais de bandages. D'abord de tout petit volume, elle est devenue peu à peu grosse comme les deux poings. Depuis un an, elle est irréductible et donne lieu à des douleurs dans le bas-ventre que le malade ressent surtout aprés le repas. Pas de troubles dans la miction, pas d'envies fréquentes d’uriner. La tumeur n'a pas paru au malade diminuer de volume après la miction, ni augmenter par la rétention d'urine.

Opération le 4 septembre. — Incision de 25 cent. sur la tumeur. Sac épaissi. On l'ouvre. Il renferme un peu de liquide sanguinolent, le cæœcum et une partie de l'iléon, qu'on ne réduit qu'après débridement du collet du sac.

En cherchant à isoler le sac, on constate que sa moitié interne est très épaisse, charnue, mollasse, chose qu’on ne s'explique pas d’abord très bien. On songe un instant à un

second sac herniaire; mais M. Bæœckel éclairé par un cas de cystocèle qu'il avait observé il y à un an {obs. XI) émet l'opinion qu'il s’agit de la vessie. En effet, en réclinant avec les doigts une couche graisseuse, on reconnait des fibres musculaires lisses, réticulées. On fait une injection par l'urèthre à l'aide d'une sonde, mais la poche herniée ne se remplit pas ; c’est seulement

-aprés débridement plus étendu de l'anneau qu'elle se gonfle, à la

suite de l'injection d'une seconde seringue de solution boriquée. Onne doute plus alors que cet épaississement de la partie postérointerne du sac herniaire soit fermée par une partie de la vessie non recouverte du péritoine. La partie déplacée doit appartenir à la paroi latérale gauche de cet organe, Après le nouveau débridement et la réduction du cœcum, la vessie rentre facilemênt. M. Bæckel fait alors attirer fortement le sac herniaire au dehors et traverse le milieu du collet avec une aiguille armée d'un fil de soie phéniqué, Chaque moitié est liée isolement et les extrémités de l’une des anses sont encore serrées autour de l'ensemble. On coupe le sac au-devant de la ligature. Suture de la

peau au crin de Elorence.

Il y a lieu d'admettre, d'aprés Bœckel, que la hernie du cœcum à été primitive et que la vessie a été entraînée par ce. dernier. |

Suiles opèraloires. — Le malade a de la fièvre les 5 premiers jours, jusqu’à 39°6, avec ventre ballonné, sensible dans la fosse iliaque droite, et délire qu’on attribue à l'intoxication iodoformique, bien qu'il n y ait pas trace d'iode dans les urines. Le troisième jour le malade a rendu spontanément 2 litres d'urine en 24 heures, dont 300 centimètres cubes en une fois, et 80 centimètres cubes, retirés par la sonde, le malade n'ayant pu vider complètement sa vessie. La vessie paraît donc surdistendue.

Par contre, en voulant lui injecter de la solution boriquée

à l'aide de l’irrigateur, pour constater la capacité de la vessie, on ne parvientpas même à y faire entrer 100 centimètres cubes, circonstance dont on ne s'explique pas la véritable cause. Suppuration des couches superficielles.

On panse à la pommade au salol. La température diminue, pais devient normale.

Au bout de la sixième semaine, le malade quitte l'hôpital. En le faisant tousser, on ne constate pas la moindre tendance à la récidive, |