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largeur même de la pupille artificielle et est identique à la sensation éprouvée par un œil normal quand le champ de la pupille est momentanément augmenté pour une cause ou pour une autre. A l’éblouissement s'ajoute un trouble réel de la vision si le blessé est amétrope.

III. Diplopie monoculaire. — Un autre symptôme fonctionnel sur lequel appuie beaucoup Galezowski, consiste en de la diplopie monoculaire : les images -sont vues doubles par l'œil contusionné ; cela aurait lieu dans le cas où la pupille normale ne serait pas trop déformée et où la pupille artificielle serait assez large ; maïs cette diplopie monoculaire est très peu

i‘réquente, voire même exceptionnelle.

C) IRIDODIALYSE A TYPES ASSOCIÉS

Les symptômes ainsi décrits sont ceux de liridodialyse à type pure, sans autre lésions oculaires. Nous en avons trouvé huit cas sur un {otal de trente-sept observations recueillies dans les divers services du Centre ophtalmologique dirigé par le Professeur Rollet. Mais elle peut revêtir le type associé à d’autres lésions ; ainsi, nous l'avons trouvée associée huit fois à des troubles du cristallin, quatre fois à des troubles des milieux, dix fois à des déchirures choriorétiniennes, et enfin sept fois à des altérations multiples du cristallin, des milieux, de la choroïde et de la rétine. La symptomatologie de l’iridodialyse asso-

ciée à ces diverses lésions, sera donc compliquée de

l'étude des signes surajoutés, offerts par les troubles | du cristallin et les altérations du segment postérieur. = Pour ce qui concerne ces dernières, nous renvoyons à la thèse de L. Mangini, aux travaux du Professeur Rollet et de L. Mangini, du Professeur Rollet et de Velter, du Professeur Lagrange. Toutefois, l’iridodialyse associée à certaines altérations du cristallin, nous retiendra un instant. Celles-ci se traduisent soit par une cataracte traumatique partielle, incomplète, soit par une subluxation du cristallin, soit simultanément par ces deux lésions. À côté de: la subluxation du cristallin assez prononcée pour donner lieu aux symptômes connus qui sont : la visibilité du bord tranchant du cristallin, soit à la faveur d'une iridodialyse à ce même niveau, soit à la faveur d'une déchirure du bord pupillaire dans le séns radiaire — la diminution de la chambre antérieure d'un côté — l'iridodonésis. À côté de cette subluxation du cristallin, classique en quelque sorte, il en existe une variété qui peut même échapper à une observation attentive ; elle fut bien étudiée et décrite par le Professeur Frenkel qui l’a appelée « fruste ». Aussi les symptômes de cette variété ne sont-ils que des syruptômes de présomption. Ce sont : l’iridoplégie musculaire ou nerveuse, la mydriase paralytique, la correctopie acquise, l'existence d’un pli de l'iris concentrique avec le grand cercle artériel et limité, et surtout les trois symptômes suivants

a) L'existence d’une déchirure de l'iris siégeant soit à la racine de l'iris (iridodialyse), soit dans la

portion sphinctérienne tout près du bord pupillaire.

C'est alors : l iridodialyse symptomatique ou la déchi-

rure symptomatique.

b) Dans quelques cas d'iridodialyse, la portion comprise entre le bord dialysé et le bord pupillaire

s'enroule sur elle-même en arrière. Il ne s’agit pas,

en ce Cas, d’une simple rétraction du tissu irien, mais d’un véritable recroquevillement de la portion rendue libre, l'iris ne s'appuyant plus contre le cristallin déplacé en arrière à ce niveau : c’est le recroquevillement de l'iris. |

c) La cataracte traumatique partielle, par contusion, due à des opacités sous-capsulaires antérieures ou postérieures. Ces trois symptômes que nous venons d’envisager : cataracte incomplète, subluxation du cristallin et iridodialyse sont réunis et groupés par Frenkel sous le nom, de « Syndrome traumatique du segment antérieur », tellement leur fréquence simultanée est grande dans les cas de contusion du globe oculaire sans plaies.

E) CoMPLICATIONS. — EvoLUTIoN

Pour ce qui concerne les complications propres à l’iridodialyse, nous nous hâterons de dire qu’elles sont minimes, et que l’iridocyclite tant redoutée autrefois, est pour ainsi dire inexistante, comme on peut le voir en examinant nos observations, c’est que, comme l’a montré le Professeur Lagrange dans son livre « Les Fractures de l’orbite », l'infection qui, ici, est surtout d’origine hématogène, n’a pas lieu chez

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des sujets sains, robustes, bien constitués et surtout jeunes. C'est PRÉGSRENE le cas de nos iridodialysés de guerre.

Toutefois, dans chaque cas, il faudra rechercher les os du segment postérieur de l'œil, qui viennent se surajouter à celles de l’ iridodialyse, et il faudra, en outre, bien tenir compte de ces lésions associées, dans le pronostic et l'application du traitement.

Quelle est l’évolution de l’iridodialyse ? Aussitôt après le traumatisme qui lui a donné naissance, on observe une chambre antérieure qui présente un trouble diffus, rougeâtre, quelquefois avec des caillots et des milieux profonds inéclairables ; petit à petit, la chambre antérieure offre un aspect jaunâtre, diffus et permet de voir le rouge du fond de l’œil sans pouvoir toutefois distinguer aucun détail. Dans des yeux sains jusqu'avant le traumatisme, surtout chez les jeunes sujets, un épanchement qui remplit toute la chambre antérieure, peut être résorbé en trentesix, quarante-huit heures, trois jours ; mais, d’ordinaire, la matière colorante du sang persiste quelque temps dans l'humeur aqueuse. « Ce mélange modifie la coloration de l'iris, surtout d’un iris clair, comme le ferait une couche légère de vernis jaune ou rouge pâle, sans effacer cependant le dessin des fibres de la membrane, lorsqu'il n’y a pas de complication d’iritis ». La tension oculaire prise avec le tonomètre de Schiôtz est diminuée ; cette tension se relève pour redevenir normale dans les huit ou quinze jours qui suivent le traumatisme.

Quant à l'iris, il présente un aspect variable sui-

vant le degré de l’iridodialyse. S'il s’agit d'une iridodialyse totale ou subtotale, l'iris s'atrophie, se rata-

tine, se réduit à une pellicule d'une couleur gris

cendré, et à peine reconnaissable ; s’il s’agit d’iridodialyse partielle ou d'hémidésinsertion, l'iris se décolore ; la portion, la languette d’iris dialysée devient d’un aspect terne.

La cristalloïde antérieure peut présenter quelques taches, quelques dépôts opaques, résultat de synéchies, partielles, temporaires qui ont été rompues.

Une large iridodialyse surtout quand elle se trouve à la partie supérieure de l'iris, peut finir en s’agrandissant par se transformer sous l'influence du poids de l'iris et des tiraillements que lui impriment les secousses de l’œil en tridémie. Ce qu’il faut toujours avoir présent à l’esprit lorsqu'on considère l’évolution de l'iridodialyse, c’est que jamais la portion iridodialysée ne se ressoude.

Tant que le sang de l’hyphéma reste liquide, on peut utiliser son déplacement facile, pour aider à sa résorplion par des portions de l'iris toutes fraîches. en faisant varier l’inelinaison de la tête ; non pas en secouant la têle, comme faisaient les anciens pour faire résorber le pus, mais en faisant prendre au malade différentes positions dans son lit.

Le sang de l’hyphéma est rouge à l’origine ; puis sa couleur se fonce de plus en plus à mesure que le temps passe ; à la fin, il est tout noir. Les épanchements sanguins successifs qui se superposent, présenteront donc des colorations différentes. Il en résultera une sorte de stratification. Cette stratification

| — 53 — annonce deux choses : d’abord que le sang épanché nest pas resté fluide, qu’il s’est coagulé et, qu’ensuite, il y a eu plusieurs hémorragies successives. Un tout vieux caillot sanguin décoloré par le départ d'une partie de son hémoglobine solubilisée et par la transformation, du reste, en dérivés de l’hémoglobine, peut présenter une teinte brune ou vert sale.

L'organisation conjonctive du caillot est inévitable, si celui-ci ne se résorbe pas et s'il y a une infecion du globe ; cette dernière condition est indispensable pour qu'il se fasse une organisation fibreuse. Au niveau de cette dernière, la cornée est toute'opaque el l'iris attiré vers elle comme par une sorte de synéchie antérieure. La couenne organisée a passé par une période de vascularisation qui coïncide avec la vascularisation correspondante de la cornée.

On peut observer également ce que l’on a appelé la sidérose hématogène de l'iris. Pendant la résorption du sang hémorragique, les olobules rouges abandonnent toute leur hémoglobine. Cette substance parfaitement soluble est emportée par les courants osmotiques, d’une part dans le parenchyme cornéen et, d'autre part, dans tout le stroma de l'iris. À Viris, cette hémoglobine peut communiquer une éoloration jaune dorée ou verdâtre qui rappelle la sidérose irienne dans un œil renfermant un fragment de fer. D'où le nom de sidérose hématogène pour en rappe-

ler l’origine.

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AT) DiAGNosTic.

Le diagnostic de l’iridodialyse est en somme facile, grâce aux symptômes que nous avons envisagés précédemment et auxquels nous nous sommes suffisamment arrêtés. Il ne pourra être hésitant qu'’immédiatement après l'accident, lorsque l’épanchement de sang remplit tout ou une grande partie de la chambre antérieure ; on pourra se demander alors, s’il y

a décollement irien ou contusion simple de l'iris ; mais après la résorption, la déformation de la pupille normale, l'apparition d’une seconde pupille artificielle, les signes ophtalmoscopiques enfin lèveront tous les doutes. ;

Cependant, il-y a un cas où l’on ne pourra pas porter un diagnostic certain, cas très rare du reste, qui ne se remarque que dans les luxations, quelquefois dans les subluxations du cristallin dans Ia chambre antérieure et qui consiste en un renversement partiel du bord pupillaire dans la chambre postérieure. Il simule tout à fait un décollement traumatique du bord périphérique de liris.

Le diagnostic différentiel à établir s’appuiera donc sur ce fait : c’est que, dans le renversement du bord. pupillaire, il y a impossibilité totale d'éclairer le fond de l’œil à l’ophtalmoscope, tandis que, dans l’iridodialyse traumatique, celui-ci permet d’apercevoir les détails du fond d'œil et même les procès ciliaires cor. respondants au décollement irien.

G) ProNosric ET. PNEU RCE .MÉDICO-LÉGALES

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Quel est le pronostic que commande l de alyen Quel est le retentissement de cette lésion sur l’acuité visuelle ? Eh bien, nous pouvons dire que la désinsertion traumatique de l’iris constitue en général une affection peu grave en elle-même, quand elle est exempte de complications ou de lésions surajoutées ; mais, dans tous les cas, la formation d’une seconde pupille influe sur l’acuité, lorsque la grandeur et la situation de cette nouvelle pupille occasionnent au blessé soit des éblouissements, soit de la diplopie monoculaire pour la vision des objets auxquels l'œil n’est pas accommodé exactement. Une réparation fonctionnelle est assez rare à voir comme dans toutes lésions de contusion directe par projectiles de guerre. Il est à noter qu’une iridodialyse en haut du cadran vers 11 heures, 12 heures ou 1 heure est moins génante parce que cachée par la paupière supérieure.

En outre, il peut en résulter une difformité plus ou moins choquante au point de vue esthétique, l'iris désinséré, comme nous l’avons vu, ne reprenant Jamais sa position primitive. Toujours sous le rapport des mouvements de l'iris après l’iridodialyse, et du rétablissement de la vision, il est parfaitement prouvé que, dans les cas de petites iridodialyses peu étendues, limitées, l’œil n’est pas gravement compromis : la vision récupère toutefois un faible degré d’acuité et le malade peut reprendre ses travaux et se livrer à ses occupations, à moins de lésions profondes

concomitantes. Ces cas sont rares cependant. Quant aux suites inflammatoires, elles sont sans gravité, la rupture pure de l'iris ne produisant qu’une très légère iritis. LATE Pour les complications qui peuvent être le fait de cataractes lraumatiques, de déchirures de la choroïde, de ruptures réliniennes, de troubles du vitré, elles entraînent tout naturellement à leur suite la gravité du pronostic que comportent ces diverses lésions. Ainsi, s’il s’agit d’iridodialyses associées à des lésions maculaires ou rétiniennes ou à une atrophie papillaire, on pourra avoir une cécité complète de l'œil traumatisé. S'il s’agit d’iridodialyses avec des lésions purement choroïdiennes concomitantes, ces dernières pourront être compatibles encore avec une acuité assez bonne. Il faut remarquer, étant donnée la varia-" tion du retentissement sur l’acuité de ces diverses lésions surajoutées, qu’il est impossible de prévoir la vision ultérieure du blessé, comme l’a établi L. Mangini. C’est pourquoi, en ce qui concerne les points de vue militaire et médico-légal, une fois le diagnostic étiologique fermement établi, ce qui ne sera pas toujours facile, il faudra mettre le blessé en réforme temporaire en luï accordant la gratification que comportent son acuité et l’état fonctionnel de son œil lésé. Il faudra ensuite le revoir, trois mois, six mois, un an même quelquefois, après le traumatisme et ne lui accorder sa gratification définitive ou sa pension de retraite, qu’une fois la lésion bien consolidée.

. ere H) TRAITEMENT.

Le traitement à instituer dans les cas d’iridodialyse traumatique, doit répondre à ces deux indications : favoriser la résorption de l’hyphéma et empêcher l'iritis traumatique qui pourrait survenir.

a) Au début, il faudra mettre tout d’abord le malade à l’obscurité et au repos, appliquer des compresses irempées dans l’eau fraîche, qu'on maintiendra sur l'œil pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures. En outre, des instillations quotidiennes de collyre à l’atropine, sont à recommander. Ainsi qu’on s'en rend compte, le traitement à instituer n’est pas bien actif, car nous ne possédons guère de moyens d'accélérer la résorption du sang. La ponction évacuatrice de la chambre antérieure, même lorsque l’'hyphéma est relativement abondant, est parfaitement inutile et même dangereuse. Il convient alors, quand l'hyphéma est considérable de faire une légère compression du globe oculaire, qui suffit toujours amplement. Ne perdons pas de vue qu'ici le facteur «temps » a une importance très grande.

b) Une fois que tous les accidents inflammatoires auront disparu et qu’il ne restera plus comme lésion persistante, que la pupille artificielle créée par le décollement de l'iris, l’ophtalmologiste pourra être encore consulté et avoir à intervenir pour les troubles qu’entraîne cette seconde pupille. Ainsi, dans le cas où le blessé se plaindrait de diplopie monocu-

laire, empêchant le travail ou la lecture, il serait nettement indiqué de lui faire porter des verres n'ayant du côté blessé qu’une petite ouverture cireulaire correspondant exactement à la pupille normale. S'il se plaignait de l’éblouissement produit par le passage d’un trop large faisceau lumineux au travers de la pupille artificielle, des conserves teinte fumée, et de préférence des lunettes identiques à celles dont nous venons de parler, rempliront complètement l'indication.

Il est encore un traitement auquel on pourrait avoir recours pour remédier à la difformité et, partiellement tout au moins, à la gêne fonctionnelle dans certains Cas d’iridodialvse. C’est le tatouage de la cornée au niveau de la seconde pupille artificielle quand celle-ci n’est pas trop considérable. On procédera de la même façon que pour un tatouage de la cornée dans les cas de leucomes. Bien que la coloration que l’on effectuera, après anesthésie de l'œil, avec une pâte épaisse d'encre de Chine, s’efface au bout de peu d'années et que l’opération doive être répétée, le tatouage est utile pour empêcher la diffusion de la lumière si gênante pour le malade. L’opération du tatouage sera contre-indiquée quand on se trouvera en présence d’une cornée très mince, ou que l'irritation provoquée par le tatouage sera susceptible

d’exalter une maladie intraoculaire.