PREMIÈRE LEÇON

Messieurs,

Je vous ai montré, au commencement de cette Leçon (1), un malade, âgé de vingt-huit ans, qui a toutes les apparences de la santé et qui est pourtant atteint d’une lésion syphilitique des plus graves. Vous avez remarqué un peu d’embarras, de l’hésitation dans sa parole : il cherche ses mots, ne les trouve pas toujours ou les prononce parfois on bégayant. C’est qu’il conserve encore un léger degré d 'aphasie.

Je vous ai fait voir que, dans les actes qui exigent une vive contraction des muscles de la face, on pouvait aussi constater un affaissement de la joue droite et une déviation des traits vers le côté gauche.

En outre, la démarche est mal assurée, comme infléchie à droite; il existe un peu de claudication, par suite de la fai-

(1) Première Leçon, faite le 27 novembre 'tl 875. MAURIAC.

blesse du membre inférieur droit ; enfin le membre supérieur correspondant a perdu de sa force, de sa souplesse, de sa dextérité; il a même été plus touché par la paralysie que l’inférieur. Quant à la sensibilité, elle est émoussée, mais elle a beaucoup moins soutfert que la contractilité musculaire.

Ainsi notre malade est tout à la fois hémiplégique de tout le côté droit et aphasique. Ces troubles fonctionnels qui sont si fréquemment associés, et que, pour mon compte, j’ai vus constituer une des manifestations les plus communes de l’encéphalopathie syphilitique, étaient beaucoup plus accusés il y a quelques semaines ; ils diminuent de jour en jour, et j’espère que bientôt il n’en restera plus que des vestiges insignifiants.

PRËMIÈRE PARTIE

Voici l’histoire de cet homme. Sachez d’abord qu’il a toujours joui d’une santé parfaite, qu’on ne trouve dans ses antécédents aucune trace de maladie constitutionnelle héréditaire ou acquise, que ses parents se portent très-bien, qu’il a fait sans en trop souffrir la campagne de 1870-1871, et qu’il ne se livre à aucun excès répréhensible au point de vue de l’hygiène.

Il y a deux ans, en septembre 1873, il eut commerce avec une femme qu’il rencontra tout près d’ici, dans un bal public que vous connaissez sans doute. Trois ou quatre semaines après, le 1er novembre, il lui survenait un chancre infectant, à gauche et en avant de la verge, dans le reflet balano-prépucial. Je vous ai montré la cicatrice de ce chancre, qui était étendu, profond, ulcéreux, et qui a rongé une partie de la couronne du gland.

L’adénopathie qui suivit, huit ou dix jours après, fut trèsdouloureuse mais ne suppura pas; elle força pourtant le malade à garder le repos au lit. C’est une circonstance que je vous signale, parce qu’elle se présente rarement dans le bubon symptomatique du chancre infectant; son processus, loin de s’exprimer avec cette acuité, est la plupart du temps remarquable par sa lenteur et par son indolence.

Quoi qu’il en soit, l’accident primitif et son adénopathie spécifique ont été guéris assez facilement. C’est deux mois après le début du chancre, c’est-à-dire le le,i janvier 1874, que les accidents consécutifs ont fait leur apparition.

Ils ont consisté en des plaques muqueuses confluentes de la bouche et du gosier, accompagnées de gonflement des ganglions sous-maxillaires, de gêne de la mastication et de la prononciation, etc» Il a eu aussi des plaques muqueuses sur les bourses, et probablement la roséole; mais les taches cutanées sont passées inaperçues.

Les deux médecins qui le soignèrent dans cette première phase de la maladie lui firent prendre des pilules d’hydrargyre et de la liqueur de Van Swieten. Il suivit ponctuellement leurs prescriptions. Les plaques ne disparaissant pas assez vite à son gré, il consulta M. Ricord, qui fit continuer l’usage du mercure et prescrivit des cautérisations avec de la teinture d’iode.

Au bout de quatre mois il fut guéri de cette première poussée ; mais vers la lin d’août (neuvième mois de la syphilis), son nez se gonfla, devint douloureux à l’intérieur, et les narines se remplirent de croûtes. C’était une nouvelle éruption de plaques muqueuses. M. Ricord le fit panser avec une pommade au précipité rouge et ordonna du sirop de bi-iodure ioduré.

En somme, le malade n’avait pas trop à se plaindre jusquelà. Son chancre ulcéreux aurait pu faire craindre des accidents plus graves et de même forme que lui, c’est-à-dire destructeurs, non résolutifs.

Eh bien, messieurs, au bout d’un an ces accidents-là survinrent! La syphilis, à partir de ce moment, entra d’emb.ée dans la phase tertiaire et constitutionnelle, où elle manifesta son action, qui n’était restée latente que quelques mois, par une gomme située à l’extrémité du sourcil droit.

Ce fut d’abord une petite tumeur qui atteignit peu à peu le volume d’une noisette ; puis de dure devint molle et enfin s’ouvrit tout à coup, rejetant au dehors une matière épaisse, liquide, filante et ressemblant à de la gomme.

La cicatrice de l’ulcération consécutive à la tumeur est arrondie, déprimée, nette, blanche et un peu gaufrée. Vous avez pu constater tous ces caractères, qui restent indélébiles.

A peu près vers la même époque, il se produisit aussi d’autres ulcérations, mais elles ne furent pas précédées de tumeurs : c’étaient de larges pustules de rupia au nombre de deux ou trois, situées sur les extrémités inférieures; elles ont laissé de grandes cicatrices ovalaires que je vous ai fait voir. Ces cicatrices sont remarquables par deux cercles concentriques de pigmentation gris clair qui se détachent nettement sur la blancheur du fond.

Chose curieuse, pendant ces graves manifestations, il lui revenait de légers accidents du côté de la bouche. Il eut encore en effet à cette époque plusieurs éruptions de plaques muqueuses sur la muqueuse bucco-pharyngienne.

Comme traitement interne, on prescrivit de nouveau du bi-iodure ioduré, mais à doses peu élevées ; on ne lui fit point prendre séparément de l’iodure de potassium.

Les ulcérations des extrémités inférieures débutèrent deux mois après la gomme du sourcil ; elles furent à peu près guéries en février 1875.

C’est à cette époque (quinzième^ mois de la syphilis) qu’apparurent les premiers phénomènes prodromiques de l’alfection syphilitique du cerveau qui devait aboutir à Y aphasie et à l’ hémiplégie droite.

Ainsi, messieurs, il y a eu une succession presque ininterrompue d’accidents, depuis le chancre infectant jusqu’à l’encéphalopathie. Ni le mercure administré dès le début, ni le mercure et l’iodure de potassium associés et pris plus tard n’ont pu rompre cet enchaînement fatal qui devait aboutir en moins de deux ans à une des viscéropathies les plus funestes de la syphilis.

A partir du mois de février 1875, le malade fut tourmenté par des céphalées presque continuelles ; elles occupaient toute la boite crânienne et présentaient la même intensité le jour que la nuit. Pendant trois ou quatre mois elles constituèrent le seul accident nerveux; elles étaient accompagnées d’insomnie, ce qui arrive presque toujours.

Une pareille persistance est un mauvais indice. Dans mon mémoire sur les Affections syphilitiques précoces des centres nerveux, j’ai insisté sur ce fait; j’y reviens aujourd’hui, parce qu’il importe que vous graviez dans votre esprit la valeur de sa signification pronostique.

Je vous étonnerai peut-être en vous disant que ce malade eut encore à souffrir, en mars 1875, six ou sept mois après être entré dans la phase tertiaire de la syphilis, des mêmes accidents qui avaient signalé le début de la maladie : il lui

survint une nouvelle éruption de plaques muqueuses buccales et pharyngiennes.

Dans mon travail dont je vous parlais plus haut, vous trouverez quelques observations où j’ai constaté ce mélange de phénomènes superficiels et d’accidents viscéraux profonds. Tandis que dans l’intérieur de la boîte crânienne naît et évolue la lésion syphilitique qui comprime, hypérémie, enflamme, ramollit et détruit l’encéphale et ses enveloppes, on voit parfois apparaître sur la peau des taches de roséole érythémateuse, et sur les muqueuses des plaques qui ne sont même pas érosives,

N’y a-t-il pas là de quoi faire réfléchir ceux qui, dominés parleurs idées d’absolutisme inflexible en matière d’évolution pathologique, posent comme une loi qu’une maladie constitutionnelle ne remonte jamais son cours, et que les lésions de l’ordre tertiaire et de l’ordre secondaire ne peuvent pas se manifester simultanément?

Je ne dis pas, messieurs, que les choses ne se passent bien ainsi dans la grande majorité des cas. Les plaques muqueuses, par exemple, ont leur saison, qui est plus ou moins longue, suivant les individus. Quelquefois elles durent fort longtemps, deux, trois, quatre ans; puis elles passent. Certes, dans une encéphalopathie syphilitique survenue dix, quinze, vingt ans après le chancre, vous ne rencontrerez pas de plaques muqueuses; mais dans une encéphalopathie précoce il en sera tout autrement. Je ne vois pas qu’il existe entre les productions gommeuses elles phénomènes de l’ordre secondaire une de ces incompatibilités qui ont leur source dans les actes les plus intimes de l’organisme. En quoi leur coïncidence choque-t-elle les notions que nous nous faisons de la vie normale ou pathologique?

Est-ce que la syphilis ne débute pas souvent par un accident primitif qui ressemble infiniment plus à une gomme qu’à un condylome?... Mais ne raisonnons pas à perte de vue sur de pareils faits. Qu’importe qu’ils contrarient nos idées ou

nos préjugés? Les théories passent, les faits restent. Admettons-les donc, alors même que nous ne pouvons pas le& expliquer (1).

vi •' —

Ce malade au milieu de sa céphalée syphilitique, eut donc une nouvelle éruption de plaques muqueuses: c’était la quatrième ou la cinquième depuis l’invasion de la maladie. Il la traita comme les autres, par des cautérisations et en prenant du sirop de bi-iodure ioduré. Il lui survint aussi des croûtes dans les cheveux et de l’alopécie.

Sans doute, la céphalalgie pouvait faire pressentir une détermination quelconque du côté du cerveau ; mais où se localiserait-elle et quelle en serait la formule symptomatique? Telle était la question qui se présentait et à laquelle il eut été impossible de répondre avant le mois de juillet.

A cette époque, sans qu’il fût intervenu aucune cause occasionnelle, l’encéphalopathie se déclara d’une façon très-évidente. Les phénomènes étaient pourtant atténués, fugaces et intermittents . Ainsi le malade s’aperçut pour la première fois qu’il avait de temps en temps de la faiblesse dans les doigts de la main droite ; lorsque cette faiblesse le prenait pendant qu’il était en train d’écrire, il avait de la peine à former les lettres. La crise du reste ne durait que quelques minutes et elle se répétait plusieurs fois dans la journée.

Remarquez qu’elle ne consistait qu’en un simple affaiblissement de la contractilité musculaire, sans convulsions ni contractures partielles. Puis elle porta non-seulement sur les doigts et le bras, mais sur la face, qui était alors déviée à gauche, et sur le membre inférieur du côté correspondant, de telle sorte que dans ces moments-là le malade avait de la peine à marcher.

I P) Y9Xe?j syr cette question, mes. deux. mémoires sur les Affections syphilitique a? précoces du système osseux et des centres nerveux.

Un autre symptôme ne tarda pas à s’ajouter aux phénomènes de cette hémiplégie droite passagère : ce fut un embarras de la parole, une difficulté à trouver les mots et à parler couramment ; pourtant la langue avait conservé toute sa mobilité.

La crise d'aphasie se déclarait en même temps que la crise d'hémiplégie droite , se reproduisait le même nombre de fois dans la journée et durait en moyenne, comme elle, quatre ou cinq minutes.

Les facultés intellectuelles étaient à peu près intactes, saut peut-être la mémoire, qui commençait à diminuer.

Dans toutes les affections cérébrales, quels qu’en soient le siège et la nature, il est rare, messieurs, que la mémoire ne soit pas atteinte. C’est la faculté la plus générale, la faculté maîtresse. Que deviendraient les autres sans elle? Elle paraît avoir ses racines dans chacune des parties de la masse encéphalique. Le cerveau de tous les animaux en est doué, même celui des plus obtus et des plus bas placés dans l’échelle des êtres, sur les confins du monde végétal. N’est-ce pas elle qui projette quelque vague lueur d’intelligence sur les instincts obscurs et primordiaux de la matière organique animée du moindre souffle de vie?

A aucun moment, même dans^ les crises les plus fortes, il n’y a eu perte de connaissance.

J’insiste sur ce dernier fait, ainsi que sur l’absence de tout phénomène d'excitation cérébrale pendant les attaques. C’est là ce qui distingue ces crises des attaques épileptiformes , qui constituent, elles aussi, une manifestation commune de l’encéphalopathie syphilitique.

Pendant tout le mois de juillet (vingt et unième mois de la syphilis), l’hémiplégie droite et l’aphasie se reproduisirent chaque jour quatre, cinq, six fois, à des intervalles variables et constamment sous la même forme. La céphalée persistait et

continuait à occuper toute la boîte crânienne, sans se localiser ni s’accentuer plus spécialement sur un point que sur un autre. Le pouvoir génital était très -affaibli.

VU

Voilà quelle a été ce que j’appellerai la première phase de cette encéphalopathie syphilitique. Revenons sur quelquesuns de ses phénomènes les plus remarquables. Je ne pense pas qu’il existe beaucoup de cas plus nets, plus circonscrits dans leur formule symptomatique ; je n’en connais pas dont le processus ait affecté pendant un mois des allures intermittentes aussi caractéristiques. C’est même là le côté original de cette observation, celui sur lequel vous ne vous étonnerez pas de me voir insister quand la revue que je ferai devant vous de différents cas d’aphasie avec hémiplégie droite, consignées dans les recueils scientifiques, vous en aura démontré la rareté.

Sans doute Y intermittence des phénomènes n’est pas incompatible avec la fixité des lésions. Vous en avez pour preuve les attaques épileptiformes symptomatiques des tumeurs cérébrales. J’en pourrais choisir d’autres exemples en dehors du cerveau. Mais n’est-il pas curieux de voir tant de crises se succéder tous les jours et ne pas dévier un seul instant de leur forme primitive? Pas une convulsion, pas une contracture, pas la moindre roideur, aucune irradiation sur les autres départements du système nerveux, aucun ébranlement général de la masse encéphalique, pas trace d’ictus apoplectiforme ou épileptique. Malgré les coups répétés qui frappent sur l’organe où s’élabore la parole et sur la région dévolue à la contractilité du côté droit du corps, le cerveau conserve constamment la possession de lui-même, le sentiment de son être, de son fonctionnement, imparfait sans doute, mais intact encore dans l’intime perception de ses principaux actes.

Il est évident, messieurs, que l’hémiplégie droite et l’aphasie ne pouvaient pas perpétuellement rester dans cet état surprenant d’intermittence à crises si courtes et si fréquentes. Il était à craindre qu’à ces crises succédât une attaque de longue durée, comme il arrive dans la grande majorité des encéphalopathies syphilitiques après le vague, l’indécision et même quelquefois l'incohérence des phénomènes prodromiques.

Quelle probabilité, en effet, que la guérison s’effectuât spontanément? Je crois que le malade, lorsqu’il en avait le plus besoin, ne prenait pas d’iodure de potassium. Pourtant ce sel était aussi formellement indiqué que possible. C’est dans de pareils cas, pendant la phase congestive des encéphalopathies, quand la pulpe cérébrale n’est pas encore irrémédiablement détruite, au niveau de la lésion syphilitique, qu’on peut attendre de lui la plénitude de ses effets curatifs.

Mais la continuité des troubles fonctionnels ne devait pas succéder tout d’un coup à leur intermittence; elle fut préparée et comme amenée presque graduellement par des accès plus longs et une aggravation progressive des symptômes. Il est probable, en effet, qu’à la cinquantième ou à la soixantième crise les défaillances momentanées de la force musculaire dans le côté droit et de la faculté de parler étaient plus voisines de la parésie absolue que les premières.

Toutefois, ce fut seulement le 1er août 1875 (vingt-deuxième mois de la syphilis) que ces crises prirent des proportions menaçantes.

Ce jour-là, le malade se promenait dans la campagne, à Charenton, lorsque tout à coup, sans vertiges ni titubation,

ni perte de connaissance, il tomba, incapable de proférer un mot et de remuer le bras et la jambe du côté droit.

Celte attaque d’hémiplégie droite complète et d’aphasie dura environ un quart d’heure ou vingt minutes; puis la mouvement et l’usage de la parole revinrent, si bien que le malade se releva et put même continuer sa promenade.

Mais elle fut interrompue trois ou quatre fois par des attaques semblables qui se reproduisirent chaque fois de la même façon, et qui, à leur intensité près, furent en tout sem» blables à la première.

Le lendemain, le malade était tout à fait aphasique et hémiplégique. Il lui fut impossible de se lever et il ne pouvait pas parler. Le médecin qu’on appela crut qu’il s’agissait d’une attaque de congestion simple ; il fit appliquer des révulsifs aux extrémités inférieures et prescrivit une potion calmante,

Get état se prolongea une semaine environ que le malade pa ssa au lit. Peu à peu la contractilité musculaire sortit de sa torpeur, dans la jambe d’abord, puis dans le bras; et la pensée qui ne s’était pas éteinte un seul instant, qui tout au plus avait été obscurcie, trouva des mots pour s’exprimer.

Malheureusement l’amélioration ne fut pas de longue durée. Le 16 août, comme il revenait du bain, cet homme fut frappé d’une nouvelle attaque d’hémiplégie droite et d’aphasie, aussi violente que la précédente, et toujours avec la même expression symptomatique,

Sur un seul point il y avait eu du changement : la céphalée, qui jusqu’alors occupait tout le crâne, devint frontale et même se localisa dans le côté gauche . Retenez cette circonstance ; n’est-elle pas la révélation du travail morbide qui s’accomplissait depuis longtemps dans la partie antérieure de l’hémisphère cérébral gauche?

Cette attaque devait être le terme de la marche intermittente qui avait imprimé une physionomie si particulière à l’encéphalopathie. Nous voilà dans une nouvelle phase : la continuité des effets produit une désorganisation plus profonde ; il faudra du temps pour qu’elle se répare.

Vous en voyez encore les suites, messieurs : le malade est sur pied ; il va, il vient, en boitant un peu ; il s’exprime tant bien que mal ; sa mémoire se réveille; il se sert de sa main et de ses doigts (pas au point d’écrire cependant) ; sa bouche est peu déviée ; mais il n’est pas tout à fait guéri.

Que s’est-il passé depuis le début de celte seconde grande attaque jusqu’au moment actuel? Rien d’extraordinaire. L’encéphalopathie, après avoir présenté ces caractères si remarquables d’intermittence à son début, a suivi, pendant ce qu’on pourrait appeler sa période d'état , puis pendant sa période de réparation , une marche régulière, continue, qui n’a été interrompue par aucune crise, ni traversée par aucun événement heureux ou malheureux.

Après un état stationnaire d’aphasie et d’hémiplégie droite complète qui dura à peu près deux semaines, le malade recouvra progressivement l’usage des facultés abolies. Dans les premiers jours de septembre, il fut en état de se lever; il fut même en état de partir pour la campagne, où on l’envoya terminer sa convalescence. Mais cette fois l’amélioration, qui avait été relativement si prompte la première fois, ne marchait qu’avec lenteur. Voyant qu’il ne retirait pas de son séjour à la campagne le bénéfice qu’il en attendait, le malade se décida à entrer dans mon service, où il fut reçu le 1er octobre (vingt-troisième mois de la syphilis, quatrième mois de l’encéphalopathie), et placé au n° 5 de la salle 7.

Lui avait-on fait suivre un traitement spécifique pendant sa maladie? C’est un point que je ne suis point parvenu à

éclaircir. Toujours est-il que s’il a pris de l’iodure de potassium, ce n’a été qu’à faibles doses et pendant quelques jours seulement. Aussi je considère que l’encéphalopathie a évolué spontanément depuis son origine jusqu’à l’époque où le malade est entré dans mon service. Et c’est, à mon avis, ce qui lui donne un intérêt de plus.

Depuis qu’il est ici, il prend tous les jours 4 grammes d’iodure de potassium. Il y a six semaines, il se traînait péniblement, en fauchant de la jambe droite ; le bras correspondant pendait inerte le long du corps; les traits affaissés à droite étaient fortement tirés à gauche. La sensibilité restait émoussée ; les souvenirs étaient confus et la parole lente, embarrassée, hésitante.

Vous avez vu ce qu’il est aujourd’hui et vous pouvez faire la comparaison de son état actuel à son état antérieur. Le temps a sans doute été pour beaucoup dans l’amendement notable de tous les troubles fonctionnels. Mais l’iodure de potassium y a bien aussi sa part. Je crois cependant qu’il aurait été plus efficace pendant la première phase. Son action a été aidée par une médication topique adjuvante destinée à exciter le mouvement et la sensibilité. On l’a électrisé plusieurs fois. Nous lui faisons prendre des bains sulfureux. Pendant qu’il était à la campagne, son père lui fouettait les parties paralysées avec des orties.

Depuis l’invasion de l’encéphalopathie, aucune manifestation syphilitique n’a eu lieu ni sur la peau, ni sur la muqueuse, ni ailleurs. Il semble que la diathèse a concentré toute son action sur le cerveau. Si encore elle l’y avait épuisée pour toujours; mais qui pourrait l’affirmer?

Toujours est-il que, depuis le jour où la lésion encéphalique prenait son maximum d’effet dans cette deuxième attaque,

elle n’a eu aucun retour offensif ; elle semble être entrée, au contraire, dans une voie de régression continue. Rien n’indique qu’elle pousse des irradiations autour d’elle. Je ne découvre pas trace d’un autre foyer morbide dans l’intérieur de la boîte crânienne. Toutes les fonctions nerveuses, sauf celles qui ont été primitivement atteintes, s’exécutent régulièrement. La santé générale est bonne. En somme, la situation de cet "homme devrait être jugée très-favorablement, s’il ne fallait pas faire toujours quelque réserve quand il s’agit des maladies constitutionnelles en général et de la syphilis en particulier.

Les troubles fonctionnels disparaîtront-ils complètement? Ne restera-t-il aucun vestige de cette encéphalopathie? Je l’espère, mais je n’ose pourtant pas l’affirmer. Je sais bien qu’on a observé des guérisons complètes et que les affections syphilitiques du cerveau sont en général beaucoup moins graves que celles qui tiennent à d’autres causes. Il est rare cependant qu’un cerveau soit impunément touché, même une seule fois. Pour ma part, je n'ai pas vu une seule encéphalopathie syphilitique qui n’ait bien laissé quelque fâcheuse empreinte sur cet organe.

DEIXICMi; PARTIE

Il me reste maintenant, messieurs, à discuter quelques points que je n’ai fait qu’effleurer en vous racontant l’histoire de cette aphasie et de cette hémiplégie droite syphilitiques.

Occupons-nous d’abord du diagnostic. Dans les maladies du cerveau, la question du diagnostic présente une complexité qu’on ne trouve peut-être au même degré pour aucun autre organe* Grâce aux progrès de la physiologie, grâce à l’expé-

rimentation et à l'anatomie pathologiques, ôn est arrivé à pouvoir déterminer, dans la grande majorité des cas, un groupe de troubles fonctionnels nerveux étant donné, quelle en est la cause organique, quel est le point de la masse encéphalique que le travail morbide a atteint, et, de plus, comment et dans quelles limites il l’a atteint, soit comme étendue, soit comme désorganisation. Certes, c’est là un progrès immense. Mais que de côtés encore obscurs 1

Toutefois il y a des cas d’encéphalopathie qui présentent à toutes leurs périodes une telle harmonie, une telle concordance entre ieurs principaux symptômes, que la tâche du médecin se trouve simplifiée et que le diagnostic se formule tout naturellement.

N’en est-il pas ainsi pour le cas que nous venons d’analyser? Si, messieurs, et je suis convaincu qu’aucun de vous n’hésiterait à répondre si je lui demandais son avis : « Cet homme, atteint d’aphasie et d’hémiplégie droite, a une lésion dans le lobe antérieur de l'hémisphère cérébral gauche. »

Voilà en effet ce qui saute à l’esprit de quiconque est un peu au fait de la physiologie normale et pathologique du cerveau.

Mais il y a bien d’autres questions à résoudre. Nous allons les aborder successivement.

La première est relative à la nature de l’encéphalopathie, abstraction faite du point de départ, de l’étendue, de la forme, du siège de la lésion et de la circonscription fonctionnelle qu’elle a endommagée.

Eh bien, messieurs, [l’évidence est telle que le doute n’est pas permis. Si jamais une encéphalopathie a été syphilitique, c’est celle-ci. Je n’en dirais pas autant de toutes celles qu’on nous a données pour telles. Il y en a beaucoup qui prêtent à la discussion, lorsque, par exemple, l’accident primitif de la syphilis remonte à un nombre considérable d’années et que la

diathèse depuis longtemps n’a donné aucun signe de vie. Si une encéphalopathie survient dans de pareilles conditions, que ferez-vous? Votre premier soin ne sera-t-il pas de rechercher, par une analyse rigoureuse de toutes les circonstances, si l’affection cérébrale est syphilitique ou ne l’est pas? Mais souvent vous n’en saurez rien; vous ne pourrez que le supposer.

C’est qu’il n’y a pas toujours dans la physionomie des symptômes, dans leur groupement, dans leurs allures, dans leur durée, etc., des caractères assez tranchés pour qu’on puisse se prononcer formellement sur la nature de la cause. Les premières phases de la syphilis sont si éloignées ! et puis y a-t-il eu des phénomènes intermédiaires? S’il en a existé, le problème est moins ardu. Toujours est-il que bien des fois vous serez fort embarrassés.

Ici, pour résoudre la question relative à la nature de l’affection, vous avez tous les éléments réunis : la filiation des accidents, leurs dates respectives dans 1e processus général, la précocité de l’encéphalopathie, son expression phénoménale et son processus ; je n’ajoute pas l’action sur elle de l’iodure de potassium, parce que ce spécifique a été administré trop tard.

Que vous faudrait-il de plus?

Je me suis attaché à vous faire, pour ainsi dire mois par mois, le récit de toutes les phases par lesquelles a passé la syphilis de cet homme. Vous avez vu succéder aux deux ou trois poussées de la période condvlomaleuse les accidents propres à la période des productions gommeuses ; puis il y a eu un retour de quelques plaques muqueuses, et enfin se sont montrés les premiers phénomènes de la détermination syphilitique intra-crânienne. La chaîne des accidents ne présente aucune solution de continuité; aucun anneau n’y manque ; le processus, sans se précipiter ou s’interrompre, sans dévier à droite ou à gauche, d’un pas régulier qu’aucune médication n’arrête, aboutit à l’encéphalopathie.

Vous m’objecterez peut-être qu’il n’y avait, au moment où l’affection cérébrale n’a plus été douteuse, aucune manifestation syphilitique sur les autres parties du corps ; qu’il ne s’en est pas produit depuis, et que ce manque de coïncidences pathologiques émanant de la même source pourrait fournir des arguments à une critique sévère et chagrine. Je ne nierai pas cette lacune ; mais elle n’est d’aucune portée quand se sont à peine effacées les dernières traces des déterminations cutanées et muqueuses.

Et puis, n’est-ce rien, au point de vue du diagnostic de la nature, que ce mode intermittent du processus?...

Les irradiations morbides de côté et d’autre sur les muscles, les organes des sens, ou les fonctions sensorielles et psychiques s’elfecluent fréquemment dans les encéphalopathies syphilitiques, en dehors du groupe symptomatique prédominant. C’est même là un des principaux caractères d'stinctifs de ces affections.

Il a fait défaut chez notre malade; je vous l’ai fait remarquer plusieurs fois. La concentration du travail morbide sur le lobe antérieur gauche s’est fortement accusée dès le début et n’a pas cessé jusqu’à la fin.

Sans diminuer son action, ce travail morbide a procédé par poussées successives sur le même lieu , suscitant à des intervalles irréguliers et nombre de fois chaque jour des bouffées de congestion vers la pulpe cérébrale. Ce fait s’observe dans d’autres encéphalopathies, mais peut-être pas au même degré que dans celles dont l’origine est syphilitique.

Il me semble donc démontré de la façon la plus péremptoire que la maladie constitutionnelle, après avoir attaqué tantôt la peau, tantôt les muqueuses, soit par des lésions condylomateuses, soit plus tard par une gomme et par des ulcérations de l’ordre tertiaire, a fini par se ’ocaliser dans l’intérieur de la boîte crânienne.

Il serait à désirer que les autres queslions qu’implique un diagnostic complet fussent aussi faciles a résoudre.

Celle du siège de la lésion, par exemple, toute simple qu’elle paraisse au premier abord, devient embarrassante du moment qu’on ne se contente pas de dire que le lobe antérieur gauche du cerveau a été atteint. Il s’agirait de savoir s’il l’a été primitivement ou secondairement , c’est-à-dire si la lésion s’est développée dès l’origine au milieu de la pulpe cérébrale ou bien si, ayant pour point de départ, soit les méninges, soit les os du crâne, elle ne l’a envahie que plus tard, par exemple à l’époque où les attaques sont devenues plus longues et ont abouti à celle dont le malade n’est pas encore guéri.

Je vous avoue en toute franchise que je ne puis faire à cet égard que des conjectures. Je ne trouve dans la pbénomalité morbide aucun élément de certitude. L’absence de tout phénomène d’excitation exclut peut-être la possibilité d’une hyperplasie méningée. Mais quand l’action morbide se circonscrit sur un point très-limité de la pie-mère, de l’arachnoïde ou de la dure-mère, quand elle ne se propage pas sous forme congestive ou inflammatoire à une étendue considérable des circonvolutions, pourquoi y aurait-il du délire, de la contracture ou des convulsions?

Je me figure volontiers, — mais cette hypothèse n’a pas grand fondement et je vous la donne pour ce qu’elle est, — je me figure que pendant les trois ou quatre mois qui ont précédé les crises d’aphasie et d’hémiplégie droite, alors qu’il n’existait que la céphalalgie, les méninges ont été envahies par l’hyperplasie syphilitique au point précis où elles recouvrent la seconde et la troisième circonvolution du lobe antérieur gauche* Peu à peu, cette hyperplasie s’est condensée sous forme de tumeur. Repoussée par la boîte osseuse qui gênait son déve-

loppement excentrique, elle s’est portée du côté du cerveau et elle a commencé par exercer sur lui un phénomène mécanique de compression.

Cette compression mécanique était soumise aux alternatives irrégulières que présente l’irrigation sanguine dans presque tous les produits pathologiques. De là les crises fugaces et superficielles d’aphasie et d’hémiplégie et le retour rapide et complet à un fonctionnement normal des fonctions momentanément entravées dans leur action.

Plus tard, des adhérences ont eu lieu entre le point du cerveau comprimé et la production gommeuse des méninges. Dès lors, la pulpe cérébrale a subi peu à peu la désorganisation qui est la suite inévitable d’un pareil envahissement, et, par suite, d’intermittents les troubles fonctionnels sont devenus permanents.

Ainsi, selon toute probabilité, les méninges ont été envahies par une hyperplasie syphilitique gommeuse, au niveau des circonvolutions frontales gauches et dans la scissure de Sylvius. Cette hyperplasie a comprimé, puis envahi, congestionné et enfin ramolli les circonvolutions et le lobule de l’insula, ainsi que la partie externe de la substance grise du corps strié. De là, d’une part, les troubles de la faculté du langage, qui paraît localisée plus particulièrement dans la troisième circonvolution frontale gauche, et, d’autre part, l’hémiplégie droite consécutive à la lésion de Finsula et du corps strié.

Il me semble qu’une exostose intra-crânienne n’aurait pas eu assez d’étendue pour comprimer simultanément, puis ramollir et détruire ces deux foyers d’innervation spéciale.

D’un autre côté, comment expliquer l’intermittence si complète des accidents, qui a duré pendant un mois, si l’on suppose que ces foyers ont été primitivement atteints, et que c’est au milieu d’eux que d’emblée les production» gom* meuses se sont développées ?

L’hypothèse que je vous soumets me paraît, je vous le répète, réunir en sa faveur la plus grande somme de probabilités.

Êtes-vous satisfait de cette interprétation? Je n’ose pas l’espérer, et je suis le premier à approuver toutes vos réserves sur ce point délicat du diagnostic.

Aussi, messieurs, comme fort heureusement nous n’aurons pas l’autopsie pour dissiper nos doutes, j’ai pensé qu’il serait intéressant et instructif pour vous de savoir quelles étaient les lésions qu’on avait trouvées dans le cerveau et ses enveloppes, lorsque des cas, plus ou moins semblables à celui dont nous nous occupons, se sont terminés par la mort. C’est ce que je vous montrerai tout à l’heure.

Dans les trois cas d’aphasie manifestement syphilitique que j’ai publiés, l’hémiplégie droite coïncidait avec elle. (Mémoire sur les affections syphilitiques précoces des centres nerveux, in Arch. de dermatologie et de syphiligraphie, année 1875.) Ces deux ordres de troubles fonctionnels suivaient à peu de chose près les mêmes alternatives d’augmentation et de diminution; ils semblaient indissolublement liés. Cependant, dans un cas, l’aphasie a survécu à l’hémiplégie, et dans un autre cas elle a disparu avant elle.

Ici il n’y a jamais eu aucune discordance, mais au contraire une harmonie parfaite entre les processus respectifs de ces deux symptômes.

Mon expérience personnelle confirme donc pleinement la théorie sur l’aphasie de MM. Bouillaud, Dax, Broca et autres maîtres français éminents, qui lui ont donné toute l’autorité de leur savoir et de leur expérience.

Mais il existe des cas où l’aphasie a coïncidé avec l’hémiplégie gauche; d’autres, en petit nombre, où elle a existé seule ; d’autres enfin où elle était accompagnée de troubles nerveux très-prononcés.

Pour vous édifier sur toutes ces variétés d’encéphalopathie avec prédominance des troubles du langage, je vais consulter une statistique que je trouve dans un très-bon travail de M. Tarnowsky sur Y aphasie syphilitique. Outre les trois cas qui lui sont personnels, l’auteur en a découvert cinquante autres dans divers recueils scientifiques.

Il a divisé ces 53 cas d’aphasie en cinq catégories, basées sur des considérations de physiologie pathologique. Malgré le talent qu’il a montré dans l’interprétation des faits à ce point de vue, je n’admets pas toutes ses idées théoriques. Je ne m’en occuperai donc pas. Dans une leçon de clinique pure comme celle-ci, nous ne devons pas nous perdre en subtilités analytiques interminables sur le mécanisme de l’aphasie. Ce n’est pas ici le lieu.

Voici les particularilés qu’il me paraît important de vous faire connaître :

1° L’âge auquel ces 53 syphilitiques ont été frappés d’aphasie donne la moyenne de 34 ans;

2° Parmi eux, il y avait 38 hommes et 15 femmes seulement ;

3° Sur ces 53 cas d’aphasie, il y a eu 27 guérisons et 29 morts.

Quant aux coïncidences pathologiques de l’aphasie en ce qui concerne les troubles du système nerveux qui l’ont précédée ou accompagnée, voici ce que fournil le dépouillement des observations:

L’aphasie syphilitique a coïncidé :

1° Avec hémiplégie droite 18 fois.

2° Avec hémiplégie gauche 14

3° Avec la paralysie des extrémités supérieures et l’anesthésie des inférieures. 1 fois. 4° Avec la paralysie des extrémités inférieures 4

5 Avec la paralysie de l’extrémité supérieure droite 2

Avec la paralysie de l’extrémité supérieure gauche 1

7° Avec la paralysie des quatre membres. 3

8° Avec hémiplégie droite et cécité 1

9° Avec le prolapsus de la paupière supérieure droite 1

10° Avec l’absence de paralysie 5

ll°LAvecla perte des facultés intellectuelles. 11

YII

Vous avez dû lire, messieurs, et vous savez où trouver des -■^observations d’aphasies communes non syphilitiques, de ces aphasies qui reconnaissent presque toujours comme cause organique non pas une hémorrhagie, mais un ramollissement actif des circonvolutions frontales et de l’insula du lobe antérieur gauche, consécutif à une embolie ou à une thrombose des artères sylviennes. Eh bien, si vous réunissiez en un tableau semblable au précédent 53 cas de ces aphasies communes, vous seriez frappés sans doute, comme moi, par deux différences capitales.

La première différence porte sur le nombre des cas où l’aphasie coïncide avec l’hémiplégie gauche. Dans le tableau que je viens de vous donner, ce nombre égale presque celui des cas où l’aphasie s’associe avec sa compagne ordinaire et presque obligée, l’hémiplégie droite.

Voilà une anomalie bien étrange, une grave exception à la règle sur les coïncidences hémiplégiques de l’aphasie, formulée par M. Bouillaud, puis par M. Dax et surtout par M. Broca. Y aurait-il là une circonstance particulière qui serait propre à

la syphilis et ne pourrait se rencontrer en dehors d’elle. Faudrait-il conclure à la nature probablement syphilitique d’une aphasie qui s’accompagne d’hémiplégie gauche.

Non, messieurs, il y a dans cette infraction à ce, qu’on observe habituellement quelque chose de singulier, je le reconnais. Mais il me semble qu’on ne doit voir en cela qu’un de ces résultats bizarres, inattendus, auxquels donnent quelquefois lieu les statistiques qui n’embrassent qu’un nombre limité de faits. Mon expérience personnelle me rendrait- elle partial dans cette question?... Je vous ai dit que sur quatre cas d’aphasie syphilitique, d’un diagnostic bien positif et qui ne pouvait laisser aucun doute, j’avais constaté quatre fois l’hémiplégie droite.

Il faudrait donc soumettre à une critique sévère ces 14 cas d’aphasie avec hémiplégie gauche.

Mais si Y aphasie avec hémiplégie gauche ne me semble pas devoir être rapportée à la syphilis plutôt qu’à toute, autre cause générale ou constitutionnelle, la seconde des deux différences capitales entre les coïncidences de L’aphasie syphilitique et celles de l’aphasie commune est essentiellement propre à cette diathèse.

En quoi consiste cette seconde différence?

Elle consiste dans la dissémination, dans l’éparpillement irrégulier des troubles nerveux les plus variés.

On sait que la lésion syphilitique n’obéit pour ainsi dire qu’à ses caprices; qu’elle ne subit, du moins en apparence, aucune localisation forcée; qu’un champ vaste, illimité, celui du tissu cellulaire, gangue et matrice de tous les organes, se trouvant ouvert devant elle, dans l’intérieur de la boîte crânienne, dans le cerveau et les méninges, comme ailleurs, elle s’y promène aussi librement que sur la peau ou sur les muqueuses.

Son processus se concentre ou se multiplie, se circonscrit ou s'étale, change de place ou s’immobilise, etc. Et même, quand il s’immobilise, on le voit pousser des irradiations de côté et d’autre, irradiations subordonnées au phénomène primordial, mais qui n’en sont pas moins fécondes en péripéties de toutes sortes.

Ici c’est une aphasie syphilitique avec paralysie des extrémités supérieures et anesthésie des inférieures.

Là, avec l’aphasie, vous avez dans quatre cas la paralysie des extrémités inférieures .

Trois autres fois l’aphasique sera paralysé des quatre membres .

Et cette hémiplégie, sœur inséparable de l’aphasie, la voilà mutilée, réduite à rien , à peu de chose, au prolapsus de la paupière supérieure droite f

Bien plus ! seule en scène, 5 fois sur 53 cas, elle a mimé ou balbutié piteusement son triste monologue pathologique.

Pourquoi tout cela, messieurs? Parce que l’action morbide propre à la syphilis se développe dans le stroma conjonctif, tandis que les autres actions morbides, celles du rhumatisme, de la goutte, des affections rénales, d’une multitude d’autres dyscrasies connues ou encore à trouver, de la sénilité naturelle ou anticipée, etc., choisissent pour théâtre les vaisseaux et en particulier les artères de la base du crâne. Or, ces vaisseaux, même ceux d’un petit calibre, tiennent toujours sous leur dépendance un district plus ou moins étendu de la pulpe encéphalique ; ils règlent l’alimentation et par suite assurent le fonctionnement de centres préposés à tel ou tel ordre invariable de phénomènes. Qu’ils soient lésés d’une façon ou d’une autre, qu’ils deviennent insuffisants sous un mode intermittent ou continu, et aussitôt tout un groupe phénoménal est frappé d’incapacité fonctionnelle. Là, plus de symptôme isolé : l 'association morbide ’ est aussi fatale que l’association physiologique .

Est-ce à dire que l'anatomie pathologique rendra toujours compte de ces différences étiologiques et symptomatiques?

Pour que vous en puissiez juger vous-même, je vais vous résumer de mon mieux les observations d’aphasie syphilitique où l’autopsie a été faite.

Je prends d’abord les cas, toujours typiques, d’aphasie avec hémiplégie droite.

Première catégorie.

Obs. 1. — Syphilis évidente datant de quatre ou cinq ans. Hémiplégie droite complète. Abolition absolue de la parole douze heures après l’hémiplégie. Amélioration, puis retour des accidents. Œdème de la jambe droite, gangrène du gros orteil correspondant. Attaques épileptiformes. Mort.

Autopsie. — Ramollissement à reflet jaunâtre comprenant la plus grande partie du tiers antérieur de Y hémisphère gauche jusqu’à la ligne médiane. Circonvolutions cérébrales ramollies et comprimées en partie par le liquide arachnoïdien. Substance du cerveau très-molle.

Corps strié gauche réduit en bouillie à sa partie antérieure. A la coupe, on découvre une cavité remplie de tissu vasculaire rouge et mou. Au-dessus de cette cavité, à la surface du corps strié, masse jaune du volume d’une fève, assez dure, compacte, de substance fibrinoide. Hémisphère droit tout à fait normal.

Cette observation est de M. le docteur Leard ( Medical Times and Gaz., 1867, f. 12, p. 398). Vous voyez là un exemple de tumeurs gommeuses du corps strié gauche ; un ramollissement de cet organe a été suivi d’hémiplégie droite, et un ramollissement des circonvolutions frontales du même côté a produit l’aphasie.

Obs. Iî. — Syphilis tertiaire révélée par une tumeur de la tête et de la clavicule du côté droit. Aphasie et hémiplégie droite. Amélioration, puis mort.

Autopsie. — Deuxième et troisième circonvolution frontale du

lobe antérieur gauche réduite en bouillie jaunâtre. Gomme grosse comme une noix sur les méninges, au niveau des circonvolutions frontales et sur la glande pinéale. Gommes dans le foie et dans les trompes. Ostéite raréfiante de l’extrémité interne de la clavicule droite. Artères de la base saines. (Bouchard et Lépine, Gaz. méd. de Paris , 1866, p. 726.)

Obs. III. — Syphilis ; papules cutanées, alopécie partielle, orchite double. Traitement énergique par le mercure et l’iodure de potassium.

Accès épileptiformes avec contractions des membres, suivis d 'hémiplégie droite , de perte de la parole, de gène dans la déglutition et dans la respiration.

Autopsie. — Épanchement dans l’arachnoïde, ramollissement du corps strié gauche et de toute la face inférieure du lobe antérieur gauche . Densité exagerée de la moelle épinière.

Ici, outre l’aphasie et l’hémiplégie droite qui sont sous la dépendance du ramollissement des circonvolutions frontales et du corps strié gauches, il y avait un épanchement de l’ arachnoïde. C’est sans doute cette dernière lésion qui avait déterminé ces accès épileptiformes et la contraction. (Cette observation est de M. Reynaud. — Gros et Lancereaux, Affections nerveuses syphilitiques , p. 201, obs. III.)

Parmi les observations d’aphasie syphilitique avec hémiplégie gauche , je vous en signalerai une très-catégorique rapportée par Trousseau, dans ses belles Leçons sur l’aphasie. Il en existe aussi d’autres qui ne peuvent laisser aucun doute. Je ne veux m’occuper ici que de celles qui ont été suivies de mort et où l’autopsie a été faite.

Deuxième catégorie.

Obs. IV. — Chancre induré, en 1856, chez un homme âgé de vingt-deux ans. En 1858, l’induration persistait encore; à cette époque, hémiplégie gauche et embarras de la parole; affaiblisse-

ment des facultés intellectuelles. Aggravation dès symptômes. Mort.

Autopsie. — Substance cérébrale un peu diminuée de densité dans la totalité de sa masse. Ramollissement de la substance blanche à la partie supérieure et antérieure de Yhémisphère droit dans une étendue de 2 à 3 centimètres. (Obs. de Gubian.)

Obs. V. — X..., vingt-deux ans. Chancre, en novembre 1854. En janvier 1855, roséole syphilitique, adénopathie, etc. Traitement mercuriel.

Le 13 mai (septième mois de la syphilis), hémiplégie subite à gauche avec difficulté de la parole. Aggravation progressive des accidents. Mort à la fin de mai.

Autopsie. — Les os du crâne et la substance cérébrale sont à l’état normal. Hypérémie légère des méninges ; les ventricules contiennent un peu de sang. Aucune autre altération n’a été constatée.

Cette observation est de Engelstedt. Ici, messieurs, pas plus que dans les cas précédents, la nature syphilitique de l’encéphalopathie ne peut être mise en doute Eh bien, cette encéphalopathie morbide n’a laissé aucune trace dans le cerveau. L’autopsie n’a donné qu’un résultat négatif. N’est-cepas étrange? Quelle était l’altération moléculaire invisible qui avait envahi une partie de l’organe sans le désorganiser d’une façon apparente? Où siégeait-elle? Plus peut-être que toute autre maladie, la syphilis nous ménage de pareilles surprises.

Voici un fait analogue : je l’aurais placé dans la première catégorie parmi les aphasies avec hémiplégie droite ; mais peut-être pourrait-on élever des doutes sur l’origine syphilitique de l’affection. Quoi qu’il en soit, il est assez curieux par lui-même. Le voici ; je le soumets à votre appréciation :

Obs. VI. — Un homme âgé de trente-sept ans, qui disait avoir eu un chancre six mois auparavant, accusait de vives douleurs dans la tête. Il fut pris d’une paralysie subite de la moitié droite du corps. Sa parole était difficile et son intelligence parfaitement lucide. Au bout de quinze jours, nouvel et brusque accroissement

des symptômes ; par moments, la parole est Complètement impossible. Cependant l’intelligence paraît intacte jusqu’à la mort.

L’autopsie ne fit découvrir aucune lésion des centres nerveux ni de leur enveloppe. (Obs. de Delaunay.)

Je vous disais qu’il y avait des cas où l’origine syphilitique de l’encéphalopathie était très-difficile à déterminer quand il s’était écoulé un long intervalle de temps entre l’accident primitif et les accidents nerveux. En voici un exemple :

Obs. VIL — Le malade observé par M. B. Bail avait eu un chancre et quelques éruptions sur la peau à l’àge de vingt et un ans. Trente ans après, sans avoir éprouvé aucun symptôme spécifique depuis le chancre, il fut pris de phénomènes de congestion cérébrale avec diminution de la mémoire, puis de difficulté de la parole, quoique l’intelligence fût assez bien conservée. Enfin, Yaphasie se compliqua d 'hémiplégie gauche avec contracture.

A l’autopsie, on trouva, entre autres lésions, un ramollissement général de la masse encéphalique plus prononcée dans les lobes antérieurs. A la partie antérieure du lobe frontal droit , sur un point rapproché de la ligne médiane, il existait une tumeur du volume d’une grosse noix, arrondie, blanche, non pédiculée, ayant la consistance de la matière encéphalique à laquelle elle ressemblait sous tous les rapports... Elle était exclusivement composée d’éléments fibro-plastiques, etc.

Résumons maintenant les cas d’aphasie syphilitique où les autres troubles fonctionnels nerveux concomitants ont été disséminés de tous côtés, sans ordre, sans homogénéité symptomatique, sans groupement fixe, sans succession régulière.

Obs. VIII. — Chez un syphilitique qui avait eu une périostite des os du crâne guérie par un traitement iodé, il survint des maux de tête, un prolapsus de la paupière supérieure droite avec exophthalmie du même côté, des convulsions et de la perte de la mémoire. Plus tard, affaiblissement des facultés intellectuelles, bégayeraent, impossibilité de trouver les mots propres à rendre sa pensée ; aphasie , puis idiotie, affaiblissement général de la con-

tractilité musculaire qui, dans les derniers temps de la vie, fut plus prononcé sur le bras gauche et sur le côté gauche de la face qu’ ailleurs.

Autopsie. — Tumeurs gommeuses à la surface du cerveau. Nerf trijumeau droit enfoncé dans une masse gommeuse jusqu’au ganglion de Gasser. Dégénérescence gommeuse des nerfs oculo-moteurs et olfactifs droits (le malade croyait toujours sentir une odeur ammoniacale). Foyers ramollis dans la substance cérébrale. (Obs. de Westphal.)

Vous voyez qu’ici l’aphasie est perdue au milieu d’un dédale de phénomènes nerveux de toutes sortes et qu’on ne découvre ni à droite ni à gauche, sur les lobes antérieurs, des lésions circonscrites propres à en rendre compte, non plus que de l’hémiplégie gauche, qui s’est ébauchée aux dernières heures de la vie.

Obs. IX. — Voici un autre fait où l’imbroglio des symptômes était encore plus inextricable. L’observation a été recueillie par Kuh. Il s’agit d’une femme, âgée de quarante-sept ans, dont la peau était couverte d’une syphilide papuleuse. Elle avait, en outre, des ulcérations des amygdales et une iritis de l’œil droit; affaiblissement de la jambe droite, puis hyperesthésie de la jambe gauche ; plus tard, paralysie des deux extrémités inférieures, prolapsus de la paupière supérieure droite ; faiblesse de la mémoire et difficulté de la parole ; hémiplégie gauche de la face et du bras ; attaques épileptiformes ; délire, etc.

Autopsie. — Pertes partielles de substance sur la lame interne des os pariétaux et frontaux. Infiltration purulente des méninges. Substance grise du cerveau rouge et ramollie. Foyers de ramollissement d’une couleur gris jaune, du volume d’une noix, nodosités dures, grosses comme une noisette, disséminées dans la substance blanche des deux hémisphères.

Obs. X. — Dans un cas recueilli par Worms, le malade perdait quelquefois la faculté d'articuler les mots. Il avait eu un chancre environ un an auparavant. Douleurs de tête irradiantes siégeant à gauche au-dessus de l’oreille, horribles, lancinantes, sans rougeur de l’œil, pression du temporal douloureuse, sans tumeur externe. Puis attaques épileptiformes, contractions de la jambe et du bras droits.

Autopsie. — Toute la portion des méninges qui tapisse le temporal gauche et le rocher était épaissie, rouge et recouverte dé pus en dehors et en dedans. La partie de l’hémisphère gauche cor*

respondant à la partie malade des enveloppes était recouverte de pus, ramollie, réduite en bouillie dans sa masse jusqu’à 3 centimètres de profondeur. Le ganglion de Gasser était compris dans une masse épaisse et purulente de la dure-mère crânienne ; carie du temporal et de la base du rocher.

A la rigueur, ce cas pourrait rentrer dans la première catégorie, puisqu’il y a eu aphasie et troubles de la motilité à droite. Mais ce groupe n’était pas prédominant, et puis il existait de la contracture et non de l’hémiplégie. Ce n’est pas là du reste ce qui en diminue l’intérêt, au contraire.

Avec les faits que je viens de résumer, vous pourrez vous faire une idée très-suffisante des lésions cérébrales qu’on trouve habituellement dans l’aphasie syphilitique.

Quant à son processus, il est extrêmement variable. Je vous ai dit que les cas d’aphasie intermittente étaient trèsrares dans la syphilis. M. Tarnowski avoue qu’il n’a pas eu l’occasion d’en observer un seul cas. Mais dans une de ses catégories d’observations il comprend les exemples où la perte totale de la parole ainsi qu’une grande difficulté dans la prononciation des sons articulés se manifestaient sous forme d’accès qui se dissipaient rapidement. Cette catégorie ne comprend que quatre faits. L’un d’eux est celui de M. Worms, dont je viens de vous parler ; je n’ai pas à y revenir. L’intermittence des accidents ne me semble pas en être le caractère le plus saillant.

Les cas de John Isbeli se rapprocheraient plus du mien ; mais l’origine syphilitique de l’affection me semble contestable. Le malade avait des douleurs dans les membres qui étaient portées au plus haut point d’intensité pendant la nuit. Perte par intervalles du mouvement volontaire et de la sensibilité dans la jambe et le bras droits. Chaque jour, entre onze heures du matin et deux heures de l’après-midi, il survenait

une perte totale de la vue précédée d’une vive douleur au front, douleur qui occupait principalement le dessus des orbites. L’attaque durait ordinairement une demi-heure ou un quart d’heure et se renouvelait souvent trois ou quatre fois pendant les susdites heures.

Le malade était en outre privé de temps en temps de la faculté de par 1er , mais cette privation durait rarement plus d’une à deux minutes.

Il avait eu des chancres deux ans auparavant, sans accidents consécutifs. A la partie inférieure du radius gauche, il existait une augmentation de volume ressemblant à un nœud vénérien et très-douloureux pendant la nuit. Il fut guéri par des frictions mercurielles.

Dans l’observation de Tungel, l’encéphalopathie était surtout épileptiforme. La malade, âgée de quarante ans, eut de nombreux accès de convulsions qui finirent par l’emporter. Dans l'une d'elles , est-il dit, la parole se perdit , quoique la connaissance fût restée intacte. Une couche exsudative ferme et d’une coloration d’un blanc jaunâtre était située entre la boîte crânienne et la dure-mère, à laquelle elle était adhérente. Les os étaient altérés. Sur la face externe du pariétal droitj il y avait une dépression de la largeur d’une pièce de 5 francs, mal limitée sur ses bords par des ostéophytes. A ce niveau, la dure-mère adhérait à la pie-mère par du tissu cellulaire ou des masses solides, élastiques, sèches et jaunes. La substance médullaire correspondant à ces masses était ramollie. Pas d’autre altération du reste au sein de la substance nerveuse.

Fischer rapporte une observation empruntée à la clinique de Traube sur un embarras périodique de la parole chez un malade affecté de syphilis, avec hémiplégie gauche de la face et de l’extrémité supérieure du même côté.

Vous voyez que ces faits ne sont pas aussi catégoriques que le mien, et ils diffèrent à beaucoup d’égards. Du reste, ils sont trop peu détaillés pour qu’on puisse se rendre un compte rigoureux de leur mode symptomatique.

Pour terminer ce que j’ai à vous dire du processus, je vais vous donner un extrait très-sommaire des trois autres cas d’aphasie syphilitique avec hémiplégie droite que j’ai observés.

Premier cas. — Chez un syphilitique âgé de trente-six ans, qui avait eu quatre mois auparavant un chancre infectant suivi au bout de sept à huit semaines d’une syphilide papuleuse, il survint, après quelques jours de prodromes significatifs (céphalée nocturne, engourdissements dans la jambe et le bras droits), une attaque d 'aphasie complété et d’ hémiplégie droite incomplète localisée dans les muscles de la face et dans ceux de l'avant-bras. Le malade avait été traité auparavant par le mercure et l’iodure de potassium; il le fut après l’attaque. Les accidents diminuèrent peu à peu. Néanmoins, au bout de huit mois, presque tous ces phénomènes morbides persistaient encore. 11 était évident que l’affection serait incurable. Quatre ans après le début de la syphilis, l’aphasie et la paralysie n’avaient pas disparu. Elles étaient très-atténuées et subissaient de légères alternatives de mieux et de plus mal.

Remarquez la précocité de celte encéphalopathie : elle survient au quatrième mois de la syphilis, ce qui ne l’empêche pas de désorganiser le cerveau tout aussi bien que si la maladie constitutionnelle avait été à sa dixième ou quinzième année.

Deuxième Cas. — Le malade avait trente-cinq ans. Le chancre infectant avait été contracté dix mois auparavant et suivi d’accidents cutanés et muqueux de moyenne intensité. Pendant six mois, traitement mercuriel, etc.

C’est au dixième mois de la syphilis que l’encéphalopathie éclata

sous forme cl’une attaque brusque à’ aphasie et à! hémiplégie droite. Du premier coup l’aphasie fut complète. L’hémiplégie, au con traire, fut graduelle et n’augmenta que peu à peu. Les faculté intellectuelles furent peu troublées.

Vers le neuvième jour de l’encéphalopathie, les accidents paralytiques diminuèrent, mais ils ne disparurent pas, et le malade resta infirme.

Quant à l’aphasie, elle ne subit qu’une amélioration insignifiante.

Au neuvième mois de l’encéphalopathie, sans avoir essuyé de nouvelles attaques, le malade était encore complètement aphasique et à moitié paralytique du côté droit.

Troisième cas. — Jusqu’ici le processus a été simple. Dans le fait suivant, il est plus compliqué. Le malade, âgé de trente-huit ans, avoit eu un chancre infectant d’apparence très-bénigne et des accidents consécutifs légers et superficiels. Dès le début de l’accident primitif, on avait institué un traitement mercuriel.

Néanmoins, la santé générale s’altéra, et le malade fut affecté des pressentiments les plus sinistres, qui prenaient même un caractère morbide.

Au cinquième mois de la contamination, il survint une névralgie faciale violente du côté droit qui fut guérie au bout de dix jours.

Un mois après (cinquième de la contamination), deuxième attaque de céphalée névralgiforme siégeant à gauche. Insomnie. Symptômes d'un ramollissement cérébral : embarras de la parole , affaiblissement de la mémoire, troubles intellectuels et affectifs.

Au septième mois de la contamination, attaque brusque d' aphasie et d'hémiplégie droite incomplète. Dès le sixième jour de l’attaque, amélioration. Eile continue en présentant des alternatives fréquentes, mais elle est lente, et au cinquième mois de l’aphasie la guérison n’est pas complète.

Quatorze mois après le début du chancre, deuxième attaque d' encéphalopathie précédée pendant huit ou dix jours de douleurs crâniennes occipito-pariétales gauches. Elle est constituée par des phénomènes de congestion encéphalique qui se produisent plusieurs fois et donnent à l’affection la physionomie du ramollissement cérébral.

Au dix-huitième mois du chancre, troisième attaque d'encéphalopathie, troubles de la vue, diplopie tenant à un défaut d’accommodation de l’œil gauche. Phénomènes de collapsus et d’excitation dans les fonctions cérébrales.

Aphasie et hémiplégie droite de plus en plus prononcées.

Cette troisième attaque fut constituée par une série de crises en*

MAURIAC. â

trécoupées d’ intermittences ou mieux de rémittences plus ou moins longues, car les accidents ne cessèrent jamais complètement. Troubles psychiques plus accusés que dans les crises, antérieures: perte delà mémoire, insomnie, idées délirantes alternant avec des phénomènes de ramollissement.

' Plus tard, diminution progressive des accidents cérébraux.

J’ai revu ce malade plusieurs fois depuis : il va, il vient, mais la guérison de l’aphasie et de l’hémiplégie droite est incomplète et toutes les fonctions cérébrales sont frappées d’une décadence irrémédiable.

Pourtant les soins ne lui ont pas manqué, et il était placé dans les conditions hygiéniques les plus favorables' il a pris sous toutes les formes le mercure et l’iodure de potassium. Tous nos efforts ont échoué.

Il en. a été de même dans les deux premiers cas.