À. Broca, Traité de Chirurgie infantile

J. François

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Quand Faffection éclate chez un nourrisson dont les joues ont été meurtries par une manœuvre obstétricale (par exemple une prisé de forceps, obs. VIT), la propagation seplique est probablement directe, par continuité des tissus. É

Mais les points probables d’invasion microbienne sont, la plupart du temps, autres que le rebord orbitaire et la paroi antérieure de l'os.

L'anatomie nous apprend que l’antre d’Highmore, cavité située en plein tissu maxillaire, est en com- . munication directe avec la fosse nasale homologue. Ne serait-ce pas là la porte d'entrée ordinaire de . l'infection ? Et, de fait, un certain nombre d'auteurs, des étrangers surtout,ont rapporté des cas d'empyème du sinus maxillaire chez les enfants. Citons : Bouchut (1855), cas d’un enfant de deux mois ; Wigth (1897), . enfant de quatorze mois ; Greidenberg (1896), enfant de vingt jours ; Helferich (1890), enfant de quatre ans ; Bauer (1894), enfant de trois ans, et enfin Würdemann (1894), enfant de sept ans. Les trois premières de ces observations sont, du reste, exposées à la fin de l'ouvrage, parce qu’elles ont trait à des nourrissons, É |

Lichtwitz (1), en 1847, révoqua en doute le dia= gnostic d'empyème de l'antre chez ces petits malades... Déjà Schmiegelow (2), en 1896, avait émis la même

. Lichtwitz, Archives internationales de 2 Laryngolog ie, 1897, p- sers 2, Schmiegelow, Arch. Ai Rhinologie und Laryngologie, 1896. Bildung, V. S. 115.

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idée à propos de l'observation de Rudaux (obs. V} mentionnée plus loin. Mais ces auteurs fondaient leurs affirmations sur les seules constatations opéra-

toires, el, du reste, ils n'avaient pas uniquement en. vue l’empyème du sinus chez les enfants du premier âge. « Dans tous les cas étiquetés d’abord par moi empyème du sinus, et présentant tous les-signes classiquement décrits de cette affection, dit en substance Lichtwitz, j'ai dû à chaque fois rectifier mon diagnostic et reconnaître qu'il s'agissait, en réalité, d’ un épithélioma, d’un kyste dentaire ou osseux suppuré, d'une gomme, ou enfin d'une ostéomyélite du maxillaire supérieur. » |

C’est à Brown Kelly que revient L le mérite d’avoir,

par son mémoire de 1904, confirmé chez les jeunes enfants l’opinion émise d’une façon générale par Lichtwitz. Il s’appuya pour cela sur les données: anatomiques concernant le développement du siaus,

dans les premiers temps de la vie. Nous avons vu, dans le chapitre premier, qu’à la naissance, lantre d'Highmore, bien qu’existant réellement, a des dimensions infimes. « Il est, dit Brown Kelly, évident que la cavité alvéolo- dentaire, par suite de ses dimensions, de sa ‘situation, peut à tort être prise pour l’antre beaucoup plus pelit qu elle. » Et l'auteur ajoute contre l’'interprélation d’emprème du sinus « En supposant, dit il, que

cet argument clinique :

et que l'ou-

le pus se forme à l’intérieur de l’aalre, verture de cette cavité s’obstrue, l’abcès devrait se

1 à ï » Tarte à faire jour vers le nez, à travers la mince cloison quE

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l'en sépare, et non descendre vers la gouttière alvéolaire, ou traverser une épaisse paroi osseuse, pour faire saillie au niveau de la joue. » Or, l’observation confirme que ces deux derniers points (rebord alvéolaire et surface antérieure de l’os) sont, d’une façon générale, les premiers envahis par la suppuralion. C’est précisément la grande différence de volume entre le sinus de l’adulte et celui du nourrisson qui crée des lésions bien spéciales suivant l’un ou l’autre cas. La muqueuse épaisse du grand sinus de l’adulte se défend mieux contre l'invasion et la pullulation microbienne que le tissu osseux jeune, richement vascularisé du nourrisson, tissu au milieu duquel est noyée, et sans rôle défensif aucun, la petite cellule antrale.

La question nous paraît donc bien définitivement jugée : chez le nourrisson on ne peut parler d’évolution d'empyème de l’antre, cette cavité étant infime et le processus inflammatoire s’étendant tout de suite à la masse de l'os.

D'ailleurs ce n’est point le plus souvent par la région du sinus que se fait l’envahissement septique. Tout concourt à faire penser que c’est bien plutôt par le rebord alvéolaire.

Deux cas sont ici à considérer : d’une part, l'enfant se trouve à une période normale d’éruption dentaire. Alors, dit M. Broca, l'infection est directe, a pour porte d'entrée les craquelures, puis la perforation de la gencive correspondante, le degré extrême élant celui où celte gencive est décollée, erutuse, déchique-

re

tée par la couronne qui va sortir, ou mâchurée par celle d’une dent déjà sortie à la mâchoire opposée »

Mais, jusqu’au cinquième ou sixième mois, cette explication ne peut être admise, attendu qu’alors les dents se trouvent encore incluses dans les alvéoles. Il faut penser alors, toujours d’après Broca, que l’infection alvéolaire trouve sasource « dans les phénomènes de congestion gingivale avec douleur ou agacement qui précèdent quelquefois de fort loin l’éruption proprement dite : l'enfant mordille tout ce qui lui tombe

- sous la main, ce qui semble être la cause d’exco-

riations imperceptibles par où pénètrent les germes pyogènes ». k |

Un fait curieux et diversementinterprété, dont nous avons déjà dit un mot, se produit quelquefois à cel âge, après les premiers phénomènes inflammatoires : c’est une éruption dentaire prématurée. Elle estnotée dans plusieurs observations. Dans le cas de Fürst (obs. IV), chez un enfant de vingi-deux jours apparurent deux germes dentaires, en même temps que la tuméfaction de la joue et du rebord gingival du

même côté. L'observation de Schmiegelow (obs. XIII)

mentionne l’éruption d’une canine six jours après le début du gonflement jugal, chez un enfant de dix semaines. Les observations de Rudaux (obs. V), de Brown Kelly(obs. XVII), deLacasse (obs.XXXII), renferment des exemples analogues. Les auteurs ne sont pas d'accord sur la signification de ce phénomène. Pour quelques-uns, ils’agit simplement d'une

éruption dentaire précoce, dont la cause est certes

inexpliquée, mais nullement d’ordre pathologique. Et la porte d'entrée du microbe devrait ici également être recherchée dans les craquelures et le décollement de la muqueuse résultant de l’éruption.

Le plus grand nombre de stomatologistes et de médecins d'enfants sont partisans d’une autre interprétation. Ils pensent avec raison que l’éruption dentaire prématurée n’est pas la condition, mais la conséquence de l'infection. Une première raison de cette manière de voir se tire des caractères morphologiques et structuraux de la dent précocement sortie. « Elle n’a, dit Lacasse (1), ni collet, ni racine ; c’est non pas une dent véritable, mais un bulbe dentaire, un organe en voie d'évolution, sorte de capuchon, de cornet creux à l’intérieur, effilé au sommet, à base légèrement dentelée ».

De plus, il faut remarquer que ce percement dentaire précoce ne précède pas les premières manifestations inflammatoires, mais apparaît quelque peu après le début. Et ceci conduit à penser que c’est bien le processus inflammatoire qui, ayant pénétré à travers la muqueuse gingivale, infiltre le pourtour du germe dentaire, le déchausse et le repousse au dehors. Capdepont (2) a trouvé le mot juste quand il a dit qu’il s’agissait là d’une follicalite expulsive. On a, du reste, signalé d’autres fois cette folliculite expulsive chez des nourrissons, au cours

1. R. Lacasse, Revue de Stomatologie, juin 1902. 2. Capdepont, Bulletin de la Société de Stomatologie, nov.