SYMPTOMATOLOGIE ET ÉVOLUTION CLINIQUE

Début.— Les premiers symptômes qui éveillent l'attention affectent des modalités très variables. En cette maladie comme en beaucoup d’autres les tout petits réagissent d’abord de façon un peu déroutante pour le médecin. Ainsi, par exemple, l’observation XIII nous présente le cas d’un enfant de dix semaines, bien constitué et jusqu'alors en santé parfaite, qui, brusquement,fut pris de convulsions,avec facies prostré, état général promptement abattu. L'apparition du gonflement œdémateux au rebord alvéolaire de la mâchoire vint ensuite orienter le diagnostic. Ces crises convulsives peuvent s'accompagner de vomissements, tandis que la température monte en général de façon brusque.

: D’autres fois, et c’est le cas ordinaire, le tableau est moins dramatique. On a affaire à un bébé qui, depuis un ou deux jours, pleure fréquemment, refuse le sein, comme dans les observations VI et XIV,par exemple. La réaction thermique est moyenne, s’élevant à 375, 38°. Parfois, quelques légers troubles

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digestifs, diarrhée ou constipation sans signification clinique. ù

Enfin, il est des cas où les phénomènes morbides de cette période sont tout à fait légers, fugaces et n’inquiètent nullement l'entourage, jusqu’au jour où ‘apparaît une tuméfaction jugale, sous orbitaire, ou palatine accompagnée quelquefois précocement dela fistulisation d’un abcès déjà collecté. C’est à cemoment que, dans la plupart des cas, le petit malade est conduit au médecin. |

Période d'état. — Le gonflement d'une partie de la face, tel est le symptôme qui frappe souvent en première ligne, qui ne manque jamais. 11 débute en des points variables : le plus ordinairement, c’est la région de la fosse canine, qui se surélève la première, mais on voit aussi très fréquemment la tuméfaction occuper d'abord la région sous-orbitaire ; de là elle s'étend à l’angle interne de l'œil, du côté de lapophyse montante du maxillaire, Les paupières, l’inférieure surtoul, sont précocement envahies par Pinfiltration œdémateuse, ce qui fait que l'enfant ne peut plus, par le plissement palpébral, amener la découverte de son globe oculaire, et garde l’œil fermé plus ou moins complètement. Dans plus d’un cas, on note de l’exophtalmie due vraisemblablement à l’œdème inflammatoire Propagé dans la cavité orbitaire (v. observ. VIII et XXIX). L'œil est rouge, par con« gestion du réseau vasculaire scléro-conjonctival,avee parfois chémosis plus ou moins étendu (obs. XXX),

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Quand eæ’est la fosse canine qui est la première

tuméfiée, l'œdème envahit progressivement la joue,

l'aile du nez et le pourtour de l’orifice buccal. - Au niveau de la tuméfaction, la peau devient de plus en plus rouge avec circulation superficielle

extrémement marquée. La palpation y éveille de

la douleur et provoque les cris du petit malade. Elle donne une sensalion de dureté plus ou moins rénitente ; la dépression en godet sous le doigt se produit quand les tissus sous-jacents sont en train de s’abcéder.

Concuremment avec ces symptômes en quelque sorte externes, les précédant même très souvent, en existent d’autres du côté de la cavité buccale, qui sont de tout premier ordre pour le diagnostic :

Nous voulons indiquer la tuméfaction qui a pour siège le rebord alvéolaire du maxillaire supérieur et la voûte palatine. |

Remarquons en passant, que cette tuméfaction, bien qu’elle soit dans beaucoup de cas la première

en daie, passe souvent inaperçue des parents, au

moins dans son début. Sa constatation est pourtant facile, mais demande un examen un peu plus complet. La tuméfaction palatine envahit soit seulement une portion antérieure ou postérieure, soit toute la surface de la voûte du côté malade. Elle s'arrête le plus souvent au point où finit le palais osseux, ei ne rétrécit en rien l'entrée de loropharynx. Elle dépasse peu en dedans la ligne médiane, qui paraît

creusée très profonde du fait du bourrelet œdémateux

Ne

qui l’avoisine. Il arrive quelquefois qu’au milieu de la demi-surface palatine tuméfiée, on aperçoit un sillon creusé transversalement séparant ainsi une collection antérieure d’une autre collection postérieure. Le fait est signalé dans notre chservation XIX.

Le gonflement vestibulaire, à point de départ alvéolaire, est reconnu à la palpation mieux qu'à la vue. Un doigt introduit et promené d'avant en arrière, dans le fond du vestibule, en donne le relief, ainsi que les caractères de dureté ou de mollesse plus ou moins fructuante.

L'examen buccal fait en outre constater dans certains cas la présence d’une éruption dentaire précoce, dont nous avons déjà discuté la signification pathogénique. Ces germes dentaires ainsi expulsés sont ceux de la canine (obs. V et XIII) ou d’une prémolaire (obs. X), rarement d’une incisive. Un caractère essentiel de ces éruptions dentaires est leur rapidité d'évolution. Dans le cas de Greidenberg (obs. VI) la dent fut expulsée hors de son alvéole en une nuit. Point également caractéristique, elles sont toujours très mal implantées, si peu solidement qu’elles tombent fréquemment au simple contact du doigt. Nous ne reviendrons pas sur leurs caractères morphologiques et structuraux exposés au chapitre de l’anatomo-pathologie. j

Enfin, il convient de signaler que l'examen de la bouche est quelquefois rendu difficile et douloureux, par suite de contracture du masséter qui réagit de la

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= 49 — sorte à sa manière au voisinage du foyer septique. Le fait existait chez l'enfant dont nous rapportons l'histoire à l'observation XXVI.

État général: — L'état général de ces petits malades est loin d’être uniforme. Il offre, au contraire, des caractères de gravité tout à fait variables. Quelques cas se présentent à nous avec le tableau dramatique des ostéomyélites suraiguës : débul brusque, température élevée au voisinage de 4o degrés, facies tiré et abattu, respiration haletante, teint terreux des téguments et au bout de quatre ou cinq jours, terminaison fatale.

Mais c’est là, heureusement, l'exception. Le plus souvent, la scène est moins sombre. La température monte aux environs de 35°5 ou 38 degrés et s'y maintient tant que le pus ne s’est pas créé une sortie. Le petit malade a conservé un facies à peu près ncrmal. Sa respiration est légèrement accélérée. Il refuse le sein, mais c’est plutôt par gêne de la succion que par anorexie vraie (obs. XXX); si bien qu'il peut généralement être alimenté à la cuillère ou méme au biberon. Ses selles n'ont rien de caractéristique. Il peut exister de la diarrhée, comme dans les observations XXV et XXXI. Cette complication intestinale n'est pas toujours, du reste, un signe de gravité irrémédiable. Ainsi, la petite malade, âgée seulement d'un mois, dont il est parlé dans l’observalion XXXI, eut unc diarrhée verle qui fut victorieusement combattue et ne dura

guère plus de quinze jours.

D'autres fois, il existe, au contraire, commedans :

l'observation XXVII, un état de constipation opi-

niâtré, sans que ce dernier Na nr éclaire davan-

tage le pronostic.

Évolation. — Laissée à elle-même, l’ostéomyélite se comporte au niveau du maxillaire supérieur comme

sur les autres os, c’est-à-dire qu’au bout de peu de

temps, l'infiltration purulente crève sa barrière périostique et vient se collecter sous les tissus superficiels. L’abcès ainsi constitué affecte des localisations : diverses. Peut-être ces localisations sont-elles souvent

le point même où s’est faite la porte d'entrée au

microbe pathogène, et où ce dernier a colonisé tout. d’abord. Cependant, la structure particulièrement : friable du maxillaire du nourrisson nous‘ fait

admettre, ainsi qu'il a déjà été dit, que l’envahis-

sement de l'os est facile et rapide ; si bien quel’abcès.

peut aller se former relativement loin de l’endroit primitivement infecté. |

Quoi qu'il en soit, les points d'élection de ces abcès sont, par ordre de fréquence : la fosse canine,

la région sous-orbitaire, la voûte palatine. Ces col-. lections donnent, au toucher: le symptôme classique.

de la fluctuation. Bientôt, à leur centre, la peau ou la muqueuse perd sa coloration : elle pâlit en un

point qui finit par crever et forme une fistule par où.

s'écoule le pus. Ce pus est ordinairement jaunâtre, contenant quelques débris fongueux agglomérés en

petits grumeaux, et parfois (obs. XXII) -de menus.

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fragments d'os éliminés ainsi spontanément. Par les fistules du rebord alvéolaire, l'expulsion de germes dentaires n’est pas rare, ainsi que le signalent BI sieurs de nos observations. | L'ouverture d’un abcès dans la cavité nasale s’observe quelquefois précocement. Ainsi, chez lenfant de trois mois, objet de notre observation XXX, nous voyons, le 7 janvier, se développer une grosse tuméfaction dans toute la moitié droite de la face, et, dès le 1ojanvier, deux jours seulement après les

premières constatations, l'entourage remarque

l'écoulement de pus par la narine. À partir de cé moment, le gonflement facial diminua beaucoup. L'observation XVII mentionne le même fait.

Nous voulons parler, bien entendu, d'écoulement

‘ nasal comme symptôme des premiers jours, car,.si

l'on envisage l’affection à un stade plus avancé de l'invasion osseuse, on voit qu'il se produit presque toujours. Il est même à remarquer que ce sont des fistules ouvertes dans la cavité nasale qui mettent le

plus de temps à se refermer.

La sécrétion purulente qui se fait par les trajets fistuleux est d’abondance assez variable. Elle est parfois faible et peul passer inaperçue à l'examen. Mais il suffit de presser avec le doigt sur la fosse canine ou la région sous-orbitaire pour la rendré immédiatement apparente. Français (1) a justement fait remarquer que, dans certains Cas, l'écoulement

1. R. Français, Archives de Médecine des ‘enfants, janvier 1912

du pus «' pouvait être arrêté par l’obturation de l'orifice fistuleux due à la muqueuse œdématiée.Cette fermeture trop précoce et la rétention qui en est la conséquence sont, ajoute:t-il, des circonstances qui favorisent la marche ascendante de l'infection vers l'orbite ». Disons aussi que, sans être oblurée, la fistule demande parfois pour être découverte, un | examen attentif, une exploration minutieuse. Il en est ainsi, par exemple, quand elle ste dans le fond du vestibule buccal. |

Les fistules externes sont plus rarement observées, lant à la joue qu’au niveau du rebord orbitaire, Roure (obs. XII) cite cependant le cas d’un enfant de quinze jours chez lequel s’était faite une fistule à la base de l'orbite. Un stylet introduit par l’orifice pénétrait facilement dans l'os maxillaire, le traversait dans son étendue verticale et venait sortir par le rebord alvéolaire.

Complications prohémiques. — L'’ostéomyélite produisant toujours une certaine septicémie, celle’ qui a pour siège le maxillaire supérieur peut, comme toutes les autres, s’ac compagner, chez le nourrisson, d'accidents métastatiques sur lesquels nous n’avons pas à nous étendre, parce qu ils, ne présentent aucun caractère particulier.

Qu'il nous suffise d'indiquer que le streplocoque el le pneumocoque ordinairement en cause, sont de nalure ‘à déterminer plus particulièrement des broncho-pneumonies, des péricardites purulentes,

des endocardites dont les symptômes apparaîtront ultérieurement, et enfin des méningites : toutes complications qui assombrissent gravement le pronostic.

Outre les métastases viscérales, on voit quelquefois se développer des foyers d’ostéite de même nature au niveau des ‘épiphyses * des os longs. Témoin cet enfant de deux mois (obs. XXVI) chez lequel on vit, quelques jours après l’apparition de la tuméfaction maxillaire, l'extrémité inférieure du radius se prendre à son tour. Maxillaire et radius furent évidés simultanément ; le petit malade s’achemina à la guérison, mais avec lenteur. Un mois après l'intervention chirurgicale se formait un petit adéno-phlegmon carotidien qui dut être ouvert. Il semblait que le petit malade eut peine à se débarrasser de sa surcharge microbienne.

Au point de vue de leur évolution ultérieure, il faut considérer qu’au maxillaire supérieur les trajets fistuleux consécutifs aux interventions opératoires persistent moins fréquemment: que lorsqu'il s’agit d'os longs. Ils sont dus comme toujours à l’inclusion de quelque petit séquestre, qui. arrive finalement à s’éliminer de lui-même et tout rentre dans l'ordre. D'autres fois, il faut, pour tarir la sécrétion, inter-

venir de nouveau à la curette.

J. François : 4