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procède à un examen complet. L'œdème, s’il est à point de départ maxillaire, prédomine à la région sous-orbitaire, n’occupe guère que la paupière inférieure ou l’oceupe avec une prédominance très manifeste. De plus, il se continue directement de la paupière à la région sous-orbitaire, dont l'exploration ne manque guère d’être douloureuse dès le début. La sécrétion conjonctivale est toujours plus abondante, plus franchement purulente dans l'ophtalmie. Elle remplit également les culs-de:sac supérieur et inférieur, tandis que dans l’ostéomyélite envahissant le rebord orbitaire, la stagnation du pus prédomine au cul-de-sac inférieur. Enfin, dans les ophtalmies des nourrissons, comme le gonocoque est en cause dans la grande majorité des cas, un examen bactériologique très simple lèvera tous les doutes. IL va ‘sans dire que la question d’ophtahnie est tout de suite résolue quand apparaissent les symptômes capitaux tels que les tuméfactions de la joue et du rebord alvéolaire.

L'idée d'un érysipèle de La face peut se présenter également à l'esprit dans certains cas où l’œdème débute près de l'aile du nez. On sait, en effet, que c’est là un point d'élection pour la naissance de la dermite à streptocoques. Mais ici encore l'étude attentive des phénomènes locaux et généraux viendra nous lirer d’embarras,

D'abord, la plaque rouge, indurée de l’érysipèle, ne donne pas sous le doigt la sensation d'infiltration œdémateuse rofonde avec participation du plan

osseux sous-jacent, comme il en est pour le cas d’une ostéomyélite. La palpation de la plaque d'éry- sipèle fait encore sentir à son pourtour le bourrelet brusque qui la délimite, et au niveau duquel on voit que la peau reprend subitement sa coloration normale: dans l’ostéomyélite, pas de bourrelet bien entendu, pas de démarcation franche entre la zone tuméfiée et les régions de voisinage.

De plus, l’érysipèle s’élend vite en général à une grande partie du visage, au lieu que le gonflement maxillaire est plus circonscrit, unilatéral. Enfin les phénomènes n’ont pas la même allure. L’élévation de température, dans l’érysipèle, est brusque, à 39 ou 40 degrés, température en plateau avec faibles rémissions ; la réaction méningée est fréquenie, les troubles dynamiques atteignent vite un degré extrême et l'enfant succombe au bout de quelques jours. Nous avons vu, qu'au contraire, la symptomatologie est ordinairement moins bruyante dans l’ostéomyélite du maxillaire, la réaction thermique est moins forte, l’évolution ne présente pas une aussi constante et rapide sévérité. Et d’ailleurs, dans les cas douteux, la tuméfaction alvéolaire ow palatine, l'écoulement de pus par quelque fistule précocement ouverte, imposent bientôt le diagnostic.

Chez quelques malades dont l’apophyse montante du maxillaire est de bonne heure intéressée, ce qui amène une sécrétion purulente à l’angle interne, on pourrait au premier coup d’œil penser à une dacryocrstite. Mais la concomitance des signes buccaux et

AE PIRE du gonflement de la fosse canine lèvent ici également tous les doutes sur la vraie nature du mal.

De même, il suffit de signaler qu’une congeslion gingivale due à la poussée éruptive des dents sousjacentes peut, mais de très loin, simuler la tuméfaction alvéolaire de l’ostéomyélite, tout à fait à son début.

Le diagnostic d’ostéite du maxillaire est donc chose assez simple en réalité, pour peu qu'on suive le petit malade.

- Moins facile, très ardue quelquefois, est la recon-. naissance de la variété d'ostéite. La syphilis et la tuberculose produisent sur le Lissu des os courts, des altérations spécifiques qu'il importe de ne pas confondre avec l’ostéomyélite aiguë au ;double point de vue du pronostic et du traitement. Le scorbut infantile à type quelquefois fébrile crée aussi des lésions osseuses difficiles à différencier.

On sait la prédilection du virus syphilitique pour la voûte palatine. Dans le cas des nourrissons, il s'agit de syphilis tertiaire héréditaire, Une gomme du palais pourrait donc simuler dans sa forme la tuméfaction inflammatoire que nous avons décrite. C'est par l’étude attentive des antécédents héréditaires el personnels, de l’état général de l'enfant, que l’on admettra ou rejettera l'idée de syphilis. [l'est rare, en effet, qu’au cas de lésions osseuses syphilitiques, on ne retrouve dans l’histoire du petit malade d’autres accidents de même nalure, comme, par exemple, l'apparition de bulles pemphigoïdes sur les

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téguments, après la naissance, l'existence d’un coryza

rebelle, etc. L'examen même de la tuméfaction palatine donne des signes locaux caractéristiques : elle est indolente, d’aspect souvent mamelonné, à con-

tours plus nets qu’une infiltration œdémateuse par

lésion inflammatoire sous-jacente. Enfin, dans le cas de gomme syphilitique, pas d’ascension de la température, pas de symptomatologie générale d’une maladie infectieuse aiguë. Il manque cet envahissement rapide de tout le maxillaire qui est la règle chez le nourrisson. Ajoutons que la réaction de Wassermann donnerait parfois un appoint précieux au diagnostic ; il en est de même du traitement spécifique, toujours à essayer quand il y a doute.

Les lésions tuberculeuses du maxillaire supérieur ‘sont beaucoup plus rares chez le nourrisson, et nous avons déjà signalé l'erreur d'Avellis qui attribuait une nature bacillaire à toutes les ostéites du massif

facial dans la première enfance. Là encore, c’est par

l'étude des antécédents du malade, de son état général antérieur et actuel, de l’évolution du mal, qu’on devra se faire une opinion. L’inoculation au cobaye ou l’examen au microscope de débris fongueux pourrait aussi, en mains très exercées, fournir un supplément d'informations.

Mais il est des cas plus complexes d’association probable de syphilis et de tuberculose qui, du fait peut-être de cette association, prennent une allure moins torpide et plus embarrassante.

Dans une intéressante communication faite à la

Société médicale des hôpitaux de Lyon, MM. Nico las et Mouriquand (1), ont publié un cas de ce genre concernant une fillette manifestement tuberculeuse et très probablement aussi syphilitique héréditaire. L'enfant présentait à la voûte palatine une tuméfaction ulcérée en trois points. Et les auteurs concluaient qu'il s'agissait là d’un exemple: de «scrofulate de vérole », comme disait Ricord, à diagnostic assez délicat.

Signalons enfin, comme cas toutefois exceptionnel, le fait d’une tuméfaction maxillaire survenant chez un nourrisson atteint de maladie de Barlow. L'élévation thermique concomitante peut égarer le diagnostic, car comme l’a montré dans sa thèse Mre Bardin (2), il est des formes fébriles de scorbut infantile où la température monte à 38 et même 39 degrés. Et des chirurgiens non prévenus ont été amenés à pratiquer des incisions malencontreuses dans des cas de ce genre (3). On aura, pour aiguiller son diagnostic,la présence des symptômes cliniques du scorbut : pâleur des téguments, ecchymoses multiples, ecchymoses gingivales et palpébrales en particulier. D’autre part, la notion de l'insuffisance alimentaire ou de la mauvaise qualité du lait sera d’un grand sécours; et enfin l'efficacité rapide du traitement antiscorbutique vérifiera une fois de plus l’adage antique: Naturam morborum ostendunt curationes.