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« La perfection de la réduction est-elle nécessaire au rétablissement intégral de la fracture ? Je puis affirmer que non. Je ne parle ici que des fractures diaphysaires. Si l’on étendait mon affirmation aux fractures articulaires, elle deviendrait tout à fait erronée... Dans les fractures intercondyliennes du fémur, la réduction exacte ne me paraît pas moins nécessaire et elle n’est réalisable que par l’ostéosynthèse.…..» (P. Delbet) (37).

« Tout le monde sait. que la fonction n’est pas gênée S'il existe un chevauchement des fragments dans l'axe du membre. Il n’en va pas de même lorsqu'il s’agit de fracture juxta-articulaire ou articulaire où l’équilibre articulaire est TOMpPU. » (Destot) (72).

« Nous sommes tous d'accord pour reconnaître que certaines

fractures, surtout les juxta-articulaires se prêtent mal ou pas

du tout à la réduction … » (Bérard) (72), :

« Si les fractures articulaires donnent de si mauvais résultats, c’est au défaut de coaptation exacte de leurs fragments qu’elles le doivent... Pour les fractures des épiphyses, je pense que

l’on ne saurait être sobre d'interventions. » (Tuffier et Loubet) (136).

FRACTURES SUPRACONDYLIENNES DU FÉMUR

Il faut distinguer les indications absolues et les indications relatives.

Les indications absolues sont :

— La saillie à travers les téguments du fragment diaphysaire.

— La compression ou la blessure des vaisseaux ou des troncs

RSR

“nerveux par. le lement HDÉérIeUr basculé, ainsi. qu'il advint à Mathious à Fredet.

-— L’impossibilité de réduire à cause de f’embrochement des extrémités fragmentaires dans les muscles, c’est-à-dire en règle générale, le fragment supérieur en avant dans le quadri-

ceps, le fragment inférieur en arrière dans les masses muscu-

laires de la loge postérieure. Le fragment supérieur est si diff- * cile à dégager dans ces cas, qu’ après ouverture du foyer, il est parfois nécessaire ainsi que le relate Rochet, de débrider au bistouri la boutonnière musculaire qu'il s’est créée.

Ces indications, nous le répétons, nous paraissent formelles, car aucun autre moyen que l’intervention sanglante ne saurait remédier à à ces trois ordres de complications.

Toutes autres sont les considérations suivantes qui offrent matière à discussion.

— Le déplacement des fragments. Celui-ci est en général grave ; nous avons déjà vu (p. 26) dans quel sens il se produisait et aussi combien l’épiphyse inférieure avait tendance à se renverser en arrière sous l'influence des gastrocnémiens.

Or, la correction en est très difficile. Le traitement banal par l’immobilisation plâtrée ou l'extension après une réduction manuelle forcément fictive, ne peuvent pas donner des résultats régulièrement bons. Les faits sont là pour le prouver.

Si la correction est imparfaite, production de cals exubérants, difformes, douloureux ; Lions de la consolidation. Cependant, il faut distinguer selon qu’on à à faire à une fracture = transversale ou à une fracture oblique. Dans le premier Cas, la coaptation à quelque chance d’être obtenue après une réduction attentive vérifiée par la radiographie et traitée ultérieurement par l'un ou l’autre des procédés que nous allons signaler.

Avec les fractures obliques, aueun espoir sérieux n’est permis; . car, outre la fréquence des esquilles dont la reposition est'problématique, le chevauchement est important, les vastes surfaces fracturées impossibles à mettre tout à fait au contact, sans compter que dans cette forme, les hématomes sont plus considérables.

Les deux procédés opposés à l’ostéosynthèse sont : — Je double plan incliné qui est, de la part de Guttierrez (58) dans sa thèse, l’objet d’un plaidoyer d'autant plus attrayant qu'il est suivi de belles observations et de Beaux résultats — | Pextension au clou, ou à la ‘broche de Steinmann (ou ses perfectionnements). Cette technique a donné entre les mains de Roux-Berger (1) un résultat des plus satisfaisants. Ajoutons cependant que de l'aveu même de ce chirurgien, il faut avant de placer la tige de traction à travers les condyles fémoaux, ouvrir le foyer de fracture, le nettoyer, et dégager les fragments «et, d'autre part, la mise en place de la tige ‘est délicate ; car celle-ci doit être plantée en un point tout à fait précis, évitant l’échancrure intercondylienne en arrière et la cavité synoviale en avant,.et passant en avant de l’axe transversal de rotation de l’épiphyse que la traction est destinée à redresser. Mathieu (2) chez un blessé a été satisfait de Ja réduction sanglante sans prothèse.

A ces arguments vient se joindre celui de la mobilisation

précoce, passive d’abord, puis active. Nous le retrouverons à -

tous les chapitres. Il doit peser lourdement sur le choix du

mode de traitement, Avec l’ostéosynthèse seule, si elle est bien

(1) Communication verbale personnelle.

(2) Communication verbale personnelle.

faite, on osera mobiliser le genou si proche pourtant de la solution de continuité osseuse. Il serait oiseux de revenir longue ment sur les heureuses conséquences : résorption plus rapide des épanchéments, nutrition active du membre (y compris le tissu osseux), suppression des menaces d’ankylose et d’atrophie. Par contre, la variété de fractures supracondyliennes consécutives aux immobilisations prolongées du membre inférieur offre d’après les observateurs et de par une évolution bénigne, de réelles contre-indications au traitement sanglant. Ces fractures permettent même chaque fois un redressement inespéré du membre jasque-à en position vicieuse. D'autre part, les OS atrophiés se prêtent mal à subir une prothèse. Sauf les réserves ci-dessus formulées, nous restons donc partisans de l’ostéosynthèse qui est certes une intervention délicate, difficile même, fmais qui, tentée par des chirurgiens entraînés, apparaît d’après les-eas publiés (Lambotte, Basset,

- Walker, etc...) indiscutablement supérieure.

FRACTURES INTERCONDYLIENNES DU FÉMUR

-L'énoncé du pronostie porté par tous les auteurs de travaux anciens ou récents sur cette fracture (à quelques exeeptions

près : Cas de Bazy, Souligoux, Jacob) ; en parallèle, les résul-

tats obtenus par Lambotte, par Alglave, par P. Duval, par

Logrand;-ete.… devraient suffire à juger la question.

à Tia”-nécessité, pour obtenir un retour à la fonction normale

d’une juxtaposition parfaite des deux condyles est indiscu- - table. L'observation de Vallas (137) est fort ‘instructive à

ce sujet. Comment obtenir cette juxtaposition: autrement que

RRQ

par la prise directe des fragments et sous le contrôle de la vue ?

Comment dégager autrement la diaphyse profondément enfoncée et surtout la rotule coincée entre les condyles ? Mais

ce n’est pas tout ; l'opération évite les cals vicieux, supprime

les interpositions fibreuses, elle permet de faire la toilette

complète de l’articulation toujours emplie de sang et de caillots, elle peut permettre dans certains cas la réfection des ligaments

croisés ou de la capsule. déchirés. Elle permet enfin de lutter

LL 2e

contre la production d’arthrite par le jeu immédiat de la jointure et la gymnastique musculaire précoce.

On ne voit pas en face de la gravité fonctionnelle de leur

pronostic, quelle autre méthode ériger pour guérir ces fractures.

FRACTURES UNICONDYLIENNES DU FÉMUR

Mêmes indications que ci-dessus.

La qualité de la réduction commande la qualité de la fonction. Et là encore, la prise que l’on à pour réduire est insignifiante et rend la réduction par manœuvres externes indirectes,

problématique. Alquier à montré que l'axe du fémur pas-

sait par le bord interne du condyle externe et que le moindre

déplacement de celui-ci, compromet l’équilibre fémoro-tibial. Donc, se contenter d’une coaptation imparfaite, c’est courir le risque d’une dislocation définitive du genou, d’une gêne fonctionnelle parfois totale. Traiter directement les lésions ostéoarticulaires, c’est ramener le risque au minimum, puisque la surface articulaire est anatomiquement réduite, la synoviale

nettoyée, le membre mobilisé.