TECHNIQUE

Il est un certain nombre de points particuliers bien -mis en lumière par divers opérateurs, et que nous croyons utile de grouper ici, en tête de ce chapitre’ de technique. Ces détails tirés de l'expérience sont applicables dans toutes les variétés

d’ostéosynthèse.

Date de l'intervention.

Il n’est pas du tout recommandable d'opérer aussitôt après.

l'accident, même dans les 48 heures qui suivent. *g

Il vaut mieux, au contraire, attendre la résorption de l'épanchement sanguin traumatique, des exsudats inflammatoires, laisser les tissus contus reprendre leur vitalité, l’ædème disparaître par le repos. C’est ce que Muller (102), divisant l’évolution d’une fracture en trois périodes, à nommé période exsudative et hémorragique (10 jours). Il faut aussi que la peau soit débarrassée, s’il y a lieu, des phlyctènes, des plaies superficielles, et totalement désinfectée. Le temps sera laissé au blessé de retrouver ses forces. À | à

Aussi est-il établi un délai entre l'accident et l’acte opératoire. Seule la durée de ce délai varie. En moyenne de 10 à 15 jours, nous avons tendance à l’abréger un peu et à le limiter à 6 ou 7 jours. Dans certaines circonstances (sans parler des

fractures ouvertes), il est absolument indiqué d'opérer immé-

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diatement : c’est la formation d’un hématome diffus et compressif, témoin le cas de Delbet dans une fracture de l'extrémité supérieure du tibia où l’on dut s’y résigner sous la menace d’une gangrène ischémique. Juvara (67) seul, consi- = dère toujours l’ostéosynthèse comme une opération d'urgence : (dans les premières heures) et signale à cette pratique plusieurs avantages : membre peu tuméfié — tissus peu infiltrés de sang “liquide qui se draîne facilement — coagula mous, non adhérents, pouvant être facilement enlevés à la curette — la ré-

duction s’obtient avec la plus grande facilité.

Quoiqu'il en soit, attendre au delà de deux semaines, c’est risquer d'augmenter grandement les difficultés de la réduction qui deviendrait « plus complexe, plus longue, plus mal réglée » par la présence d’un cal en formation et par la rétraction musculaire, c’est risquer d’en compromettre le succès par la nécessité où l’on sera presque toujours de réséquer des fragments, et de provoquer un raccourcissement. | L’ostéosynthèse doit être primitive.

Préparation du blessé.

On profitera de cet intervalle de quelques jours, pour faire subir au blessé une préparation minutieuse.

. Nous n'insisterons pas sur la préparation générale. IL est clair toutefois que le blessé bénéficiera de ces quelques jours de répit pour reprendre des forces et se remettre d’un « shock » parfois grave. On l’y aidera, plus par Vapplication d’une bonne’ hygiène que par une thérapeutique intempestive. Localement, les soins préopératoires seront plus importants encore. Dès le Fe jour de l'accident, on se préoccupera d’aseptiser les téguments.

Après un nettoyage soigneux, après avoir rasé ley poils de

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la région sur une large étendue, on fera autour du membre un pansement antiseptique et quotidien. |

Nous employons de grands enveloppements ‘humides à l'eau savonneuse. Nous laissons macérer le membre pendant 24 heures dans les compresses trempées de ce liquide. Le lendemain, on dessèche la peau par une grande friction alcoolisée ; chaque jour pansement et friction sont renouvelés. La veille de l’opération, badigeonnage iodé. ER

S'il existe des écorchuïes ou des phlyctènes, on s’efforcera d'obtenir leur cicatrisation et leur disparition rapides. En principe, au moment de l’intervention, la peau doit être absolument nette. | ee

Ainsi se manifeste déjà, pour la pratique de cette chirurgie, | la condition « sine qua non » d’une stricte asepsie.

Lambotte a l'habitude de faire injecter sous-cutanément : et à titre préventif, une solution d’acide nucléinique dans la région où il doit intervenir. Nous n'avons aucune donnée sur la valeur de cette pratique.

Certains auteurs ont proposé d'utiliser également cette attente en instituant « un traitement d’épreuve » (Charbonnel) (23), c’est-à-dire en tentant la cure par les moyens ordinaires, réduction à la main, immobilisation, extension continue et en évitant en cas de succès l'intervention sanglante. Cet essai nous paraît tout à fait superflu en cas de fractures articulaires.

Enfin, la dernière préoccupation indispensable est l'étude . radiologique. On y procédera le plus tôt possible, car les indications fournies par elles, orienteront dans tel ou tel sens le plan opératoire. Tout d’abord, un examen radioscopique pratiqué devant le chirurgien, permettra souvent à celui-ci de

se rendre compte de telle ou telle particularité qui ne peuvent

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être remarquées qu'à l’écran ; grâce à cette radioscopie pre-

«mière, on déterminera l’image optima à fixer par la radiographie. Pour celle-ci, il faudra un cliché de face et un de profil, le centre . de la fracture au centre de la plaque et le foyer de l'ampoule

à 50 centimètres de hauteur, centré bien au milieu dela fracture.

Grâce à ces précisions, il sera possible mais non toujours aisé de se rendre compte des déplacements et de la forme des fragments. On retirera le plus souvent de la lecture attentive

d’une radiographie méthodiquement faite, le plus grand béné- - +

Anesthésie.

La question de l’anesthésie n’a guère été discutée et elle ne présente pas, en effet, d'intérêt bien spécial. Nous voudrions seulement noter un point: la rachianesthésie nous paraît trouver dans L'ostéosynthèse pour fracture du membre inférieur une réelle indication. Le calme du patient est parfait, l’insensibilité totale. Mais surtout le relâchement musculaire est absolu, et l’on en conçoit l'importance pour le temps de la réduction. Enfin, il ne se produit jamais aucun mouvement intempestif, ni pendant l'opération, ni surtout au réveil du malade (Lardennois de Reims) (29). \

Gardant constamment sa conscience, même quand reparais-

sent après l’opération’ la sensibilité et la douleur, le patient

reste tout à fait immobile. C’est donc un très grand avantage, -car si la prothèse perdue à pour but de maintenir solidement

- un bout à bout impeccable, il est pour le moins inutile de la

soumettre à la rude épreuve de mouvements et de contractions désordonnés.

Instrumentation.

Sur le chapitre de l’Instrumentation, nous serons brefs