FRACTURES INTERCONDYLIENNES ET FRACTURES UNICONDYLIENNES DU FÉMUR
Voies d'abord.
Ici pas de doute, l’articulation est atteinte; elle est le siège d’un volumineux épanchement. A elle aussi doit s'adresser l’intervention réparatrice. F
Lambotte (74), Alglave (6) le ont en France, Le-
grand (84), etc... ont agi de la sorte,
(1) Communication verbale personnelle.
RG À
Par conséquent, variétés intercondyliennes ou unicondyliennes ? Il ne nous paraît ni intéressant, ni utile d'étudier une Voie d’ abord extraarticulaire. Tout au plus dans le cas d’une à fissure unicondylienne sans déplacement et qu’un: chirurgien, dans le louable but de la mobiliser rapidement, voudrait consolider en vissant l’un à l’autre les condyles, dans ce cas tout au plus, même s'il est une légère hémarthrose, pourra-t-on. se contenter sur la face latérale du condyle détaché, d’une boutonnière cutanée sans préjudice d’une ponction du genou.
Et, en effet, du moment que la surface articulaire trochléocondylienne est intéressée, sa réparation S impose att premior x. chef. Nous avons vu que la régularité des surfaces cartilagineuses avait être, dans le traitement de ces fractures articu- Jaires, une des préoccupations capitales. | | Mais la vérification de cette parfaite | reconstitution est aussi la preuve la plus claire de la réduetion générale de la fracture . Simpson Handley (128) dans un chaud plaidoyer, insiste sur . ce point. Une simple rainure sur le cartilage, sans écartement, sans dénivellation de ses bords, sera le meilleur signe et le plus sûr de la bonne coaptation des surfaces de fracture. | Voilà donc deux raisons suffisantes pour faire adopter la voie transarticulaire à l'exclusion de toute autre.
Maïs l'embarras du choix est grand entre tant de procédés
vantés à lenvi Pour ouvrir largement cette articulation du | genou. Toutes les anciennes incisions de résection ont été plus ou moins remises en. Doniont ou rajeunies pendant la guerre dans le traitement des plaies du genou.
De quel côté aborder la fracture ?
L'incision médiane, transrotulienne verticale d'Ollier dé- 2 fendue par Heitz-Boyer et par Thierry (61) en 1918, ne trou- £ 6
SO
verait Pas Sà raison. d'être dans la technique des opérations
ide qui nous occupent, et au cours desquelles on doit agir sur les
faces latérales des condyles.
Cependant Fredet: qui ee le: cerclage de r'é Ébbe: au
vissage, y trouve. tout. avantage, en particulier, pour la liberté + du: mouvement sur les fragments.
L’incision interne présente trois Avantages, - ainsi que on bien mis en. évidence Descomps et Moulonguet (9). ‘Elle ménage la bandelette ilio-tibiale de: Maissiat, menavée dans sa partie inférieure par l'incision externe, elle ménage de même. » l'extension oblique croisée venue du vaste interne, notablement |
“5h plus épaisse et plus large que l'expansion croisée du vaste. de externe. En second lieu, enraison de l'orientation du quadriceps, Pa il est plus facile de luxer, et de maintenir. luxée là rotule en. . : ‘ dehors qu ‘en dedans. Enfin, quand on examine un genou dans la position normale de repos, dans la légère. rotation externe du
membre, on constate que la région externe est à la fois moins
large et moins directement accessible que la région interne. =. —
Néanmoins, cette incision interne ne mérite Pas, en ce qui
concerne notre sujet, une telle faveur.
Devant remonter haut sur la cuisse, la présence des vaisseaux fémoraux, l'épaisseur de muscle qu’il faudra traverser pour.
attendre l'os, la rendent plus mutilante et plus dangereuse.
D'autre part, nous verrons que les incisions purement Jaté-
rales donnent un accès insuffisant. à
Insuffisant à fortiori, le jour obtenu par l’ incision de FL. Petit qui borde le tendon du quadriceps, la rotule, le ligament rotulien.
Il faut avoir accès sur l’article, sur la’ surface articulaire
trémité distale. de la diaphyse.
Seules, les. incisions. à : lambeaux. Hnsront. toute l’aisance + désinable. NE
. du tibia. qu'il détache-mais qu'il ne dépasse pas) (ancienne
bien qu ‘elle ait réussi à ce RULES opérateur. Restent les lambeaux. La section transversale sus-rotulienne du quadriceps, c’est-à-
dire l’incision en 1 6j renversé (A) doit être: éliminée, SAT, si elle
partie supérieure. qu ail faut au contraire langement, découverte.
ji
en supprimer toute Sa: partie inférieure tibiale.
beaux en U, à branche externe un: ‘peu plus longue: que linterne,. et passant là première à travers la rotule, la deuxième à travers
le ligament rotulien, Ja troisième en détachant la tubérosité
antérieure du tibia.
défendue par Duval. (46) et son école pendant.la guerre.
Cependant un grand nombre de chirurgiens l'ont combattue.
lier. qui nous occupe. Parmi les reproches les plus lourds qu’on > Jui ait. adressés, lorsqu ils ’agissait de plaies de guerre du genou,
“ un certain nombre disparaît. En particulier, la suture soignée,
71 fémorale, sur. x l'épiphyse Cadsale inférieure eb même sur l'ex-
C’ est pourquoi, même la: voie préconisée par. ob (inci-…
ion externe S ’inscurvant au- denses de la tubérosité antérieure.
incision de Kocher) nous paraît théoriquement pee commode,
‘expose à volonté les intense tibiaux, elle‘limite l” accès vers Mar |
2 * Aù: même titre, l'incision. classique en H transversale transrotu-
“lienne dépasse le but et déborde le plan de HiRRtene Il faut
Demeurent donc seules en présence les trois incisions à lam-
4): L'incision à travers F ligament rotulien a été brillamment
IL est certain ‘qu’elle donne un jour considérable, qu’elle passe
À L A - 4 A - rs ÿ : . À juste à.la hauteur nécessaire et suffisante pour le cas particu-
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minutieuse du tendon qui pouvait être considérée comme aléatoire dans un milieu infecté ou sub-infecté, a, au sein de tissus en pleine vitalité et en pleine sécurité, les plus grandes chances de réussite. Ainsi se trouve évité peut-on dire, le genou ballant
ou le genou enraidi.
Néanmoins nous craindrions que la section de la face anté-
rieure de la capsule en totalité soit, après suture, une fare trop
FIG. 10. — Section trapézoïdale de la tubérosité antérieure du tibia. Section de la rotule en queue d’aronde (d’après BROCQ). )
lourde pour une articulation déjà atteinte dans des parties
essentielles au cours du traumatisme.
b) La voie transtubérositaire consiste à faire descendre la partie horizontale de l’incision jusqu’à la tubérosité du tibia qu’on détache: Comment détacher celle-ci ? D'un coup de ciseau ou de maillet ? L’expérimentation montre que pour le faire sans qu'éclate le copeau osseux il faut prendre celui-ci assez volumineux. On le replacerait par clouement. Brocq (19) en France après Kirchner (70) en Allemagne, à mis au point la résection temporaire trapézoïdale de la tubérosité antérieure. Ce procédé élégant donne après réfection un robuste
assemblagé. Cependant il nous paraît allonger et compliquer =
‘ 4 quelque peu l'acte opératoire, surtout pour ceux qui n’y sont pas entraînés.
En outre, cette voie très basse intéresse la partie inférieure
de l’articulation et surtout le ligament adipeux (Alglave) (1).
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ann
FiG. 11. — Fracture intercondylisnne du Fémur. Incision des plans superficiels et section transversale de la rotule.
C’est un sacrifice pour le moins inutile pour visiter et traiter
les condyles fémoraux.
$ (1) Tout dernièrement, M. Alglave a discuté devant la Société de . Chirurgie les voies d’abord du genou et a conclu en faveur de la transrotulienne. 30 XI, 1920.
RE Ce
e) C’est donc; par élimination, à la voie transrotülienne que” nous donnerons la préférence. | s
Son” niveau est adéquat, là section capsulo- Jigamenteuse minima, la fermeture de la voie d’accès satisfaisante,
En effet, la rotule peut être vissée, ainsi que le fit Alglave elle peut être cerclée, elle peut être simplement Teconstituée après section temporaire en queue d’aronde (Brocq, Kirchner) ou section temporaire suivant le procédé en jeu de Te patience récemment décrit. par Branda Filho:(17).
Ostéosynthèse proprement dite. — Curetter les surfaces de fracture. S'il existe des petits éclats osseux intra- ati culaires, il a y intérêt à les réséquer, même $ ils ont encore quelques attaches fibreuses. Is DORE être l'origine de
Fe COLDS étrangers intra articulaires.
Si on à à faire à une: bicondylienne; Lambotte avec Sa grande ‘expérience conseille: de visser d’abord: entre eux les condyles afin de reconstituer exactement: I ‘épiphyse, puis dans une seconde manœuvre de réuni diaphyse et: ue de Fe Fe
La suture des deux condyles sera, en. général, aisée. Remise ‘en un. exact contact à bout de daviers et de crochets (vérifier en constatant la rébulinités de la surface cartilagineuse)..
Longues vis (vis à bois qui mordent mieux. dans le tissu spon-
gieux de l’épiphyse) transfixiantes, qu'il ne faut pas craindre
de prendre trop longues et fortes, enfoncées ne lune au-dessus de l’autre mais de sorte qu'il reste une place
libre suffisante pour la plaque de prothèse éventuelle. Pendant
-ce vissage, un davier à griffe maintient solidement 15 deux con. a SP NE ‘dyles en les affrontant transversalement. — HR < | | Le temps diaphyso-épiphysaire est plus difficile. Di a 7: 2 d'opérateurs s’y sont heurtés. Tout d’abord on est: déjà à ice +
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