OBSERVATION XIV

CHAVANNAZ. — Fracture en Y de: l'extrémité inférieure di j mur (111). — se ; REX ; S | à . Homme de 49 ans, ira entre à à Phôntar $ St André 1e” = n

côté du genou une A douleur et n’a pu se xelever.… 3 A Célibataire, il est habituellement piers pe is de Le -

iris à un âge assez avancé, il n’aceuse qu’une angine, un erysipèle contractés pendant son service militaire, Il nie tout accident véné- __ rien, mais doitavoir: quelques habitudes alcooliques. Dans le Service, __ on constate que le blessé est dans un état de shock assez accentué, il'est pâle, le pouls est rapide et faible. Il ne présente d lésions qu’au

etien attitude vicieuse. La jambe est en rotation interne, le bord in-

ee considérable du diamètre transversal. Enfin le membre parait nette-

, ment raccourci et la mensuration permet de vérifier qu'il présente JA centimètres de moins de longueur que le membre inférieur gauche, Le raccourcissement | semble surtout porter sur la cuisse qui dans LE moitié inférieure; est beaucoup plus volumineuse que celle du côté : “opposé ; le genou est reporté en dedans en sorte que la face interne de la cuisse forme une courbe à concavité gauche.

- jambe, in? y'a aucune lésion, le genou et la partie inférieure du fémur sont très modifiés. Le genou est considérablement élargi, là Synoviale est distendue ; la main perçoit très nettement le condyle externe du — fémur un peu déjeté en avant : Ja rotule est CU refoulée-vers ; la gauche. par ce: condyle et a subi un léger mouvement de rotation rotule parait cependant avoir conservé sa forme normale ; aucun de ses. points de surface n’est douloureux ; mais la main palpant au-des- : sous de la pointe S ‘enfonce librement vers Particulation, comme si le “tendon rotulien était absent ou: ‘extrêmement relâché. Cette sensation e persiste même ‘quand on dit au malade de contracter les museles - de la cuisse: Le. condyle interne du fémur parait un peu refoulé en

irrégularités du gonflement, de l'enpatement, et, par la. mobilisation, | on détermine ‘une mobilité anormale, transversale, siégeant dans le = tiers inférieur du; genou. Ces mouvements font naître une cerépitation i osseuse remarquable. Fe à L examen de Pextrémité supérieure. de la cuisse ne révèle aucune = altération. ‘Le ‘diagnostic de fracture de l'extrémité inférieure du femur avec ‘lésion articulaire est ie La possibilité d'une eee

membre inférieur droit, On constate que celui- ci est fortement déformé

| terme du pied au voisinage du plan du lit ;le genou est considérablement déformé, globuleux dans son ensemble avec élargissemet très

“La palpation “permet de se rendre: compte que si, du côté des os de la

sûr son axe vertial, ‘le bord droit étant nettement senti en OU La.

: arrière. Enfin. la main palpant au “dessus. des condyles perçoit des &

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du tendon rotulien au-dessus de la pointe de l’os est envisagée. La radiographie montre en effet, qu’il y à une fracture en V sus-condylienne, la pointe du V dirigée en bas, ayant pénétré comme un coin entre les deux condyles séparés par un trait de fracture, réalisanz ainsi une fracture en Y de l’extrémité inférieure du fémur, la branche interne de l’Y remontant plus haut que la branche externe. On comprend ainsi l'élargissement de Pextrémité inférieure du fémur, le raccourcissement du membre et le déplacement en avant du condyle externe refoulé par le fragment supérieur qui était dirigé en arrière etnon senti en avant.

Dans les jours consécutifs, le malade se relève peu à peu de son

- état de shock, la température restant entre 37 et 38, 2 ; localement le gonflement du genou persiste ainsi que le déformation.

Le 10 novembre; anesthésie chloroformique.

Opération : Incision en baïonette sur la face antero-externe de la. cuisse, commençant à 18 centimètres au-dessus du bord inférieur de la rotule qu’elle longe un peu en-dedans de son bord externe ets’arrêtant à 4 ou 5 centimètres au-dessous de la pointe, sur le bord de l'insertion tibiale du ligament rotulien. Par cette incision, on met à nu l’interligne articulaire et la partie antero-externe de l’extrémitéinférieure du fémur l’aileron rotulien externe étant récline. Le condyle externe est dénudé: en avant et sur le coté ; on met ainsi en évidence le trait de fracture intercondylienne qui met un espace de 2 centimètres entre les fragments sortant au niveau de la partie supérieure. Leur rapprochement est impossible. La dénudation de la partie inférieure de la diaphyse fémorale montre que le trait de fracture qui sépare le fémur de l’épiphyse est bien en forme de V à branche externe plus courte ; mais en plus, le fragment est taillé en biseau aux dépens de sa face antérieure. la pointe postérieure de ce fragment à ainsi plongé en arrière et un peu en dedans, s’insinuant entre les deux condyles et soulevant particu- Hèrement le condyle externe qui est rejeté en avant, débordant le condyle de plus de 2 centimètres. C’est ce fragment qui refoule la À rotule en dedans en la faisant basculer légèrement.

La rotule intacte ainsi que le ligament rotulien sont soulevés et reclinés en dedans par un écarteur. L'articulation est débarrassée du sang coagulé qu’elle contient et on se met en devoir de rapprocher les fragments, pour rétablir la continuité et la forme de los. Le coin

- formé par l'extrémité inférieure du fragment supérieur ne peut que très difficilement être ramenéen avant, malgré l'extension de la jambe,

ar il bute contre le bord postérieur du condyle externe, il doit être égalisé et ébarbé pour pouvoir reprendre sa place au-dessus de la région condylienne. Deux fils d'argent encerelent les fragments ainsi . rapprochés, coaptant et maintenant le coin femoral entre les deux branches condyliennes ; puis une vis enfoncée dans le condyle externe, trans versalement, vient rapprocher les deux condyles ramenés au niveau normal. Le rapprochement des deux surfaces fracturées est laborieux et n’est obtenu qu’à 3 ou 4 millimètres près.

Réunion du plan musculo-aponevrotique par quelques points séparés au catgut, suture scignée de la capsule articulaire. Suture de la peau aux cerins de Florence, sans drainage. , “ : - Les suites immédiates ont été bonnes ; si la née monte se à 39, 4, le surlendemain de l’intervention, elle redevient normale, par la suite, Le suintement sanguin des premiéres 48 heures est insigni- fiant et la réunion de la plaie se fait par première intention.

Ee membre est retenu immobile pendant 20 jours dans une gouttière ce Qi carton, puis on se contente de laisser le membre allongé maintenu

entre deux draps roulés. Pendant 10 jours encore, un pansement est = — laissé au niveau de la plaie, mais on commence à faire des séances

de mobilisation du genou. Cette mobilisation, douce et prudente, est. 6 limitée, car la fracture sus-condylienne ne parait pas consolidée, - Au 40€ jour, on essaie de faire asseoir le malade sur le bord de son lit, pour laisser fléchir le genou, la jambe portant à faux, mais on suspend ces exercices bientôt, car la mobilité anormale sus- condylienne est vraiment trop accentuée dans le sens transversaal, On se contente d’un massage léger pour l’assouplissement des parties molles.

- Etat actuel (5 février 1914). — Raccourcissement 2 centimètres. (La malade lève parfaitement la jambe au-dessus du plan du lit, aueun phénomène douloureux spontané ou provoqué. Pas de mobilité antero- posterieure. Légère. mobilité transversale, qui montre que la fracture sus-condylienne n’est pas encore parfaitement conso'idée ct: Le fait qu’ on n’ose encore faire marcher le malade.