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sœurs. W. Beatty : deux frères. Kyrl : trois frères et le fils de l’un d’eux.

Bizzozero (1911), puis Graham Little, et en France Jeanselme et Touraine, pensent à une pseudo-leucémie, ayant étudié des malades avec hépatomégalie, splénomégalie, lésions lymphoïdes, altérations sanguines et présence d’amas considérables de Mastzellen.

Si certains malades présentaient, outre leur éruption pigmentaire, ces anomalies lymphoiïdes, il s’agissait peut-être d’une infection surajoutée car de nombreux cas typiques d’urticaire pigmentaire n’ont montré aucune de ces lésions et présentaient une formule sanguine absolument normale. M. Hallé eut Poccasion de constater ce fait un grand nombre de fois à la suite d'examens de laboratoire rigoureusement pratiqués.

M. Darier pensa à une origine digestive et plus spécialement à certains troubles de la fonction hépatique, comme on a pu le mettre en évidence dans la constitution des xanthomes qui sont manifestement des tumeurs par rétention, ce que l’on ne nous soutenir pour l’urticaire pigmentaire.

Certains ont incriminé, naturellement, la syphilis et la tuberculose ; aucun fait démonstratif n’a été apporté dans ce sens ; si ces affections sont facteurs de nombreuses perturbations dans la descendance, il semble trop facile de les accuser nee sans preuve formelle.

M. Apert, dans son livre sur « Les Jumeaux »

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(Flammarion, 1923), s’étend sur l’identité de conformation, de goûts, de maladies des jumeaux univitellins qui arrivent parfois, du point de vue physique comme du point de vue psychique, à se ressembler d’une façon hallucinante. Cependant une exception existe, elle constitue même, dans certains cas, le seul trait qui différencie les jumeaux ; cette exception réside dans les nævi cutanés. Personnellement, M. Apert vit un cas de jumeaux univitellins dont un seul était porteur d’une tache de vin au tronc ; un autre cas: deux jumelles que les parents ne pouvaient distinguer que par la présence, sur le cou de l’une d’elles, d’une petite chaîne de nævi couleur chamoiïs ; un troisième cas : deux jumeaux dont le seul caractère distinctif était un gros nævus pigmentaire saillant à la joue de l’un d’eux.

Galton, cité par M. Apert, fut témoin d’un fait analogue : deux jumelles univitellines dont une seule possédait un gros nævus variqueux.

Une apparente contradiction s'élevait entre ces exemples et ce que nous avancions au sujet de l’urticaire pigmentaire chez les jumeaux. Il paraissait impossible de soutenir la parenté de lurticaire pigmentaire avec les nævi puisque chez des jumeaux univitellins des nævi ne pouvaient frapper que l’un des jumeaux et lurticaire pigmentaire nécessairement les deux. |

M. Apert eut la grande bonté de nous donner son opinion personnelle que nous reproduisons :

« L’urticaire pigmentaire est une malformation

congénitale d’origine génétique, et par suite coexis tant toujours chez les deux jumeaux univitellins, cette coexistence faisant au contraire défaut chez les jumeaux bivitellins. S’il en est autrement de certains nævi, comme j’ai pu le constater à plusieurs reprises, cela prouve que ces nævi-là, ceux-là seulement, ne sont pas génétiques, mais acquis par un accident de la vie intra-utérine ayant frappé un seul jumeau ».

« J'ai supposé, mais ceci est une pure hypothèse, que l'incident en question était un contact anormal ayant troublé au point comprimé le développement du revêtement cutané. On comprend que la compression locale soit facile quand deux embryons se développent dans un même œuf. »

Nous ne pouvons en aucune façon envisager l’étiologie des nævi. Ce n’est ni dans notre sujet, ni surtout de notre compétence, mais nous pensons qu’il serait fort intéressant de considérer le problème des anomalies du développement, des adhérences en particulier, qui se produisent pendant la vie intra-utérine, aussi bien dans les maladies næviques universellement reconnues que dans les cas d’urticaire pigmentaire.

Anatomie pathologique

L'aspect clinique, l’évolution et l’étiologie d’une dermatose ne suffisent pas à son étude complète. Il faut y joindre les constatations du microscope qui donnera des précisions sur les lésions intimes, la présence ou l’absence de certains éléments qui permettent d’affirmer un diagnostic hésitant, qu’on ne saurait poser parfois même par la seule observation clinique.

Dans l’urticaire pigmentaire l’épiderme est normal, quelquefois chargé d’une quantité excessive de pigment mélanique, plus particulièrement dans les cellules de la couche basale.

Le derme, lui, est nettement infiltré, davantage s’il s’agit d’urticaire pigmentaire papuleuse. L’infiltrat est composé d’histiocytes, de lymphocytes, et de mastzellen, que nous appellerons dans la suite du nom français de mastocytes. Ces cellules, que l’on trouve dans toutes les formations conjonctives, existent dans la peau normale en très petit nombre, plus abondantes dans la peau dermographique, très nombreuses dans l’urticaire pigmentaire maculeuse et en amas considérables dans la forme papuleuse.

Les mastocytes

Nous nous permettrons d'étudier un peu plus longuement les mastocytes.

Ces cellules sont caractérisées par la grosseur des grains contenus dans leur cytoplasme. Ces grains forment de véritables enclaves. Ehrlich, en 1876, nomma ces éléments « mastzellen », expression que l’on peut traduire par le terme de cellules-engrais parce qu’il voulut y voir des cellules de réserves.

On en trouve dans toutes les localités mésenchymateuses, mais elles se disposent le plus abondamment le long des vaisseaux sanguins. Elles jouissent d’une grande mobilité qui leur permet de pénétrer aisément dans les formations épithéliales. Les mastocytes présentent une grande facilité à se désagréger en une fine poussière formée par leurs grains de sécrétion.

L'idée que l’on s’est faite de la signification physiologique de ces cellules procède de la constatation de ces divers caractères : les circonstances où on les trouve, leur réaction chimique, leur facile désagrégation. Ce sont des cellules glandulaires issues d’éléments mésenchymateux du tissu conjonctif qui se forment en abondance dans les endroits du corps et dans les circonstances où la nutrition est portée au maximum. Unna, Cajal, Calleja les considèrent comme des glandes mononucléaires du tissu conjonctif. Elles sécrètent une matière qui se fragmente,

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se dissout dans le plasma interstitiel des organes pour lui communiquer certaines propriétés ; leur rôle dans l'activation de la molécule d'oxygène et sa cession aux tissus environnants est de première importance.

Leur parenté est assez voisine avec les clasmatocytes de Ranvier ; également périvasculaires, basophiles, friables, mais beaucoup plus grands et irrégulièrement ramifiés.

Les mastocytes ne possèdent pas d’autres éléments distinctifs que leurs granulations de contour net et de caractères tinctoriaux tout à fait particuliers. Ils sont en effet très basophiles ; leur activité est même extraordinaire, et ils donnent le phénomène de métachromasie par leur affinité pour l’anhydride de la base du sel colorant. La coloration qu’ils prennent n'est pas exactement de la même nuance que la teinture employée ; elle n’en est que dérivée. Le colorant de choix est le bleu polychrome.

Lorsque leur nombre est considérable, le tassement leur donne une forme polyédrique. Groupés de préférence autour des capillaires superficiels du derme. ils peuvent former autour de ces derniers de véritables manchons et pousser des prolongements dissociant et comprimant les faisceaux conjonctifs qui se raréfient. Les capillaires sont au contraire dilatés et leur endothélium tuméfié.

Un pigment jaune ocre ou brun apparaît autour des vaisseaux capillaires et se voit en quantité plus grande, semble-t-il, dans les lésions anciennes qui

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sont devenues moins urticariennes et tendent à s’effacer.

Quinquaud et Nicolle ont noté un dépôt pigmentaire brunâtre dans les couches les plus inférieures du réseau de Malpighi. L'origine du pigment s’explique par la présence de cristaux d’hématine autour des vaisseaux et au sommet des papilles.

On a constaté, et ceci nous étonnera peu en raison de leur mobilité, des mastocytes en amas dans les glandes sudoripares et près de l’orifice externe des canaux de ces dernières.

L'identité entre matzellen d’Ehrilch et mastocytes de la peau urticarienne a été prouvée par P. Raymond, Quinquand et Nicolle, Unna.

Notons enfin dans les coupes la présence de cellules ovalaires, fusiformes, ou en désagrégation, qui semblent être des mastocytes privés de leur granulation ou en voie de destruction.

Rappelons aussi que certains nævi pigmentaires se sont montrés dermographiques à la friction (Unna, Nobi). Cette particularité est exceptionnelle, mais elle existe. Nous aurions été très heureux de posséder des examens histologiques de ces nævi et on devinera aisément pourquoi.

Une observation de M. Sézary et Horowitz montre le cas d’hidradénomes éruptifs, vérifiés par biopsie, offrant le phénomène d’urticaire factice ; le microscope trouva, dans le derme, une augmentation notable des mastocytes. Ici donc, une lésion indiscutablement nævique, où les mastocytes prennent une

grande place. Un rapport de plus et non négligeable à ajouter entre nævi et urticaire pigmentaire.

La multiplication des examens histologiques pourra seule apporter des éléments certains dans ce rapprochement.

Pathogénie

Il semble bien, à l’heure actuelle, que les mastzellen ou mastocytes sont vus presque obligatoirement dans les coupes d’urticaire pigmentaire et en nombre considérable, si considérable même que le fait prend une importance diagnostique de premier ordre.

Les coupes en peau normale n’en montrent que fortuitement, et une moyenne a été dressée : soit 0,6 à 1 mastocyte par champ microscopique (les conventions étant les suivantes : centrage sur un capillaire, objectif n° 6, oculaire 11).

Ces observations furent faites par M. Sézary, Paul Lefèvre et P. Chauvillon qui continuèrent ces recherches dans divers cas de dermographisme. Ainsi, chez une femme de 44 ans présentant une lipomatose symétrique (avec numération globulaire normale) le nombre de mastocytes s’élevait à 9 par champ.

Chez un homme de 30 ans atteint d’urticaire pigmentaire depuis l’âge de 7 ans, le nombre de mastocytes dans la coupe d’une papule pigmentée, était de 13 en moyenne par champ. Par ailleurs, en peau saine, ne présentant aucun caractère de dermographisme, on en trouvait une moyenne de 3,5.

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Ces chiffres sont intéressants bien qu’issus d’un nombre restreint d'examens. M. Sézary pense qu’on peut parler déjà d’un nombre limite de ces éléments qui, compte tenu de la susceptibilité propre du sujet, permet de penser qu’il y aura ou non du dermographisme, et lorsqu'il est considérable, de l’urticaire pigmentaire.

Mais par quel processus ces cellules déclenchentelles de l’urticaire factice dès qu’une irritation mécanique, par exemple, s'exerce sur les téguments ?

Une observation originale de M. Civatte en indique sans doute la voie ; les faits sont les suivants : sur une coupe dermo-épidermique pratiquée au niveau d’une papule d’urticaire pigmentaire typique et au repos, les mastocytes se groupent nombreux, en gaine, autour des capillaires ; leur protoplasme est bourré de granulations ; la limite cellulaire est nette. Sur une seconde coupe pratiquée dans une bouffiole urticarienne obtenue à l'instant même par grattage, les mastocytes ont changé complètement d’aspect : ils ont éjecté leurs granulations qui figurent autour d’eux comme une sorte de couronne.

Cette observation ne renforce-t-elle pas la théorie du mastocyte sensible à l’irritation, réagissant par expulsion de ses granulations, lesquelles provoquent immédiatement un processus d’œdème local.

L’agent urticant est pour beaucoup d’auteurs lhistamine, soit due aux mastocytes eux-même, soit due à leurs granulations ou encore libérée en même temps qu’elles.

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Si l’on revient à la constatation clinique de la bouffiole d’urticaire, on est frappé par la limitation si exacte de la papule. Pourquoi dans ce périmètre et non à côté l’ædème s'est-il produit ? Qui peut donner une topographie aussi rigoureuse ? Les mastocytes ont un rôle, mais en acceptant la proposition qu’en cet endroit ils soient très nombreux, on explique ni pourquoi ils se sont groupés là, ni comment ils ont réagi à l’irritation.

Peut-être à l’origine de tout ce phénomène il y a comme une sensibilisation primitive du bouquet terminal d’une terminaison nerveuse. Ce bouquet régit un territoire exactement limité ; particulièrement excitable, il répondra un grand nombre de fois par des phénomènes congestifs : il se constitue une angionévrose. Les mastocytes mobiles ne tardent pas à être attirés dans ce domaine où les échanges sont si actifs ; les voilà qui s’amassent en grand nombre. Euxmêmes ne sont pas insensibles aux irritations et répondent à leur manière, en libérant leurs granulations. Le rôle nutritif qu’on leur accorda dès le début, ou leurs autres fonctions, ne s’accomplissent pas sans réaction de tissu lorsqu'ils sont trop abondants. Ils provoquent des échanges qui dépassent la tolérance du milieu, le perturbent et créent l’æœdème.

On se trouve donc devant une série de phénomènes normaux devenus trop actifs qui troublent un tissu sensible obligé de se défendre comme il peut, c’est-àdire par une sorte d’inflammation.

Nous revenons donc à la théorie de Unna : irrita-

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tion nerveuse agissant sur les ganglions périphériques, déterminant une hyperexcitabilité vasomotrice et une dystropie du derme ; la nutrition et l’évolution du tissu conjonctif est troublée : les mastocytes apparaissent et augmentent ce trouble en jouant le rôle d'agents urticants par les substances qu’ils élaborent.

Critique nosologique

Nous avons dit, au début, que l'appellation d’urticaire pigmentaire offrait prise à la critique ; nous nous expliquons. Ce terme fait penser trop à lurticaire banale dont les caractères, l’étiologie, l’évolution et le traitement constituent un ensemble, considérable d’ailleurs, nettement différent. Les traits communs sont si peu nombreux qu’il est tout à fait regrettable de les placer même dans des chapitres voisins.

Plus calamiteuse serait encore la confusion entre urticaire pigmentaire et urticaire pigmentée, suite d’urticaire hémorragique.

L. Tôrôk donne ainsi son opinion sur la nosologie de l’urticaire pigmentaire :

« La dénomination de l’urticaire pigmentaire, qui semble indiquer des rapports étroits entre cette affection et l’urticaire banale, est impropre, à notre avis, car il s’agit à vrai dire d’un nævus pigmentaire dont les cellules réagissent à une irritation mécanique. »

Cet auteur termine son article en proposant comme synonymes de « urticaria pigmentosa », les termes de « nævus pigmentosus urticans » ou de « chromelasma urticans ».

Voici donc deux noms encore que nous pouvons ajouter à la liste que nous donnions à propos de l'historique. Il est évident que l’appellation convenable serait celle qui découlerait de la connaissance exacte et indiscutable de la nature de l'affection. Nous avons montré le désaccord qui règne à ce sujet; il semble préférable de se ranger à l’idée de M. Sézary sur cette question car elle y jette une grande clarté.

M. Sézary propose de concevoir le groupe des dermatoses caractérisées par un infiltrat anormalement abondant en mastocytes de la façon suivante :

1° Une mastocytose diffuse, responsable du dermographisme.

2° Une mastocytose circonscrite en tumeurs multiples non pigmentées ou mastocytomes ; ce qu’il a pu observer dans plusieurs cas où les lésions étaient en tous points semblables cliniquement à l’urticaire pigmentaire mais où la pigmentation seule faisait défaut. (Soc. fr. derm., 1935, p. 302, et 1936, p. 78).

3° Une mastocytose circonscrite en taches ou en tumeurs multiples et pigmentées, soit l’urticaire pigmentaire typique que l’on peut appeler « mastocytomes pigmentés ».