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tion, comme le cas de Sennert (1666), où il y eut guérison, les cas de Mangoet, de la Motte, etc. Mais la plupart des chirurgiens, ou, comme Van Swieten (1746) s’en tiennent encore aux indications fournies par Hippocrate, ou bien amputent. D’ailleurs, l'amputation s'implante de plus en plus dans la pratique. Platner (1745), Bromfield, Haller, Heister (1770), ne voient pas d’autre ressource dans les luxations du pied et, avec l’Académie de chirur gie, l’amputation à outrance est érigée en principe. Duverney dans tous les cas, J.-L. Petit seulement dans les luxations compliquées, Garengeot, Hévin (1793), la plupart des chirurgiens aussi bien français qu'anglais se rattachent tous à cette façon de procéder ; à peine y a-t-1l Kirkland, Benj. Bell, Hey de Leeds, Gooch, Moreau de Bar-le-Duc, Vigaroux (1788), etc., qui élevent la voix contre cette méthode à outrance et les adjurent d’avoir un peu plus de faveur pour la conservation.

Avec Desault, la docirine de l’amputation à outrance avait vécu: ce chirurgien était partisan de la réduction dans les luxations simples de l’astragale et, dans les luxations compliquées, il préférait la résection à l’amputation. Corrigny, Sabatier, Hombard, Chaussier etc., sont également partisans de la conservation. Cependant, en Allemagne et en Anglerre, on continue à prôner l’amputation. Boyer, Delpech, Richerand suivent en France la tradition de Desault. Dupuytren est partisan de l’extraction de lastrasale aussi bien dans les luxations simples que dans les luxations compliquées. Plus tard, apparaît une nouvelle opération pratiquée déja dans un cas par Desault, c'est l’arthrotomie, ayant pour but de détruire les obstacles qui s'opposent à la réductien, Nanula de Naples fit

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l’arthrotomie en 1826 et obtint un succès comme Desault ; Rognetta également. Quand ces chirurgiens, sans recourir aux moyens violents, ne pouvaient obtenir Ja réduction, ils pratiquaient immédiatement l’extirpation (1833). :

Eu 1840, la découverte de l'irrigation coatinue dans le traitement des plaies, employée à tort et à travers, amenant des gangrènes et des suppurations profuses, donna un grand coup à la doctrine de la conservation, et l’on revint presque complètement à l’amputation. Guersant, Velpeau sont partisans de l’ampulation toutes les fois que la luxation est compliquée, et rejettent complètement l'extraction; Nélaton peus: de même, et il étend sa façon de voir également aux luxations complètes sans plaie, car iln'admet pas que l’astragale déplacé en totalité puisse avoir quelques chances de ne pas se nécroser, ses connexions tant détruites de tous les côtés. Ainsi donc, cette période qui commença par une forte opposition à lamputation à outrance se termine par la rénovation de Pamputation.

Avec Broca s'ouvre la période contemporaine et le retour aux méthodes de conservation. Déjà l’école belge, avec Sentin, comme son chef le plus cousidérable, avait repris les idées de Desault, c'était même officiel, comme en peut témoigner la question suivante que l’Académie royale de Bruxelles donnait pour sujet dans un de ses prix, en 1891 :

« Faire connaitre, d’après l’état actuel de la thérapeutique, les moyens d'éviter les amputations et les résections osseuses. »

Vers la même époque, Alquié, de Montpellier, et Morel- Lavallée rejetaient presque complètement l’amputation,

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et ce dernier auteur écrivait en 1855 : « Les anciens ne connaissaient dans ce cas (luxations compliquées) qu’un seul remède : l’amputation ; aujourd’hui, mieux instruite et rassurée par l'expérience, la chirurgie emploie de préférence deux autres moyens : la réduction ou la résection, suivant les cas, ne réservant l’amputation que comme une dernière ressource. » Broca, en 1853, écrivait de son côté : « Dans l’état actuel des choses, l'extraction de l'astragale doit être pratiquée toutes les fois que l’astragale, complètement luxé, fera saillie à travers la plaie, ou toutes les fois qu’une luxation sous-astragalienne compliquée de plaie résistera à toutes lès tentatives de réduction. » Pour une luxation totale sans plaie et irréductible, il est partisan de l’expectation. Dans un second mémoire, où il traite.des luxations sous-astragaliennes, Broca, très effrayé des suites de l’amputation qu’il réserve pour les cas tout à fait extrèmes, réduit fort l’intervention opératoire, l’expectation ou la réduction devenant en quelque sorte la règle générale. Malgaigne, tout en préférant, contrairement à Broca, l'extraction à l’expectation dans les luxations irréductibles, repousse completement l’amputation, même dansles luxations compliquées: on doit toujours tenter la réduction d’abord ; si elle ne réussit pas, on fera la résection. Cette dernière méthode, peu en honneur en France, l'était beaucoup en Allemagne avec Schitzinger, Nœdorfer, Dontrelepont, etc... En 1860, Chassaignac qui, vers 1837, défendait avec chaleur la méthode conservatrice, reprend lamputation sus-malléolaire qu’il préfère à l’extirpation de l’astragale dans le cas de luxation de cet os. Broca, Jarjavay s'opposent aux déclarations de Chassaignac, et montrent d’après leur

SRIO Le statistique, que l’extirpation donne des résultats bien meilleurs que l'amputation. La méthode conservatrice fait toujours des progrès; citons pour sa défense les thèses inaugurales de Grenier (1860), Verdureau (1861), Vizerie (1861), Dero (1864), Dubreuil (1864). Ce dernier, dans un fort bon travail intitulé : Des indications que présentent les luxations de l’astragale,fait à l’expectation une part plus grande que celle que lui avait assignée Broca, mais en dehors des dangers immédiats qu’elle peut présenter, elle ne donne pas toujours des résultats très satisfaisants au point de vue de l’usage du membre. A Lyon, en 1865, malgré le résultat peu brillant de M. Coutagne pour un malade traité par l’expectation et resté infirme, la Société médicale concluait, avec M. Gailleton, a l’adoption de cette méthode, les fonctions du membre devant se rétablir avec le temps. Richard (1868) accepte les idées de Dubreuil avec cette différence que dans les luxations sous-astragaliennes compliquées de plaies, il est partisan de l’extirpation immédiate, si on ne peut arriver à la réduction : la résection était donc l'exception ; pour Billroth, au contraire, c’est la regle. De même que Sedillot, ce dernier chirurgien veut que, dans les luxations compliquées, on résèque les parties fracturées, la guérison étant beaucoup plus rapide, car il n’y a pas à attendre la résorption de ces parties. D'ailleurs, pour ces auteurs, l’ankylose est le résultat le plus désirable à obtenir, la raideur de l’articulation du pied pouvant être compensée par une mobilité plus grande des articulations tarsiennes. M. Nodet (1869) ne le pense pas, l’ankylose est une source de gêne et d’ennui pour le malade, :l ne trouve qu’un remède à cet état de choses, c’est l'application de la

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méthode sous-capsulo-périostée de M. Ollier aux résections traumatiques du cou-de-pied; une nouvelle articulation remplacera l’ancienne. En 1870, s'ouvre à la Société de chirurgie une discussion où la conservation devient le mode de traitement ordinaire des traumatismes du cou de pied. Du Bourg, dans sa thèse, en 1874, montre les résultats des luxations sous-astragaliennes anciennes non réduites, les uns sont constitués par des difformités durables, les autres par des infirmités qui réclament toujours l’intervention active du chirurgien : celui-ci à à sa disposition la prothèse et l'extraction tardive. A cette époque, en Angleterre pas plus qu’en France, on n’est fixé sur l’opportunité de l’extraction immédiate ou consécutive. Norris, Turner veulent, avec Broca et Dubreuil, que l’on tente la réduction dans toutes les luxations partielles simples où compliquées : si l’on échoue, il ne reste que l’expectation. Dans les luxations totales simples, il faut également réduire ; si on ne le peut, on n’extirpera l'os que quand un travail spontané aura complètement isolé los; si la luxation totale était compliquée, il faudrait bien se garder des tentatives de réduction, on devrait faire l'extirpation immédiate. Hancock (1873), au contraire, est partisan de la réduction dans tous les cas, rnême s’il y a plaie des téguments, il préconise la section du tendon d'Achille comme favorisant la réduction; dans le cas de fracture, il veut l’extirpation totale et non partielle de l'os, car la partie brisée s'éliminera plus tard.

En 1877 la conservation, apres avoir subi des chances tres diverses, est devenue le mode de traitement obligé dans les luxations compliquées, et le succès en est d’autant

AUS plus assuré que l’antisepsie est venue lui apporter son précieux CONCOUrS.

Actuellement, l’amputation n’est plus un mode de traitement dansles luxations de l’astragale, elle n’est employée que dans ces grands traumatismes où la luxation de l’astragale n’est plus qu'un épiphénomène sans importance, alors que tout le pied est broyé et qu’il n’y a pas à s’occuper de l’astragale, les autres désordres dirigeant le traitement immédiat.

Que la luxation soit simple ou compliquée, qu’elle soit partielle ou totale, on essaie d’abord la réduction par tous les moyens non sanglants ou sanglants. Si l’on ne réussit pas, il ne reste qu’une seule ressource : l’extirpation de l’astragale. Dehoey, dans sa thèse (Lyon, 1894) inspirée par M. Gangolphe, est partisan de l’astragalectomie immédiate dans les luxations sous-astragaliennes compliquées de plaies.

L’an dernier, dans la thèse d’un de ses élèvest, M. Gh. Nélaton tout en se déclarant partisan de l’astragalectomie, modifie l’opération classique, il n’enlève de l’astragale que la quantité nécessaire pour que la réduction soit possible, c'est une astragalectomie partielle.

M. Jaboulay, à la suite d’un bel exemple de réduction obtenue par la bande d’Esmarch dans un cas de luxation de l'astragale, se montre résolu à employer ce procédé dans n'importe quelle variété de luxation astragalienne, on essaiera d’abord de réduire par la bande d’Esmarch ; si l’on ne réussit pas, on aura toujours le temps de recourir

!{ Bouvart, Diag. et traitement des luxat. sous-astrag. récentes (th. Paris, 1898).

SOS aux autres méthodes. Nous-y reviendrons plus loin avec plus de détails ; auparavant nous examinerons la méthode sanglante, puis la méthode non sanglante avec les

moyens habituels et nous terminerons par le procédé de M. Jaboulay.