RP H

Cette méthode a donné de nombreux succès : Sur 18 faits de luxationssous-astragaliennes, Poinsot enregistre 9 succès complets. Nous pourrons en ajouter deux autres de M. Jaboulay, l’un réduit par la méthode manuelle, l’autre par la bande d’Esmarch.

Dans les luxations doubles sans plaie, Broca ! signale 19 réductions ; de son côté, M. Dubreuil°? enregistre 5 réductions sur 12 cas de luxation double sans plaie postérieurs à la statistique de Broca. Poinsot* a poursuivi ces recherches : il a pu rassembler 81 faits de luxation double sans plaie avec 19 succes : soit un total de 121 faits avec 43 réductions, environ 39 pour 100 de succès. Si l’on ne considère que la statistique de Foinsot, la moyenne est plus favorable : la moyenne des guérisons n’est pas au-dessous de 61,2 pour 100. Voilà une raison suffisante pour ne pas repousser l’arrêt de Nélaton contre les tentatives de réduction :

« Nous pensons que, dans la plupart des cas, pour ne pas dire tous, la réduction ne doit pas être tentée. En effet, il ne faut pas oublier que l’astragale est un os dont presque toutes les faces sont articulaires, qu’il ne reçoit de vaisseaux que par des points très peu étendus, que, par conséquent, lorsqu'il est déplacé en totalité, il est à craindre qu'ayant perdu tout moyen de vivre, il ne se conduise comme un véritable corps étranger, qu'il se nécrose et donne lieu à une inflammation des plus graves de l’arti-

1 Broca, Bull. Soc. de Chir., 9 mai 1860.

? Dubreuil, Des indic. que présentent les luxat. de l’astragale,.

3 Poinsot, De l'intervention dans les luxations compliquées du cou-de-pied, 1877.

PP CPR 1

culation et des parties qui l'entourent. Si l’on consulte les auteurs qui ont tenté la réduction dans cette circonstance, on voit que dans la plupart des cas, cette réduction est très difficile, sinon impossible; on voit qu’il faut pour remettre l’os en place, exercer une pression très violente sur les parties molles déjà distendues par les saillies osseuses; dans ce cas, n’a-t-on pas à craindre la destruction de la peau qui a déjà beaucoup de tendances à se modifier ? La théorie indique donc formellement, dans ce cas, l’extirpation de l’astragale . »

Le malade étant anesthésié, comment pratique-t-on la réduction ?

M. Jaboulay pense qu’il faut d’abord essayer le procédé de la bande d’Esmarch ; jusqu’à présent, on n’avait essayé que la méthode manuelle avec ou sans moufles.

Dans cette dernière méthode, le manuel opératoire diffère selon la variété.

Luæxations sous-astragaliennes.-— Dans les luxations marginales, Delorme conseille : « Exercer l’extension sur le pied saisi à la fois par le talon et par sa partie antérieure, la contre-extension étant faite au niveau du genou, après avoir eu soin de fléchir fortement la jambe sur la cuisse. Cela fait, le chirurgien placé en dehors du membre, repousse en arrière et en dehors Îles os de la jambe pendant qu'avec son genou, il reporte le calcanéum en dedans. Il faut parfois combiner une traction directe du pied en avant au refoulement en arrière des os de la jambe et de l’astragale. »

! Nélaton, Eléments de pathologie chirurgicale, t, II, p. 485,

ARR EC = 4 Due,

ro

La réduction des luæations en arrière serait obtenue par la propulsion combinée du pied en arrière et des os de la jambe en avant, c’est du moins ce qui ressort de l’observation publiée par Broca.

Pour réduire les luxations dorsales on suivait, jusque dans ce dernier temps, la méthode de Malgaigne, ce dernier conseillait d’abord l'impulsion simple sans extension aucune au moyen des pouces appliqués sur la tête de l’astragale, les doigts croisés sur le talon, la jambe dans la plus forte flexion sur la cuisse ; si cela ne réussissait : pas, Malgaigne anesthésiait le malade, et pendant que la contre -extension était exercée sur le genou ou sur la cuisse, l’extension sur l’avant-pied et le talon, avec ou sans l’aide de moufles, il repoussait le talon en avant d’une main, de l’autre l’astragale et le tibia en arrière.

Voici, à'ce sujet, comment se fit la réduction dans le cas de Carmichaël, rapporté par Malgaigne.

« Carmichaël allait au grand trot quand son cheval s’abattit; pour ne pas être précipité en avant, il se rejeta en arrière sur sa selle, en étendant fortement la jambe et le pied, et heurta ainsi le sol par l’extrémité du premier métatarsien, le bord interne du pied légèrement incliné en bas et en dehors. En raison de cette circonstance,les orteils demeurèrent légèrement tournés en dehors, la plante du pied un peu renversée dans le même sens, et son bord externe un peu relevé. Mais les signes propres à la luxation étaient caractéristiques. La tête de l’astragale soulevant la peau presque à la rompre, était couchée sur la face supérieure du scaphoïde et des os cunéiformes, faisant aussi un certain relief en dedans, à raison du renversement du pied en dehors ; on sentait son col immédiatement en

avant du tibia; et les os de la jambe ayant suivi l’astragale, la malléole interne se trouvait portée à 1 pouce en avant de sa position ordinaire. En revanche, le talon était allongé, le tendon d'Achille décrivait une concavité plus prononcée, et en embrassant les parties molles au-devant de lui, on sentait qu’il était plus éloigné du tibia que sur le pied sain. Il n’y avait pas de fracture, et le pied pouvait se fléchir et s'étendre bien qu'avec douleur.

Pour la réduction, la jambe étant fortement fléchie, la contre-extension fut faite sur le genou, l’extension sur le pied, et l’on essaya d’abord de repousser le talon en avant, l’astragale et le tibia en arrière, en même temps qu’on ramenait la pointe du pied en dedans, et qu’on abaissait le bord externe du pied. Ce premier essai ayant échoué, on disposa une courroie bouclée sur le cou-de-pied, immédiatement au-devant de l’astragale, avec un anneau de fer attaché par-dessous ; on embrassa le talon avec une sangle dont les deux bouts croisés sur le dos du pied, allaient se rattacher au même anneau, sur lequel on fixa une moufle; le bas de la cuisse fut arrêté à un point fixe ; alors un aide vigoureux fut chargé de tirer sur la moufles un second avait saisi le cou-de-pied d’une main, le talon de l’autre; un troisième devait presser de ses deux mains sur le tibia pour exécuter au moment convenable les manœuvres déja décrites. Les tractions furent exercées pendant dix minutes, et, toutes les mains agissant d'ensemble, la douleur était devenue intolérable, lorsque le patient ayant fait un violent effort, la réduction s’effectua au même instant sans aucun bruit. Il n’y eut pas d'accident ; le vingt-sixième

Malgaigne, Tr. des fract. et luæat.; t. II, p. 1033.

LÉ Er Jour le pied pouvait déjà supporter en partie le poids du corps ; le trente-troisième, le blessé s’y appuyait pleinement : cependant le gonflement n’avait pas encore tout à fait disparu au trente-neuvième jour. »

Cependant, malgré les manœuvres décrites par Malgaigne, la réduction ne s’obtenait pas toujours, nous avons vu quelles étaient les nombreuses causes qui pouvaient s’y opposer. Retenons seulement l’interposition du ligament annulaire antérieur du tarse, devenu rigide par l'extension du pied, et se plaçant comme une sorte de rideau entre l’os luxé et sa cavité de réception. Ilen résulte que, lorsqu'on aura affaire à une luxation dorsale oblique ou directe, il faudra d’abord exagérer la flexion du pied sur la jambe et son adduction, ce que le chirurgien fera facilement en appliquant par exemple la plante contre sa poitrine pendant qu’un aide maintient la jambe empoignée à pleines mains ; appuyant alors fortement sur la tête de l’astragale, d'avant en arrière avec le talon de la main, l'opérateur ramène progressivement le pied dans lattitude normale !.

Luzxations doubles. — On fléchira la jambe à angle droit sur la cuisse pour relâcher les gastrocnémiens. Avant d'endormir le malade, on le préviendra de la possibilité d’une intervention opératoire ; l’anesthésie brisera le principal obstacle résultant de la contraction des muscles qui amènent le calcanéum contre le tibia et efface la loge astragalienne. La contre-extension s’exercera sur la cuisse au-dessus du genou, l’extension sur le pied qu’un aide embrasse avec les deux mains, comme un domestique

1 Quénu, loco citato.

LOPTES saisit la botte qu’il veut enlever. C'est avec la paume dela main quele chirurgien exercera la coaptation sur la tête astragalienne.

Si le déplacement s’est fait directement en avant, le refoulement est exercé d'avant en arrière, mais l’os doit être préalablement ramené dans la ligne droite, si son extrémité antérieure s’est déviée en dedans ou en dehors. En cas d’échec, on aurait recours à la méthode de Quénu.

Dans les déplacements latéraux, il est nécessaire de s’aider de mouvements de rotation du pied autour de son diamètre antéro-postérieur.

Si l’os est en dehors, c’est par l’adduction forcée qu’on entrouvrira la loge de l’astragale, et c’est par l’abduction forcée qu’on atteindra le but si la luxation s’est faite en dedans.

En face d’une rotation sur l'axe antéro-posrieur, en même temps qu'on étend le pied, il faut faire basculer l’astragale, en dedans dans les luxations externes, en dehors dans les internes en pressant sur le rebord de la poulie.

Ainsi Boyer dans un cas de luxation interne étendit fortement le pied, le mit en abduction forcée en l’appuyant sur son genou par le bord interne, et pressa de toutes ses forces sur le bord supérieur de los déplacé ; l’astragale se retourna et reprit sa place.

De même dans les rotations sur l’axe vertical ettransversal, il faudra d’abord en appuyant énergiquement sur los, lui faire exécuter une bascule en sens contraire avant de le refouler dans sa loge par des pressions directes.

.. La réduction d’une luxation en arrièresera tentée par le procédé de Blatin :

NS CU ES LL ail M à. L

To 2

Opérer une traction vigoureuse sur le calcanéum de facon à dégager l'os de la rainure calcanéenne et à élargir le chemin de retour de l’astragale ; exercer une extension forcée du pied sur la jambe pour dégager le creux calcanéo-astragalien et repousser l’astragale en avant par l’intermédiaire de la partie postéro-supérieure du calca uéum pris comme agent de propulsion f.

Luæations compliquées. — Quand la luxation se compliquait de plaie, les anciens auteurs étaient à peu près unanimes à repousser la réduction : les accidents qui la suivirent dans les cas de Chaussier*® et de Velpeau * appuyaient cette règle :

Or, nous savons la raison de ces désastres : une fois rentrée en place, la tête, souillée par le traumatisme ou infectée par les manœuvres de manipulation, inoculait les jointures voisines et provoquait de redoutables arthrites purulentes.

A l'heure actuelle, on procède à la toilette antiseptique rigoureuse de l’oshernié et de la plaie; si des débridements nous paraissent nécessaires à la commodité de la désinfection, de la réduction ou du drainage, nous n’avons aucune hésitation à les faire largement.

Et si la réduction échoue, l’extirpation primitive de l’astragale est formellement indiquée. Poinsot a réuni 58 extirpations immédiates dans les luxations exposées de l’astragale, elles donnent 42 guérisons et 16 morts, soit

1 Le Dentu et P. Delbet,7raité de chirurgie clinique et opéra toire.

? Chaussier, Bulletin de la Faculté de médecine,1812,p. 241.

8 Velpeau, Expérience, 1843, t. II, p. 185.