RER. AU

le greffon atteint à peine l’apophyse épineuse de C3, en haut.

Le 6 mars, nouvelle opération suivant le même tracé que précédemment. Bonne soudure du premier greffon aux lames vertébrales. On en applique un second sur le flanc de C2, C3 et C 4, en prenant la précaution de ne pas remonter trop haut, de manière à ne pas bloquer les mouvements de rotation de la tête. Suites opératoires simples. Une minerve plâtrée est conservée deux mois, puis l'enfant reprend son appareil orthopédique en cuir. Vers le mois de mai, il revient à l’école. Actuellement, il ne porte plus son léger collier en carton rembourré de ouate : le cou est droit. Il persiste cependant une légère cyphose au niveau de C2 et de C3, comme l'indique la radiographie du 30 juin 1936.

OBSERVATION IX (inédite) (Due à l’obligeance de M. le Professeur POUYANNE.)

L... (M.), âgé de quarante-deux ans, fait, le 7 octobre 1950, une chute au fond d’une cale, sur le côté droit. Il présente une fracture de la clavicule droite et des douleurs cervicales. A l'Hôpital, où il a été transporté, de multiples radiographies ne permettent pas de découvrir une lésion cervicale.

Mais il continue à souffrir du cou et consulte son médecin. De nouvelles radiographies sont prises, le 20 décembre.

Le 21 janvier 1951, le malade consulte le P' PouyaANNE. L'examen clinique fournit les renseignements suivants : les douleurs cervicales persistent, accompagnées d’une certaine fatigabilité, d’une gêne dans les mouvements du membre Supérieur droit avec diminution de la force musculaire. Il n'existe aucun signe neurologique objectif, aucun trouble sphinctérien, aucune paresthésie, mais une raideur de l'épaule droite, probablement secondaire à la fracture de la clavicule. Surtout, les mouvements du cou sont limités, notamment la rotation à droite.

Radiographie. — De face : on note un léger tassement, à droite du corps vertébral de la sixième cervicale. De profil : C6 a glissé en avant de C7, de 1 centimètre environ.

Devant ce tableau, la greffe est décidée.

Le 3 février 1951, intervention. Anesthésie au Nesdonal. Prélèvement d’un petit greffon tibial. Avivement des apophyses épineuses de C6 et C7. Cette dernière, au cours de l’opération, apparaît petite, comme avalée en avant, ét fournit un point d’appui médiocre. Les apophyses sont dédoublées et avivées, et le greffon encastré à la manière d’Albee. Il est fixé à ses deux extrémités aux apophyses, par des fils d’acier inoxydable. Suture des muscles et de la peau.

Minerve pour trois mois.

Le 10 juillet 1952, le malade nous écrit de La Rochelle : il a repris son travail depuis huit mois, sur les chalutiers, il va très bien, sauf aux changements de temps.

OBSERVATION X (inédite)

(Service de M. le Professeur POUYANNE, Hôpital des Enfants.) :

Il s’agit de M... (Eugène), âgé de onze ans, admis dans le Service d’Orthopédie le 17 août 1951 pour traumatisme du rachis cervical.

Le jour de son entrée à l’hôpital, son crâne avait heurté le sol au cours d’un plongeon. Il avait ressenti aussitôt une vive douleur de la nuque irradiant dans les épaules. Cette douleur persistait, gênait les mouvements, notamment l’hyperextension.

Radiographie le 17 août (fig. 4).

De face, rien. De profil, il existe une inversion de la courbure cervicale à concavité antérieure centrée sur C4. Aucune lésion osseuse.

On a pensé à une entorse cervicale grave. L'enfant est mis en extension continue par une fronde occipito-mentonnière. Des clichés suivent l’évolution (27 août, 4 septembre), permettant de constater un redressement du rachis.

Le 6 septembre, la colonne cervicale s’est assouplie, mais l’hyperextension reste douloureuse et limitée. Une minerve plâtrée est mise en place pour quinze jours.

Le 20 septembre, ablation de la minerve. Un nouveau contrôle radiologique montre un rachis normal. Cliniquement, les mouvements sont normaux, l’hyperextension est possible et indolore. Exeat.

1 novembre 1951,

A Pre

Le 20 octobre, le malade est revu : la guérison semble stabilisée et définitive.

Un mois plus tard, l’enfant est ramené à la consultation d’Orthopédie de l'Hôpital des Enfants parce qu'il souffre à nouveau de son cou dans les mouvements d’hyperextension et à la fatigue. Le repos calme les douleurs, la toux n’a aucune action aggravante. Elles siègent à la partie moyenne de la nuque et s’irradient dans les deux épaules.

De nouveaux clichés sont demandés le 21 novembre (fig. 5).

L'étage atloïdo-axoïdien est normal. Il existe une luxation manifeste de C3 sur C 4. Les deux premières vertèbres cervicales ont suivi la troisième dans son déplacement, de sorte que la direction de la colonne cervicale haute forme un angle de 160° avec les segments sous-jacents qui dessinent une lordose de compensation. Les vues de face sont normales,

L'enfant est remis en extension continue. L'efficacité du traitement se juge sur les images successives.

5 décembre : le décalage est moins accusé, la colonne est plus rectiligne.

7 décembre : le glissement est entièrement réduit, la lordose nulle.

On décide alors de fixer définitivement l'attitude ainsi obtenue.

Intervention le 18 décembre 1951 (Professeur POUYANNE, Docteur LASSERRE). Anesthésie générale : protoxyde-éther en circuit fermé.

Incision médiane sous-occipitale. Découverte des apophyses épineuses de C1 à C5. On est sûr ainsi de ne pas commettre d'erreur de niveau. Le temps de dégagement des apophyses épineuses, leur avivement et leur préparation sont gênés par l'extrême mobilité des vertèbres cervicales et surtout de C 4. Les apophyses épineuses de C 3 et C 4 sont préparées en forme d’ergots rectangulaires, puis largement dégagées des vertèbres voisines. Un greffon rectangulaire de 4,5 cm. sur 1,5 cm. est prélevé sur le tibia gauche, puis perforé d’un trou rectangulaire. Mis en place, il détermine ainsi un rapprochement marqué des deux épineuses, mais comme celles-ci sont très courtes, il a tendance à glisser en arrière. Un double fil d'acier est passé en X en arrière du greffon, entre un pertuis foré

dans l’apophyse épineuse de C2 et le ligament interépineux de C 5-C 5. Les deuxième et troisième vertèbres cervicales sont ainsi maintenues rapprochées sans glissement du greffon. On bourre la région de tissu spongieux. Les muscles sont suturés au fil d'acier. Drainage qu’on enlève le deuxième jour.

Fi. 6.

M... (Eugène), 18 avril 1952.

Le 17 janvier, le malade est exéaté avec une minerve.

Deux mois plus tard, ablation de la minerve. Le contrôle radiologique (fig. 6) fait la preuve d’une réduction parfaitement maintenue. Le greffon paraît soudé. Les mouvements du cou sont tous possibles, bien qu'un peu limités. Par prudence, on conseille le port d’un collier de carton pendant encore uhñ mois.

Le 10 octobre 1952, le malade est revu. Il ne se plaint d'aucune douleur cervicale, d'aucune gêne dans les mouve-

ments. L’étude de ceux-ci montre une flexion normale (le menton atteint le sternum), une extension limitée; l’inclinaison latérale a une amplitude totale de 90°.

La radiographie faite ce jour révèle une fusion complète du greffon avec les vertèbres.

Cette histoire constitue le type même de la luxation progressive. À la suite d’un choc sur le crâne, un enfant se plaint de douleurs cervicales. Les clichés ne montrent aucune lésion osseuse, aucune luxation. Un traitement est cependant appliqué à cette « entorse cervicale ». Après un intervalle libre, l’enfant présente, au bout de trois mois, une luxation indiscutable de C3 sur C4. Après réduction, une intervention ankylosante aboutit à un résultat remarquable. À ce propos, nous signalons l'intérêt de cette nouvelle technique qui immobilise de façon parfaite, par un greffon en O, les vertèbres déplacées.

OBSERVATION XI (inédite)

(Due à l’obligeance de M. le Professeur POUYANNE.)

D... (Yvan). Le 15 août 1949, au cours d’un mouvement de judo sur la plage, ressent une vive douleur cervicale accompagnée de lipothymie. Au cours des trois jours suivants, des vomissements apparaissent. Le médecin consulté fait pratiquer des radiographies qui ne révèlent aucune lésion cervicale. Malheureusement, ces clichés ne sont pas en notre possession, et nous n’avons pu les reproduire ici.

Peu à peu, l’état s'améliore et le blessé est autorisé à se lever le dixième jour. Il ne présente alors qu’une gêne cervicale accompagnée de paresthésies au niveau de la face externe de l’avant-bras droit. À deux reprises, il est sujet à des lipothymies.

De nouvelles radiographies sont demandées le 10 septembre 1949 (fig. 7), en présence de cet état. Il existe sur les profils un léger décalage de C 6 sur C 7. Les apophyses articulaires ont glissé l’une sur l’autre et ne correspondent plus que par les bords de leur surface articulaire, le trou de

conjugaison Correspondant est élargi, tandis que l’espace intervertébral est déformé en coin à base postérieure. Le corps de la septième vertèbre cervicale est légèrement tassé en avant. De face, l’aspect radiologique est sensiblement normal.

Une extension continue cervicale est installée, mais le patient la supporte mal, notamment par ses vomissements.

Le Professeur PouYANNE le voit pour la première fois le 20 septembre 1949. Il n'existe aucune déformation importante, mais des douleurs à la base du cou; aucun signe neurologique.

L'extension continue est reprise, suivie, le 2 octobre, de la mise en place d’une minerve.

Le malade est suivi régulièrement les mois suivants, et en février-mars 1950 il se plaint d’une fatigabilité du membre supérieur droit. Anatomiquement, rien n’est changé. Ces troubles s’amendent peu à peu et il est décidé, en cas de retour des douleurs, de pratiquer une greffe.

Des radiographies permettent de suivre l’évolution. En septembre 1950, donc plus d’un an après l’accident, le rachis a retrouvé sa souplesse normale. Il persiste cependant des douleurs et une fatigabilité du membre supérieur droit, sans signe objectif. Cette stabilisation correspond, radiologiquement, à une soudure des apophyses articulaires dans leur position primitive de subluxation.

En mars 1952, le malade écrit sa satisfaction du résultat. Cependant, les travaux de force ou prolongés le fatiguent et réveillent des douleurs au niveau de la nuque.

La radiographie du 8 octobre 1952 (fig. 8) montre effectivement une fusion au niveau des apophyses articulaires de C'éet C7:

OBSERVATION XII (inédite)

(Due à l’obligeance de M. le Professeur POUYANNE.)

M... médecin, est victime d’un accident d'automobile à la suite duquel il se plaint de douleurs cervicales. Il consulte le Professeur POUYANNE, le 16 juin 1952.

Les mouvements du rachis cervical sont limités par la douleur. Le cou est figé en torticolis. Il n’existe aucun déca-

lage des apophyses épineuses, ce que vient confirmer le cliché de profil du 16 juin 1952 (fig. 9). La colonne cervicale a une silhouette tout à fait normale, il n’y a aucun décalage, aucun signe de fracture ni de tassement d’un corps vertébral, pas même un redressement de la courbure cervicale.

Le diagnostic d’entorse cervicale est posé. Mais, malgré le collier de SCHANZ, le patient continue à se plaindre de sa nuque à la moindre tentative de mobilisation. Il décide de passer une seconde fois devant l’écran.

Le 21 juin, dont cinq jours après seulement, alors que rien ne laissait prévoir une telle évolution, on lit sur les deux radiographies de profil un décalage d’un demi-centimètre de la sixième sur la septième vertèbre cervicale, avec chevauchement des apophyses articulaires et élargissement du trou de conjugaison correspondant. Il n’y a aucune fracture associée (fig. 10).

. Le Professeur PouyANNE conseille la greffe, mais elle est refusée, et une minerve plâtrée est installée pour trois mois.

Le 15 septembre 1952, à l’ablation de celle-ci, le cou est raide, figé en position de flexion antérieure, mais les radiographies de contrôle ne révèlent aucune progression dans le déplacement. Le médecin est muni d’un collier de SCHANZ.

Nous manquons d’un recul suffisant pour juger de l’évolution de cette luxation progressive particulièrement typique et instructive.

ÉTIOLOGIE

On connaît la fréquence des luxations du rachis cervical par rapport aux autres segments rachidiens. La petitesse des corps vertébraux, comparée à l'épaisseur des disques, tout en lui conférant une grande souplesse et une grande mobilité, est responsable de cette fragilité. Actuellement, le taux de ces luxations s'accroît encore avec le développement des sports et des moyens de locomotion. Quelle est la part relative des luxations progressives ? Il est difficile d'établir une proportion. Nous mettons cependant l'accent sur le fait suivant : en deux ans, cinq cas ont été observés par le même auteur; il ne s’agit donc pas d'exception, et si au cours des années précédentes, les publications à ce sujet étaient rares, la connaissance d’une telle évolution permettra sans doute de colliger de nombreux faits analogues.

Les commémoratifs de l’accident font ressortir que c’est la chute d’un lieu élevé sur la tête qui est le plus souvent en cause : chute d’une charrette (observations III et IV), d’un pin (observation V), à la renverse dans un escalier (observation Il), au fond d’une cale (observation IX), en plongeant dans une eau insuffisamment profonde (observation X). Ailleurs, c’est un traumatisme complexe (observations I, VI et VIII), un accident d'automobile (observation XII), ou limpact d’un corps pesant sur le cou (observation VII). En somme, nous retrouvons les mêmes mécanismes que dans les luxations habituelles : le déplacement des vertèbres est consécutif à un mouvement de flexion forcée de la tête. Ici, il sera cause de fracture, de