OBSERVATION III
Lymphadénoine généralisé du péritoine, avec noyaux dans les plèvres ot le péricarde. Marche suraique. (Société anatomique Mars 1895 E. Parmentier et R. Bensaude)
Jean B..., 39 ans, ménuisiér: entre le 25 février 1895
Salle Béhier, numéro 25 à l'hôpital Saint-Antoine service de M. le professeur Hayéim.
Les antécédents de fatñillé ne présentent rien de particulier. Lé père aürait sucéombé à une pleurésie gauche à l’âge de 62 ans. La mère âgée de 61 ans, tousse depuis quelques années. À
Un frère et trois sœurs sont bien portants.
Sa femme et son unique fille âgée de 12 ans jouissent aussi d’une bonné santé.
. Antécédents personnels. Trois attaques de rhuimatisme articulaire aigu, la première à l’âge de 22 ans (durée 2 mois), la deuxième à l’âge de 34 äns (durée 3 imois) la troisième.à l’âge de 37 ans (durée 6 semaines). A la suite
de la dernière attaque, le malade dit avoir éprouvé quelques palpitations, qui ont reparu de temps à autre, inais qui ne l'ont jamais envêché d'exercer son métier parfois très pénible (menuisier).
Depuis sa dernière attaque de rhumatisme en 1893, le malade s'est toujours bien porté: il mangeait bien, ne Malgrissait pas, et ne se plaignait d'aucune douleur, Pas d'ethylisme, pas de syphilis.
Vers le 15 janvier 1895, le malade est pris en pleine santé de petits frissons répétés. En même temps il se plaint d’une douleur occupant. la base du thorax et ayant son maximum d'intensité, tantôt à droite, tantôt à gauche. Cette douleur était sourde et sans aueun rapport apparent avec la toux et la respiration. Il commence à perdre l’appétit. Vers le 10 apparaissent quelques douleurs abdominales, vagues comme durée et intensité, peu fixes, mais siégeant de préférence au creux épigastrique, |
Vers le 20, la douleur thoracique auginente d'intensité, et s'accompagne d’une dyspnée assez marquée, pour obliser le malade à entrer à l’hôpital.
A son entrée dans le service (26 février 1895) nous sommes frappés par la pâleur extrême de ses tuguments.
Son facies est celui d’un homme venant d’avoir une hémorragie grave, plutôt que celui d'un cancéreux. D’ailleurs, il ne paraît pas notablement amaigri, Les narines sont pincées et le regard anxieux. Le malade est en proie à une dypnée assez vive. Il tousse un peu et présente à Ja base du poumon droit des signes d’un léger épanchement: diminution des vibrations, submatité et diminution du murmure vésiculaire. Rien aux sommets.
L'auscultation du cœur fait constater, un peu au-dessous du foyer d’auscultation de l'artère pulmonaire, un frottement râpeux des plus nets, ne se propageant pas. Jlne correspond pas nettement à la systole, il est plutôt présys-
tolique.
La pointe du cœur bat sous la 5° côte, un peu en dehors: du mamelon. La matité précordiale est augmentée, elle déborde de deux travers et demi de doigt le bord droit de sternum.
La langue est blanche, l'appétit n'a pas reparu depuis le début de son affection. Les digestions sont bonnes: le malade ne vomit pas, et n'éprouve pas de douleurs après les repas. Selles normales. L'estomace n'est pas dilaté.
L'examen minutieux de tous les autres organes ne 1€vèle rien de particulier, Le ventre est légèrement sensible à la pression, mais il est souple et non distendu. Il n'y a pas d’ascite.
Pas d’œdèmes des membres inférieurs. Le foie est normal. La rate n'est pas perceptible.
Il n'y a pas d'augmentation de volume des ganglions sus-claviculaires ni inguinaux. Pas de fièvre (374 mer soir et 37.2 ce matin), température rectale.
La quantité des urines recueillies dans les 24 heures est de 1 litre. Elles sont jaunes clair et ne contiennent ni sucre n1 urobiline.
Traitement, — Deux litres et demi de lait et 200 er, de viande crue.
28 février. — Même état, persistance des signes de pleurésie, avec épanchement à la base droite du poumon, et du frottement péricardique.
Tempér.: rectale,-hier soir 37.4, ce matin 36.8.
1% mars. — La dyspnée s'accentue. Tempér.: rect.: hier soir 37, ce matin 38.8.
3 mars. — La dyspnée continue (42 respirations par minute). Le malade se plaint de son ventre qui est légèrement ballonné. Les selles sont diarrhéiques, jaunes: trois selles par jour.
l'emmpér,: rect.: hier soir 87: ce matin 86.8.
o ins. — Le balionnement du venire s'accentne, In
Æodtion date d'à ht de
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palpation en est légèrement douloureuse, surtout au creux épigastrique. On a une sensation vague de fluctuation en plaçant les deux mains au niveau des fosses iliaques. Par la percussion on constate l'existence de zones mates et sonores irrégulièrement distribuées: une de ces zones mates occupe la fosse ilaque droite. Les zones de matité ne se déplacent pas par le déplacement du malade.
La diarrhée persiste. Les signes thoraciques ne Changent pas. Tempér.: rect.: hier soir 37, ce matin 36.8.
9 mars. — Le ventre devient de plus en plus volumineux.
La cicatrice ombilicale n’est pas saillante, les flancs ne sont pas étalés comme dans l’ascite.
La forme du ventre est comparable à celle que l’on observe dans les cas de kystes de l’ovaire de très grande taille. Le réseau veineux sous-cutané est peu développé. Même distribution irrégulière des zones de matité. À la partie la plus déclive du ventre on a une vague sensation de flot. En déprimant brusquement la partie abdominale au nivesu de l’ombilhic, on soupconne l’existence d’uné masse solide, dont on ne peut déterminer ni le siège, n1 la forme. Dyspnée très considérable sans qu'il y ait augmentation sensible de Ia quantité de liquide dans la plèvre droite.
Le frottement péricardique est toujours perceptible.
On fait deux ponctions exploratrices avec une seringue de Pravas stérilisée: l’une dans la plèvre, l’autre dans le péritoine; toutes deux amènent un liquide hémorragique.
12 mars. — Même état. Temp. rect.: hier soir, 38.4, ce matin 37. Par la thoracentèse on retire un demi litre de liquide sanguinolent de la plèvre droite. Cette ponction n’amène aucun soulagement. Urines rouges, peu abondantes (un demi litre).
15 mars. — La distention du ventre est énorme.
La matité est maintenant absolue dans toute les parties déclives. Tout le reste du ventre est submat, sauf le creux épigastrique qui présente une sonorité tympanique. La
paroi abdominale est tellement distendue, qu'il est 1mpossible de sentir par une palpation profonde la masse solide signalée plus haut. Le liquide s’est reproduit dans la plèvre droite.
La dyspnée est considérable (45 réspirations par minute), Le frottement péricardique est difficilement percepti- Lle. Pouls fréquent (100 pulsations à la minute) ; petit mais régulier. Les urines sont toujours foncées et peu abondantes (un demi litre). Temp.: rect.: hier soir 37.2. Sensation d'angoisse. Grande faiblesse. Sueurs abondantes.
- 17 mars. — Même état. Temp.:-rect.: hier soir 38, ce matin 37.
19 mars. —— L'état du malade s'aggrave de plus en plus. Temp.: rectale, hier soir 37.6, ce matin 37. Pouls fréquent, 104 pulsations par minute. Injection de morphine.
20 inars, — Dyspnée extrême. Le développement du ventre est à son maximum.
Cédänt aux instances du malade, on se décide, à quatre heures de l'après-midi, à fairé uné ponction abdominale.
Dès l'introduction du trocart, il sort un flot de sang pur.
On arrête aussitôt la ponction. Le malade meurt six heures après, avec des signes d'hémorragie (pâleur, sueurs, petitesse du pouls).
Autopsie faite le 22 mars 1895, vingt-huit heures après la mort.
A l’ouverture du thorax, il s'écoule de la plèvre droite environ un demi litre de liquide hémorragique. Au niveau du lobe inférieur du poumon, il existe de nombreuses fausses membranes hémorragiques sur les deux feuillets pleuraux; quelques adhérences et deux noyaux néoplasiques. blanchâtres ét durs, présentant chacun la grandeur d’une pièce de cinquante centimes sur le feuillet viscéral.
Poumon droit: 600 gr. Atélectasie du lobe inférieur.
Poumon gauche: 750 gr. Congestion et œdème de Ja
base. Quelques granulations néoplasiques sur le feuillet viscéral de la plèvre.
Péricarde. — Petite quantité de liquide citrin; sur le feuillet pariétal, à la partie postérieure, quelques granulations néoplasiques.
Le feuillet viscéral offre une grande plaque laiteuse (volume d’une pièce de deux francs) à granulations framboisées, sur la face antérieure du ventricule droit, au-dessous de l'embouchure de l’artère pulmonaire. De cette plaque partent de gros troncs lymphatiques, injectés, blanchâtres.
Cœur. — Augmenté de volume, Poids des vaisseaux de la base 480 gr. Myocarde et endocarde indemnes. Pas de néoplasme. |
Abdomen. — Après l'ouverture du péritoine, il s'écoule uhe assez grand quantité de liquide hémorragique. Deux énormes caillots de sang, mous, noirs, se trouvent à la partie inférieure de la cavité abdominale.
Dès qu’on les à enlevés, on est frappé par l’aspect du grand épiploon. Infiltré en totalité par les néoplasies, 1l forme un énorme tablier blanchâtre, épais, rigide, recouvrant entièrement la masse intestinale. La forme normale du grand épiploon est conservée; il n’est ni plissé ni ratatiné. La surface est lisse, les bords irrégulièrement découpés. Le diamètre vertical mesure 48 centimètres, le diamètre transversal 30 centimètres, et l'épaisseur + centimètres.
Le poids est de T livres. A la coupe, le tissu néoplasique est dur, blanc, lardacé, et donne un suc abondant au ra-
clage.
Mésentère. — Entièrement infiltré par le néoplasme, présente un aspect analogue à celui du grand épiploon.
Intestin grêle. — Est entouré dans presque toute sa lon-
gueur par une épaisse gaine néoplasique, mesurant en moyenne un demi centimètre d'épaisseur.
A la coupe on voit que le néoplasme n'a pas envahi les tuniques intestinales, Partout la muqueuse est intacte.
Gros intestin, — Offre un aspect bizarre, Il est lui aussi,
entouré d’une sorte de gaine néoplasique; mais de plus,
les franges épiploïques, infiltrées par le néoplasme, ont pris une forme de grosses amandes appendues tout le long du bord. Sa muqueuse est indemne.
Le péritoine viscéral recouvrant les organes abdominaux (foie, rate, pancréas, estomac, etc.), est infiltré et parsemé de nodosités.
Péritoine pariétal. -— Est recouvert de granulation blanchâtres de volume très variable.
Diaphragne. -- Est parsemé sur deux faces par des no-
vaux néoplasiques, Le muscle Iui-même est infiltré à plusieurs endroits.
Ganglions lynphatiques. — Yes ganglions axillaires, inguinaux et sus-claviculaires ne sont pas augmentés de volume, De nombreux ganglions mésentériques et prévertébraux sont hypertrophiés, mais parfaitement isolables de la masse néoplasique formée par le mésentère infiltré.
Fous les autres organes ont été examinés avec soin, et ne présentent pas de traces de tumeurs.
Foie, —Pâle, pèse 1.650 er.
Vésicule biliare. — Côntient une bile épaisse et foncée. L'stomac. Muqueuse pâle.
Pancréas, rate, 120 er.
lèeins. — Exsanguès; chacun pèse 120 gr.
Vessie, prostate, testicule, colonne vertébrale, côtes, œsophage, larynx, cerveaux, etc.
Sæamen histologique
Les coupes ont été pratiquées dans l'épaisseur du grand épiploon, et dans Ia gaine néoplasique entourant l’appendice iléo-caecal et colorées par Île picro-carmin seul ou associé à l'hématoxyline,.
Sur ces coupes on voit que la tumeur est constituée par des petites cellules arrondies, granuleuses. contenant un seul noyau. On y observe aussi de rares cellules plus volumineuses et à noyaux multiples.
Ces éléments sont contenus dans un stroma réticulé à travées fines, qui rappelle la disposition des ganglions lymphatiques.
Réflexions. —— Si nous reprenons rapidement l’histoire de notre malade, nous voyons chez un homme parfaitement bien portant, sans tare héréditaire ni personnelle, se développer dans l’espace de deux mois, un lymphadénome généralisé du péritoine avec noyaux dans la plèvre et le péricarde.
Depuis le moment où il était soumis à notre observation, jusqu’à sa mort, l’affection a présenté deux phases: une phase pleurale ou pleuro-péricardique qui a duré une sémaine, et une phase péritonéale en apparence secondaire, qui s’est prolongée environ -deux semaines. Les phénomènes généraux ont consisté dans l’anorexie, la perte des forces, un état anémique très prononcé, sans fièvre. La terminaison fatale a été hâtée par une hémorragie intrapéritonéale qui s’est produite à l’occasion d’une paracentèse abdominale. | j
Trois particularités nous paraissent dignes d'intérêt dans cette observation: la nature de la tumeur, l’évolution clinique, et la terminaison de la maladie.
Bien que nous ne puissions pas affirmer le point de départ de la tumeur, il est intéressant de constater qu'elle a
envahi le péritoine pariétal ‘et viscéral, ainsi que les divers replis péritonéaux en laissant parfaitement intact les viscères abdominaux (estomac, intestin, foie, etc.).
Les tumeurs malignes du péritoine ne sont pas fréquentes, Cependant, le lymphadénome n’est peut-être pas aussi: rare qu’on pourrait le croire en lisant les auteurs. Un certain nombre de ces cas ont été publiés sous le nom de sarcomes.
Nous avons trouvé des observations se rapprochant de la notre, dans le traité d'anatomie pathologique de M. Lancereaux, vol. IT; un article de MM. Kelsch, Wannebroucq (Progrès Médical 1881, n° 38) et dans les bulletins de la Société Anatomique de ces dix dernières années.
Il est remarquable de voir une tumeur péritonéale d’un pareil volume (le grand épiploon, à lui seul, pesait 7 livres) avoir une marche suraiguë et une évolution presque latente. Le malade n’a présenté des symptômes abdominaux réels que dans les quinze derniers jours.
Nous attirons spécialement l'attention sur l’apyrexie pendant toute la durée de la maladie. Ce signe nous a permis d'éliminer le diagnostic de tuberculose pleuro-néritonéale qui fut port‘ tout d’abord. |
L’hémorragie produite par la ponction abdominale a: hâté la mort de notre malade, ne serait-ce que de quelques heures. Cet accident vient témoigner du danger que fait parcourir la paracentèse dans les cas de tumeurs malignes du péritoine.
On a reproché à cette opération de donner une sorte de coup de fouet à la marche de la maladie, et de devenir le point de départ d’un envahissement néoplasique des téguments (le long du trajet du trocart).
La possibilité d’une hémorragie intra-péritonéale nous semble un reproche bien plus sérieux, Pour ces différentes raisons, et en particulier pour cette dernière, la paracentèse abdominale doit être rejetée en principe dans les cas de ce genre.
