DES

Les Lymphatiques de V Utérus ont beaucoup préoccupé les anatomistes et les ,i4-ynécolog'istes clans ces vini^t dernières années ; ils ont été l'objet d'un grand nombre de travaux importants. Les lymphatiques de l'ovaire et de la trompe ont été moins étudiés.

Ayant reçu comme sujet de pièces au concours pour la place de chef des travaux aies lymphatiques de l'appareil rjénital de la femme », j'ai commencé ce travail pendant l'été de 1887 et, depuis, j'ai continué ces recherches qui m'avaient fort intéressé. Il se trouve maintenant que j'ai injecté, puis disséqué ces lymphatiques sur plus de 300 sujets de tout âge. Peu il peu je suis devenu moins maladroit dans ce travail délicat et je suis en mesure aujourd'hui de présenter des résultats certains. Cependant la besogne n'est point complètement achevée : si j'ai pu faire la lumière sur certains points, il en est d'autres sur lesquels mon attention a été api)cléc et qui demanderont des recherches do contrôle. Ln raison même de ceci, je me suis

cru obligé à donner çà et là quelques indications relatives au procédé que j'ai employé.

J'ai eu recours uniquement au procédé des injections par le mercure. La technique de ces injections est connue : on la trouve clairement exposée dans le magnifique traité d'anatomie du Professeur Sappey. En cette occasion, ce maître éminent et bienveillant m'a donné de précieux conseils dont je ne saurais trop le remercier. Le procédé des injections par le mercure est passible d'un grand nombre de reproches ; il compte au moins autant d'avantages ; l'un des moins négligeables est de permettre la conservation et par suite le contrôle des pièces obtenues. J'ai essayé quelques autres procédés ; ils m'ont paru moins satisfaisants : la faute en est sans doute à mon inhabileté.

L — Vaisseaux lymphatiques du vagin.

Les vaisseaux lymphatiques du vagin sont extrêmement nombreux. Ils naissent des deux tuniques qui composent la paroi de ce conduit et sont ainsi disposés en deux couches ou réseaux : le réseau muqueux et le réseau musculaire.

J'ai injecté ces lymphatiques sur des sujets de tout âge; s'il est juste de dire que l'injection réussit mieux sur les très jeunes sujets, il faut ajouter qu'elle n'est ni impossible ni même très difficile à obtenir sur les sujets adultes ou âgés. Voici comment je conseille de procéder pour injecter ces vaisseaux dans leur totalité et surtout pour suivre leurs troncs jusqu'aux ganglions dans lesquels ils se rendent.

II faut que l'organe reste en place et garde autant que possible ses rapports normaux. Pour cela, après avoir détaché toutes les parties molles qui forment la paroi antérieure des régions hypogastrique et pubienne, on abat à l'aide de quatre traits de scie, portant sur les branches horizontales du pubis et les

branches ascendantes de l'ischion, toute la partie antérieure de la ceinture pelvienne ; puis, prenant avec une pince la vessie, on la détache avec beaucoup de précaution, ainsi que l'urèthre, de la paroi vaginale antérieure. La paroi antérieure du vagin et l'utérus se présentent alors intacts au premier plan. Avec des ciseaux à extrémité arrondie, la paroi antérieure du vagin est alors incisée sur la ligne médiane et suivant l'axe antéropostérieur, depuis le bulbe da vagin jusqu'à l'insertion de ce conduit sur le col. Pour éviter que le mercure ne s'échappe par les nombreux lymphatiques ouverts au cours de cette incision, je conseille de promener sur les lèvres de l'incision un stylet rougi ou la lame d'un thermo-cautère. — 11 convient encore avant de procéder à l'injection de bien nettoyer la muqueuse vaginale avec un linge un peu rude ou môme avec l'ongle pour enlever les nombreuses couches de l'épithélium qui la recouvre. San.y cette dernière précaution l'orifice du tube à injection court risque d'être bouché dès la première piqûre ; il faut alors recommencer plus loin ou à côté. La pression nécessaire pour réussir l'injection varie avec les sujets : très faible chez les enfants (8 à 10 centimètres de mercure), elle doit parfois être beaucoup augmentée chez l'adulte. La piqûre doit être faite très superficiellement pour injecter le réseau de la muqueuse ; et plus profondément pour celui de la tunique musculaire ; quelquefois, surtout chez l'enfant, une seule piqûre sera suffisante pour injecter tout le vagin, mais le plus souvent deux ou trois piqûres, en des points divers, seront nécessaires, pour faire une injection complète: dans ces cas, il est indispensable de boucher, par une légère cautérisation avec l'extrémité rougie d'un stylet, les trous faits par les précédentes piqûres. Si une ouplusicurs piqûres restent sans effet, on renouvellera la tentative jusqu'à ce qu'on voie le mercure se répandre dans le réseau lymphatique et envahir ce réseau avec la rapidité que l'on sait , alors

la pression devra être diminuée et l'œil, surveillant attentivement les côtés du vagin, ne tardera pas à voir un ou deux filets de mercure courir sur les paroi.s-

^i.7- I. — lymvhatiques du vagin. — 1. Lymphatiques nés du tiers supérieur du vagin et s'nnis-ant aux vaisseaux lymphaliques émanée du col utérin. — 2, 3. Lymphatiques nés du tiers moyen du vagin, se rendant isolément dans le ganglion le plus inlerieui- du plexus iliaque. — 4. Lymphaliques de la portion, vulvaire du vagin se rendant au groupe interne des ganglions inguinaux.

latérales du vagin dans les troncs émergents et gagner les ganglions. Au cours de l'injection deux ou trois troncs ouverts par le bistouri qui a détaché la vessie

donneront lieu à des fuites qu'une cautérisation légère arrêtera aisément.

Le réseau de la muqueuse est d'une extrême richesse et ses mailles sont tellement fines que le mercure qui les a envahies paraît, à première vue, former une couche continue à la surface de la muqueuse sous répithélium. Les mailles du réseau de la tunique musculaire sont beaucoup plus grandes et formées par des lymphatiques plus gros. Ces deux réseaux communiquent entre eux. La Figure I ne donne qu'une faible idée de la valeur du réseau lymphatique de la muqueuse vaginale ; le but de cette figure est d'ailleurs moins de montrer le réseau lymphatique du vagin, semblable en tout à beaucoup d'autres, que de mettre en relief les directions que prennent leâ troncs qui viennent de ce réseau.

Les lymphatiques nés du réseau m.usculaire apparaissent sur la face externe du vagin, et sur la ligne médiane postérieure ils forment par leurs anastomoses un ou deux gros troncs médians qui suivent la direction de l'organe, placés dans le tissu cellulaire qui sépare le vagin du rectum ; ces troncs présentent de place en place des dilatations ampullaires.

Les vaisseaux qui reçoivent les lymphatiques du vagin doivent être divisés en trois groupes : supérieur, moyen et inférieur.

Le groupe inférieur comprend les lymphatiquo's venus de cette partie du vagin qui avoisine immédiatement la vulve; il est, des trois groupes delymphatiques vaginaux, le moins développé, ne comprenant guère que cette partie du vagin intermédiaire au conduit vaginal et à la vulve, la cloison hyménéale ou son emplacement en un mot. En cft'et, dans leur ensemble, les lymphatiques vaginaux sont des lymphati(jues pelviens et se rendent à des ganglions pelviens. Sur les enfants la séparation du vagin et de la vulve est très nette : si l'on pi(iue en dedans de la cloison hyménéale le mercure gagne des

vaisseaux se rendant à des ganglions pelviens ; si l'on pique la face externe (vulvaire) de cette cloison, on injecte des vaisseaux qui se rendent aux ganglions inguinaux. Chez la femme adulte, la division est moins tranchée : sur les conflns de la vulve et du vagin une piqûre heureuse injecte tantôt des vaisseaux pelviens, tantôt des vaisseaux inguinaux, ce qui résulte des anastomoses si nombreuses entre les vaisseaux lymphatiques du vagin et delà vulve. Avec les restrictions que je viens d'indiquer on peut continuer de dire que les lymphatiques de la partie tout à fait inférieure (vulvaire) du vagin se rendent par deux ou trois troncs (4, 4, 4, de la Fig. I) au groupe vulvaire des ganglions inguinaux. Mais il faut qu'il soit bien entendu que le système lymphatique du vagin est tributaire dans son ensemble des lymphatiques pelviens ; et cela est conforme à ce que nous apprend le développement de l'organe, bien étudié par mon savant maitre et ami Budin.

Le groupe supérieur des vaisseaux lymphatiques, nés des réseaux vaginaux, comprend deux ou trois vaisseaux qui se détachent du tiers supérieur de l'organe et de son insertion au col utérin (1 de la Fig. I),seportent en haut et en dehors pour s'unir aux gros vaiss:;aux lymphatiques niés du col utérin et se rendent avec ccjx-ci aux ganglions du plexus iliaque. Je n'ai jamais rencontré de ganglions le long de ces vaisseaux.

Entre ces deux groupes se place un groupe moyen, qui n'a point encore attiré l'attention des anatomistes, à ma connaissance du moins. Ce groupe moyen nait des réseaux lymphatiques de toute la partie moyenne du vagin ; il comprend deux ou trois vaisseaux qui cheminent d'abord sur les côtés du vagin puis sur les côtés de la cloison recto-vaginale et gagnent, en suivant la direction de l'artère vaginale qu'ils côtoient sur la plus grande partie de son trajet, le ganglion inférieur du plexus iliaque. Je dis dès maintenant que le ganglion inférieur de ce plexus, qui reçoit les lympha-

tiques nés de la partie moyenne du vagin , est situé à l'origine même de l'artère vaginale, au niveau de la partie moyenne de la grande échancrure sciatiquc,

/ '.'/ II. - lyntjthaliqucs du tiers n.oijen du va'jiti et ganglions dans lesquels lia »e rcndeut. — i. Arièrc fessière. — 2. Nerf sciatique. — 3 et 4. Ganglion vaginal. — 5 Ailcre vaginale. — C. Vaiseau.\ lymphatiques qui se rendent au ganglion vaginal.

en rapport en dehors avec le nerf sciatiquc cL en <ledans avec le ti.ssu cellulaire qui double la paroi du rectum. Quelquefois ce ganglion est double.

La Fig. II a été faite simplement pour montrer ce groupe moyen des lymphatiques vaginaux et les ganglions auxquels ils se rendent. Elle est la représentation très exacte d'une des pièces que j'ai déposées au musée Orfila. Je possède dans mon laboratoire d'autres pièces qui montrent également ces ganglions recevant les lymphatiques de la portion moyenne du vagin. Cette disposition est constante; je l'ai vérifiée plus de trente fois et fait vérifier par des collaborateurs habiles et non prévenus. (MM. Jacob et Béchet, internes très distingués de nos hôpitaux, m'ont beaucoup aidé dans toutes ces recherches que je n'aurais pu, sans leur aide, poursuivre sur un aussi grand nombre de sujets).

Deux fois sur une trentaine de cas, j'ai rencontré le long des vaisseaux nés du tiers moyen du vagin un ganglion plus petit, situé près de leur origine, au niveau de la cloison recto -vaginale; M. Jacob l'a rencontré une fois. Mais la disposition que je décris et que la figure II représente est la disposition normale.

Je la résume : les lymphatiques nés de la partie moyenne du vagin donnent naissance de chaque côté à 2 vaisseaux, qui, suivant le trajet <le l'artère vaginale, se rendent à un ou deux ganglions situés sur les côtés du rectum, dans les angles du bouquet artériel que forment la vaginale, l'ombihcale et la honteuse interne, La connaissance de cette disposition a une certaine imjDor tance : elle conduit à chercher par le toucher rectal l'adénite qui complique les inflammations du vagin et elle fait comprendre la fréquence et le pourquoi de l'ouverture de certaines collections purulentes dans la cavité du rectum.

IL — Vaisseaux lymphatiques de l'Utérus.

Les vaisseaux lymphatiques de l'utérus naissent de la couche muqueuse et de la couche musculeuse. A ces

lymphatiques la plupart des auteurs ajoutent des lymphatiques de la couche sous-séreuse de l'utérus et ils décrivent sous ce nom les lymphatiques superficiels, c'est-àdire les gros troncs venus de la profondeur de l'organe et qui cheminent d?ns le tissu sous-séreux pour gagner les vaisseaux et les ganglions. Mais, des troncs collecteurs émergents ne constituent point des origines lymphatiques et il n'y a pas lieu de maintenir cette division.

En revanche, il est un groupe important de lymphatiques utérins naissant do la couche sous-endothéliale du péritoine qui revêt l'organe. Ces réseaux lymphatiques du péritoine utérin constituent un chapitre des plus intéi'essants dans l'histoire des lymphatiques utérins ; les ayant bien vus et étant en mesure do démontrer leur existence, j'essaierai d'en donner une description complète.

Je décrirai donc successivement : n) les lymphatiques qui naissent de la couche muqueuse ; 5) les lymphatiques de la couche musculeuse ; c) les lymphatiques superficiels ou lymphatiques du péritoine utérin. — Avant d'entrer dans la description do chacun de ces groupes, je tiens à mettre en relief cette particularité sur laquelle j'aurai souvent l'occasion d'insister: les lymphatiques uté fins, tant superficiels que profonds, s'anastomosent entre eux dans toutes les parties de V organe.

a . Liiinpliati'jues de la couche muqueuse. — Je suis arrivé un certain nombre de fois à injecter au mercure, dans leur totalité, les lymphatiques de la muqueuse utérine ; cependant, je n'ai point fait dessiner les réseaux lymphatiques do cotte muqueuse parce qu'il m'a été impossible de conserver aucune des préparations que j'avais réussies. En effet, les lymphatifiues de la muqueuse utérine sont d'une fragilité extrême, comme la muqueuse elle-même, et aussitôt que la pression est devenue assez forte pour pcrmeltre

au mercure d'envahir la totalité du réseau, les vaisseaux crèvent en plusieurs points et se vident. Il n'en va pas de même des lymphatiques de la muqueuse du col ; celle-ci, plus dense, loge des lymphatiques plus résistants et je possède 2 préparations sèches sur lesquelles on peut voir les lymphatiques de la muqueuse du col injectés au mercure.

Lymphatiques de la, muqueuse du col. — Pour la description même du réseau lymphatique de la muqueuse utérine, je ne puis mieux faire que répéter ici ce qu'en a dit le P*" Sappey, dans son Anatomie des Vaisseaux Lymphatiques : « Pour observer le réseau lymphatique sur les parois de la cavité du col on incise sa paroi antérieure et, après avoir écarté largement les deux bords de l'incision, on dirige la pointe du tube sur la colonne médiane de sa paroi postérieure. Lorsque l'opération réussit, le réseau lymphatique de la muqueuse apparaît instantanément sur toute la longueur de la muqueuse du col, se continuant infériouremcnt avec celui de la muqueuse du museau de tanche. » Ce réseau est d'une incomparable richesse.

Lymphatiques de la m^uqueuse du corps. — C'est au même procédé qu'il faut recourir pour injecter le réseau lymphatique do la muqueuse du corps ; la piqûre directe de cette muqueuse ne donne point de résultats ou no donne que des résultats très incomplets : à peine trois ou quatre mailles ont-elles été injectées que des ruptures se font sur plusieurs points dans le réseau lymphatique de cette muqueuse trop friable. C'est donc en piquant la muqueuse du col que l'on pourra voir (et je l'ai vu pour ma part au moins 5 ou 6 fois) le réseau se prolonger sur les parois de la cavité du corps utérin et envahir la totalité de l'organe. C'est encore au P' Sappey que revient l'honneur d'avoir ainsi, le pre-

mier, injecté le réseau lymphatique de la muqueuse utérine.

Ce réseau, continu avec celui de la muqueuse du col, est beaucoup moins riche ; les capillaires qui le forment ont un volume plus considérable et limitent des mailles plus grandes.

Quiconque voudra répéter ces injections, pourvu qu'il ait, par Thabitude, acquis quelque habileté, pourra ainsi prendre une vision rapide du réseau lymphatique de la muqueuse utérine.

Ainsi tombent, les assertions de Pierre Fridolin (do Saint-Pétersbourg) et de Léopold (de Leipzig), d'après lesquels le système lymphatique de la muqueuse utérine ne serait pas représenté par des vaisseaux cylindriques, mais bien par des lacunes ou vides lymphatiques.

h). Lymphatiques de la couche musculeuse. — Le réseau que forment les vaisseaux lymphatiques dans l'épaisseur de la tunique musculaire de l'utérus est tellement riche et développé qu'une piqûre faite au hasard, en un point quelconque dans l'épaisseur de cette tunique, et sous une pression suffisante, le pénètre aussitôt et fait apparaître à la surface de l'organe un ou plusieurs vaisseaux qui se remplissent de mercure jusqu'à leur terminaison. Si l'utérus a été préalablement plongé pendant une heure dans de l'eau à 40 degrés, de façon à rendre à ses parois leur souplesse normale, il est bien rare que, dès la première piqûre, ov. n'injecte point tout ou partie du réseau lympliatique musculaire. Cependant il est des lieux d'élection où les piqûres se montrent plus particulièrement heureuses : à cet égard, le col et les cornes utérines doivent être placés au premier rang. Si Ton vient à enfon'^îcr profondément dans l'épaisseur du col la pointe d'un tube chargé de mercure, sous une pression de 20 à 30 centimètres, on voit presque aussitôt apparaître

sur tout le pourtour du col de très nombreux vaisseaux lymphatiques qui émergent de toute la périphérie du col, cheminent en s'anastomosant dans le tissu cellulaire qui sépare l'utérus de la vessie en avant et du culde-sac péritonéal en arrière et se réunissent pour former deux ou trois gros troncs ; ceux-ci se dégagent des côtés

du coletseplacentautour de l'artère utérine pour raccompagner dans son trajet où nous les suivrons bientôt

[rlg. 111, 5).

Une piqûre profonde dans l'un des angles utérins injecte immédiatement de très gros troncs qui

apparaissent dans le tissu sous-séreux, convergent vers l'origine utérine de la trompe et s'engagent au nombre de deux ou trois dans l'épaisseur du bord supérieur du ligament large pour cheminer au-dessous de l'ovaire et de la trompe (Fig. IH,^)- Lorsque, après ces piqûres heureuses, le mercure apparaît dans les vaisseaux lymphatiques cfférents de l'organe, il est indispensable d'abaisser beaucoup la pression ; sans cette précaution le mercure crève les vaisseaux, à peine à leur sortie de l'organe, et il devient impossible de suivre leur trajet et d'aboutir avec eux aux ganglions dans lesquels ils se rendent.

Ces précautions s'appliquent particulièrement aux injections d'utérus adultes; sur l'enfant, il suffit d'une seule piqûre, avec faible pression, sur le fond de l'utérus pour injecter tout le système lymphatique de l'organe, y compris les vaisseaux efférents et leurs ganglions.

Le système lymphatique de la couche musculaire de l'utérus est beaucoup plus développé que le système sanguin. En quelque endroit que l'on pique, ce sont presque toujours des vaisseaux lymphatiques qui s'injectent. Quelquefois, 1 fois sur 10 environ, la piqûre porte sur un vaisseau sanguin, veineux en général, et le mercure apparaît dans les veines de la périphérie ; mais, son mélange avec le sang ainsi que la forme et , l'épaisseur du vaisseau ainsi injecté ne permettent pas l'erreur.

c). Ly inphatiquGS de lu couche séreuse de l'utérus. — Lorsque l'on vient à piquer très superficiellement le péritoine qui recouvre l'utérus, en introduisant la pointe effilée du tube très obliquement, de façon à pénétrer dans la couche sous-endothéliale, sans aller jusqu'au tissu cellulaire qui unit le péritoine à l'utérus, on injecte assez facilement de l)eaux réseaux lympbalif[ii(;s à niaillos extrêmement Unes. Ces réseaux