IG

de la couche sous-endolhéliale sont tellement superficiels qu'ils dessinent leur saillie sur la surface lisse du péritoine, n'étant recouverts que par le feuillet endothélial de celui-ci.

Je possède dans mon laboratoire plusieurs pièces humides sur lesquelles ce réseau superficiel se montre parfaitement injecté; son injection est d'ailleurs, je le répète, assez facile. Il n'y a aucun doute à conserver sur la nature des vaisseaux ainsi injectés ; leur forme, la façon dont le mercure les envahit, et leur continuité avec de gros troncs lymphatiques ne permet pas l'hésitation.

Ils forment sur le péritoine utérin de riches réseaux constitués par les anastomoses des capillaires lymphatiques. Leur situation est extrêmement superficielle: ils sont immédiatement sous-jacents à l'endothéliuni péritonéal : le mercure qui les remplit brille avec un éclat tel qu'on croirait qu'il s'est échappé des vaisseaux et coule à la surface de l'organe. Il n'en est rien : il s'agit bien d'un réseau capillaire sous-endothélial ; en effet, au fur et à mesure que l'injection se poursuit, le métal injecte de nouveaux réseaux; des troncules plus gros se détachent et gagnent vers la profondeur les gros troncs sous-séreux qui s'injectent à leur tour. Bientôt, on peut voir les deux réseaux superposés : le réseau sous-séreux composé par les gros troncs qui sortent de l'organe et le réseau superficiel formé par des capillaires extrêmement fins.

Les communications entre ce réseau superficiel, sousendothélial , et les lymphatiques profonds, sont fréquentes ; elles se font par l'intermédiaire de petits troncs qui se détachent du réseau superficiel pour gagner les gros lymphatiques sous-séreux. Il m'est arrivé parfois d'injecter un petit territoire du réseau superficiel par une piqûre profonde qui avait rempli les gros vaisseaux de l'organe ; mais l'inverse se voit d'ordinaire, c'est-àdire que le mercure, lorsqu'il a rempli une étendue plus

— IT- OU moins grande da réseau superficiel, se rend toujours dans les gros lymphatiques sous-séreux.

Ce réseau superficiel^ que j'appelle réseau du péritoine utérin, existe sur toute la partie de l'utérus qui est recouverte par le péritoine : en avant, en arrière et sur le fond ; en dehors, il se continue sur le péritoine qui revêt les trompes dans toute leur étendue ; sur les côtés, il cesse à quelques millimètres des bords de l'utérus.

Par ces résultats qui me démontraient l'existence d'une couche de lymphatiques que je ne connaissais pas, je fus conduit à rechercher si ces lymphatiques superficiels n'avaient pas déjà été observés. J'ai donc consulté les anatomistes qui se sont plus spécialement occupés de cette question, et voici ce que j'ai trouvé. Les auteurs anciens Morgagni, Cruiksank, Mascagni, n'en font point mention. Les modernes décrivent sous le nom de lymphatiques sous-séreux les gros vaisseaux venus de la profondeur de l'organe et qui n'ont rien de commun avec les lymphatiques superficiels, dont j'affirme Texistence.

Lucas-Championnière décrit des lymphatiques superficiels dans les termes suivants : « Partis des parois utérines, les vaisseaux du corps ont une disposition assez différente de celle des vaisseaux sanguins ; ils se dirigent directement vers la surface externe de l'utérus et rampent alors en se dirigeant vers les angles de l'utérus; ils sont, dans ce trajet, sous-péritonéaux, ou séparés du péritoine par une mince couche de tissu musculaire, de telle sorte qu'on aperçoit parfaitement par transparence leur couleur jaunâtre lorsqu'ils sont remplis de pus. » — C'est bien là la description des gros troncs sous-séreux.

Ces lymphatiques ne sont pas davantage ceux que Fridolin et Léopoid ont décrit sous le nom de lymphatiques de la couche sous-séreuse. Fridolin, qui a plus particulièrement étudié les lymphatiques de la couche

musculeuse sur l'utérus gravide, décrit un réseau superficiel : « Les lymphatiques superficiels ne prennent aucune part à la constitution des réseaux situés dans l'épaisseur de l'organe , ils sont en très petite quantité comparativement aux vaisseaux sanguins, et leur voume dans la couche sous-séreuse est à peu près le même que celai des vaisseaux sanguins correspondants. Chacun de ces vaisseaux sanguins est accompagné par un ou deux vaisseaux lymphatiques. » Fridohn décrit évidemment, et avec raison, sous le nom de lymphatiques sous-séreux, les gros troncs sortis de l'utérus et cheminant dans le tissu sous-séreux de l'organe pour gagner les vaisseaux efférents; le volume, la situation et le trajet des vaisseaux qu'il décrit ne laissent aucun doute à cet égard.

Peut-être Léopold s'approche-t-il davantage de la vérité anatomique lorsqu'il conclut : « Au-dessous de la séreuse, il n'y a que des vaisseaux (pas de lacunes) lymphatiques qui sont placés dans le tissu conjonctif de cette membrane et y forment de grands réseaux d'un aspect caractéristique. Leur nombre est sensiblement moindre que celui des vaisseaux sanguins, placés audessus d'eux ; mais en revanche le calibre des vaisseaux sanguins placés au-dessus d'eux est beaucoup plus considérable (jusqu'à 8 ou 10 fois par places) que celui des vaisseaux sanguins. » Mais à bien lire, on juge par le siège qu'il assigne à ces vaisseaux^, au-dessous des VciisseELUX sanguins, et le calibre énorme qu'il leur donne, qu'il entend parler des gros lymphatiques cheminant dans le tissu sous-séreux, et non des réseaux capillaires lymphatiques du péritoine utérin, si fins et si superficiellement placés qu'ils chagrinentla surface péritonéale et font penser que le mercure sorti de la séreuse coule à sa surface.

En revanche, il paraît certain que Vladislas Mierzejewski a vu en partie ces lymphatiques séreux. Dans ses recherches sur les lymphatiques utérins, cet auteur

i'.'iL'àU

signale des « lymphatiques séreux, ou plus justement des anses séreuses qui dessinent dans la séreuse utérine un réseau assez mal délimité, à larges mailles fort irrégulières ou seulement des séries d'anses partant des vaisseaux sous-séreux. » Il insiste sur la finesse de leur calibre et leur situation très superficielle. Mierzejewski, qui a constaté- ces anses séreuses sur des utérus de vaches et de juments, ne les a jamais trouvées sur les chiennes, les cobayes, ni les truies. Il n'en est pas moins vrai qu'il a vu et injecté au bleu de Prusse acidulé, des lymphatiques séreux sur certains animaux. Les planches annexées au travail montrent bien les lymphatiques avec leurs valvules et ne laissent place à aucun doute. Sans doute, et la faute en est au procédé employé. Mierzejewski n'a vu que bien incomplètement le réseau si riche du péritoine utérin^ mais il l'a vu. Mieux servi par un procédé incontestablement meilleur, j'ai pu injecter ce réseau en totalité sur l'utérus de la femme en dehors de l'état de gestation et je suis en mesure d'affirmer son existence et de la démontrer, caria préparation est facile.

Mon maitre, le P*" Sappey, n'admet pas, comme on sait, les lymphatiques des membranes séreuses ; il pense que les lymphatiques qu'on y rencontre en certains points appartiennent en réalité aux organes sous-jacents et que là où les séreuses ne recouvrent aucun organe, elles ne présentent point de vaisseaux de cet ordre. Et la conviction du savant maître est basée sur un fait vrai et d'observation facile : l'insuccès absolu de toute piqûre dans le péritoine lorsque celui-ci ne recouvre point un organe pourvu de vaisseaux lymphatiques.

Cependant les réseaux que j'ai injectés et ceux que Mierzejewski a injectés, par un procédé différent, sur les utérus de certains animaux appartiennent, à n'en pas douter, au péritoine qui recouvre l'utérus. Mais encore, je présenterai plus loin un fait qui me parait de nature à mettre hors de doute l'existence des lymphatique.s du péritoine utérin. Rien n'est plus fréquent que

— socle rencontrer des utérus reliés aux organes voisins par des adhérences larges, minces, transparentes. Ces adhérences sont revêtues d'une couche endothéliale que la nitratation met facilement en évidence. Or, toutes les fois que l'on injecte les lymphatiques superficiels de l'utérus, on voit le mercure envahir les adhérences qui paraissent essentiellement formées par un magnifique réseau de capillaires lymphatiques ; et, ces capillaires, pour qu'on ne puisse mettre en doute leur nature, vont se rendre dans de gros troncs lymphatiques et jusqu'aux ganglions voisins.

Pour moi, le fait est hors de doute : le péritoine qui recouvre l'utérus et la trompe présente, dans sa couche profonde, un réseau très riche de capillaires lymphatiques en communication avec les lymphatiques profonds de l'organe. Qui ne voit déjà l'importance de ce réseau pour le retentissement des inflammations de l'utérus du côté de la séreuse qui enveloppe son corps !

Tels sont les lymphatiques à leur origine dans les différentes coviches de l'utérus et le péritoine utérin; je vais maintenant les prendre à leur émergence et les conduire jusqu'aux ganglions dans lesquels ils se rendent.

Les lymphatiques nés des réseaux musculaires et muqueux de l'utérus apparaissent en troncs plus ou moins gros sur toute la périphérie de l'organe ; rien n'est plus intéressant que de les voir sourdre et se dégager de la profondeur de l'organe pour cheminer dans le tissu cellulaire qui l'entoure (voir Fig. III). Ils s'anastomosent fréquemment entre eux et forment autour de l'organe de nombreux anneaux lymphatiques ; mais leur disposition, leur trajet et leurs terminaisons varient suivant les points de l'organe d'où ils émanent.

D'une façon générale, on peut les diviser en lymphatiques provenant du col utérin et lymphatiques provenant du corps utérin ; ils forment deux groupes bien distincts reliés par de larges anastomoses.

Fùj- IV. — t. UltTus renverse en avant. — 2. Ligament r<inil avec snn lymplialiinio. — 3. Ticmiiio. — 4. Ovaire. — 5. Pavillon de la Ipinipe. — 6. Vessie erignéo. — 7. Ligaments utéro-sacrés. — 8, 8. Iteins. — 9. Aorte. — 10. Veino cave et veines rénales. — IL L^retères. — 12. Anastomose •Je l.a veine rénale avec les veines lombaires et vertébrales. — 1.3. Deux vaisseau.\ nés du corps utérin et de la moitié droite se rendant au.x ganglions lombaires, situés au-devant (le la veine cave et recevant les lympliali<|ues du corps utérin. —15. V.iisscaux lymphatiques de la moitié gauche i!u corps utérin. — 16. V.iisseaux lymplialif|uoH du col utérin .se rendant à : — IG ganglions, s'tués cuire l'iliaque interne et l'hypo-asirifpio et recevant les lymphatiques du col utérin. — 17. Lym[)hali(pies de la trompe. — 18. Vaisseaux lymphatiques nés do l'ovaire gauche et se rendant à : — 19 ganglions lombaires qui reçoivent les lymphatiques ovariens. — '20. Cianglion lymphati(|ue. — 21. Nerf crural,

Vaisseaux lymphatiques du col utérin. — Le.4 vaisseaux lymphatiques, nés des couches muqueuse et musculaire du col utérin, apparaissent sur toute la périphérie du col (5 Fig. III) où leurs ramuscules forment de véritables cercles lymphatiques à direction transversale ; ils cheminent dans le tissu cellulaire périutérin où ils s'anastomosent pour former des vaisseaux de plus en plus gros, recevant souvent le long de leur trajet des rameaux lymphatiques émergeant de l'épaisseur du col; enfin, ils convergent vers les parties latérales du col et se réunissent pour former de chaque côté deux ou trois gros troncs lymphatiques qui se placent autour des vaisseaux utérins (artère et veines utérines) et se dirigent avec ceux-ci transversalement en dehors.

Ces vaisseaux, au nombre de deux ou trois, et quelquefois 4 de chaque côté, ont un volume remarquable. Chacun d'eux a le volume de l'artère utérine ; ils sont pourvus de valvules dont la concavité est tournée en dehors. Ces gros troncs lymphatiques accompagnent les vaisseaux sanguins autour desquels ils sont placés ; ils passent ainsi avec l'artère utérine en arrière de l'uretère. Ils suivent le bord inférieur du ligament large occupant l'interstice des deux feuillets péritonéaux qui se relèvent à ce niveau pour former ce ligament. Je no saurais préciser leur situation par rapport aux vaisseaux utérins, car ils sont intimement unis au paquet vasculaire que forment l'artère et ses veines, et, de ce fait, leur dissectiondevientassez pénible. Enfin, les vaisseaux lymphatiques se dirigent , avec les vaisseaux utérins, transversalement en dehors pour gagner la paroi latérale du bassin, puis un peu en haut et en arrière pour se jeter dans les ganglions lymphatiques situés dans l'angle de bifurcation de l'artère iliaque primitive. On voit ainsi que, dans la première partie de leur trajet, ils suivent le bord inférieur (périnéal) du hgament large, tandis que dans la seconde ils occupent le bord latéral ou pelvien de ce ligament, pour se rendre dans leurs ganglions.

Ganglions qui reçoivent les lymphatiques venus ducal. — Les ganglions auxquels se rendent les lymphatiques nés du col sont situés dans l'angle de bifurcation de Filiaque primitive ; ils sont généralement au nombre de deux ou trois. Le plus élevé de ces ganglions, qui est aussi le plus gros, occupe le sommet de Tangle que forment l'iliaque externe et l'hypogastrique ; il répond au détroit supérieur du bassin et recouvre en partie la veine iliaque externe. Les deux autres ganglions, de volume moindre, sont placés le long et en avant de l'artère hypogastrique, par conséquent dans la cavité pelvienne, et appliqués à la paroi interne de celle-ci, au niveau du bord externe ou pelvien du ligament large (16 de la Fig. IV). Le ganglion qui reçoit les lymphatiques de la portion moyenne du vagin fait suite à ceux que je viens de décrire : il est situé plus bas encore, dans l'excavation pelvienne, au milieu du bouquet des branches de l'hypogastriquc. Donc, les ganglions qui reçoivent les lymphatiques du col sont situés en partie dans l'excavation pelvienne et appliqués sur la paroi externe du bassin avec les vaisseaux sanguins auxquels ils sont contigus; leur chaine s'étend depuis l'angle de bifurcation de l'iliaque primitive, jusqu'à la terminaison de l'hypogastrique. Ils peuvent donc être sentis par un toucher vaginal ou rectal profond, intentionnellement dirigé en haut et en dehors vers les parois de l'excavation pelvienne. A l'état normal, on n'arrive point à sentir ces ganglions, mais, que leur volume vienne à être quelque peu augmenté, et ils deviendront perceptibles, non seulement par le toucher vaginal, mais encore par la palpation profonde de la fosse iliaque au niveau du détroit supérieur.

liien plus, des bords de l'utérus aux parois pelviennes sur lesquelles ces ganglions sont appliqués, la distance est courte, variant de 3 à 5 centimètres, et l'on comprend qu'un ganglion hypertrophié puisse venir presque au contact de l'utérus. Nombre de chirurgiens ont trouvé,

au cours d'opérations^ de ces ganglions malades venus au contact de l'utérus ; les autopsies en ont fourni de très nombreux exemples. Et, toujours, dans ces cas, on a dit: voilà le ganglion du col. D'ailleurs, la question a peu d'importance au point de vue de l'anatomie pathologique, et je- n'insisterais pas tant si je n'avais eu pour but, dans ce travail, d'établir l'anatomie normale des lymphatiques utérins. J'ajoute encore que ces ganglions font partie du grand plexus lymphatique iliaque.

Je n'ai point fait représenter ce plexus lymphatique iliaque parce qu'il est dans tous les livres et dans toutes les mémoires : il suffit de fermer les yeux pour voir ce long chapelet de ganglions énormes occupant la moitié interne de la fosse iliaque, descendant avec l'hypogastrique dans la cavité pelvienne et se poursuivant jusqu'aux ganglions lombaires tout le long des vaisseaux ; depuis le gros ganglion que loge le canal crural jusqu'aux ganglions lombaires et à la citerne de Pecquet, la chaîne ganglionnaire est continue et chacun do ces ganglions échange avec ses voisins des anastomoses énormes : piquez au hasard l'un de ces ganglions, il s'injecte aussitôt et des troncs énormes s'en échappent de tous côtés pour injecter les ganglions placés au-dessous et au-dessus. Ce que fait le mercure, la lymphe le doit faire bien plus facilement : je donnerai plus loin d'autres preuves d'une circulation récurrente dans le système lymphatique, et l'on n'aura plus lieu d'être surpris du retentissement des affections du col dans certains ganglions lymphatiques qui, normalement, ne reçoivent pas les lymphatiques venus du col.

Telle est, constante, je le puis affirmer pour l'avoir vérifiée plus de cent fois, la disposition normale des vaisseaux lymphatiques nés du col utérin. Toujours, les lymphatiques émanés du col se rendent, suivant le trajet que j'ai indiqué et figuré, aux ganglions situés dans l'angle de bifurcation de l'iliaque primitive et le long de

riiypogastriquc. Jamais ils ne se dévient on avant pour se jeter dans un ganglion sous-pubien (?). Je tiens à dire, à ce propos, qu'il n'y a pas de ganglion lymphatique dans le trou sous-pubien ni au voisinage immédiat de l'orifice interne du canal sous-pubien ; le ganglion lymphatique le plus rapproché de l'orifice interne du canal sous-pubien en est distant d'au moins 15 à 20 millimètres, étant situé le long du bord interne de la veine iliaque et faisant partie du chapelet des ganglions iliaques externes qui reçoivent les lymphatiques profonds de la région antérieure de la cuisse. A trois centimètres en arrière du trou sous-pubien on trouve ordinairement un autre ganglion accolé tantôt au nerf obturateur, tantôt à la veine obturatrice. Ce dernier ganglion fait suite aux vaisseaux lymphatiques venus de la région interne et profonde de la cuisse par le trou sous-pubien. Mais, dans le trou sous-pubitnoa à son voisinage immédiat, il n'y a point normalement de ganglions lymphatiques. Il est juste de dire que les ganglions qui sont le plus rapprochés de ce trou, faisant partie du chapelet des ganglions iliaques externes, sont placés en dedans de la veine iliaque, ils sont ainsi situés dans la cavité même du bassin, près de son bord supérieur, en contact avec la face postérieure du pubis, mais ils ne reçoivent pas d'autres lymphatiques que ceux qui viennent des régions profondes de la cuisse, lis ne font donc point partie du système lymphatique utérin, ('ela ne veut pas dire qu'ils ne puissent pas s'enllammer et suppurer en même temps que les ganglions utérins auxquels ils sont reliés par de nombreuses el grosses anastomoses qui font,delarégion des vaisseaux iliatiues, un vaste plexus lymphatique d'une richesse extrême. C'est pourquoi, je pense que la théoriede radéno-jdilegmon juxta-pubien n'est point aus.«i éloignée de la vérité que le pourrait faire croire l'errcuianatomique sur laquelle elle est basée. Je m'expliquerai plus loin à ce sujet.

Au cours de nombreuses dissections, je n'ai rencontré qu'une seule fois un ganglion très petit à l'orifice interne du canal sous-pubien, sur le trajet des vaisseaux lymphatiques obturateurs ; j'ai présenté cette anomalie à la Société anatomique.— Cependant, l'atlas de Bourgery Bernard et Jacob représente, sur la flg. 1 de la planche 88, un ganglion assez gros situé juste à l'entrée du trou sous-pubien ; la légende qui accompagne la figure ne fait point mention de ce ganglion qui ne se rencontre, je le répète, que comme une anomalie extrêmement rare et qui n'est jamais en rapport avec le système lymphatique utérin.

J'arrive à un point très controversé de l'anatomie des lymphatiques utérins. Y a-t-il sur le col ou près de ce col un ganglion lymphatique? M. Lucas-Championnière, qui a ajjpelé l'attention sur ce point anatomique dans sa thèse sur les lymphatiques utérins et la lymphangite utérine, le définit en ces termes: « J'ai vu souvent, et je l'ai fait dessiner, un ganglion placé sur le côté et en arrière du col au-dessus du cul-de-sac vaginal latéral. » Depuis, nombre d'anatomistes, et des plus autorisés, en tête desquels il convient de citer le professeur Sappey, ont cherché ce ganglion et ne l'ont point trouvé. Je suis en mesure d'affirmer que ce ganglion n'existe pas, au moins normalement; sans doute, une anomalie est possible, surtout dans l'anatomie des lymphatiques; encore, je doute que M. Lucas-Championnière ait rencontré une anomahe de ce genre, puisqu'il dit avoir vu souvent ce ganglion, et je soupçonne que, ayant surtout utilisé pour ses recherches les utérus injectés par la lymphangite puerpérale, il aura vu un noyau inflammatoire en ce point où les lymphatiques abondent et parfois se pelotonnent. J'ai regardé le dessin qu'il donne de ce ganglion et ma conviction s'est accrue qu'il s'agissait bien là d'un lymphatique enflammé, épaissi et dilaté. Pour ma part, je n' ai jamais rencontré ce

ganglion, bien qu'ayant disséqué ou injecté à l'heure actuelle plus de 300 utérus. Je ne puis comprendre que la discussion ait duré si longtemps surun pointsifacileà élucider: — s'ilya un ganglion, ilestfaciledele montrer. Ce qui existe, et M. Lucas-Championnière l'a bien vu, c'est un plexus lymphatique au voisinage du col. Cette particularité des lymphatiques utérins est fort intéressante, non seulement au point de vueanatomique, mais encore au point de vue pathologique. L'ayant vérifiée un très grand nombre de fois, et ayant été assez heureux pour conserver les pièces injectées, j'ai fait représenter dans les Fig. V et VI la disposition des lymphatiques utérins au niveau du col.

L'tcvus d'enfant. — Plexus hjmphul'iqnc du cj/. Disposition normale.

LaFuj. V représente une disposition qui est normale chez l'enfant et que chacun peut aisément vériiier; il suffit de piquer le col utérin pour voir aussitôt le mercure remplir les vaisseaux du col, s'attarder un instant

au niveau du plexus où les lymphatiques paraissent se pelotonner et reprendre sa marche jusqu'aux ganglions iliaques où il s'arrête définitivement. Il va sans dire que je me suis assuré, et à maintes reprises, que ce plexus ne cachait pas un ganglion.

Chez l'adulte, on ne retrouve que rarement la même disposition, mais quelquefois celle représentée fig. VI; on voit sur cette figure que le peloton lymphatique est un peu reporté en dehors, sur les côtés du col, au niveau du cul-de-sac vaginal. On observe également des dispositions intermédiaires, soit une anse ou une dilatation sur le trajet des vaisseaux. Et cette particularité anatomique donne lieu à un épisode fort intéressant, à mon avis, au cours des injections pratiquées sur les lymphatiques utérins. Lorsqu'on pique le col utérin, sur un adulte, avec le tube k injection, il est nécessaire, pour que le métal pénètre le système lymphatique de l'organe dense, d'employer une pression assez forte (30 à 40 centimètres de mercure) ; au bout d'une minute ou deux, si la piqûre est heureuse, on voit le mercure apparaître dans les vaisseaux de la surface du col ; ces vaisseaux, difficiles à suivre dans leurs sinuosités au milieu du tissu cellulaire, se gonflent et l'injection s'arrête. L'opérateur novice se croit alors obligé d'augmenter la pression, une rupture se fait et le mercure s'épanche sur les côtés du col, à la base du ligament large. Cette histoire fut celle de mes premières tentatives, et pendant des semaines j'ai désespéré de suivre les lymphatiques au-delà de l'utérus. Puis l'expérience m'apprit qu'il fallait donner au mercure le temps de remplir les vaisseaux dilatés qui forment plexus et que, loin d'augmenter la pression, il fallait, au contraire, la diminuer et prendre patience. En effet, au sortir du tissu utérin, les lymphatiques, dont la paroi est si mince, manquent tout d'un coup de soutien et leur rupture devient des plus faciles.

Ne semble-t-il pas que ces particularités anatomiqucs aident à comprendre les empâtements des culs-de-sac dans Fangioleucite utérine et les abcès angioleucitiques dans le tissu cellulaire si lâche que parcourent les vaisseaux avant d'arriver à leurs ganglions?

Fio- V'I. — L\]mfih;ili<iues du col utérin cl du tiers snpùriaur du, vaijiii. — Le peiolon qu'ils forment parfois sur les colés du (•ol.

Je me suis demandé le pourquoi de cet enroulement des lymphatiques au niveau du col. Peut-être en faut-il chercher la raison dans ce fait que le col est soumis, au cours de la vie génitale, à des alternatives de dilatation et de retrait auxquels il peut satisfaire grâce à la disposition de ses vaisseaux. C'est une règle constante d anatomie que les organes qui doivent subir des alternatives de dilatation et de retrait, ou des changements de positions, soient pourvus de vaisseaux sinueux dont

l'allongement permettra le changement de volume de l'organe ou son déplacement sans tiraillement vasculaire ; témoin la fiexueuse artère splénique, les artères thyroïdiennes et tant d'autres ; je ne vois guère d'autre raison à la disposition hélicine des vaisseaux dans les organes érectiles. Le système lymphatique n'a point de raison d'échapper à cette règle. G. Marchant a signalé, à la base du gland, un enroulement des lymphatiques, duquel je ne vois pas d'autre explication à donner.

Lymphsitiques du corps utérin. — Les lymphathiques nés du corps et du fond de l'utérus apparaissent à la superficie de l'organe, dans le tissu qui le relie au péritoine ; on voit aisément leurs gros troncs soulevant la séreuse péritonéale, et au fur et à mesure que l'injection se complète on constate, tant sur la face antérieure que sur la postérieure, qu'ils se réunissent en vaisseaux de plus en plus volumineux, convergeant vers les angles utérins pour former enfin deux gros vaisseaux lymphatiques dechaque côté. La Figure III montre ces gros vaisseaux superficiels et l'on peut voir les gros vaisseaux de la face postérieure de l'utérus contourner le fond de l'organe pour se réunir aux troncs de la face antérieure et former avec eux les vaisseaux efférents. Ceux-ci (7 de la figure III), nés ainsi delà convergence des troncs lymphatiques du corps et du fond de l'utérus^ s'engagent immédiatement dans le bord supérieur du ligament large, et s'accolent à l'artère utéro-ovarienne, dont ils suivent le trajet pour remonter jusqu'aux ganglions lombaires dans lesquels ils se rendent.

On a tant parlé, dans ces derniers temps, de la propagation des inflammations de l'utérus à l'ovaire et à la trompe par la voie ou grâce au voisinage des lymphatiques, qu'il importe de préciser le trajet de ces vaisseaux. Ils sont au nombre de deux, rarement trois, de chaque côté ; leur diamètre varie entre 1 et 2 milli-

mètres ; ils sont donc notablement plus gros que l'artère utéro-ovarienne qu'ils accompagnent. Ils sont situés dans l'épaisseur du bord supérieur du ligament large, au fond du sillon que forment Taileron de la trompe et l'aileron ovarien, par conséquent plus rapprochés de Fovaire que de la trompe logée dans l'aileron moyen plus haut et plus mobile. Ils sont donc beaucoup plus rapprochés de Tovaire que de la trompe dont ilsreçoivent deux ou trois troncs lymphatiques (Fig. III). Leur direction est d'abord franchement horizontale ; ils passent ainsi sous le hile de l'ovaire et entrent en contact avec les nombreux lymphatiques qui sortent de ce hile ; il m'a paru qu'il n'y avait là que simple contact entre les lymphatiques utérins et les lymphatiques ovariens; l'anastomose entre les lymphatiques de ces deux organes se fait beaucoup plus loin et plus haut. S'il en était autrement et si, comme on l'a dit, les ■ lymphatiques nés du corps utérin s'anastomosaient au niveau du hile ovarien avec les lymphatiques de l'ovaire, toujours le mercure, qui a tant de peine à remonter les lymphatiques utérins dans leur trajet vers les lombes, se déverserait dans la voie si large des lymphatiques ovariens. Or, cela n'arrive jamais, et voici ce qui se passe toujours. Lorsqu'on pique le fond de l'utérus, le mercure met un certain temps à remplir les lymphatiques du corps, puis il apparaît dans les gros troncs des angles et s'engage de chaque côté dans les vaisseaux cfférents. Ici, il importe de prendre patience et de diminuer la pression, sous peine d'une rupture qui se fait souvent et par les mômes raisons que j'ai exposées à propos des lymphatiques du col. Après un temps d'arrêt plus ou moins long, l'injection reprend son cours, bientôt les vaisseaux se dégagent du ligament large, apparaissent sous le péritoine de la fosse iliaque et remontent jusqu'aux ganglions lombaires, avec les vai.s.scaux utéro-ovaricns. Vers le milieu de ce trajet, au niveau d'une ligne transversale passant par le corps

de la 5*^ vertèbre lombaire, on est tout surpris de voir le mercure s'introduire dans un ou plusieurs lymphatiques qui suivent un trajet porallèleà ceux do Tutérus et quelquefois même redescendre vers l'ovaire sur une longueur de deux ou trois centimètres. C'est en ce point, et non ailleurs, que se fait l'anastomose des lymphatiques utérins et ovariens ; jusque-là ils cheminaient côte à côte, mais restaient indépendants ; au delà, les 7 ou 8 vaisseaux lymphatiques qui viennent de l'ovaire et les deux vaisseaux qui viennent du corps de l'utérus transportent une lymphe commune, car ils se sont largement anastomosés, au point que j'ai dit.

La figure IV, reproduction très exacte de préparations humides que je conserve dans mon laboratoire, montre du côté droit les deux gros lymphatiques de la moitié gauche du corps utérin montant isolément vers les ganglions lombaires ; du côté gauche, on peut voir le faisceau des vaisseaux lymphatiques ovariens montant parallèlement aux lymphatiques venus de la moitié gauche de l'utérus; ces derniers se mêlent aux lymphatiques ovariens au niveau d'une ligne horizontale passant par le coi ps de la cinquième vertèbre lombaire ; c'est là que se fait l'anastomose.

Les ganglions lonibctires, auxquels se rendent, en suivant le trajet des vaisseaux utéro-ovariens, les lymphatiques nés du corps et du fond de l'utérus [Fig. IV) sont situés au niveau de l'extrémité inférieure du rein, au-devant de la veine cave et de l'aorte enveloppant ces vaisseaux, sur lesquels ils sont appliqués, de leurs multiples anastomoses. Les ganglions placés le plus bus reçoivent plus particulièrement les lymphatiques utérins, les ganglions placés immédiatement au-dessus sont plus particulièrement en rapport avec les lymphatiques venus de l'ovaire ; mais, en raison de l'anastomose constante entre les vaisseaux lymphatiques de l'utérus et ceux de l'ovaire, il est assez

rare que l'on n'injcctoque les gantrlions utérins; d'ordinaire le mercure s'engai^c, à partir de l'anastomose, dans la partie supérieure des troncs lymphatiques venus de l'ovaire, et tout le plexus ganti-lionnaire se trouve injecté.

Je n'ai représenté sur la figure IV que les ganglions en rapport immédiat avec les lymphatiques utérins et ovariens, tenant à préciser et à figurer exactement ce que j'ai tant de fois bien vu; il convient toutefois d'ajouter qu'entre les deux groupes de ganglions qui reçoivent les lymphatiques utérins, s'étend une chaîne non interrompue de ganglions situés au-devant des vaisseaux iliaques primitifs de la veine cave et de l'aorte. — J'ai déjà insisté, en parlant des ganglions lymphatiques du col, sur le nombre et la grosseur des troncs anastomoticiues qui unissent entre eux tous ces ganglions.

Quelques lymphatiques de l'utérus se rendent encore aux ganghons de l'aine par le ligament rond de l'utérus. On peut les voir représentés sur la Flg. III (n° 9). J'ignorais l'existence de ces lymphatiques dont les classiques ne font point mention, lorsqu'un jour, en injectant les lymphatiques de l'utérus sur un enfant de quelques mois, je vis avec surprise un fin vaisseau se dessiner sur le ligament rond et le suivre jusque dans l'orifice interne du canal inguinal ; une autre fois le mercure prit la même voie des deux côtés et gagna par le canal inguinal, en suivant toujours le ligament rond, un ganglion de l'aine. Plus tard, en lisant les traités de Mascagni, j'ai vu que cet habile anatomiste connaissait ces vaisseaux. Ils ^ont fort grêles et l'injection ne les pénètre que très rarement ; on arrive assez facilement à les injecter sur une longueur de 2 à 3 centimètres, puis l'injection s'arrête ; il ne m'est arrivé que trois fois de les poursuivre jusqu'aux ganglions dans lesquels ils se rendent ; deux fois je les ai vus se rendre par le trajet inguinal dans un ganglion du pU de l'aine ; dans le troisième cas, le vai.s-

seau unique abandonnait le ligament rond à son entrée dans le trajet ingainai pour descendre dans un ganglion placé au-devant des vaisseaux iliaques sous Tarcade de Fallope. — La connaissance de ce petit groupe-de lymphatiques utérins rend bien compte de ces faits dans lesquels Cruveilhier et d'autres ont noté l'engorgement des ganglions inguinaux au cours de certaines affections utérines.

Pour ma part, ayant eu l'occasion de faire l'autopsie d'un cancer mélanique qui avait envahi la totalité de l'utérus^ j'ai constaté que les ganglions qui reçoivent des lymphatiques émanés de l'utérus étaient frappés de la même dégénérescence ; leur coloration noirâtre permettait de les distinguer très facilement ; or, en même temps que des ganglions iliaques et lombaires dégénérés, je constatai à droite et à gauche un ganglion inguinal tuméfié et noirâtre.

Les lymphatiques qui suivent le ligament rond pour se rendre aux ganglions inguinaux naissent de cette partie de l'utérus qui répond à l'insertion même de ce ligament : l'inflammation ou la dégénérescence des ganglions inguinaux au cours d'une affection utérine permet donc de penser que l'affection occupe la partie antérieure et supérieure du corps de l'organe.

Nous avons vu que les lymphatiques venus du corps utérin et ceux venus du col affectent un trajet spécial et se rendent dans des ganglions spéciaux ; les premiers accompagnent les vaisseaux utéro-ovariens, les seconds sont satellites de l'artère utérine et de ses grosses veines ; les uns, au nombre dedeux ou trois suivent le bord supérieur du ligament large, les autres, au nombre de trois ou quatre, suivent le bord inférieur de ce ligament ; entre ces deux groupes, je n'ai jamais vu un seul vaisseau lymphatique dans l'épaisseur du ligament large. Mais, ces deux groupes sont unis l'un à l'autre, d'abord par de nombreux vaisseaux dans l'épaisseur de

Torgane et à sa superllcie, sur les confins du col et du corps, au niveau de 1 islhine ; mais, de plus, une très large anastomose, constituée par un gros vaisseau fluxueux, suivant, sur les parties latérales du corps utérin, les llexuosités de l'artère utérine va de Tun à l'autre groupe, comme le montre la Fig. III (8). Cette anastomose est constante, elle existe des deux côtés comme je l'ai fait représenter : le plus souvent elle est constituée par un vaisseau unique, aussi gros que l'artère utérine et muni de valvules ; quelquefois elle est double et constituée alors par deux vaisseaux do moindre calibre.

Les valvules que l'on voit très nettement sur cette grosse anastomose bilatérale ont leur concavité tournée vers le fond de l'utérus ; donc, normalement, la circulation s'y doit faire du col vers le fond de l'utérus. Mais j'incline de plus en plus à penser qu'il ne faut pas exagérer l'importance de la direction des valvules dans le système lymphatique, car il m'est arrivé souvent, sur des utérus d'enfants, d'injecter tout le système, y compris la grosse anastomose, par une seule piqûre portant sur le fond de l'organe.