VI. PATHOGÉNIE DES SALPINGITES ET DES OVA RITES

SUPPURÉES.

J'ai indiqué plus haut le rôle probable des lymphatiques utérins dans les inflammations péri-utérines du tissu cellulaire pelvien, et révélé, je crois, un nouveau mode de propagation de ces inflammations au péritoine du petit bassin par l'intermédiaire des lymphatiques du péritoine utérin. Tout récemment la pathogénie des salpingites est venue à l'ordre du jour de la Société de Chirurgie, à propos d'une communication de M, Routier. Deux théories se sont trouvées en présence: la théorie, généralement admise, d'une propagation de proche en proche, jusqu'à la muqueuse tubaire, d'une inflammation quelconque partie de la muqueuse utérine, a été tort malmenée par M. Lucas-Championnière qui a tenté de lui substituer la théorie d'une lymphangite utérine déterminant secondairement les lésions de la salpingite et de l'ovarite. M. Quénu a scientifiquement combattu pour l'ancienne théorie de la propagation de muqueuse à muqueuse à laquelle MM. Terrier, Terrillon, Trélat et Routier se sont également ralliés. Cependant leurs arguments n'ont point entraîné la conviction de M. Lucas-Championnière qui persiste à trouver enfantine une théorie qui repose cependant sur l'observation et l'anatomie vraie, pour la remplacer par une autre basée sur des erreurs anatomiques (Voir Fig. III).

« Sur les femmes en couches, dit M. Lucas-Championnière (Société de Chirurgie, séance du 2 janvier), il existe des réseaux de volumineux lymphatiques qui, nés dans la région du col, viennent ramper sur le pour-

tour de la trompe et s'abouchent à ce niveau avec des vaisseaux provenant de l'ovaire. »

J'ai suffisamment décrit et figuré le trajet des lymphatiques partis du col utérin pour qu'il ne puisse sub-

li'j. M. — ViH^seaux iijmplialiques de iulcrun.— I. Lyinpli.ilifjdes venant iln cor|,s fl fin lond do l'utérus. - 2. Ov.iiro.— 3. Va;;in. - A. Tionipo —5. I.ymph itiques venant du col ult'rin. ~ r,. Vaisseaux lymplialiques venant du col utérin cl se rendant aux ganglions iliaques. — 7. Vais.«eau> lymphaiiquos, venant du cor,-s et du ?^o .d d>' l'utérus et se rendant au.x panglions lombaii-os. — 8. Grande j-n.Titomofn unissant les vaisseaux du col et du corps utérin — 9 Petit vaisseau lymphaliquo «-iiué dans leli«ii'nnt rond et ierend;int au.x gan^'ions inguinaux. — l». 11. Vaisfifaux lymphatiques de la trompe allant so jeter dans Us gros vaii-ir'.ni.x hiiiplir-.tiqie-, nés du corps utérin. — 1-J. Ligament de l'ovaire.

si^lcr ;ui(;iiM doute sur leur trajet. (Jr, il est facile devoir qu'aucun d'eux n'affecte le trajet que M. Lucas-CJhampionnièro leur lait suivre ; ils suivent la base du ligament large pour aller aux ganglions iliaques. Je ne pense pas rpie la grossesse modifie le nombre ou le

trajet des gros troncs lymphatiques venus du col ou du fond de l'utérus ; nous en avons d'ailleurs pour garant l'ailmirable planche dans laquelle Mascagni montre que ces vaisseaux restent, pendant la grossesse, ce qu'ils sont en dehors de l'état de gestation.

Ces lymphatiques s'anastomosent, il est vrai, avec les troncs lymphatiques venus du corps et du fond de l'utérus ; mais ces derniers eux-mêmes se tiennent à distance de la trompe puisqu'ils suivent la base de l'aileron ovarien. Fait intéressant à noter: les lésions de la salpingite prédominent ou paraissent prédominer sur la partie la plus large du conduit tubaire ; or, au niveau de l'angle utérin, au moment où les troncs supérieurs se dégagent de l'utérus, ils sont au contact de la trompe qui prend aussi son origine à l'angle utérin ; plus loin ces lymphatiques sont séparés du reste de la trompe par toute la hauteur de l'aileron moyen ; et c'est précisément cette dernière partie de la trompe, la plus éloignée des gros troncs lymphatiques, qui s'emflammerait à l'exclusion de la partie retrécie, la plus rapprochée des mêmes lymphatiques.

Je pense que M. Lucas-Championnièreest encore dans Terreur lorsqu'il parle de « l'abouchement à plein canal » des lymphatiques utérins et ovariens au niveau du plexus sous-ovarique. Je n'ai jamais rien vu de tel et j'ai dit plus haut à quel point, très éloigné de l'ovaire, s'établissait cette communication.

On peut aussi affirmer que si ces gros troncs lymphatiques étaient la voie d'infection des ovaro-salpingites purulentes, on n'observerait point celles-ci sans observer concomitamment l'adénite suppurée des ganglions lombaires qui reçoivent directement la lymphe des troncs utérins supérieurs; or, je ne connais aucun cas dans lequel pareille complication ait été signalée. Force est donc, à mon sens, et en l'état actuel denosconnaissaaces anatomiques, de conclure en faveur de la théorie muqueuse, au moins pour un certain nombre de cas.

Si les lymphatiques jouent un rôle dans la transmission à la trompe des innammations utérines (ce qui est certainement vrai pour une autre catégorie de salpingites), ce n'est certes pas par le voisinage des gros troncs lymphatiques qui restent à distance de la trompe, mais bien par ce fait que les petits troncs lymphatiques venus de la trompe se rendent dans les gros troncs nés de la partie supérieure de l'utérus (Voir Figurelll). Peut-être, j'allais dire sans doute, lorsque le réseau des lymphatiques du péritoine utérin sera mieux connu, devra-t-on lui accorder un rôle important dans la pathogénic de ces salpingites.

Ovarites suppurées, — J'ai donné plus haut les raisons pour lesquelles il me parait impossible d'admettre que les intlammations utérines se propagent à la trompe pir le fait du voisinage do celle-ci avec les gros troncs lymphatiques utérins : la principale de ces raisons est que la trompe reste toujours à 2 ou 3 centimètres de ces gros troncs, distance suffisante pour que la salpingite par contact avec des lymphatiques utérins enilammés soit difficilement admissible.

Pour l'ovaire, les conditions sont bien différentes ; en effet, que l'on regarde la Figure III et l'on verra que les gros troncs lymphatiques venus du fond de l'utérus passent au-dessous du bord adhérent de l'ovaire et sont en contact avec les lymphatiques énormes qui sortent de cet organe ; tous les auteurs ajoutent que les lymphatiques utérins et ovariens s'anastomosent largement à ce niveau. Je ne pense pas que ces anastomoses, que tous disent si larges, existent en ce point; ayant toujours vu le mercure filer dans les lymphatiques utérins sans gagner le plexus ovarien et ne pénétrer les lymphatiques ovariens qu'au niveau de l'anastomose lombaire que j'ai longuement décrite parce qu'elle est constante. Cependant, je ne voudrais pas nier d'une façon absolue que cette anasto-

— osmose au niveau du bord adhérent de l'ovaire puisse existerdans quelques cas; je dis seulement que je ne l'ai jamais vue, bien que mes recherches aient porté sur un très grand nombre de sujets. La chose, d'ailleurs, n'est pas, au point de vue qui nous préoccupe, d'une grande importance : lymphatiques utérins et ovariens sont au contact à ce niveau et l'on comprend qu'une inflammation puisse se propager des premiers aux seconds à travers la paroi fort mince des vaisseaux contigus.

Cette théorie est fort séduisante; elle rendrait compte de ces cas si nombreux dans lesquels, à la suite d'une infection utérine, puerpérale d'ordinaire, l'ovaire suppure et se transforme en une véritable coque purulente, alors que la trompe reste indemne de toute altération. Tous les chirurgiens ont opéré de ces cas dans lesquels une trompe saine, ou à peine rougeâtre, s'enroule autour d'un ovaire en suppuration.

Cependant deux objections se présentent : si les gros troncs lymphatiques qui côtoient l'ovaire, contigus aux lymphatiques propres de l'organe, sont la voie de propagation do ces inflammations suppuratives, comment se fait-il que l'on n'observe qu'à titre d'exception très rare la suppuration des ganglions lombaires dans lesquels ces lymphatiques se rendent. Ces ganglions devraient suppurer avant l'ovaire puisqu'ils reçoivent directement la lymphe infectée.

Et puis, ce que l'on trouve dans ces cas, ce n'est point une suppuration dans le bord adhérent de l'ovaire, ni dans son cordon, là où sont les lymphatiques si nombreux et si gros de l'organe, ainsi qu'il arriverait si du pus avait été versé par contact ou par anastomose dans ces lymphatiques ; ce que l'on trouve, c'est un ovaire transformé en coque purulente épaisse, adhérent, formant une tumeur arrondie que l'on a beaucoup de peine à dégager et qui crève parfois au cours de l'opération. Qui donc a observé concomitamment l'adénophlegmon lombaire"? Serait-il passé inaperçu, par défaut

de recherches ? Point, car la plupart des opérées ont guéri sans complication. Ajoutons encore que ces ovarites suppurées ne se développent souvent que très longtemps après Tinfection utérine.

Lorsqu'une infection utérine se propage par les lymphatiques, les lymphatiques utérins sont les premiers pris, et sur tout leur trajet ; on trouve du pus tout le long de ces lymphatiques et dans les ganglions auxquels ils se rendent. Pourquoi un arrêt dans l'ovairo qui n'est pas sur leur trajet direct ?

Je crois que ces objections, que je pourrais développer, ne seront pas trouvées sans valeur et qu'il convient de réfléciiir avant d'admettre la théorie, très séduisante d'ailleurs, de la propagation à l'ovaire des inflammations utérines par les gros troncs lymphatiques.

Le rôle, que ne remplissent pas les gros troncs lymphatiques utérins, peut-il être joué par les lymphatiques péritonéaux ou par les lymphatiques si nombreux des adhérences qui entourent et fixent l'ovaire ? Je ne sais pas. Peut-être aussi les adhérences n'agissent- elles qu'en fixant l'ovaire et la trompe dans des positions anormales, empêchant le fonctionnement de l'organe, altérant sa constitution anatomiquc et le prédisposant ainsi à la réception d'un germe infectieux.

Ayant beaucoup étudié le système lympliatique des organes génitaux de la femme, j'ai pu rectifier un certain nombre d'erreurs et signaler quelques faits nouveaux. Je pense que les lésions de ce système dominent la pathogénie de la plupart des affections intlammatoires de l'utérus et de ses annexes parmi lesquelles je comprends le p:''ritoine utérin. Dans ces affections, il en est dont la pathogénie peut être rationnellement et anatomiquement expliquée : tels les phlegmons et abcès péri-utérins, les adéno-phlegmons iliaques cthjiiibaires, et la pclvi-péritonitc. Mais il on est d'autres dont le

mode pathogénique, plus complexe, nous échappe encore. Trancher une question, n'est pas la résoudre. La lumière se fera lorsque, mieux instruits des faits de l'anatomie exacte, nous aurons recueilli et analysé un nombre suffisant de bonnes observations .

rA,F.)3. — I.M1>. V. GOL'PY ET JJUP.OAN, RUE DE REN.NliS, 71.