OBSERVATIONS
Observation 1
Lymphangite généralisée, en avant et en arrière. Insertion du placenta très-bas à gauche, en avant et en arrière.
Pièce due à M. Quinquaud. — Dessin de la pi. III.
Brun Maria, 21 ans, primipare accouchée le 3 avril; le travail a été long; morte le 27 avril 1869, tombée malade le 4 avril 1869, arthrites purulentes, abcès. viscéraux, péritonite.
La péritonite a sans doute été violente dès le début, et a dû commencer à peu près simultanément au niveau des deux angles en arrière et en avant, car les fausses membranes sont considérables des deux côtes. En arrière, de nombreuses saillies de lymphatiques convergent vers les deux angles et dans le cul-de-sac postérieur. En avant, les lymphatiques sont plus nombreux encore et plus volumineux; ils convergent vers les angles. Au niveau des deux angles, en arrière, en avant, en haut, il est facib de voir les groupes de ces troncs, surtout si on a préalablement enlevé les fausses membranes assez épaisses qui recouvrent ces vaisseaux et les régions qu'ils occupent.
Les annexes sont recouvertes de fausses membranes, d'une teinte rouge. Même sur l'ovaire, on rencontre des taches ecchymotiques.
En ouvrant tous ces vaisseaux, on les trouve remplis d'un pus jaune, presque crémeux. La plupart sont oblitérés. Nous les avons injectés au mercure, pour les faire dessiner. En les injectant ainsi, on ne peut faire pénétrer le mercure que sur une certaine longueur. En arrière, il est naturellement arrêté par les valvules, mais en avant, le vaisseau est oblitéré. A la loupe, il m'a semblé que cette oblitération avait lieu au niveau des valvules. J'ai observé du reste, sur ces vaisseaux, plusieurs séries de valvules parfaitement nettes. La paroi, blanche et d'une minceur extrême, peut à. peine être distinguée du tissu utérin, sur les parties latérales, il est très- difficile de l'isoler du tissu cellulaire, et le plus souvent on les déchire.
Sur les parties latérales du col et du corps à droite, quelques lymphatiques peu nombreux mais volumineux, surtout à la partie supérieure et sous-péritonéale du ligament ; je ne trouve pas de ganglions. A gauche, dans les mômes points les lymphatiques sont nombrenx, le tissu cellulaire est enflammé et même suppuré. S'il y avait des ganglions, on ne les reconnaîtrait pas. On suit très-bien quelques gros vaisseaux, venant de l'union du corps et du col. On en trouve aussi vers la partie supérieure du ligament.
Il n'y a pas d'abcès intra-utérin. Les parois utérines sont fermes, sans apparence morbide, on y peut suivre les lymphatiques superficiellement, mais non profondément. Les sinus veineux sont vides et intacts.
Les trompes sont rougéâtres, leur pavillon est tuméfié Je les ai incisées avec soin depuis l'ostium uterinum jusqu'au pavillon. Des deux côtés, 1j paroi des deux tiers internes de ces organes est grisâtre et ne présente aucune trace d'inflammation. Dans le tiers externe seulement, muco-pus assez abondant et aspect rougeâtrede la paroi.
Sur cet utérus, l'insertion placentaire se faisait très-bas, en avant, à gauche et un peu en arrière. C'est du reste en avant, et du côté gauche, que les lymphatiques purulents étaient abondants : en avant, sous le péritoine, une sorte d'ampoule purulente, sinus considérable; servait de confluent à de nombreux vaisseaux purulents.
Observation 2.
Lymphangite utérine développée surtout à gauche, au niveau d'une sorte d'ulcération de la surface placentaire. Péritonite généralisée avec produits abondants à gauche.
Pièce due à M. Suchard.
Le 8 mars, j'ai examiné l'utérus d'une femme morte la veille, dans le service de M. de Saint-Germain; elle était accouchée le 25 février. J'ai peu de renseignements sur elle, je sais seulement qu'il y avait beaucoup de pus dans l'abdomen. Le travail avait été naturel, il n'y avait eu aucune manœuvre ni pour l'accouchement, ni pour la délivrance. Les lésions péritonéales étaient marquées surtout à gauche. A droite, elles étaient
moins étendues. Cependant, dans le ligament large correspondant, on trouvait quelques lymphatiques de petit volume, et contenant un liquide blanchâtre.
Du côté gauche, les lymphatiques sont plus gonflés d'un liquide blanc laiteux. Mais au niveau de l'angle utérin, on en voit de nombreux, dont voici la disposition. En arrière, et audessous du niveau de la trompe gauche, se trouve une sorte d'ulcère à peu près circulaire, de l'étendue d'une pièce de deux francs.
Immédiatement au-dessous, des lymphatiques nombreux et très-dilatés, sont faciles à suivre jusqu'à l'espace intermédiaire, à la trompe et à l'ovaire. Ils sont là tout à fait souspéritonéaux; le tissu cellulaire qui les entoure est injecté; le péritoine, immédiatement au-dessus d'eux, est revêtu d'une couche épaisse de fausses membranes jaunâtres, qui se retrouve aussi en arrière et au-dessous de l'ovaire, où les lymphatiques purulents sont faciles à suivre.
Les lymphatiques du col utérin sont visibles, mais peu développés.
Les veines sont pleines de sang, mais sans aucune trace d'inflammation. Le tissu de l'utérus est ferme, et les sinus ne contiennent pas de caillots. La cavité utérine contient une bouillie rougeâtre, mais sa surface ne présente d'altération qu'au point indiqué.
Observation 3.
Phlébite utérine avec lymphangite. Péritonite. Examen comparé des lésions de la phlébite et de la lymphangite.
Pièce due à M. Suchard.
Femme âgée de 30 ans, 2iae accouchement naturel, le 1er mars; mort le 6 mars. Grossesse pénible, bassin étroit, accouchement long.
Examen de l'utérus seul le 8 mars.
La putréfaction est très-avancée, l'utérus est verdâtre. En plusieurs points il est fort ramolli.
Dans les deux ligaments larges, sont des veines volumineuses, remplies de caillots adhérents de plusieurs couleurs ("rouge
sombre et jaunâtre), ou par une sorte de sanïe rousse. On voit en arrière quelques lymphatiques volumineux et pleins cto pus. Les deux côtés sont semblables. Entre la trompe et l'ovaire, pus dans les lymphatiques.
La cavité utérine est remplie de putrilage. La coupe montre un nombre considérable de vaisseaux malades dans la paroi. Les sinus veineux sont remplis d'une matière puriforme, mêlée de stries sanguines, de débris de caillots ou d'une sanie lie de vin. Les parois ont cette teinte lie de vin et les caillots leur sont plus ou moins adhérents. C'est surtout au niveau de la surface placentaire que ces altérations sont marquées.
Les lymphatiques purulents nombreux, dans leur siège habituel, sont très-faciles à distinguer des veines à cause de leur contenu jaune crémeux et de leur paroi blanche, puis on les dissèque longtemps sans arriver à un confluent veineux, tandis que pour les sinus veineux malades dans l'utérus, on arrive rapidement à de gros confluents veineux très-distincts.
Le ramollissement de l'utérus et l'aspect gangreneux sont sans doute exagérés encore par la putréfaction.
Au niveau de l'orifice interne du col du côté droit, déchirure profonde de deux centimètres au moins.
Observation 4.
Lymphangite utérine et péritonite manifeste à gauche, marquée par une douleur du côté gauche.
Observation due à M. Richelot.
N° 14, salle Saint-Pierre, second enfant, accouchée le 19 mai 1869 au matin, toute la journée et la nuit douleurs vives dans l'abdomen.
Le 20, grand frisson pendant la visite, pouls 96. Douleur trèsvive à la pression, surtout au niveau des annexes du côté gauche — 25 sangsues — suif, de quin. 2 gr.
21. Pouls 100 — nausées — ventre douloureux. Suif. quin. 3 gr.
22. P. 114, ventre dur — dyspnée — ballonnement — face pâle — yeux caves — suif, de quin. 3 gr.
24. 128. respir. 69, peu de douleur, ballonnement considérable — le soir p. 136.
25. P. 144 — resp. 60, faciès altéré; ballonnement; mort dans la journée.
Autopsie. — Rougeur des anses, peu de liquide purulent, seulement dans le petit bassin.
Examen de l'utérus. Intégrité parfaite des sinus veineux utérins, sans caillots et sans coloration anormale. A l'angle droit, aucun lymphatique superficiel.
En arrière profondément, deux ou trois vaisseaux contiennent du pus.
A l'angle gauche, pas de pus. Mais au niveau de Y union du corps et du col, nombreux vaisseaux pleins de pus crémeux jaune, sans aucun mélange de sang ni de caillots.
De ce côté gauche, l'ovaire est réduit en putrilage et la péritonite semble avoir débuté vers cet angle.
L'ovaire droit, peu altéré, est intact mais couvert de fausses membranes.
Les deux trompes contiennent un pus assez abondant rougeâtre, dans leur partie externe la plus large. A mesure que l'on s'approche de l'angle, la rougeur de la muqueuse diminue et le muco-pus a une teinte blanche; à l'angle, il n'y a plus trace d'inflammation.
Rien à la surface placentaire ; tissu utérin un peu mou mais non altéré, utérus volumineux.
Je ne puis donner d'autres détails, car la pièce était coupée en plusieurs points quand je l'ai examinée.
Observation 5.
Lymphangite utérine considérable et péritonite généralisée avec prédominance à droite. Abondance des vaisseaux en avant, insertion placentaire en avant. Ganglions observés sur les parties latérales- du col. Suppuration du tissu cellulaire. PI. Ii.
Pièce due à M. Bassereau (malade sortie de la Maternité de Cochin.)
Autopsie du 16 mars, par M. Rassereau, d'une femme morte dans le service de M. Chauffard, de péritonite généralisée. Elle n'a séjourné que 24 heures dans le service.
Pus dans l'abdomen. L'utérus dont je fais l'examen, me
présente l'aspect suivant. Traces d'une péritonite vive an niveau de l'union du col et du corps, des annexes à droite et à gauche, mais surtout à droite. Fausses membranes friables dans ces divers points. Le tissu sous-péritonéal est vivement injecté. Des vaisseaux lymphatiques se dessinent en saillie dans divers points, et dans d'autres on voit de véritables plaques de suppuration sous-péritonéales, et tout ceci, à la partie inférieure et à l'union du corps et du col sur les côtés.
A la face postérieure de la vessie, injection vive de la muqueuse et ulcération communiquant avec un abcès situé entre le col de l'utérus et la paroi vésicale.
Sur la face antérieure de l'utérus et presque jusqu'au fond, on peut voir gagnant les parties latérales, et quelques-uns descendant, de gros lymphatiques faisant relief, facilement injectés au mercure. (L'insertion placentaire est en avant.) En arrière au contraire, à ce niveau on ne voit pas de lymphatiques.
Outre les vaisseaux de la ligne médiane, sur les parties latérales, des deux côtés, lymphatiques volumineux. Du côté gauche leur réseau est remarquable, ils s'entrecroisent avec les vaisseaux sanguins. A l'union du corps et du col, petit ganglion; les vaisseaux ont été injectés au mercure. Au fond du cul-de'-sac séparant l'ovaire de la trompe du côté gauche, j'ai injecté un lymphatique plus gros qu'une plume d'oie; il était immédiatement accolé au péritoine, à travers lequel on pouvait le voir par transparence. Du même côté, en arrière, un des vaisseaux injectés constituait un énorme sinus.
A droite, au niveau de l'union du corps et du col, et presque accolé à l'utérus, ganglion lymphatique suppuré, auquel aboutit un lymphatique volumineux, que j'ai injecté au mercure. Ce lymphatique monte vers la base du ligament large, en en suivant le feuillet postérieur. J'ai pu injecter par son intermédiaire quelques vaisseaux tout à fait supérieurs. Il y a du pus infiltré dans tout le tissu cellulaire péri-lymphatique.
En sectionnant l'angle droit, j'ai divisé plusieurs gros sinus lymphatiques, pleins de pus et de mercure.
Les troncs des vaisseaux sont énormes, j'en mesure de 7 et 8 millimètres de diamètre.
Les vaisseaux de la partie antérieure de l'utérus, répondant au placenta, sont superficiels sur les côtés et un peu plus profonds vers la ligne médiane. Tous ces vaisseaux sont plus ou moins oblitérés, il faut presque tous les injecter partiellement.
11 existait une collection purulente dans le poignet droit.
Observation 6.
Lymphangite assez généralisée. Prédominance des lésions à droite ajrant le col pour point de départ. Une déchirure profonde de l'orifice interne se rencontre à ce niveau. La malade a constamment souffert à droite depuis l'accouchement. Rien dans les trompes.
Pièce due à M. Bassereau.
Accouchée le 18 mars, entrée le 21 , morte le 29.
Autopsie du service de M. Chauffard, 30 mars.
Abdomen rempli de pus et de fausses membranes, liquide abondant, viscères aglutinés en paquet à gauche.
Sur la partie latérale droite de l'utérus, est une masse dure constituée par du tissu cellulaire, accolée à l'union du corps et du col de l'utérus. Il y a du pus infiltré dans le tissu cellulaire. L'ut.érus mesure 14 centimètres de hauteur sur 10 de largeur, son tissu est ferme et résistant. La partie sous-vaginale du col n'est pas altérée ni déchirée, les deux commissures sont complètes. On trouve des fausses membranes sur l'utérus, surtout sur- les parties latérales en avant et en arrière, à gauche en avant, à droite en arrière ; les annexes sont aussi couvertes de fausses membranes, mais peu altérées du reste, et non augmentées de volume. Le tissu sous-péritonéal est injecté et induré un peu partout.
En cherchant sur la face postérieure, si j'aperçois à travers le péritoine quelque tronc lymphatique, je n'en découvre pas. En examinant la face antérieure, j'en trouve plusieurs trèsvolumineux, surtout à gauche, et je les injecte facilement.
Cependant ces vaisseaux étant oblitérés, le liquide les distend et ne va pas jusqu'au ligament large. En incisant les parties latérales de l'utérus, je trouve au niveau de l'insertion de la trompe, à gauche et en avant, plusieurs vaisseaux purulents; jeu trouve aussi quelques-uns en arrière, mais beaucoup
moins volumineux. Presque au centre delà corne utérine, il y en a un gros distendu par le pus.
En ouvrant l'utérus, on voit que l'insertion placentaire se fait en avant, à gauche et en haut, et qu'elle est profondément ulcérée. La coupe du tissu utérin donne quelques gouttes de pus. Le !gros lymphatique, profond, prenait naissance à ce niveau.
A droite, la coupe de la corne ne montre que quelques lymphatiques peu volumineux, mais, au long du col et du corps, masse indurée infiltrée de pus. Je n'ai pu distinguer s'il y avait des ganglions. A l'union du corps et du col, il était aisé de voir, au point accoutumé, un grand nombre de lymphatiques purulents.
L'examen de l'orifice interne à ce niveau a montré une ulcération profonde, â la surface de laquelle on trouvait du pus concret.
Pas de pus dans les trompes, quelques caillots dans les veines et nulle autre trace de phlébite. A la surface du col, il existait quelques vaisseaux jaunâtres superficiels; je les ai injectés, le mercure est ressorti par la plaie de l'orifice interne, et a rempli quelques vaisseaux du col.
Observation 7.
Lymphangite née du col avant l'accouchement. — Mort 17 heures après l'accouchement. — Femme D. entrée à la salle Sainte-Geneviève le 2 juin, et dans le service d'accouchement le 12 juillet; accouchée à 11 heures d'un enfant mort. — Morte le 13 à 6 heures du matin.
A l'entrée à la salle d'accouchement, yeux caves, face grippée, 140 pulsations.
Pièce due à M. Dejeanne. J'ai fait l'autopsie moi-même.
Autopsie le mercredi 44 juillet 1869, d'une femme morte dans le service de M. Labbé, à la Pitié, 17 heures après l'accouchement. On avait pu constater avant l'accouchement les symptômes de la fièvre puerpérale.
A l'ouverture du thorax, poumons congestionnés, refoulés par le diaphragme; liquide dans les plèvres peu abondant. Sérosité abondante du pércarde ; pas de lésions du parenchyme pulmonaire.
A l'ouverture de l'abdomen, pus dans le petit bassin et sérosité louche ; les anses intestinales ont un aspect poisseux.
L'utérus, situé sur la ligne médiane dans l'axe, est trèsvolumineux, long de 24- centimètres. La péritonite a été violente surtout vers ses deux angles et en dehors d'eux. Les fausses membranes s'étendent vers les fosses iliaques.
En faisant une incision au péritoine et le disséquant avec soin, sur le trajet des vaisseaux utéro-ovariens, à droite, je trouve un lymphatique volumineux, bosselé, plein de pus, qui, parti du ligament large droit, monte au-devant de la colonne vertébrale, peut être suivi jusqu'au-dessus de l'insertion du mésentère, et dans ce point se perd dans un ganglion,
A gauche, les lymphatiques purulents ne remontent pas aussi haut, on les perd au niveau du détroit supérieur.
L'utérus enlevé, il est facile de voir qu'il y a eu une inflammation vive au niveau des annexes, encore tuméfiées. On peut voir, à l'insertion des deux trompes, quelques traînées jaunes représentant des lymphatiques devenus sous-péritonéaux. Mais les lymphatiques malades paraissent surtout venir du col.
Une coupe faite sur la ligne médiane montre que l'utérus est parfaitement sain dans ses deux tiers supérieurs. Le placenta est inséré en avant; j'ai poursuivi les veines placentaires sans y trouver trace de lésions.
Le col est très-volumineux, boursouflé, noirâtre; sa paroi à la coupe est jaunâtre, surtout au voisinage -du museau de tanche. Un grand nombre de vaisseaux de petit calibre laissent écouler du pus à la pression.
A gauche, dans le ligament large, au siège ordinaire des lymphatiques, vaisseaux purulents sous-péritonéaux, allant jusqu'à un ganglion éloigné enlevé au niveau du détroit supérieur. A droite, il est facile de voir quelques gros vaisseaux lymphatiques, partant de l'union du corps et du col.
Les veines situées sur les parties latérales sont dilatées, contiennent quelques caillots noirs non décolorés, non adhérents aux parois.
Nous n'avons pas trouvé de vaisseaux purulents aux deux angles et dans 1 épaisseur de l'utérus, et cela devait être, la
plaie utérine existait depuis trop peu de temps pour être le point de départ de lymphangite. Elle avait son point de départ dans le col non déchiré, mais d'aspect noirâtre, gangreneux, dont la coupe montrait une substance ramollie et jaunâtre; il y avait là un état pathologique manifeste.
J'ai suivi les sinus veineux utérins avec des ciseaux fins, ils étaient vides de sang et sans trace d'inflammation.
La paroi utérine était saine.
Les trompes étaient remarquablement saines dans toute leur étendue.
11 n'y avait nulle part d'abcès métastatiques.
Cette femme, avant de tomber malade, avait maintes fois servi au toucher.
Observation 8.
Lymphangite née surtout du col. Altérations profondes du col sans traumatisme. Ganglion latéral du col. Péritonite purulente. (Résumé.)
Autopsie du 11 août 1869, du service de M. Labbé.
Liquide dans l'abdomen, fausses membranes du petit bassin. Lymphatiques nombreux et volumineux partis du col. Ganglion de chaque côté du col. La surface du col est criblée de déchirures plus ou moins profondes qui se prolongent jusqu'au vagin. 11 semblerait qu'il eut été soumis à un traumatisme considérable, cependant il n'en a subi aucun.
Accouchement naturel; un peu prolongé; par le sommet.
