OPÉRATION MANUELLE

est souple, pour achever son entier développement, et hâter la sortie de la partie qui s'y présente.

8° Avant d'opérer, il faut avoir l'attention de faire vider la vessie et le rectum.

Attitude de la femme pendant l'opération.

Comme on doit se proposer, en opérant, de suivre les axes du bassin et de donner au fœtus la même direction lors de son extraction , il sera nécessaire de faire tenir la femme couchée horizontalement sur l'extrémité d'un lit, ni trop bas, ni trop haut, et de manière que les fesses soient plus élevées que sa poitrine. D'autres fois il sera nécessaire de la faire coucher du coté où sont situés les pieds du fœtus, afin de les saisir et de les amener avec plus de facilité.

Procédés généraux pour l'accouchement manuel.

1° On doit, autant que possible, opérer de la main la plus voisine des pieds de l'enfant, de celle dont la paume regarde sa face sternale.

2° On divise cette opération en trois temps: 1° l'introduction de la main dans la vagin et dans l'utérus; 5° la version de l'enfant ; 3° et son extraction.

3° La main qui doit opérer doit être enduite d'un corps gras ou mucilagineux; on en rend par cette précaution l'introduction plu? facile, moins douloureuse pour ia femme, et l'on se garantit de l'inoculation de quelques virus contagieux.

On se rappellera aussi le conseil que nous avons donné ailleurs, d'avoir la précaution de se frotter la face interne des doigts et de la main avec de la poudre de résine, de genièvre sandaraque , afin d'empêcher la partie de glisser entre les doigts ou sous ia main qui doit la saisir.

4° On donne à la main la forme d'un cône ou d'un

304 de l'accouchement artificiel.

coin, en rapprochant les unes des autres les extrémités des doigts , en logeant le pouce dans îa gouttière que forme le creux de la main.

5° Pendant la douleur, on introduit l'extrémité des doigts réunis , en faisant de petits mouvemens de semirotations, pour faire pénétrer la main entière dans le vagin.

6° On attendra que la douleur ait cessé pour introduire, de la même manière, la main dans l'orifice de l'utérus.

7° On repoussera avec la paume de la main la partie que l'enfant présente du côté opposé à celui où doivent se trouver les pieds.

8° Pendant la contraction de l'utérus, la main ne doit point agir ; il faut l'appliquer à plat sur la surface de l'enfant où elle se trouve au moment de la douleur.

9° Après que la contraction a cessé , on suit le côté de l'enfant qui répond à la paroi postérieure de l'utérus ; lorsque l'on a acquis la certitude que les pieds de l'enfant sont de ce côté de l'organe , on s'en saisit et on la fait descendre obliquement, au-devant de la face antérieure de l'enfant.

10° Lorsque la position de l'enfant est telle que ses pieds sont situés en devant, on abaisse les extrémités dans la direction où elles se trouvent situées et de la manière dont il sera dit plus loin.

11° On fait l'extraction de l'enfant jusqu'aux fesses, que l'on dirige obliquement à l'égard du bassin, comme il est indiqué pou"* la première ou la seconde position des pieds.

12° Pendant l'introduction de la main dans l'utérus et pendant la version de l'enfant, on doit s'opposer à toute espèce d'efforts de la part de la femme.

ARTICLE V

Accouchement contre nature ou Manuel.

SECTION PREMIÈRE

Position occipito-cotyloïdienne gauche. (lre de Baud.)

L'occiput étant situé derrière la cavité cotyloïde gauche , le front est au-devant de la symphyse sacro-iliaque droite; les pieds sont au-dessus, du même côté, au fond de l'utérus.

Premier temps de la première position du Sommet.

La femme située sur un lit , sur une table ou sur une commode , doit être couchée sur le dos à la hauteur à peu près de la ceinture de la personne qui doit opérer, les bras libres de tout vêtement. On introduit d'abord la main gauche , puis on glisse l'extrémité des doigts entre le front et le côté droit de l'utérus ; on soulève la tête avec la pomme de la main, puis on la repousse sur la fosse iliaque gauche. (Voyez pi. 62.)

Deuxième temps de la première position du Sommet.

La tête étant placée au-dessus du détroit abdominal, la main introduite parcourt le côté gauche de l'enfant jusqu'aux fesses ; puis ramenant cette main en devant sur la surface postérieure de la cuisse et de la jambe gauche , on entraîne le pied ou tous les deux jusqu'à la vulve.

Pendant que l'on va à la recherche des pieds , on tient la main droite appliquée à l'extérieur, sur le fond de l'utérus , que l'on repousse vers la main qui opère , afin d'en rapprocher, autant que possible , les extrémités que l'on se propose de saisir. (Voyez pî. 63. )

:\QCt ACCOUCHEMENT CONTRE NATURE.

Quand on n'a pu amener qu'un seul pied, on l'engage assez pour pouvoir y appliquer un lacs, afin de l'empêcher de remonter pendant qu'on va à la recherche de l'autre.

Troisième temps de la première position du Sommet.

Pendant qu'on maintient le pied que l'on a amené à la vulve, on réintroduit la main gauche, en suivant la face externe et postérieure de la cuisse dégagée jusqu'aux fesses , et l'on ramène la main sur la cuisse, la jambe et le pied droit. Ces deux extrémités étant abaissées, l'enfant se trouve situé comme dans la seconde position des pieds (voy. pi. 64).

Toutes les fois que l'on est obligé de repousser la tête au-dessus du détroit abdominal pour aller à la recherche des pieds , il faut avoir l'attention de la maintenir dans la situation où on l'a placée, en la soutenant, d'abord avec la paume de la main , puis avec l'avant-bras , à mesure que l'on approche des pieds. Lorsqu'on a saisi ces deux extrémités, on ne doit pas cesser de fournir le même point d'appui à la tête, afin de l'empêcher de retomber et de s'engager en même temps que l'on fait descendre les parties inférieures de l'enfant.

Mais si , malgré les précautions que l'on a prises pour empêcher de retomber la tête , elle vient se présenter de nouveau dans ie détroit supérieur, ce qui ne pourrait avoir lieu que dans le cas où l'enfant serait très-peu volumineux en comparaison des dimensions du bassin, on appliquera un lacs sur les deux pieds dégagés ; et , pendant qu'on les tiendra fixés de la main droite , avec la main gauche , on repoussera îaîête au-dessus de la fosse iliaque gauche, où on i rvp.it d'abord placée (voy. pî. 65).

Non seulement, comme dans le cas ci-dessus énoncé, la tête peut s'engager en même temps que les pieds, mais il

est possible encore qu'une main vienne ajouter à la difficulté de faire descendre les extrémités inférieures. Dans ce cas , si la main du fœtus était peu avancée , il faudrait la repousser au-dessus de la tête, pendant une contraction ; mais si elle était engagée dans l'orifice, on appliquerait un lacs sur le poignet qui se présente. En tirant sur les pieds, on aurait l'attention de faire tenir ce lacs d'une manière lâche , afin que le bras puisse remonter à mesure , et au même degré, que l'on dégage les extrémités abdominales (roy. pi. 65).

Accouchement contre nature ou Manuel.

SECTION II

Position occipito-cotylo'idienne droite. (2e deBaud.)

L'occiput étant situé derrière la cavité colyloïdienne droite, le dos est au-dessus et en devant de l'abdomen; le front est en arrière et à gauche du bassin , les pieds , audessus et du même côté, sont au fond de l'utérus.

Premier temps de la deuxième position du Sommet.

(La femme doit être dans l'attitude indiquée dans la première position du sommet). Pour faire la version de l'enfant , on introduit la main droite à gauche du bassin , au devant du front; on soulève la tête pour placer l'occiput sur la fosse iliaque droite. (Voyez PL 66.)

Deuxième temps de la deuxième position du Sommet.

On maintient la tête sur la fosse iliaque droite avec la paume de la main , puis avec l'avant-bras , à mesure que l'on parcourt la face costale droite de l'enfant jusqu'aux. fesses ; on ramène ensuite la main sur la face postérieure de la cuisse et de la jambe droite jusqu'au pied, que l'on entraîne à la vulve. (Voi>ez?\. 67.)

308 ACCOUCHEMENT CONTRE NATURE

Troisième temps de la deuxième position du Sommet.

De la main gauche , on retient le pied que l'on a amené, soit immédiatement avec la main , soit au moyen d'un lacs. On réintroduit la main droite, en suivant l'extrémité dégagée jusque sur les fesses ; on redescend la main sur la cuisse , la jambe et le pied gauche , que l'on abaisse comme le premier. Les deux pieds dégagés, l'enfant se trouve situé comme dans la première position de ces extrémités. [Voyez $\. 68.)

Dans le cas où la télé s'engagerait en même temps que les jambes , il faudrait la repousser de la main gauche sur la fosse iliaque droite où on l'avait placée auparavant. (Voy. pi. 69.)

Accouchement contre nature ou Manuel.

section m.

Position occipito-pubienne. (3e de Baudelocque.)

Cette position directe n'est jamais franche au détroitsupérieur,etnesauraitl'étre, comme nousl'avons déjà ditailleurs. L'occiput est toujours incliné à droite ou à gauche du pubis. Mais , quoique le sommet soit incliné , le dos de l'enfant est appuyé sur l'abdomen de la mère; la face sternale est en arrière ainsi que les pieds , qui sont au fond de l'utérus. (Voyez pi. 70.)

On peut se servir indistinctement de l'une ou l'autre main. Si l'on opère de la droite, on repousse la tôle sur la fosse iliaque droite (1) , comme dans la deuxième position du sommet; on lui fait décrire un mouvement de quart de rotation , tendant à placer la face en regard de la fosse iliaque gauche. On parcourt ensuite le côté droit de l'enfant (2) jusqu'au pied de ce côté, que l'on entraîne dans le

PRÉSBNÏASXON DU SOMMET. 509

vagin. On se conduit, du reste , comme dans la deuxième position du sommet, et comme dans la première position des pieds. (Voyez ces positions et tous leurs temps.)

Si l'on opérait de la main gauche , on repousserait la tête sur la fosse iliaque gauche , en suivant le côté gauche de l'enfant jusqu'au pied, que l'on abaisserait dans la deuxième position de ces extrémités, comme à l'occasion de la première position du sommet.

Accouchement contre nature ou Manuel.

SECTION IV

Position fronto-cotylo"tdienne gauche. (4e de Baud.)

Le front du fœtus est derrière la cavité cotyloïde gauche; la face sternale et les pieds répondent à l'abdomen du même côté; l'occiput est situé au devant de la symphise sacro-iliaque droite ; le dos est au-dessus dans l'utérus. [Voyez y[. 71.)

On procède, pour la version de l'enfant, comme à l'occasion de la deuxième position du sommet. Dans l'un et l'autre cas , on introduit la main droite à gauche du bassin ; on repousse l'occiput sur la fosse iliaque droite (1). On parcourt le côté, la hanche, la fesse, jusqu'au pied droit de l'enfant, que l'on dirige comme dans la première position de ces extrémités. (Voyez pi. 30.)

Mais lorsque l'enfant est volumineux, et le fond del'utérus déjeté en devant, c'est le cas d'appliquer le précepte que nous avons recommandé précédemment, de faire coucher la femme au bord de son lit sur son côté gauche : placé derrière elle , on introduit la main droite à gauche de l'utérus jusqu'au genou droit de l'enfant.

310 ACCOUCHEMENT CONTRE NATURE

Accouchement contre nature ou Manuel.

SECTION v.

Position fronto-cotylo'idienne droite. (5e de Baud.)

L'occiput répond à la sympliise sacro-iliaque gauche ; le front est placé derrière la cavité cotyloïde droite; les pieds , situés du même côté , répondent au fond et en devant de l'utérus. (Voyez- pi. 72.)

Pour celte position de la tête, on se conduit comme dans le cas de première position du sommet. On introduit la main gauche du côté droit du bassin; on repousse l'occiput sur la fosse iliaque gauche (1) , puis on parcourt le côté gauche de l'enfant jusqu'au pied du même côté (2), que l'on abaisse dans la deuxième position de ces extrémités. [Voy. pi. 31.)

L'attitude latérale droite de la femme présente ici de grands avantages pour la version et l'extraction de l'enfant, lorsqu'on a présens à la pensée les rapports du fœtus avec les divers points delà filière qu'il doit traverser.

Accouchement contre nature ou Manuel.

SECTION VI

Position fronto-pubienne . (6e de Baudelocque.)

La remarque que nous avons fait faire à l'occasion de l'occiput au-dessus ou derrière les pubis est applicable ici, où l'occiput serait sur l'angle sacro-vertébral et le front derrière les pubis; c'est-à-dire que, dans cette position du sommet , la sixième de Baudelocque , la suture sagittale ne sera jamais directement parallèle à la ligne qui indique le diamètre sacro-pubien du détroit abdominal. L'occiput sera situé à droite ou à gauche de la dernière vertèbre des lombes; la fontanelle quadrangalaire se trouvera adroite

PRÉSENTATION DU SOMMET. 31 i

ou à gauche delà symphise des pubis. Celte présentation de la tête étant encore à peu près celle des positions franchement obliques du sommet , il est probable que le tronc du fœtus et ses membres seront dans les mêmes rapports indiqués pi. 71 et 72.

Si l'on veut opérer de la main droite , on repousse le sommet, et on le dirige de manière que, l'occiput étant appuyé sur la fosse iliaque droite (1), le front regarde le côté gauche du bassin. Comme dans la deuxième position du sommet, on suivra le côté droit de l'enfant jusqu'au pied du même côté (11), que l'on abaissera dans la première position.

Et si, comme nous n'en doutons pas , on éprouvait de grandes difficultés , il faudrait encore se comporter comme il est recommandé pour les cas de positions obliques du sommet, le front en devant, occipilo-iliaques droite ou

SECTION VII

Positions intermédiaires du sommet (Baudeiocque) , ou occipito-iliaque gauche et droite.

Ces positions fort rares du sommet exigent les mêmes procédés opératoires que les positions dont elles se rapprochent le plus. Ainsi , lorsque l'occiput est à gauche , on le place sur la fosse iliaque gauche , et on opère comme dans le cas de la première position du sommet. (Voyez, pour la position seulement, pi. 74; pour le procédé opératoire, pî. 62.)

Bans le cas de la position occipito-iliaque droite, on repoussera l'occiput sur ia fosse iliaque près de laquelle il se trouve, et on procédera à ia version de l'enfant comme

312 ACCOUCHEMENT CONTRE NATURE

à l'occasion de la deuxième position du sommet. (Voyez pi. 66, et tous ses temps. )

ARTICLE VI

Accouchement contre ^nature ou Manuel.

Après les quatre positions obliques du sommet , la face est , de toutes les régions de la tête du fœtus , celle qui se rencontre le plus souvent. On pourait dire que la présentation de cette région de la tête n'est qu'une conversion d'une des positions du sommet. Est - ce une trop grande obliquité de l'utérus qui détermine cette position de la tête au détroit abdominal, ou dépend-elle d'une disposition primitive de la situation du fœtus occasionnée par la présence d'un volume d'eau trop considérable? Dans cette dernière supposition , l'obliquité serait l'effet , et non la cause, de cette situation de la tête. Quoi qu'il en soit, nous avons vu un exemple de la présentation de la face au détroit abdominal , sur une femme morte enceinte et à terme , dans un accès de convulsions , et chez laquelle il n'y avait pas la moindre apparence de travail. L'enfant , du poids de sept livres, était situé de manière que la face était en travers du détroit abdominal, le menton à gauche comme il est représenté pi. 77.

Que l'obliquité de l'utérus soit la cause ou l'effet de la présentation de la face , les efforts de la contraction de cet organe , en passant d'un angle de son fond vers son orifice, agira toujours obliquement sur la partie du fœtus qui s'y présente. Ainsi l'extrémité inférieure de l'axe utérin , en traversant le tronc de l'enfant, passe obliquement de la base du crâne sur le front qui reçoit l'effort de la contraction ; c'est le front qui s'engage le premier; l'occiput se renverse en arrière , et bientôt la face répond au

centre de l'excavation du bassin. La tête ainsi renversée , offre un volume beaucoup plus considérable que lorsqu'elle s'engage par sa pointe occipitale. Les os de la face n'étant point susceptibles de réduction , comme ceux de la voûte du crâne, la tête s'engage plus difficilement; chez la femme primipare le travail en devient plus long, plus fatigant pour elle. Les contractions successives , en augmentant l'extension forcée de la tête , donnent lieu au tiraillement de la moelle épinière , à la compression , à l'engorgement des vaisseaux du cou et de la tête : l'enfant est exposé à périr d'apoplexie. Mais l'obstacle dépend plus souvent encore de la dilatation irréguiière, et de l'irritation du col de l'utérus , que du défaut d'espace de la part du bassin. Dans cette position delà tête, l'irritation du col influe singulièrement sur celle du corps de l'organe en troublant son action. Si le corps de l'utérus se resserre avec force, sa contraction augmente par paroxismes, par redoublement; mais cette contraction n'a point cette alternative de souplesse et de dureté de tissu qui caractérise la contraction expultrice. On conçoit que, dans ce cas, la saignée, les bains , les potions opiacées , les pilules ou le sirop de Thridace promptement mis en usage, feraient cesser cet état de spasme du corps de l'utérus.

Heureusement que ce cas est bien moins souvent funeste qu'on ne pense généralement ; sur soixante-quatorze exemples de présentation de la face , cinquante-huit enfans sont nés naturellement, dont quarante-un sans aucun secours de l'art, et dix-sept après qu'on a eu ramené le sommet au centre du bassin. Quatorze cas ont exigé la version de l'enfant par les pieds , et deux seulement l'application du forceps. Dans l'un de ces deux derniers cas , la mère avait des convulsions.

Ainsi , quoique présentant la face , l'enfant pourra naître vivant et naturellement , si la tête n'est pas trop volu-

314 ACCOUCHEMENT CONTRE NATURE

mineuse , si les parties de la mère sont bien conformées , si les contractions de l'utérus sont fortes et soutenues , si la femme est courageuse et saine , et s'il ne survient aucun accident penclant le travail de l'accouchement.

Signes delà présentation de la Face.

On reconnaît la présence de celle région de la tête à une tumeur large , ' en partie solide , en partie mollasse , sur laquelle on distingue îa commissure frontale , le bord supérieur des orbites , les yeux , le nez , les narines , la bouche, lorsqu'elle est ouverte, la langue et le menton ; mais on ne peut être assuré de la présence de la face qu'immédiatement après la rupture des membranes ; car les eaux étant une fois écoulées, la face très-promptement se tuméfie, et quelquefois à un tel point, qu'il est ; js-difficile de la reconnaître.

Les auteurs ont assigné quatre positions différentes pour la face , quoique rigoureusement on n'en puisse compter que deux; mais, ensuivant la division établie avant nous , fidèle à notre pian , nous indiquerons le nombre de fois que la face s'est présentée dans chacune de ces positions.

SECTION PREMIÈRE

Première position de la Face ( Baudelocque ) , ©u mento-sacrale.

(Sur 20,517 enfans, un seul s'est présenté dans cette position. )

'On rencontre quelquefois la face située de manière que le menton se trouve au devant de la symphyse sacroiliaque droite ou gauche : ce qui a pu faire croire qu'elle était primitivement située dans la direction du diamètre sacro-pubien , le menton appuyé sur la saillie du sacrum. Mais cette situation n'était point et ne pouvait être primi-

tive : nous l'avons vue plusieurs fois prendre cette direction après s'être présentée transversalement au détroit abdominal , le front s'approchant de plus en plus au centre de l'excavation du bassin: cependant ces cas se sont terminés naturellement; le menton se rapprochait successivement de l'arcade des pubis , et finissait par s'y engager comme dans les positions transverses de la face. Dans un seul cas de cette nature , nous avons appliqué une branche du forceps pour faciliter ce mouvement de rotation de la face.

Dans cette situation de la tête du fœtus, le front est derrière un des pubis, et le menton est au devant de la symphyse sacro -iliaque opposée ; au fond de l'utérus sont situés les pieds et les fesses de l'enfant. Son côté gauche répond au côté gauche de la mère, le front ou la face est au centre du détroit abdominal. ( Voyez pi. 75. )

lre Indication à remplir. Changer la situation de la tète; repousser le menton au-dessus de la saillie du sacrum , afin de déterminer l'occiput à descendre le long de la face interne des pubis , ou derrière l'une ou l'autre cavité cotyloide.

2e Indication. Repousser le menton au-dessus de la saillie du sacrum , reporter la tête sur l'une ou l'autre fosse iliaque; sur la droite, si on opère de la main droite ; suivre le côté droit de l'enfant jusqu'au pied , comme dans le cas de la seconde position du sommet. ( Voyez pi. 66. )

SECTION II

Deuxième position de la Face (Baudelocque), ou mento- pubienne.

( Sur 20,5 S 7 enfans , pas un seul exemple de celte position. )

En supposant que la face puissese présenter ainsi, le front serait appuyé sur le sacrum , le menton sur les pu-

316 ACCOUCHE £NT CONTRE NATURE

bis ; le côté gauche de l'enfant répondrait au côté droit de la mère ; la face sternale serait en devant , ainsi que les pieds, qui seraient au fond de l'utérus. ( Voyez pi. 76. )

lre Indication. De l'une ou l'autre main embrasser l'occiput qui serait au devant de la colonne lombaire de la mère , pour l'entraîner dans l'excavation , et le diriger vers l'une ou l'autre cavité cotyîoïde.

Nous ferons remarquer, à l'occasion de ce précepte , dont heureusement l'application ne se rencontrera peutêtre jamais, que si le tronc ne suivait point ce demicercle de rotation imprimé à la tête, on tordrait le cou de l'enfant.

2e Indication. De la main droite*; repousser la tête , en dirigeant l'occiput sur la fosse iliaque droite; suivre le côté droit de l'enfant jusqu'aux pieds, que l'on amène à la vulve, comme dans la première position des pieds.

Si , au contraire, on opérait de la main gauche, on porterait la tête sur la fosse iliaque gauche, et, parcourant le côté gauche de l'enfant jusqu'aux pieds , on l'abaisserait comme dans la première position de ces extrémités.

3e Indication. Si l'on ne pouvait entraîner l'occiput, ni déplacer la tête pour pouvoir aller chercher les pieds , il faudrait tâcher de repousser la face derrière les pubis, jusqu'à ce que l'occiput fût descendu dans la courbure du sacrum. L'accouchement, dans ce cas, se terminerait comme dans la sixième position du sommet.

4e Indication. 11 vaudrait encore mieux faire coucher la femme sur l'un des côtés, comme dans l'une des positions obliques du sommet : fronlo-cotyloïdienne , droite ou

SECTION III

Troisième position de la Face (Baudelocque), ou mentoiliaquc droite.

(Sur 20,5 IT enfans, 42 exemples de cette position.)]

C'est dans ces positions Iransverses de la face, qui se rencontrent le plus communément dans la pratique, que l'accouchement se termine, d'ordinaire, sans aucun secours de l'art.

La tête du fœtus est située de manière que le front est à gauche du bassin, et le menton à droite de cette cavité; au-dessus et dans la même direction sont les pieds ; le dos et les fesses sont à gauche, au fond de l'utérus; la face, ou !e front seulement, est au centre du bassin ( voy. pi. 77 ).

Le plus ordinairement, le front, qui reçoit l'effet des contractions de l'utérus, s'abaisse en se dirigeant en arrière; pendant cette marche du front, le menton s'approche, en remontant en devant, derrière la cavité cotyloïde droite. Parvenue à cette situation oblique, la tête exécute un mouvement de rotation , le sommet se trouve dans la courbure du sacrum; le front et la face occupent le périnée; le devant du cou est appuyé derrière les pubis ; le menton répond au centre de la vulve ( voy. pi. 78 ).

Les contractions successives font descendre le sommet sur les plans inclinés du sacrum et du périnée. A mesure que l'extrémité, A, de l'axe oblique de la tête descend le long du sacrum, l'autre extrémité de l'axe, B, qui se termine au menton, s'avance dans la vulve et remonte au devant des pubis, à la manière de l'occiput, lorsque c'est lui qui se présente le premier ( voy. h pi. 24, et la comparez avec la pi. 78 ).

La face vient bientôt se présenter au centre delà vulve; le

front, puis le sommet, se dégagent successivement, et enfin l'occiput, A, sort le dernier.

Lorsque la tête a franchi le détroit périnéal, le menton se dirige vers l'aine droite, situation qu'il avait dans le bassin. Les épaules se dégagent comme à la suite de la cinquième position du sommet.

Quand le travail se prolonge, ou qu'il se complique de quelques accidens, l'art indique les moyens suivans :

lere Indication. Si les membranes sont récemment rompues; si l'orifice utérin est suffisamment dilaté, si la tête n'a pas lout-à-fait franchi le déîroit abdominal, il faut tenter de repousser la tête au-dessns de ce détroit, et la replacer de manière à la faire engager par l'occiput.

Ainsi, dans cette troisième position de la face, que nous considérons comme une déviation de la première du sommet, on doit tâcher de ramener l'occiput derrière le trou sous-pubien gauche; pour y parvenir, il faut faire exécuter à la tête un mouvement composé de bascule et de semiquart de rotation. Si l'on veut agir sur l'occiput, qui est situé à gauche du bassin, il faut introduire la main droite jusque sur la nuque, accrocher l'occiput avec l'extrémité des doigts, et l'entraîner de haut en bas, et en devant, vers l'arcade des pubis.

Si c'est sur la face que Ton veut agir pour déterminer l'occiput à descendre, on introduit la main gauche du coté droit du bassin, où se trouve le menton ; on refoule la face de bas en hau!, ei en arrière, au devant de la symphyse sacro-iliaque droite, jusqu'à ce que l'occiput soit avancé derrière le trou sous-putien' gauche. On abandonne ensuite l'accouchement à ia nature.

2e Indication. Introduire ia main gauche à droite du bassin : porter la face sur la fosse iliaque gauche ; parcourir le côté gauche de l'enfant jusqu'au pied de ce côté, et l'abaisser comme dans ' con&e position de ces extrémités [voy. ;;!. 77 el 3 .

On pourrait encore faire coucher la femme sur !e côté droit comme dans ia position fronlo-colyloïdienne droite ou gauche du sommet, pour opérer la version de l'enfant sur les pieds.

SECTION IV

Quatrième position di la Face (Baudelocque), ou mentoiliaque gauche.

(Sur 20,317 enfans , 29 exemples de code position. )

Cette position de la face, considérée comme une déviation de la deuxième position du sommet, est aussi, en proportion, plus rare que la précédente , qui a rapport à la première position du sommet.

Le menton étant à gauche du bassin, les pieds sont du même côté au fond de l'utérus ; le front est appuyé sur la fosse iliaque droite (voy. pi. 79).

Dans l'accouchement naturel, le front s'abaisse le premier, et se porte en arrière s ers la symphyse sacro-iliaque droite; le menton se rapproche en devait, et remonte derrière le trou sous-pubien gauche; la tête exécute un mouvement de semi-quart de rotation; son diamètre frontomentonnier se trouve dans l'axe du :étro:t périnéal, comme dans le cas précédent (voy. pi. 78).

Lorsque quelques circonstances ne permettent pas d'espérer que l'accouchement se terminera naturellement, l'art indique les moyens suivans :

lere Indication. Ramener l'occiput à la deuxième position du sommet, en introduisant ia main gauche dans la direction de la symphyse sacro-iliaque droite, jusque sur l'occiput, pour le ramener derrière le trou sous-pubien droit ; ensuite, si les contractions sont fortes, on abandonne l'accouchement à la nature.

2e Indication. Introduire la marin droite à gauche du bassin, repousser la face .- sui -: iliaque droite : par-

320 ACCOUCHEMENT CONTRE NATURE

courir le côté droit de l'enfant jusqu'aux pieds, que l'on abaisse dans la première position de ces extrémités, ou comme il est indiqué pour la deuxième position du sommet (voy. pi. 30 et 66).

ARTICLE VII

SECTION PREMIÈRE

Accouchement contre nature ou Manuel, l'enfant présentant les régions de sa face Antérieure ou Sternale.

( Sur 20,517 enfans , pas un seul à terme n'a présenté aucune de ces réirions. )

Premières Positions de ces Régions.

Dans les premières positions du devant du cou , du devant de la poitrine, du ventre , du devant des cuisses , la tête serait en devant du bassin, au dessus des pubis; les pieds en arrière, vers les lombes de la mère; le côté gauche de l'enfant répondrait au côté gauche de l'utérus. ( Voyez pi. 80 et 84.)

Procédés opératoires.

L'indication serait la môme dans tous ces cas : introduire l'une ou l'autre main au devant du sacrum, pour plier chercher les pieds de l'enfant qui seraient plus ou moins élevés dans l'utérus, au dessus de l'angle sacrovertébral.

SECTION II

Deuxième Position des Régions antérieures ou sternales.

(Sur 2Q;.T)!7 enfans, pas un exemple d'enfant à terme, présentant l'une de ces régions , dans celle position. )

Dans la deuxième position du devant du cou, du devant de la poitrine, du ventre et du devant des cuisses, la tête

de l'enfant serait appuyée sur les lombes de la mère ; les pieds en devant, au-dessus des pubis; le côté droit de l'enfant regarderait le côté gauche du bassin.

Dans tous ces cas, où l'on peut supposer que l'utérus serait fort incliné en devant , il faudrait introduire l'une ou l'autre main derrière les pubis ; repousser le fond de l'organe vers la main introduite, pour en rapprocher les extrémités, ou au moins un des genoux, qui serait situé derrière la paroi antérieure de l'utérus , à un degré plus ou moins élevé. (Voyez pi. 81 et 85.)

Si un cas semblable se présentait, l'altitude latérale que l'on ferait prendre à la femme, serait la plus favorable pour l'introduction de la main , et pour entraîner les extrémités à la vulve.

SECTION III

Troisième position des Régions antérieures ou sternales.

Dans la troisième position du devant du cou , de la poitrine , du ventre et du devant des cuisses, la tête serait à gauche du bassin et les pieds à droite. ( Voyez pi. 82 et 85. )

Dans tous ces cas , l'indication serait la même : il faudrait introduire la main gauche du côté droit du bassin et de l'utérus où seraient situés les pieds , pour les amener à la Yulve : ils se trouveraient dans la deuxième position de ces extrémités.

SECTION IV

Quatrième position des Régions antérieures ou sternales du Foetus.

Dans la quatrième position du devant du cou , du devant de la poitrine, du ventre, ou du devant des cuisses ,

1s têle de l'enfant serait située à droite et les pieds à gauche du bassin.

Si l'enfant présentait l'une de ces régions dans la quatrième position , il faudrait introduire la main droite à gauche du bassin et de l'utérus où sont situées les extrémités, pour les amener dans la première position des pieds. {Voyez ^ 83 et 87.)

ARTICE VIII

Présentation des Régions do. la surface dorsale ou postérieure du Fœtus au détroit abdominal.

Les régions de la surface postérieure du tronc du fœtus, ainsi que ses régions antérieures , ne sont point propres à s'ajuster à la forme de l'utérus ni à celle du détroit supérieur du bassin; aussi ne s'en est-il pas rencontré d'exemples, si ce n'est un seul de l'occiput, trois du dos, et deux des lombes, les enfans n'étant point à terme.

SECTION PREMIÈRE

Première position. — Cervico-pubienne.

La fontanelle antérieure se trouve au-devant de l'angle sacro-vertébrai ; le cervix ou derrière du cou est appuyé sur les pubis; le bord postéiieur des oreilles regarde le fond du bassin ; le côté droit de la tête répond au côté gauche de la mère ; le dos est en devant, les pieds et les fesses en arrière. (Voyez pi. 88.)

Cette position de la têle étant attribuée à l'extrême projection antérieure du fond de l'utérus, la première indication à remplir serait de lâcher de faire coïncider l'dxe de i'utérus avec celui du détroit abdomiual.

Ainsi, i! faudrait faire coucher la femme sur le dos,

ayant le bassin plus élevé que la poitrine ; relever le fond de l'utérus , le soutenir avec la main appliquée sur l'abdomen , afin de ramener l'orifice au centre de l'excavation, et déterminer le sommet à glisser le long du sacrum.

2e Indication. Introduire l'une ou l'autre main au devant du sacrum, le long du sommet ; avec l'extrémité des doigts accrocher le front pour le faire descendre et le diriger vers l'une ou l'autre symphyse sacro-iliaque. La tête se trouverait alors située comme dans la première ou la deuxième position du sommet, selon que l'occiput se trouverait placé derrière la cavité cotyloïde gauche ou droite. ( Voyez pi. 88. )

3e Indication. Introduire l'une ou l'autre main ; si c'est la droite , embrasser la tête pour la porter sur la fosse iliaque droite, et la placer de manière que la face regarde le côté gauche du bassin r parcourir le côté droit de l'enfant jusqu'au pied, que l'on engage dans la seconde position.

Si l'on opère de la main gauche . repousser l'occiput sur la fosse iliaque gauche ; se saisir du pied gauche , en suivant ce côté de l'enfant pour l'engager comme dans la deuxième position des pieds.

SECTION H

Deuxième position de l'Occiput ou cervico-sacraie.

Le sommet , la fontanelle antérieure , sont derrière les pubis ; le cervix ou derrière du cou est appuyé sur l'angle sacro- verlébral ; le côté gauche de la tête (1) regarde le côté droit du bassin (2). La surface dorsale répond aux lombes de la mère, la surface slernale est en devant , ainsi que les pieds et les fesses qui occupent le fond de l'utérus.

Indication. Introduire la main droite du côté gauche du bassin ; repousser l'occiput sur la fosse iliaque droite (2) , puis parcourir le co!é droit de Penfant jusqu'au pied de

324 ACCOUCHEMENT CONTRE NATURE

ce côlé , que l'on amène à la vulve; il se trouve alors situé comme dans la première position des pieds. ( Voyez pi. 89. )

SECTION III

Troisième position de V Occiput ou cervico-iliaque droite.

Le cervix ou derrière du cou est appuyé sur la base de l'iléum droit; le sommet, sur le bord circulaire de la fosse iliaque gauche ; le côlé gauche de la tête répond aux pubis; le côté droit est au devant du sacrum; le dos de l'enfant est à droite de l'utérus ; les pieds et les fesses à gauche , et au fond de ce viscère.

Comme cette position de la tête du fœtus serait ac- * compagnée d'une grande obliquité latérale droite, on a donné , pour premier précepte , de faire coucher la femme sur le côté gauche , afln de déterminer le sommet à glisser le long de la paroi latérale gauche du bassin ; le front se portant en arrière , l'occiput viendrait se placer en devant, derrière la cavité cotyloïde droile , comme dans la deuxième position du sommet.

2e Indication. Introduire la main droile du côlé gauche du bassin, en l'insinuant le long du sommet jusqu'au front , que l'on accroche avec les doigts pour le faire descendre dans l'excavation ; on le dirige ensuite au devant de la symphyse sacro-iliaque gauche. L'occiput se trouverait aiors situé derrière la cavilé cotyloïde droite , comme dans la deuxième position du sommet.

33 Indication. Il faudrait encore introduire la main droite , passer l'extrémité des doigts sur le côlé droit de la têle , et le pouce sur le côté gauche ; soulever la tête pour la placer sur la fosse iliaque droite ; parcourir le côté droit de l'enfant jusqu'aux extrémités inférieures, que l'on engagerait dans la première position des pieds.

PRESENTATION DES RKGIONS DORSALES. 32o

SECTION IV

Quatrième position de l'Occiput, ou cenico-iliaque

Dans cette position, l'inverse de la troisième, le derrière du cou est appuyé sur la fosse iliaque gauche ; le sommet répond au côté droit du bassin ; le côté droit de la tête répond aux pubis ; le côté gauche est au devant du sacrum; le dos de l'enfant est situé à gauche de l'utérus; les pieds et les fesses sont à droite, et au fond de ce viscère.

lre Indication. Pour corriger l'obliquilélatérale gauche qui aurait pu donner lieu à celte mauvaise situation de la tôle , il faudrait faire coucher la femme sur le côté droit, et lui faire garder cette attitude pendant les contractions de l'ulérus.

2e Indication. Introduire la main gauche du côlé droit du bassin ; accrocher le front et le diriger en arrière, pour ramener la tête à la première position du sommet. (Voyez pi. 91.)

3e Indication. Introduire également la main gauche vers la symphyse sacro-iliaque droite ; embrasser la tête avec la main ; la repousser sur la fosse iliaque gauche ; suivre tout le côté gauche de l'enfant jusqu'aux pieds , qui doivent se trouver engagés dans la deuxième position de ces extrémités.

ARTICLE IX

Présentation des Régions de la face dorsale ou postérieure du tronc.

SECTION PREMIÈRE

Premières positions.

Dans les premières positions du cervix ou derrière du cou, du dos, des lombes, la tête du fœtus serait en devant, au-dessus des pubis , le dos en arrière; le côté gau-"

326 ACCOUCHEMENT CONTRE NATURE

che de l'enfant répondrait au côlé droit de la mère ; les pieds et les fesses seraient plus ou moins au fond de l'utérus. ( Voyez pi. 92 et 96. )

Pour opérer la version de l'enfant dans tous ces cas , on pourrait se servir indistinctement de l'une ou l'autre main ; si c'est de la droite que l'on opère, on l'insinue à gauche de l'utérus ; on repousse le côlé droit de l'enfant du côlé droit du bassin (2); on suit la hanche droite jusqu'au pied du môme côté, que l'on engage le premier, et que l'on abaisse dans la première position des pieds.

Si c'est de la main gauche que l'on opère , on suit le côté gauche de i'enfant qui esl à droite (2) , et l'on abaisse l'extrémité gauche la première, comme dans la deuxième position des pieds.

SECTION II

Deuxièmes positions du Cervix, du Dos et des Lombes.

Dans toutes les secondes positions de ces régions , la têle serait en arrière du bassin , les fesses en devant; le côté droit de l'enfant répondrait au côté droit de la mère; sa face sternale et ses pieds répondraient plus o j moins au fond de l'utérus. ( Voyez pi. 93 et 97. )

Indication pour la deuxième position du derrière du cou. Introduire la main droite du côté gauche du bassin (2) ; repousser l'occiput sur la fosse iliaque droite (t). D'une main appliquée à l'extérieur, repousser le fond de l'utérus du côté gauche , en même temps que l'on parcourt le côté droit de l'enfant , jusqu'au pied du même côté (3), que l'on abaisse dans la première position de ces extrémités.

Pour les mêmes positions du dos et des lombes, il faudrait se borner à débarrasser le dtHroit abdominal en repoussant le côté gauche de l'enfant sur la fosse iliaque droite; incliner le fond de l'utérus du côté gauche de la femme, afin de rapprocher, dp !a main qui opère, l'exfré-

PRÉSENTATION BBS REtilOtfS DORSALES. 327

mité inférieure du tronc de l'enfant. On parcourt la hanche gauche , la cuisse , la jambe et le pied , du même côlé, que l'on fait descendre dans la première position des pieds. ( Voyez pi. 97. )

SECTION III

Troisièmes positions du Cervix, du Dos et des Lombes.

Dans toutes ces troisièmes positions , la tête de l'enfant serait à gauche du bassin ; les pieds à droite ; la face cosla'e gauche répondrait à l'abdomen de la mère ; la face costale droite en arrière ; la face sternale regarderait plus ou moins le fend de l'utérus.

Indication pour la troisième position du derrière du cou. Introduire la main droite du côté gauche du bassin ; embrasser de toute la main i'occiput qui est sur la fosse iliaque gauche; lui faire parcourir successivement les deux tiers antérieurs du bassin pour porter la tête sur la fosse iliaque droite!... (2). [Voyez pî. 97.) Onsuivrailie côlé droit de l'enfant pour prendre le pied de ce côlé, que l'on abaisserait dans la première position.

Si l'on se bornait à placer îa lêle au-dessus des pubis, c'est de la main gauche qu'il faudrait opérer : on suivrait le côté gauche de l'enfant jusqu'au pied, que l'on ferait descendre du côté droil du t jssin (2).

Pour les troisièmes positions du dos et des lombes , si l'on opérait de la main droite, l'insinuer au-dessous du dos de l'enfant, jusque sur le côté droit, qui répond à la paroi postérieure du bassin; soulever un peu le côlé de l'enfant , pour diriger le dos en avant de l'abdomen de la mère: l'enfant placé sur le côté droit (1), on avance les

(|ï Comme il est situé dans la planche îi7. (Voyez cette planche. )

328 ACCOUCHEMENT CONTEE NATURE.

doigts jusqu'à la hanche droite ; on gagne ensuite le pied du même côté, que l'on amène dans le vagin ; on va ensuite à la recherche du pied gauche , que l'on engage plus que le premier, afin de déterminer le mouvement de torsion nécessaire du tronc , et pouvoir le diriger comme dans la première position des pieds. (Voyez pi. 98. ) Si l'on opérait de la main gauche , on l'introduirait en devant du bassin , où répond la hanche gauche de l'enfant, que l'on suivrait jusqu'au pied de ce côté pour le faire descendre derrière les pubis (deuxième position des pieds).

SECTION IV

Quatrièmes positions du Derrière du Cou , du Dos et des

Lombes.

Dans les quatrièmes positions de ces trois régions , la tête serait située à droite du bassin , les pieds et les fesses à gauche; le côté droit de l'enfant répondrait à l'abdomen de la mère , et le côté gauche en arrière ; la face sternale de l'enfant serait plus ou moins en rapport avec le fond de l'utérus {voy. pi. 95 et 99).

Indication pour la quatrième position du derrière du cou. Opérer de la main gauche ; saisir la tête qui est sur la fosse iliaque droite ; la repousser sur la fosse iliaque gauche (1), en lui faisant parcourir le demi-cercle antérieur du détroit abdominal , ou bien se borner à placer la tête au-dessus des pubis ; parcourir le côté gauche de l'enfant jusqu'aux pieds de ce côté , pour l'abaisser dans la deuxième position de ces extrémités.

Pour les quatrièmes positions du dos et des lombes , insinuer la main gauche au-dessous du tronc de l'enfant; ramener le côté gauche au centre du bassin , de manière que le dos réponde à l'abdomen de la mère, et abaisser les deux pieds que l'on engage dans le vagin comme dans la deuxième position des pieds.

Si l'on opérait de la main droite, suivre le côté droit de l'enfant, la hanche, la cuisse , jusqu'au membre inférieur, qui est en devant et à gauche ; lorsqu'on aurait amené les deux pieds , il faudrait faire des tractions plus fortes sur le gauche pour faire rouler le tronc et engager les fesses , comme dans la deuxième position des pieds.

ARTICLE X

Accouchement contre nature ou manuel, l'enfant présentant un des côtés de la tête au détroit abdominal.

En parlant de l'accouchement naturel dans les positions obliques du sommet , nous avons fait remarquer que la tête s'engage dans un sens triplement oblique à l'égard du bassin; 1° que le sommet coupe obliquement le détroit abdominal ; 2° qu'une des extrémités de l'axe occipitofrontal est plus basse que l'autre; l'occiput est plus incliné dans les deux premières positions du sommet , et c'est le front qui l'est davantage dans les quatrième et cinquième positions de cette région du crâne ; 3° qu'une des extrémités de l'axe bi- pariétal est aussi plus basse que l'autre; la bosse pariétale gauche étant plus enfoncée en arrière du bassin , dans les première et cinquième positions , que la bosse pariétale droite; que dans les deuxième et quatrième positions, c'est la bosse pariétale droite qui est, en arrière , plus basse que la gauche, et que c'est par ces trois inclinaisons simultanées du sommet que la tête présente, en s'engageant, ses plus petits diamètres aux diamètres les plus grands du bassin.

( Nous croyons être la première qui ait fait connaître cette disposition de la tête et sa marche naturelle dans l'accouchement le plus ordinaire.)

Mais lorsqu'en diverses circonstances particulières , une de ces régions inclinées du crâne du fœtus prédomine sur

: 30 ACCODCHEMENT CONTRE NATURE.

les autres, l'ordre naturel est interverti; la marche du travail en est ralentie ou totalement arrêtée, surtout, si c'est la bosse pariétale , ou un côté de la tête qui s'enfonce dans l'excavation. Alors c'est elle qui , plus ou moins inclinée, viendra se présenter à l'arcade des pubis , de manière cependant que le sommet conserve sa direction diagonale à un certain degré.

Aussi les première et deuxième positions des côtés delà tête ne se présentent jamais: ce sont celles qui approchent davantage des troisième et quatrième positions, reconnues et décrites avec plus ou moins d'exactitude, qui se rencontrent, et encore n'est-ce que très rarement: on ne doit les considérer que comme une déviation des première, deuxième, quatrième et cinquième positions du sommet.

Sur 20,517 enfans, six cas de présentation de l'un des côtés de la tête: un seul exemple du côté droit; l'enfant est né naturellement : cinq exemples du côté gauche de la tête : on fit l'extraction de l'enfant par les pieds.

Signes qui caractérisent la présentation d'un des côtés de

la tête.

Celte région de la tête se reconnaît à la présence de l'oreille , située plus ou moins au centre du détroit abdominal; la direction du pavillon de l'oreille, la situation du menton à l'égard du bassin, indiquent les rapports des autres régions de la tête avec ceux de celte cavité , et par induction , les rapports des autres parties de l'enfant avec • utérus.

SECTION PREMIÈRE

Première position du côté droit de la tête. (Pas un sent exemple de cette position.) L'occiput et le bord postérieur du pavillon de l'oreille

regardant la fosse iliaque droite, la face regarde la fosse iliaque gauche; le menton est situé au-devant de la symphyse sacro-iliaque du même côlé ; le sommet est situé en travers des pubis; le côté droit du cou est appuyé sur les lombes de la mère ; les pieds et les fesses sont à gauche , au fond de l'utérus (voy. pi. 101).

Première position du côté gauche de la tête.

Le sommet , dans celte position , est situé aussi en travers des pubis; mais l'occiput et le bord postérieur de l'oreille regardent la fosse iliaque gauche; la face est tournée vers le cô é droit du bassin ; le menton en arrière; les pieds, du même côté que la face, sout situés à droite et au fond de l'utérus {voy. pi. 102).

Procédés opératoires.

Pour ces deux cas, on introduit indistinctement l'une ou l'autre main au-dessous de la tête ; on la soulève vers les lombes de la mère , tandis que de l'autre main , appliquée à l'extérieur sur la région hypogastrique, on pousse la tête, à travers les parois abdominales, pour la faire descendre au centre du bassin. Une fois parvenue dans l'excavation, si , avant sa situation acluelle, la tète présentait son côlé droit, elle se trouvera dans la deuxième position du sommet ; si c'était son côté gauche, elle sera rendue à la première position du sommet.

Pour faire la version de l'enfant par les pieds, si c'est le côté droit de la lêle, on opère de la main droite; on repousse l'occiput sur la fosse iliaque droite (1); on suit le côté droit de l'enfant jusqu'aux pieds, que l'on fait descendre dans la première position des pieds ( voy. pi. 101 ).

Est-ce le côté gauche de la tête dans la première position : de la main gauche on repousse la tête sur la fosse

332 ACCOUCHEMENT CONTRE NATURE

iliaque gauche ; on suit le côté gauche de l'enfant ; on abaisse les extrémités dans la deuxième position ( voy. pi. 102).

SECTION II

Deuxième position des Côtés de la Tête. ( Pas un seul exemple de cette position. )

Côté droit. L'occiput et le bord postérieur de l'oreille regardent le côté gauche du bassin (1); la face regarde le côté droit ; le menton est derrière le pubis droit; le sommet est en travers du sacrum ; le côté du cou est appuyé sur les pubis ; le dos de l'enfant répond au côté gauche de l'utérus ; sa face sternale répond à droite ; sa face costale gauche est en arrière (voy. pi. 103).

Côté gauche. Le sommet est aussi en travers du sacrum; mais le bord postérieur de l'oreille et l'occiput sont à droite du bassin, tandis que la face est à gauche, les pieds sont au-dessus du même côté, au fond de l'utérus ( voy. pi. 104).

Procédés opératoires.

Pour le côté droit de la tête : introduire la main droite à gauche du bassin, pour entraîner dans l'excavation l'occiput, qui est de ce côté, et le ramener à la première position du sommet.

S'il s'agit de la version totale, introduire la main gauche à droite du bassin ; repousser l'occiput sur la fosse iliaque gauche, suivre le côté gauche de l'enfant pour amener les pieds dans la deuxième position de ces extrémités {voy. pi. 103).

Pour le côté gauche de la tête : si l'on a l'intention de ramener l'occiput derrière la cavité cotyloïde droite, on introduit la main gauche au-devant de la symphyse sacro-

iliaque droite; on accroche l'occiput, qui est de ce côté, et on l'entraîne dans l'excavation.

Pour amener l'enfant par les pieds, on se sert de la main droite , on repousse l'occiput sur la fosse iliaque droite, on parcourt le côté droit de l'enfant jusqu'au pied de ce côté, que l'on abaisse dans la première position des pieds (voy. pi. 104).

SECTION III

Troisième position des Cotés de la Tête.

Côté droit. L'occiput et le bord postérieur de l'oreille regardent les pubis ; la face est au devant du sacrum ; le menton à droite et en arrière ; le sommet est situé en travers sur la fosse iliaque gauche; le côté du cou et l'épaule droite sont à droite ; les pieds à gauche, au fond et en arrière de l'utérus [voy. pi. 105J.

Côté gauche. Le sommet est également appuyé sur la fosse iliaque gauche; mais ici la face est située en travers des pubis ; le bord postérieur de l'oreille, ainsi que l'occiput, sont situés au devant du sacrum; le côté du cou et l'épaule gauche sont sur la fosse iliaque droite; les pieds sont du même côté, en devant et au fond de l'utérus (voy. pi. 105).

Procédés opératoires.

Pour le côté droit de la tête : introduire la main droite en arrière et à gauche du bassin, où est situé le front ; le repousser au-dessus de la symphyse sacro-iliaque, au devant de laquelle il se trouve, pour déterminer l'occiput à descendre, et à se placer derrière la cavité cotyloïde droite.

Pour faire la version de l'enfant : se servir également de la main droite pour placer l'occiput sur la fosse iliaque droite, ou au-dessus des pubis (1), en suivant le côté droit

384 ACCOUCHEMENT CONTRE NATURE

de l'enfant ; amener les pieds, que l'on fait descendre dans la première position [voy. pi. 105).

Présentation du côté gauche de la tête : insinuer la main droite dans la direction de la symphyse sacroiliaque gauche, où est situé l'occiput; l'entraîner au centre du bassin pour le placer ensuite derrière le trou souspubien droit.

Vers:on pour V enfant. Opérer également de la main droite, pour repousser la tête, et placer l'occiput sur la fosse iliaque droite; suivre le côté droit de l'enfant jusqu'aux extrémités, que l'on engage dans la première position des pieds (voy. pi. 106).

SECTION IV

Quatrième position des Côtés de la Tête.

Côté droit. L'occiput, et le bord postérieur de l'oreille, sont au-devant de l'angle sacro-vertébral ; la face est en travers des pubis; le menton à gauche ; le côté du col est appuyé sur la fosse iliaque gauche; le sommet est situé sur la base de lilium droit ; le dos de l'enfant est en arrière de l'utérus ; les pieds et les fesses sont en devant et à droite (voy, pi. 107).

Côté gauche. Le sommet de la tête est encore, dans ce cas, appuyé sur la fosse iliaque droite; mais la face est située en travers du sacrum, le menton à gauche ; l'occiput, et le bord postérieur de l'oreille, sont derrière les pubis ; le dos de l'enfant répond à l'abdomen de la mère ; les pieds et les fesses sont en arrière et à droite ( voy. pi. 108).

Procédés opératoires.

Pour le côté droit : insinuer la main gauche au devant de la symphyse sacro-ili:que droite, où est l'occiput, que l'on accroche avec les doigts pour l'entraîner dans l'exca-

vation du bassin, et le diriger derrière le trou sous-pubien gauche.

La version par les pieds. Si l'on opère de la main gauche, il fout repousser la lêle sur la fosse iliaque gauche, en lui faisant parcourir les trois quarts du cercle antérieur du détroit abdominal : puis on suit le côté gauche de l'enfant, jusqu'aux pieds, que l'on abaisse dans la deuxième position des pieds (voy. pi. 107).

Pour le côté gauche : repousser la face ou le front vers la symphyse sacro-iliaque droite (1); faire coucher la femme sur le côté droit pour déterminer l'occiput à descendre vers le pubis gauche.

Version par les pieds. Introduire la main gauche, repousser la tête, en dirigeant l'occiput sur la fosse iliaque gauche; parcourir le côté gauche de l'enfant jusqu'aux extrémités inférieures, que l'on engage dans la deuxième position des pieds {voy. pi. 108).

ARTICLE XI

Accouchement contre nature ou Manuel, l'enfant présentant l'une de ses Région* costales ou latérales.

SECTION PREMIÈRE

Premières positions des Régions latérales droites du tronc .

Dans les cas supposés de présentation du côté du cou, de l'épaule, du côlé, de la hanche, en première position, la tête serait en devant, au-dessus des pubis; les fesses en arrière; le dos de l'enfant serait à droite de l'utérus; sa face sternale à gauche; les pieds du même côlé et en arrière {voy. pi. 109 et 119).

336 ACCOUCHEMENT CONTEE NATURE.

Premières positions des Régions Latérales Gauches du tronc.

Dans toutes les premières positions du cou, de l'épaule, du côté, de la hanche gauche, la tête serait encore en devant, au-dessus des pubis, et les fesses en arrière; mais le dos de l'enfant serait à gauche de l'utérus, et la face sternale de l'enfant à droite de ce viscère ; les pieds seraient du même côté, en arrière (voy. pi. 110 et 120).

Procédés opératoires.

Pour le côté droit : les pieds étant à gauche et en arrière, on introduirait la main droite le long du côté droit de l'enfant, jusqu'au pied du même côté, que l'on amènerait dans la première position de ces extrémités.

Pour le côté gauche : comme les pieds de l'enfant seraient en arrière et à droite, on opérerait de la main gauche, on suivrait le côté gauche qui se présente jusqu'aux extrémités, que l'on engagerait dans la deuxième position des pieds.

SECTION II

Deuxièmes positions des Régions Latérales droites du tronc.

Dans toutes les deuxièmes positions du côté droit du cou, de l'épaule, du côté et de la hanche, la tête serait plus ou moins élevée au-dessus des lombes de la mère; les fesses répondant à l'abdomen ; le dos est à gauche de l'utérus ; la face sternale à droite de cet organe; les pieds seraient du même côté, et en devant (voy. pi. 121 et 111).

Deuxièmes positions des Régions latérales gauches du tronc.

Si le côté du cou, l'épaule, le côté ou la hanche gauche

se présentait dans celte position, la tête serait en arrière du bassin, les fesses en devant; mais le dos étante droite de l'utérus, la face antérieure de l'enfant répondrait au côté gauche de la mère (voij. pi. 112 et 122).

Procédés opératoires.

Régions droites : les pieds étant à droite et en devant de l'abdomen, il faudrait introduire la main gauche dans un état de supination forcée; repousser, avec la main droite, le fond de l'utérus vers l'axe du détroit abdominal, en l'inclinant à droite , pour rapprocher les pieds de l'enfant, vers la main introduite, qui doit s'en saisir : on amènerait les deux pieds, que l'on abaisserait dans la deuxième position de ces extrémités.

Régions gauches : ici les pieds sont à gauche et en devant ; il faut opérer de la main droite, que l'on introduit également dans un état de supination pour parvenir jusqu'à l'extrémité gauche, que l'on ferait descendre dans la première position des pieds.

SECTION III

Troisième position des Régions latérales droites du tronc.

L'enfant est situé en travers du bassin ; la lête est à gauche et les fesses à droite ; le dos de l'enfant répond à l'abdomen de la mère , sa face sternale répond à la paroi postérieure de l'utérus, les pieds sont à droite et en arrière. (Foyes pi. 113, 117 et 123.)

Troisièmes positions des Régions latérales gauches du tronc.

Le tronc de l'enfant est situé en travers du bassin , la tête est aussi à gauche, et les fesses à droite ; m*ris dans la troisième position de chacune des régions gauches , le

338 ACCOUCHEMENT CONTRE NATURE

dos de l'enfant répond aux lombes de la mère , et sa face sternale répond a la paroi antérieure de l'utérus : les pieds sont en devant et à droite de cet organe. ( Voyez pi. 114 , 118 et 124.)

Procédés opératoires.

Régions droites : les pieds sont en arrière et à droite : on introduit la main droite au-dessous du tronc de l'enfant , que l'on soulève vers les pubis , pour débarrasser le détroit abdominal ; on suit le côté droit jusqu'aux pieds ; on tâche de les entraîner tous les deux , en les faisant passer entre la face sternale de l'enfant et le sacrum de la mère ; on fait des tractions plus fortes sur le pied gauche, pour déterminer la rotation de la partie inférieure du tronc. {Voyez pi. 113.)

Pour la hanche droite : on se servirait de l'une ou l'autre main pour abaisser les pieds qui sont en arrière et adroite. (Voyez pi. 123.)

Régions gauches : introduire la main gauche à droite et en devant du bassin , en suivant les régions costales gauches de l'enfant , jusqu'à ce qu'on ait saisi le pied gauche, qui est derrière la paroi antérieure et latérale droite de l'utérus. On fait passer celte extrémité au devant de la face sternale de l'enfant, et derrière les pubis de la mère, jusque dans le vagin: on tire uniquement sur ce membre pendant quelques instans , pour faire prendre aux fesses une direction favorable ; enfin on dégage le tronc , comme il est dit pour la seconde position des pieds. ( Voyez pi. 114.)

Même procédé pour la troisième position du côté et de la hanche gauche. (Voyez pi. 114, 118 et 124.)

SECTION IV

Quatrièmes positions des Régions latérales droites dutronc.

L'enfant, comme dans les troisièmes positions, est situé en travers du bassin ; mais dans celle-ci la tête est à droite, et les fesses à gauche; le dos est en arrière et la face sternale en devant , ainsi que les pieds, qui sont à gauche. (Voyez pi. 115 et 125.)

Quatrièmes positions des Régions latérales gauches.

Situé en travers du bassin , la tête à droite et les fesses à gauche , l'enfant présente le dos à l'abdomen de la mère; le devant de la poitrine , le ventre est en arrière , ainsi que les pieds, qui sont à gauche. (Voyez pi. 116 et 126.)

Procédés opératoires.

Régions droites : les pieds étant à gauche et en devant de l'utérus, introduire la main droite, dans la supination forcée, pour parvenir jusqu'au pied; suivre la hanche, la cuisse droite ; dégager cette extrémité; aller à la recherche de l'autre, sur laquelle on fera des tractions plus soutenues, afin de faire décrire aux fesses le mouvement de rotation qui convient pour les engager dans le détroit abdominal.

Régions gauches : si l'on opère de la main gauche, l'insinuer au-dessous du tronc de l'enfant , que l'on soulève au-dessus des pubis , afin de débarrasser le détroit abdominal ; diriger la main du côté gauche , où sont les pieds , pour les faire descendre entre la poitrine de l'enfant et le sacrum de la mère ; tirer pendant quelques inslans sur l'extrémité droite , pour engager la hanche de ce côté à descendre la première , au devant de la symphyse sacro-iliaque gauche, comme dans la première position des pieds.

340 ACCOUCHEMENT CONTRE NATURE

Quelques réflexions sur la présentation des Régions latérales du tronc de l'enfant.

Si nous consultons encore la pratique de l'hospice de la Maternité , nous ne rencontrerons pas un seul exemple d'enfant à terme qui ait présenté une de ces régions latérales dans le sens du diamètre sacro-pubien du bassin (premières et secondes positions). Dans les cas de présentation de ces régions , l'enfant était situé obliquement entravers de la cavité pelvienne ; tête en bas, siège en haut de la cavité utérine.

On trouvera dans la table synoptique des accouchemens que , sur 20,517 naissances , il s'est rencontré 80 exemples de présentation des épaules, 3 des côtés du tronc et 5 des hanches.

Sur les 80 présentations des épaules , 79 se sont offertes dans les troisièmes ou quatrièmes jmsitions ; on n'a remarqué qu'un seul exemple de première position de l'épaule droite, sur un enfant du terme de six mois; il a été expulsé spontanément, ainsi que sept autres qui n'étaient point à terme, et qui s'étaient présentés transversalement; la tête et l'épaule sortaient ensemble. Les 72 enfans à terme ont été extraits parles pieds.

Dans les trois cas de présentation des côtés, les enfans n'étaient point à terme; deux onièlè expulsés en double, par les seules contractions de l'utérus ; on a aidé à l'expulsion du troisième.

Sur les cinq cas de présentation des hanches, trois des enfans sont nés naturellement; on a été chercher les pieds des deux autres pour aider à leur expulsion.

Ainsi, les épaules sont, de toutes les régions latérales, celles qui se rencontrent le plus communément dans la pratique, mais dans deux positions seulement pour chaque épaule , au lieu de quatre , comme on le dit.

L'observation de M. Velpeau, qui tend à prouver la possibilité de la présentation de l'épaule dans le sens du diamètre sacro-pubien, ne fera pas changer notre conviction , puisque cet auteur ne nous dit rien de l'âge ni du volume du fœtus. Nous répétons encore une fois que nous admettons volontiers toutes les positions possibles des fœtus avortons, jusqu'aux 5et 6e mois, même à une époque encore plus rapprochée du terme normal , s'il est mort, inerte, molasse, sans consistance; mais nous n'en reconnaissons pas la possibilité , si l'enfant est vivant et à terme.

La présentation des épaules étant un cas qui se présente assez fréquemment dans la pratique, nous en ferons le sujet d'un article particulier.

ARTICLE XII

Accouchemens manuels, difficiles, ou contre nature. Présentation de l'épaule et du bras.

Nous avions voulu dans les éditions précédentes de cet ouvrage, nous abstenir d'entretenir nos lecteurs des opérations sanglantes , pratiquées dans les cas de présentations de l'épaule et du bras; nous pensions que citer les mauvais exemples , c'était engager l'ignorance à les suivre. Mais comme les détails de ces sortes d'opérations sont encore venus depuis peu de temps , soulever d'indignation plusieurs contrées de notre pays , nous examinerons le» cas analogues ou de même nature , qui se sont présentés ailleurs et même encore chez nous , et nous tâcherons d'en faire ressortir quelques avantages en faveur de la science et de l'humanité.

Signes de la présentation de Vèpaule et du bras.

Obliquité latérale de l'utérus ; vide de l'excavation du bassin ; avant la rupture des membranes , la présence de la poche de l'eau , pleine et bombante , empêche de re-

connaître la partie qui se présente au détroit abdominal. Lors même que la main , une partie de l'avant-bras serait engagée, on ne saurait encore affirmer que l'épaule se trouvât en plein au détroit supérieur, puisqu'on voit assez souvent l'une de ces extrémités se présenter avec la tête ou les fesses , quand toutefois le fœtus n'est pas trop volumineux.

Ainsi , les membranes étant intactes , le bras de l'enfant n'étant point engagé dans l'orifice utérin , la présentation peut être confondue avec celle de la hanche , d'un des côtés des fesses , à cause de la surface lisse qu'elle présente au toucher. Mais le pli de l'aisselle, le contour des côtes, la clavicule, l'omoplate ou scapulum, la portion arrondie du haut du bras , Vacromion , feront distinguer cette partie de toute autre , si l'on apporte dans cet examen , toute l'attention que mérite un cas douteux.

Des causes de la présentation de l'épaule.

La petitesse relative du fœtus, ou son trop gros volume au détroit abdominal : ce dernier cas favorise l'obliquité de l'utérus et celle du fœtus.

Les présentations de l'épaule et des bras se rencontrent souvent dans les cas d'avortemens , d'accouchemens prématurés, dans les grossesses gémellaires; plus souvent de la part du second fœtus. C'est dans cette circonstance que nous avons été plusieurs fois témoin de l'expulsion spontanée tête et épaule à la fois.

Les causes déterminantes de la présentation de l'épaule sont altribuées aux mouvemens violens de la part de la mère , tels que ceux qu'occasionent la danse , les sauts , les cahots d'une voiture rude ou mal suspendue.

Une autre cause de ces sortes de positions obliques du fœtus de la part de la mère , la seule peut-être que l'on puisse admettre, est la trop grande largeur du bassin dc.ns

son diamètre transversal, l'évasementen dehors qu'affectent les os des îles, qui forment, au-dessus du détroit supérieur, une espèce de conque ou de lit où se trouve obliquement couché le fœtus. L'utérus incliné sur l'un des côtés , se prête à cette attitude inclinée de l'enfant.

Cette disposition à l'inclinaison latérale du fœtus , dépend encore de l'état de laxité des parois de l'utérus et du relâchement des ligamens de cet organe.

Le degré d'inclinaison de l'utérus peut encore dépendre de la position primitive du fœtus. Lorsque sa tête est appuyée hors du centre du détroit supérieur, sur l'une des fosses iliaques, par exemple, lorsque la grossesse est accompagnée de constipation, les contractions utérines, une fois bien établies , la tête restant stationnaire dans la position qu'elle affecte, c'est l'acromion qui s'enfonce le premier dans le détroit abdominal , la tête se renverse de plus en plus sur l'épaule opposée , et dans ce cas, plus le fœtus est petit, plus facilement aussi il peut s'accommoder à la forme du grand bassin et même à celle de l'excavation pelvienne, comme le prouvent les nombreux exemples de cette présentation dans les avortemens et dans les grossesses doubles.

Désignation de la présentation des épaules.

Nous répéterons encore une fois ici que des huit positions de l'épaule, assignées par Baudelocque, il n'en existe réellement que quatre, et peut-être même que deux ; l'enfant situé obliquement en travers dans l'utérus, ayant la tête en bas et le siège en haut, se présente sur son côté droit ou sur son côté gauche , la tête appuyée à droite ou à gauche du bassin de la mère , de manière que le fœtus présente sa région sternale en devant ou en arrière de la cavité pelvienne de la mère.

Si on voulait désigner les présentations par ordre nu-

344 ACCOUCHEMENT CONTRE NATURE

mérique, en rapport avec la fréquence de la présentation, la quatrième position de l'épaule droite, par Baudelocque, devrait être la première, puisque sur 79 présentations de l'épaule et du bras, on en compte 27, tète à droite, sternum en avant , pieds en devant et à gauche de la mère.

La quatrième de l'épaule gauche de l'auteur cité , devrait être , numériquement parlant , la première de cette position, puisqu'elle est, après la première du bras droit, celle qui se présente le plus souvent (20 fois sur 79).

La troisième position de l'épaule droite , par la môme raison , devrait être la seconde , puisqu'elle ne s'est présentée que 19 fois sur 79.

Enfin , la troisième position de l'épaule gauche , de Baudelocque, étant de toutes, la moins fréquente, devrait être la deuxième position de la même épaule , par les raisons déjà données.

Jusqu'à présent, les écrivains ont établi des dénominations plus ou moins caractéristiques des rapports de la partie qui se présente avec tels ou tels points du bassin ; mais ces dénominations sont si différentes entr'elles, qu'elles embarrassent et rebutent les élèves qui veulent suivre ou étudier plusieurs maîtres en même temps.

Si , mettant tout amour-propre de côté, les plus habiles accoucheurs , les écrivains les plus instruits , se réunissaient en comité, pour s'entendre sur ce point, si l'académie de médecine elle-même proposait des dénominations exactes, caractéristiques, faciles à retenir, elle rendrait un service réel à la science obstétricale, à tous ceux qui se livrent à l'enseignement et à l'étude de celte science que l'on a voulu rendre importante en la hérissant d'obscures difficultés.

En attendant, nous allons encore suivre la méthode de Baudelocque , pour les troisième et quatrième positions de l'épaule droite et de Y épaule gauche.

PRESENTATION DE i/EPAULE. 345

Rapports de l'enfant avec le bassin de la mère. Troisième position de V épaule droite.

L'enfant situé très-obliquement dans l'utérus , a la tête appuyée sur le côté gauche du bassin, le dos en devant, le scapulum derrière le pubis de la mère ; les pieds sont en arrière et à droite.

Troisième position de l'épaule gauche.

La tête de l'enfant est encore appuyée sur le côté gauche du bassin de la mère ; mais ici la face sternale est en devant; les pieds sont aussi à droite et en devant de l'utérus.

Quatrième position de F épaule droite.

La tête de l'enfant est à droite ; mais la face sternale du tronc est en devant; les pieds sont aussi en devant, mais à gauche de l'utérus.

Quatrième position de l'épaule gauche.

Tête de l'enfant encore à droite; mais c'est son dos, sa face dorsale , qui est en devant ; ses pieds à gauche , sont en arrière , en rapport avec sa poitrine et la région lombaire de la mère.

Si l'on conservait des doutes sur les rapports de position de l'enfant avec l'utérus et le bassin, l'orifice étant suffisamment dilaté , il faudrait rompre les membranes si elles ne l'étaient déjà, et dégager l'avantbras, pour s'assurer d'une manière exacte dans quelle position se trouve la partie qui se présente, afin de faire prendre à la femme l'attitude qui convient pendant l'opération, et pour se déterminer soi-même sur le choix de la main qui doit aller saisir les pieds de l'enfant.

Soit que la procidence du bras ait été spontanée, soit

346 ACCOUCHEMENT CONTRE NATURE

que ce membre ait été engagé artificiellement et à dessein dans l'orifice , il faudra , en portant le doigt jusqu'à l'aisselle du fœtus, s'assurer si la situation de ce membre n'est pas forcée; en ramenant le doigt le long de son bras, on suivra le pli du coude, l'avant-bras jusqu'à la face palmaire de la main.

Alors on aura présent à l'esprit , les rapports naturels du bras avec les autres parties du corps du fœtus. On se rappellera aussi que ses membres inférieurs sont fléchis sur sa face sternale. Mais lorsque le dedans de la main de l'enfant regarde le sacrum de la mère , le dos de l'enfant est en devant et ses pieds en arrière. Si le pouce de la main qui est descendu , regarde l'arcade des pubis , et le coude le côté droit de la mère , les pieds sont en arrière et à droite. Troisième position de l'épaule droite (voyez pi. 118).

Si l'angle du coude du fœtus regarde le côté gauche du bassin de la mère , quoique le dedans de la main regarde le sacrum , les pieds sont du côté du coude , mais en arrière. Quatrième position de l'épaule gauche (voy. pi. 116).

Quand le dedans de la main du fœtus regarde l'arcade des pubis de la mère , les pieds sont en devant ; si l'angle du coude répond à droite du bassin , les pieds sont en devant à droite de l'ombilic de la mère. Troisième de l'épaule gauche [voy. pi. lli).

Si l'angle du coude de l'enfant répond à gauche de la mère, les pieds sont aussi à gauche, et en devant de l'utérus; le dedans de la main est en devant, le pouce regarde l'arcade des pubis (4e pos. de l'épaule droite, voy. pi. 115).

Règles à observer pour opérer dans les cas de présentation de l'épaule ou du bras du fœtus.

Nous ne saurions trop répéter qu'il faut veiller avec la plus grande attention à la conservation des membranes

qui sont menacées de se rompre à chaque contraction de l'utérus. Pour cela, il faut de toute nécessité rester chez la femme en travail; lui faire garder une position horizontale , et s'opposer à toute espèce d'efforts de sa part et à les prévenir par tous les moyens convenables.

Cependant , si les membranes se rompent en notre absence, ou si elles s'étaient rompues prématurément, on préviendrait encore, par l'attitude en supination , l'entier écoulement de l'eau de l'amnios.

On n'oubliera pas que la forme ordinairement ovoïde du fœtus , n'étant point en rapport avec la figure elliptique qu'affecte accidentellement la matrice, les contractions n'agissent que faiblement sur l'orifice de cet organe, dont les bords restent plus ou moins épais , quoique souples ; et que, par conséquent, la dilatation s'en fait lentement en apparence: c'est pourquoi il faut de temps en temps s'assurer s'il est , ou non , dilatable.

L'oubli des précautions et des attentions que nous venons de recommander, ou leur négligence, est la première cause des accidens qui résultent de la présentation du bras.

La première et l'unique indication que présentent ces sortes de cas , est la version de l'enfant sur les pieds.

Lorsque l'orifice est mou, souple, dilatable, on fera bien de tenter l'opération avant la rupture des membranes que l'on opérera dans l'utérus même après que la position sera reconnue.

Si les membranes viennent à se rompre brusquement, il faut, si on est à même de le faire , saisir cet instant pour aller à la recherche des pieds de l'enfant, en opérer la version et l'extraction , si toutefois l'état de l'orifice le permet.

L'orifice se laisse plus souvent dilater artificiellement qu'on ne croit, à la première tentative de l'introduction des doigts dans le vagin.

34$ ACCOUCHEMENT CONTRE NATCRE.

Procédés opératoires.

Lorsque le bras de l'enfant est sorti , on se gardera bien d'essayer de le faire rentrer, non pas, comme on le dit, parce qu'il est impossible de rendre a l'utérus une partie dont il s'est débarrassé, cela n'est vrai que pour une partie d'un gros volume , et dans le cas de spasme de l'organe et de son orifice; car si la main et l'avant -bras d'un adulte peuvent pénétrer dans l'utérus pour aller saisir les pieds de l'enfant , malgré l'obstacle qu'oppose la partie qui se présente , il serait bien plus facile encore d'y faire pénétrer la petite main du fœtus. Mais on ne doit pas tenter la réduction du bras , parce que la présence de ce membre ne nuit point, ou très-peu, à l'introduction de la main qui doit opérer, surtout lorsqu'elle est mince, souple, réductible et d'un petit volume , et qu'en cherchant à restituer le membre sorti , on s'exposerait à le luxer ou à le fracturer, sans qu'il en résultât aucun avantage pour le succès de l'opération.

Nous avons déjà dit ailleurs qu'il est nécessaire , dans le cas de doute sur la position , de dégager l'avant-bras pour reconnaître, d'une manière certaine, les rapports du fœtus et de ses parties avec la cavité qu'il doit traverser. On fera prendre à la femme l'attitude qui convient pour l'opération que l'on se propose de faire. On appliquera un lacs sur le poignet sorti , afin de le maintenir allongé lorsqu'il rentrera dans l'utérus , par suite et à mesure de l'extraction des pieds et du tronc du fœtus.

Lorsque c'est le bras droit qui se présente , que l'acromion est à gauche ainsi que la tête, l'omoplate en devant, derrière les pubis de la mère, les pieds de l'enfant sont en arrière vers les lombes. On glisse la main droite à gauche du bassin de la mère , au - dessous du tronc de l'enfant que l'on soulève pour le fixer au-dessus des pubis.

On va chercher les pieds de l'enfant , on les fait descendre au devant de son ventre, qui correspond en arrière du bassin de la mère.

Si le sternum de l'enfant est en devant de la mère , les pieds sont à droite; on se sert de la main droite: si les pieds sont à gauche , on se sert de la main gauche (voyez y\. 113).

Lorsque le sternum de l'enfant est en devant, les pieds sont aussi en devant vers l'ombilic de la mère. On conseille de porter la main dans une pronation forcée : la droite, si les pieds sont à gauche; et la gauche, si les pieds sont à droite. Mais on a plus de facilité de la main droite, à se saisir des pieds qui sont à droite, et de la main gauche , lorsqu'ils sont à gauche; le mouvement du bras étant plus naturel , on est moins gêné pour opérer. (Voyez pL 114.)

Nous ne terminerons pas cet article sans rappeler qu'indépendamment des obstacles qui viennent de l'engagement trop prompt et trop facile de l'épaule et du bras de l'enfant, l'orifice peut présenter une résistance assez forte aux contractions de l'utérus , soit à cause de l'épaisseur et de la résistance de ses bords , soit à cause d'un engorgement squirrheux qui détermine une tuméfaction considérable du bras de l'enfant , et l'impossibilité de pénétrer dans l'utérus. Dans le premier cas, il faudrait pratiquer une ample saignée du bras , appliquer une vingtaine de sangsues a l'anus , dans les plis de l'aine , surtout s'il y avait de la chaleur et de la fièvre.

Dans le second cas , il faudrait comme on l'a pratiqué quelquefois , faire une incision sur un des bords de l'orifice pour faciliter l'introduction de la main qui doit opérer ainsi qu'il a été dit précédemment.

350 ACCOUCHEMENT CONTRE NATURE

Des difficultés que peut offrir la présentation du Bras.

Cette opération , toute simple qu'elle paraisse dans la manœuvre exercée sur le mannequin , présente comme nous l'avons déjà fait pressentir, de grandes difficultés sur le sujet vivant. Pour certains praticiens ces difficultés ne peuvent être surmontées que par l'application de divers moyens plus ou moins violens.

Les obstacles naissent de l'enfoncement de l'épaule dans l'excavation du bassin, après la rupture des membranes. ^intef fotrf^^0 De la contraction opiniâtre et intéressante de l'utérus sur le corps de l'enfant qui tend à s'engager de plus en plus, et à s'opposer à l'introduction de la main.

Mais l'obstacle le plus formidable à la version de l'enfant , dans le cas et dans les circonstances ci-dessus énoncées , est sans contredit, le volume de la main de l'opérateur.

La main volumineuse qui doit opérer, ajoutée à la masse que présente le fœtus pelotonné sur lui - même , et embrassé fortement par les parois de l'utérus contracté , est peut-être la seule cause des accidens sans nombre qui accompagnent l'accouchement dans les cas de présentations du bras.

L'accoucheur et la sage-femme qui ont la main petite, grêle , éprouvent bien moins de difficultés pour pénétrer dans l'utérus , et faire la version de l'enfant sur les pieds ; les femmes ayant généralement la main plus petite que celle de l'homme , elles ont aussi plus de succès dans la terminaison de ces sortes d'accouchemens. Aussi depuis que des médecins se sont faits accoucheurs , ils ont volontiers permis aux femmes de pratiquer cette opération , en se réservant l'usage du forceps, dont l'application est, dans le plus grand nombre des cas, de beaucoup plus facile que la version par les pieds.

Dans beaucoup de pays on impose encore aux femmes l'obligation d'appeler le secours d'un homme, dans les circonstances qui obligent la version de l'enfant, ou d'attendre, pour opérer, que l'accoucheur se soit rendu près de la femme en travail; mais la nature qui n'a pas de ces déférences, marche toujours son train ; et le plus souvent l'accouchement devient impraticable pour l'accoucheur, quand il eût été d'abord facile pour la sage -femme comme pour lui. Ainsi , la mère et l'enfant sont victimes des prérogatives que se sont adjugées les hommes , comme on pourra s'en convaincre dans l'extrait que nous allons donner de la pratique de Ramsbotham.

Que l'on ait des sages -femmes honnêtes, instruites, intelligentes, ayant les mains longues et effilées , et elles termineront tous les accouchemens manuels praticables. Nous voyons dans l'extrait que nous venons de faire des observations pratiques de madame Lachapelle, que sur trente-cinq cas de présentation de l'épaule ou du bras, ils ont tous été opérés avec la main seule ; dans les cas même qui présentaient les plus grandes difficultés, l'enfant fut amené sans le secours d'aucun instrument , d'aucune opération sanglante , ni sur le fœtus, ni sur la mère , et cela par la sage-femme en chef, ou par une élève choisie et dirigée par elle. Un résultat si différent ne peut être attribué, comme nous l'avons dit, qu'à l'extrême différence du volume de l'instrument employé pour opérer. La main d'un homme, comparativement plus grande et plus grosse que celle de la femme, doit nécessairement éprouver une plus grande résistance dans les parties génitales ; il arrive même très-souvent que ces difficultés pour l'accoucheur sont insurmontables, comme nous avons pu nous-même nous en convaincre plusieurs fois , et comme il est prouvé par la pratique que nous allons mettre sous les yeux du lecteur.

352 ACCOUCHEMENT CONTRE NATURE

II serait donc à désirer, lorsque la sage - femme rencontre un cas de cette nature , ou analogue pour les moyens de le terminer, que l'accoucheur qu'elle aurait appelé, lui laissât le soin d'aller elle-même chercher les pieds de 1 enfant, et de les amener à la vulve; si l'accoucheur, comme je le suppose, est instruit et prudent, il devrait se borner à diriger la sage-femme, à l'aider dans l'extraction du fœtus; les choses n'en iraient que mieux pour la mère et l'enfant ; la responsabilité morale de la sage-femme serait à l'abri de tout reproche; l'accoucheur garanti de l'horrible nécessilé de mutiler ou d'égorger l'enfant. En se conduisant ainsi , l'homme de l'art consciencieux aurait rempli un devoir d'humanité sans rien perdre de ses intérêts matériels , ni de la considération qui lui serait due.

Nous recommandons de nouveau les deux tables suivantes à l'attention et à la méditation de ceux qui cultivent spécialement l'art obstétrical et à tous ceux qui s'intéressent à l'art de conserver et de guérir. Est-il bien possible qu'au 19e siècle , chez une nation où brillent du plus pur éclat les sciences naturelles et médicales, on trouve encore autant de barbarie et de cruauté dans la pratique des accouchements , et assez peu de pudeur pour oser proposer des actes d'une horrible boucherie comme règle de conduite dans des cas, il est vrai assez souvent difficiles , mais qui peuvent être pratiqués par des femmes, sans inconvénient pour la mère et rarement aussi pour l'enfant!!

PRÉSENTATION DE l/ÉPAULE Kl DO BRAs.

Table synoptique dressée et rédigée d'après les observations rapportées par Ramboslham, académicien de Londres.