DU FORCEPS

Le forceps de Levret , celui qui est le plus généralement adopté, celui dont nous nous sommes servie pendant le cours de notre pratique, le forceps est un instrument long d'environ 15 pouces et demi , ou 40 centimètres , composé de deux branches recourbées en différens sens, selon leur longueur : elles se séparent et se réunissent à volonté; lorsqu'elles sont jointes , ces deux branches s'entre-croisent comme une paire de ciseaux , et sont fixées au moyen d'un pivot mobile et d'une coulisse.

Chaque branche de l'instrument a deux extrémités: l'une , plus large , fenêtrée , et que l'on appelle cuiller, à cause de sa forme, est recourbée en deux sens, sur sa face externe et sur son bord postérieur : elle est concave eu dedans, échancrée sur son bord supérieur; l'autre extrémité, qui sert de manche, légèrement arquée sur sa longueur, est terminée par un crochet arrondi, ou par un crochet plat et contourné en dehors.

On a distingué les branches de cet instrument en branche à pivot , celle qui porte le bouton mobile , et en branche à mortaise , celle qui porte l'ouverture destinée à recevoir le pivot , lorsqu'on veut joindre et fixer les deux branches de l'instrument. On désigne encore sous le nom de branche mâle , celle qui porte le pivot, et l'autre sous le nom de branche femelle.

De l'usage du Forceps.

Le forceps sert, 1° à seconder l'action de l'utérus-, celle des puissances auxiliaires, et quelquefois à les suppléer entièrement; 2° à dilater les parties externes et l'orifice de l'utérus, lorsque l'une ou l'autre de ces ouvertures ou

APPLICATION t)U FORCEE. 36,9

toutes les deux opposent de la résistance à la sortie de la tête ; 3° ù saisir la tête engagée dans le bassin ; 4° à diminuer son volume jusqu'à certain point; 5° à la faire changer de situation lorsqu'elle est dans une mauvaise position ; 6° à l'entraîner au dehors ; enfin on fait avec les deux cuillers du forceps ce que l'on ferait avec lei deux mains , si l'on pouvait les introduire dans le bassin , de chaque côté de la tête de l'enfant pour la comprimer, la changer de situation ou la tirer à soi.

Indications générales de l'usage du Forceps,

1° Toutes les fois que l'enfant, présentant la tête , ne peut être expulsé ou amené par les pieds sans danger pour lui ou pour la mère ; 2° lorsque , après la sortie naturelle ou artificielle du tronc , la tête est retenue dans le bassin par quelque obstacle que la main seule ne peut vaincre ou surmonter, l'application du forceps est indiquée.

Indications relatives à la mère.

1° La faiblesse ou l'atonie de l'utérus ; 2° l'épuisement des forces après un long travail (1) ; 3° une hémorrhagie abondante ; 4° les convulsions; 5° l'état d'apoplexie, d'asphyxie ou de syncope ; 6° l'existence d'une hernie menacée d'étranglement ; 7° un anévrisme apparent ou caché; 8° la rupture de l'utérus ou du vagin ; 9° l'anguslie, ou resserrement d'un des détroits, soit par un vice de conformation, soit par la présence d'une tumeur molle ou osseuse.

Indications relatives au fœtus.

1° La mauvaise position de la tête , soit qu'elle se pré-

(I) Les professeurs d'accouchemens , en Angleterre, donnent pour précepte d'attendre , dans ce cas , six heures après qu'une des oreilles a é!é à la portée du doigt, pour applicpier le forceps, excepté les cas de convulsions ou d'héraorrhagies , qui exigent de prampts secours. Bunis, Uopkins et Merrimamt 4 1810-.

seule ia première ou qu'elle vienne la dernière ; 2° la présentation de quelques parties avec la tête , telles qu'un pied, une main, le cordon ombilical; dans le cas de jumeaux , lorsque l'un d'eux présente la tête , et que l'action de l'utérus ne suffit pas pour l'expulser.

Conditions exigées pour l'application du forceps.

Il faut , 1° que ce soit la tête qui se présente; 2° connaître sa situation et ses rapports avec le bassin ; 3° que l'orifice de l'utérus soit très-ouvert ou facilement dilatable ; 4° que les membranes soient rompues ; 5° avoir l'attention de faire vider le rectum et la vessie; 6° faire placer la femme dans l'attitude la plus favorable à l'introduction des branches de l'instrument : ses courbures doivent coïncider avec les axes du bassin.

Règles générales pour l'application du forceps.

1° Chaque branche de l'instrument doit être introduite séparément et l'une après l'autre , après avoir été chauffée et enduite d'un corps gras ou mucilagineux.

2° On ne doit faire l'introduction de l'instrument que pendant l'intervalle des douleurs.

3° La branche mâle ou à pivot s'introduit généralement à gauche du bassin , la concavité de la cuiller regardant la vulve ; le manche , que l'on tient au dessous du pivot , de la manière que l'on tient une plume en écrivant, doit être incliné vers l'aine droite de la femme.

4° La branche femelle ou à mortaise s'introduit généralement à droite du bassin , de la même manière qu'il est dit pour la branche à pivot; le manche, que l'on tient de la main droite au-dessous de la mortaise , doit être incliné du côté de l'aine gauche de la femme.

5° Lorsque l'on présente l'extrémité arrondie de la cuiller à l'entrée de la vulve , il faut porter plusieurs doigts

dans l'orifice de l'utérus pour servir à diriger l'instrument et à protéger les parties de la mère.

G0 Lorsque la tête a tout-à-fait franchi l'orifice de l'utérus , il faut glisser l'instrument sur la surface de la tête du fœtus, en appuyant assez pour passer sous l'orifice, afin d'éviter d'en pincer le bord avec l'extrémité de la cuiller.

7° La situation de la première' branche doit servir de guide pour la direction de la seconde : celle-ci doit se tiouver en rapport avec la première.

8° Lorsqu'on croise le manche pour fermer le forceps, si la mortaise ne se rencontre pas avec le pivot, l'instrument est mal appliqué : il faut retirer la branche femelle et la réintroduire de nouveau.

9° Si l'on a fait la jonction des-branches et que les deux manches se touchent , c'est que la tête n'est pas saisie dans les cuillers : il faut recommencer l'application de l'instrument.

10° Quand après l'application et la jonction de l'instrument, les deux manches se trouvent trop écartés l'un de l'autre , la tête n'est saisie que par l'extrémité des cuillers qui glisseront aux premières tentatives de tractions.

11° L'introduction des branches doit être profonde en raison du degré d'élévation de la tête.

12° En faisant pénétrer les branches de l'instrument on doit se rappeler que la paroi postérieure et supérieure du vagin est isolée du rectum, et qu'il est plus susceptible de se iompreen cet endroit qu'en tout autre.

i 3° Lorsqu'on éprouve de la résistance dans l'introduction de l'instrument , on doit en changer la direction jusqu'à ce qu'on ait amené la cuiller sur la région de la t£te, où l'on se propose d'en faire l'application.

14° Généralement, les branches de l'instrument doivent se trouver appliquées de chaque côté de la tête , et selon sa plus grande longueur, qui est depuis l'extrémité de la sutura médiane du crâne jusqu'au menton.

15° L'échancrure du bord des cuillers doit répondre au cintre de l'arcade pubienne durant l'extraction de la tête à travers le détroit périnéal , quelle qu'ait été sa situation primitive à l'égard du bassin.

1C° Lorsqu'on a saisi la tête au détroit abdominal, on doit tirer sur l'instrument de haut en bas , et de devant en arrière , selon l'axe de ce détroit.

17° Quand la tête a été saisie dans l'excavation du bassin, cas le plus ordinaire, on tire sur l'instrument , selon l'axe du détroit inférieur , c'est-à-dire de derrière en devant et de bas en haut.

18° La plupart des règles précédentes sont applicables à tous les cas de rétention de la tête, après l'expulsion ou l'extraction du tronc du fœtus.

19° Quelle que soit la situation de la tête dans le bassin, après la sortie du tronc , on doit appliquer le forceps dechaquecôté delà tête, en passant les branches de l'inslrument au devant de la poitrine de l'enfant.

80° Agir lentement et avec sang-froid est préférable à une précipitation trop souvent dangereuse.

SECTION PREMIÈRE

Application du forceps , la tête parvenue au détroit périnéal, l'occiput se présentant à V arcade des pubis. (Sur 96 applications , 80 dans cette situation de la tête.)

Rien de plus facile, et de moins dangereux pour la mère et pour l'enfant, que l'application du forceps, lorsque la tête est parvenue dans l'excavation du bassin, et qu'elle présente sa pointe occipitale à la vulve ; car il arrive souvent que , par le seul fait de l'introduction des branches de l'instrument , les parties externes se trouvent assez dilatées pour permettre la libre sortie de la tête.

On insinuera d'abord plusieurs doigts de la main droite sous le bord latéral gauche de l'orifice (Je l'utérus; et si la

APPLICATION 1)0 10RCEPS. 373

tête l'avait entièrement franchi , les doigts introduits serviraient à diriger l'instrument. De la main gauche on prend par le milieu la branche à pivot , que l'on tient couchée entre les doigts et le pouce , de manière que le pivot étant en dessus , la concavité de la cuiller regarde la vulve ; on incline l'extrémité à crochet du manche vers l'aine droite de la femme; on glisse l'extrémité arrondie de la cuiller sur les doigts introduits dans le vagin ; on la pousse au devant des ligamenset de l'échancrure iskiatique gauche, où répond le temporal gauche. Du pouce de la main droite, on soutientle bord de l'instrument, tandis que la main gauche change de direction pour empoigner l'extrémité du manche en dessus ; on l'abaisse alors doucement pour faire rapprocher le bord antérieur de la cuiller sur le côté gauche de la tête de l'enfant ; on pousse en même temps qu'on abaisse le manche , juqu'à ce que le vide ou la fenêtre de la cuiller ait entièrement pénétré dans le vagin (quatre à cinq pouces) ; le pivot étant en dessus et vis-à-vis de la symphyse des pubis , on tire légèrement en droite ligne sur le manche. Si l'on éprouve de la résistance , la branche est bien placée ; on la fait maintenir dans cette situation par une personne intelligente.

On prend la branche à mortaise de la main droite ; on la tient également de manière que la coulisse soit en dessus , entre le pouce et l'index , et que la concavité de la cuiller regarde la vulve; l'extrémité contournée du manche doit être inclinée vers l'aine gauche de la femme ; on glisse l'extrémité arrondie de la cuiller sur les doigts que l'on a introduits dans le vagin ; on la pousse lentement dans la direction de la symphyse sacro-iliaque droite ; on abaisse le manche, en continuant de pousser de bas en haut, pour que la cuiller embrasse le côté droit de la tête , comme l'autre embrasse le côté gauche.

Lorsque cette seconde branche est enfoncée au point

que la mortaise se trouve au-dessus , et vis-à-vis du pivot on l'abaisse; et, par de petits mouvemens de scie, on fait entrer le pivot dans la mortaise; on tourne ce pivot, on pousse la coulisse, et la jonction est faite.

On saisit le manche des deux mains; la gauche, près du pivot et en dessus ; la droite , à l'extrémité de l'instrument et en dessous. Si l'utérus avait encore des contractions, on attendrait ses efforts pour les seconder , en tirant sur l'instrument et en l'inclinant à droite et à gauche alternativement, pour faciliter la dilatation des parties et la progression de la tête; lorsqu'elle est assez avancée pour distendre le périnée , on le soutient d'une main , tandis que de l'autre, on tire de bas en haut, en inclinant le manche vers l'ombilic de la femme , pour faire suivre à la tête la direction qu'elle prend d'elle-même dans l'accouchement naturel. (Voyez pi. 131.)

SECTION II

Application du forceps , la tête parvenue dans l'excavation dit bassin,, le front situé derrière les pubis. fVoy. pi. 29. )

Le procédé est absolument le même que pour le cas précédent; la branche mâle ou à pivot s'introduit sur le côté gauche du bassin, et la branche à mortaise du côté opposé. Lorsque la jonction des branches est faite, on fait des tractions sur l'instrument , de bas en haut , pour faire avancer l'occiput le premier et lui faire franchir le bord antérieur du périnée , comme dans le cas d'accouchement naturel des quatrième , cinquième et sixième positions du sommet. Les tractions doivent être d'autant plus modérées et plus lentes dans ce cas, que le périnée est plus menacé de se rompre par la flexion forcée de la tête , qui tend à se redresser brusquement pour reprendre son attitude naturelle.

Lorsque l'occiput aura franchi le périnée , on soutiendra la nuque d'une main, tandis que de l'autre on tirera de haut en bas sur l'instrument pour dégager le front de derrière les pubis , de manière que l'extrémité du manche soit inclinée vers la terre.

section m.

Application du forceps dans le cas de présentation du sommet, position occipito-cotyldidienne gauche. (lre de Baudelocque.)

Lorsque la tête du fœtus se trouve arrêtée dans sa marche naturelle , soit à cause du resserrement du diamètre iskiatique , soit par le défaut de courbure du sacrum, soit enfin que quelque accident grave exige l'extraction prompte de la tête, l'occiput étant situé derrière le trou sous-pubien gauche , on fait l'application du forceps de la manière suivante :

De la main gauche on prend la branche à pivot , que l'on tient , comme nous avons dit , par le milieu , le bout du manche incliné vers l'aine droite de la femme : on insinue l'extrémité arrondie de la cuiller dans le vagin , en suivant la direction de l'échancrure iskiatique gauche; avec l'extrémité des doigts de la main droite , on repousse la cuiller dans la courbure du sacrum , en même temps que la main gauche abaisse le manche de l'instrument , que l'on dirige vers le dessous de la cuisse gauche de la femme. Par ce mouvement, la cuiller remonte sur le côté gauche de la tête ; lorsque cette branche ne vacille pas , qu'on est sûr qu'elle est bien appliquée , on procède à l'introduction de l'autre.

On prend la branche à mortaise de la main droite; on lui fraie la voie dans le vagin avec plusieurs doigts de la main gauche que l'on introduit du côté droit du bassin : on

37Ç ACCOUCHEMENT LABORIKDX.

dirige la cuiller derrière le trou sous-pubien de ce côté : on la fait pénétrer obliquement dans celte direction, en même temps que l'on abaisse le manche vers le dessous de la cuisse gauche de la femme. Lorsque cette seconde branche est parvenue à un degré d'élévation ou de profondeur convenable pour que la réunion des deux branches puisse se faire aisément, on approche la mortaise du pivot de la première branche, on l'introduit dans l'ouverture, et on fixe la jonction, en tournant le pivot qui doit se trouver incliné vers l'aine gauche de la femme. (Voyez pi. 132.)

On saisit fortement des deux mains le manche de l'instrument, la main gauche en dessus, près des pubis; la droite en dessous , vers les crochets ; on relève le manche en lui faisant décrire un demi-cercle de rotation de bas en haut, et de gauche en devant de la femme, de manière à ramener le pivot en dessus , et au-devant delà symphyse des pubis. Par le mouvement qui vient de lui être imprimé , la tête a changé de situation : l'occiput se trouve sous l'arcade pubienne, comme elle est représentée pi. 131 . De même que, dans ce cas, on achève l'extraction de la tête en faisant de petits mouveraens de droite à gauche pour l'engager dans la vulve ; on soutient le périnée , on fait des tractions de bas en haut pour faire suivre à l'occiput sa direction naturelle.

SECTION iv <

Application du forceps dans le cas de présentation du

sommet ; position fronto-cotyloidienne gauche .

(4e de Baudelocque).

Pour cette position de la tête , la manière d'appliquer le forceps est la même que dans le cas précédent.

La branche à pivot s'introduit au devant de l'échancrure saero-iskiatique gauche , où est située l'oreille droite de

APPLICATION' DU FORCKPS. 377

l'enfant : le manche doit être incliné vers le dessous de la cuisse gauche de la femme.

La branche à mortaise s'introduit de la main droite , derrière le trou sous-pubien droit; on la pousse obliquement jusque sur le côté gauche de la tête de l'enfant. (Voyez pi. 133.) La jonction de l'instrument se fait également au devant de l'aine gauche de la mère : on dirige le manche gauche en devant pour ramener le front derrière les pubis, comme il est situé dans la pi. 29. Mais , au lieu de tirer de haut en bas , lorsque la tête est parvenue au détroit périnéaî, on tire de bas en haut , en dirigeant le manche vers l'abdomen de la mère, afin de dégager l'occiput le premier de derrière le périnée , comme il arrive dans l'accouchement naturel, à lasuite delà quatrième position du sommet.

section v.

Application du forceps; position Occipito-cotyloïdienne droite du sommet. ( 2e deBaudelocque. )

L'occiput étant situé derrière le trou sous-pubien droit, on introduit de la main gauche la branche à pivot du forceps; on glisse la cuiller sous le bord latéral gauche de l'orifice de l'utérus ; on la fait pénétrer obliquement derrière la jambe gauche de l'arcade , ayant soin ; à mesure , d'abaisser l'extrémité crochue du manche, pour faire avancer la cuiller sur le côté gauche de la tête : le pivot regarde l'aine droite de la femme lorsque la branche de l'instrument est bien appliquée.

On introduit de la main droite la branche à mortaise; et de l'extrémité des doigts de la main gauche , on favorise la direction de la cuiller, au devant de l'échancrure et de la symphyse sacro -iliaque droite; quand celte seconde branche se trouve en rapport avec la première , qu'elles embrassent les deux côtés de la tête , on en fait la jonction

au devant de l'aine droite de la mère. On empoigne le manche de l'instrument; la main droite en dessus, près des cuillers ; la gauche , vers les crochets ; on relève le manche en lui faisant décrire un demi-cercle à droite pour ramener le pivot en devant (voyez pi. 134). L'occiput est ramené derrière les pubis : on se conduit du reste comme il est dit dans les cas précédens , à l'occasion de cette situation de la tête,; pour achever son extraction (voyez pi. 131).

SECTION VI

Application du forceps; position Fronto-cotylôidienne droite du sommet. ( 5e deBaudelocque. )

Le forceps s'applique encore de la même manière dans cette position de la tête, que dans le cas où c'est l'occiput qui répond à la cavité cotyloïde droite.

La branche mâle , ou à pivot , s'introduit de la main gauche ; on la fait pénétrer également dans une direction oblique , derrière le trou sous- pubien gauche , où est si* tuée l'oreille droite ; lorsqu'elle est appliquée, le pivot regardé l'aine droite de la femme.

La branche femelle ou à mortaise s'introduit de la main droite, dans la direction de l'échancrure sacro-iskiatique droite , au devant de laquelle se trouve située l'oreille gauche : la tête étant prise de chaque côté par les cuillers, on en fait la jonction au devant de l'aine droite de la mère ; on relève le manche qui est incliné vers le dessous de la cuisse droite de la femme , on lui fait décrire le demi-cercle de bas à droite , et de droite en devant , pour ramener le front derrière les pubis ; le pivot alors est en dessus. On achève l'extraction de la tête , comme il est dit page 374, Sect. ii.

SECTION VII

Application du forceps; position Occipito- pubienne du sommet, la tête au-dessus du détroit abdominal. (3e deBaudelocque.)

Dans le cas où la tête est au dessus du détroit abdominal , le front appuyé sur la saillie du sacrum et l'occiput derrière les pubis , on glisse le long des doigts de la main droite introduits dans le vagin, la branche à pivot du forceps que l'on tient de la main gauche ; on l'insinue d'abord au devant des ligamens et de l'échancrure iskiatique gauche , où répond le temporal gauche ; puis on abaisse le manche en même temps que l'on pousse la cuiller de bas en haut , pour la faire avancer sur le pariétal du même côté ; on continue de faire pénétrer la cuiller à la profondeur de sept à huit pouces.

On introduit la branche à mortaise dans la direction de la symphyse sacro-iliaque droite ; on la dirige de manière qu'elle embrasse le côté droit de la tête comme la branche à pivot embrasse le côté gauche : les deux branches étant réunies , le pivot est en dessus (voyez pi. 135 ). On saisit l'instrument des deux mains, la gauche près des pubis, on dirige le manche et le pivot du côté gauche de la femme pour déplacer l'occiput , et l'amener du côté gauche du bassin, à peu près.|pmme il est représenté pi. 132.

Lorsqu'on aura changé la situation de la tête , on continuera de faire des tractions sur le manche , sans en changer la direction , pour entraîner la tête dans le fond du bassin. L'occiput étant descendu derrière le trou sous-pubien, on relève le manche de l'instrument de gauche eu devant pour ramener l'occiput sous l'arcade des pubis. On procède à l'extraction de la tête en tirant d'abord de haut en bas ; et quand l'occiput s'engage dans la vulve , on lire

de bas en haut comme il est dit dans la section lre , page 372.

Nous ferons remarquer que l'application du forceps , dans ce cas, est extrêmement difficile, quelquefois impossible, et que l'on est obligé souvent d'y renoncer pour faire la version de l'enfant par les pieds ; moyen préférable dans cette circonstance.

SECTION VIII

Application du forceps; position Fronto^puUe une du sommet; LA TÈTE AU-DESSUS DU DÉTROIT ABDOMINAL.

( 6e de Baudelocque. )

On procède dans le cas où c'est le front qui est situé derrière les pubis , comme dans celui où c'est l'occiput qui se trouve placé sur ce même point du bassin ; on introduit d'abord de la main gauche, la branche à pivot que l'on dirige en arrière , au devant de l'échancrure iskiatique gauche, pour la ramener plus en devant , de ce côté , sur l'oreille droite de l'enfant.

La branche à mortaise s'introduit à droite et en arrière du bassin, puis on dirige la cuiller en avant sur le côté gauche de la tête ( voyez pi. 136).

Lorsque la tête est bien prise , que la jonction des branches du forceps est faite au devant des pubis, on dirige l'instrument à gauche, pour amener le front de ce côté du bassin , derrière la cavité cotyloïde gauche , comme on le voit sur la pi. 133. On continuera les tractions de haut en bas , pour faire descendre la tête dans l'excavation ; lorsqu'elle y sera plongée , on fera décrire au manche du forceps un mouvement de rotation , de gauche en devant, pour ramener le front derrière l'arcade des pubis , et l'on terminera l'accouchement en faisant sortir l'occiput le premier de derrière le périnée.

Remarques sur l'application du forceps dans les six positions du sommet.

Dans les positions occipito et fronto - cotyloïdiennes gauches , la tête laisse un peu de vide en arrière et à gauche, un autre espace libre en devant et à droite du bassin : c'est pourquoi dans ces deux positions de la tête on introduit la branche à pivot en arrière du bassin, au devant de la symphyse sacro-iliaque gauche, et la branche à mortaise en devant et obliquement , derrière le trou sous-pubien droit , de manière que la jonction des branches et le pivot , se trouvent au devant de l'aine gauche de la femme.

Dans les deux autres positions obliques de la tête, l'occiput ou le front se trouvant situé derrière la cavité cotyloïde ou le trou sous-pubien droit de la cavité pelvienne, il se trouve également deux espaces libres de chaque côté de la tête, en arrière et à droite, en devant et à gauche. Il faut donc introduire la branche à pivot obliquement, en devant et à gauche du bassin, pour la glisser derrière le trou souspubien de ce côté : c'est la branche femelle que l'on insinue au devant de la symphyse sacro-iliaque droite; la jonction de l'instrument se fait au devant de l'aine droite de la femme.

Dans les deux positions occipito et fronto-pubiennes gauches, la branche à pivot s'introduit en arrière et à gauche du bassin.

Dans les deux semblables positions obliques du côté droit, la branche à pivot s'introduit à gauche aussi, mais en devant du bassin.

Dans les deux positions directes, occipito et frontopubiennes, l'occiput ou le front derrière les pubis, on introduit la branche à pivot en arrière et à gauche ; la branche à mortaise également en arrière, mais à droite, pour être ramenées, chacune, d'arrière en avant, de chaque côté de la tête.

EnGn, dans ces six positions, la branche à pivot s'introduit à gauche du bassin, la branche à mortaise s'insinue à droite.

Dans les trois positions fronto-antérieures, obliques ou directes, I'échancrure du bord supérieur de la cuiller du forceps regarde l'occiput de l'enfant.

Dans les trois positions fronto-antérieures, latérales ou pubiennes, cette même échancrure supérieure de l'instrument regarde la face de l'enfant, de manière que l'occiput ou le front étant ramené derrière les pubis, cette même échancrure coïncide toujours avec le cintre de l'arcade pubienne.

SECTION IX

Application du forceps dans les positions intermédiaires du sommet.

( Occipito-iliaque gauche. )

Dans cette position, le pariétal droit se trouve derrière les pubis ; le gauche au devant du sacrum ; la face à droite, et l'occiput à gauche du bassin (voy. pi. 137).

Dans ce cas, on introduit la branche à mortaise la première ; on la tient de la main droite ; on la dirige sur le bord postérieur et latéral droit de l'utérus , au devant des ligamens sacro-iskiatiques du même côté ; on plonge la cuiller assez avant pour qu'elle puisse embrasser le côté gauche du front ; on abaisse le manche pour faire avancer la cuiller au devant de la face qui regarde le côté droit du bassin ; on fait parcourir à la cuiller le demi-cercle antérieur de la cavité pelvienne, d'abord de derrière à droite, puis de droite en devant, de manière que la coulisse de la mortaise qui regardait la face interne de la cuisse droite de la femme lors de l'introduction de cette branche, revienne en devant, puis finisse par regarder la face interne de la

cuisse gauche. A mesure que l'en abaisse le manche et qu'on le dirige en le tournant sur lui-même, de dessus en dessous, on amène la branche derrière les pubis, sur le côté droit de la tête, où elle doit être appliquée. C'est avec les doigts de la main gauche, introduits dans le vagin, que l'on favorise la marche de la cuiller, en la poussant de derrière en devant, puis de droite en avançant derrière les pubis. On introduit également la branche à pivot de la main droite; on la tient vers le milieu de la cuiller, le pivot regardant le dessus de la main de l'opérateur; on l'insinue sous le bord postérieur de l'orifice, et on la dirige dans la courbure du sacrum; on la fait pénétrer assez profondément pour qu'elle puisse embrasser le côté gauche de la tête, et se joindre facilement avec l'autre branche, dont la jonction se fait vers l'aine gauche de la femme (voy. pi. 137).

Lorsque la tête est encore dans le détroit abdominal, on tire sur l'instrument de haut en bas, et de devant en arrière, pour la faire descendre au fond du bassin. Quand elle y est parvenue, on relève le manche de l'instrument de gauche en devant, pour ramener l'occiput derrière les pubis.

Lorsque les côtés de la tête sont trop fortement serrés dans le diamètre sacro-pubien, pour pouvoir y glisser les cuillers du forceps, on les introduit sur les côtés du bassin pour être appliquées, l'une, la branche à pivot, sur l'occiput; l'autre, la branche à mortaise, sur la face de l'enfant. On tire de haut en bas pour faire descendre la tête ; ensuite on retire les branches du forceps, et on les réapplique de chaque côté de la tête, pour la faire rouler dans le bassin, et ramener l'occiput derrière les pubis.

Dans ces cas, très-difficiles, on est souvent forcé d'abandonner les règles, et d'appliquer l'instrument sur les points de la tête que l'on peut saisir.

SECTION X

Application du forceps , position Occipito-latérak droite du sommet.

Dans cette position, le pariétal gauche répond aux pubis; l'occiput au côté droit du bassin ; la face au côté gauche de cette cavité, et le pariétal droit au sacrum.

Dans ce cas, c'est la branche à pivot qui doit être appliquée derrière les pubis; on l'introduira de la main gauche, dans la direction de la symphyse sacro-iliaque gauche : de plusieurs doigts de la main droite, on fera avancer la cuiller de derrière en devant, pour la faire passer sur le côté gauche du bassin, puis derrière le trou sous-pubien du même côté, jusque derrière les pubis. Le pivot, qui d'abord regardait la face interne de la cuisse gauche, sera ramené progressivement de gauche en devant, puis de devant à droite de la femme. La branche à mortaise s'introduit également de la main gauche , au devant de la branche à pivot. On l'insinue sous le bord postérieur de l'orifice ; on la dirige dans la courbure du sacrum ; on la plonge à un degré assez élevé pour qu'elle puisse embrasser le côté droit de la tête ; on fait la jonction des branches au devant de la face interne de la cuisse droite de la femme ; on tire sur le manche de haut en bas pour faire descendre la tête. Lorsqu'elle est dans l'excavation, on la roule, en relevant le manche de gauche en devant, pour diriger la face dans la courbure du sacrum, et l'occiput derrière les pubis.

Lorsque le forceps ne peut être appliqué sur les côtés de la tête, on introduit la branche mâle à gauche du bassin, sur la face ; la branche femelle, à droite, sur l'occiput. La tête saisie dans ce sens, on l'entraîne au fond du bassin ; on retire les branches, et on les réapplique de chaque côté de la tête pour lui faire décrire un quart de rotation.

APPLICATION fctî FORCEPS. $85

ARTICLE II

Application du levier et du forceps dans les cas de Présentation de la Face.

Première position : le front sur les pubis et le menton sur le sacrum (1). Insinuer le levier derrière les pubis, et l'introduire assez profondément pour que l'extrémité de l'instrument parvienne sur le derrière de l'occiput. Pendant que l'on tire sur le manche, de l'autre main, appliquée sur la face, on repousse le menton au-dessus de l'angle sacro-vertébral.

Application du forceps, même position. Introduire les branches de l'instrument de chaque côté de la tête, comme à l'occasion de la troisième position du sommet.

Deuxième position : le front sur le sacrum, le menton sur les pubis. Glisser l'extrémité courbe du levier au-dessus du sacrum jusque sur l'occiput, que l'on entraîne, en même temps que de quelques doigts on repousse la face derrière les pubis. On applique le forceps de ciiaque côté de la télé, comme dans le cas de la sixième position du sommet.

Troisième position de la face : le menton à droite, le front à gauche. Introduire le levier, sur le côté gauche du bassin jusque sur l'occiput ; tirer sur l'instrument de gauche à droite delà femme, pour entraîner l'occiput derrière le trou sous-pubien gauche (voy. pi. 139).

Application du forceps^ même position. Introduire la branche à pivot la première dans la direction de la symphyse sacro-iliaque gauche, la ramener au devant de la base

(•I) Nous avons déjà fait remarquer que, sur 20,517 accouchemens , il ne s'était point rencontré un seul cas de cette espèce , et il n'est pas à notre connaissance que l'on ait fait usage du levier , qu'une des branches du forceps peut aisément remplacer.

de l'ilium, puis derrière le trou sous-pubien du même côté, jusque derrière la symphyse des pubis, sur le côté droit de la tête.

On introduit la branche à mortaise le long de la courbure du sacrum jusqu'au-dessus de l'oreille gauche, de manière que la jonction des branches étant faite, le bord échancré des cuillers regarde la mâchoire inférieure du fœtus ; et le pivot, la face interne de la cuisse droite de la femme.

On tire sur le manche, de gauche à droite, pour faire descendre le front; ensuite on relève le manche de droite en devant, afin de ramener le menton sous l'arcade des pubis , et favoriser la sortie de la tête dans la direction qu'elle prend d'elle-même.

Quatrième position de la face : le menton à gauche , le front à droite. Introduire le levier vers le côté drUU du bassin jusque sur l'occiput qui est de ce côté; tirer sur l'instrument de droite à gauche, pour faire descendre l'occiput derrière le trou sous-pubien droit.

Application du forceps, même position. Introduire la branche à mortaise la première au devant des ligamens sacro-iskiatiques droits ; la ramener en suivant la paroi latérale de cette cavité, jusque derrière les pubis, sur le côté gauche de la tête.

Insinuer la branche à pivot dans la courbure du sacrum, jusqu'au dessus de l'oreille droite; faire la jonction des branches au devant de la face interne de la cuisse gauche de îa mère ; le bord échancré des cuillers regarde la mâchoire inférieure du fœi ;; [vtoy. pi. 138).

Tirer sur l'instrument de droite à gauche de la femme jusqu'à ce que le front soit descendu; relever le manche de gauche en devant pour amener le menton sous l'arcade des pubis , et le front sur le bord antérieur du périnée ; tirer sur l'iustrument de bas en haut pour dégager la face la première.

ARTICLE III

SECTION Ire

Application du Forceps ; la Tête retenue au détroit abdominal; l' Occiput derrière les pubis; le Torse de l'enfant étant dehors. (Voyez pi. 140.)

Sur les 611 enfans qui se sont présentés par les fesses , les pieds ou les genoux; sur les 157 autres qui présentaient d'autres parties , ou dont le travail , accompagné d'accidens , a exigé la version par les pieds , pas un seul exemple d'application de forceps après la sortie du tronc. Mais comme ces cas ne sont pas l'ouvrage de la nature, qu'ils sont le plus ordinairement le résultat de l'ignorance , il faut indiquer les moyens d'extraire la tête avec le forceps, si l'on n'avait pu réussir avec la main à faciliter son expulsion.

Il faut d'abord faire tenir le tronc de l'enfant relevé vers l'abdomen de la mère ; ensuite introduire , au devant et audessous de la poitrine de l'enfant , la branche à pivot du forceps , à gauche et en arrière du bassin , et la faire avancer sur le côté droit de la tête ; de la main droite on introduit la branche à mortaise , à droite et en arrière du bassin ; puis on la ramène vers la base de l'ilium, de manière qu'elle embrasse le côté gauche de la tête , comme l'autre embrasse le côté droit.

Les deux branches réunies , avec la main gauche on saisit le forceps au-dessus de sa jonction , vers les serres ; de la main droite , l'extrémité de l'instrument. La tête étant engagée à un certain degré dans le détroit supérieur, il faut l'ébranler un peu en portant le manche du forceps alternativement vers l'une et l'autre cuisse de la femme ; la tête déplacée, on lui imprime une situation diagonale relativement au détroit supérieur , afin de diriger l'occiput vers le côté

gauche du bassin , el la face à droile ; situation représentée sur la pi. 141.

Lorsque la tête aura été amenée à cette situation, on tirera de haut en bas , en tenant le manche de l'instrument incliné vers la face postérieure de la cuisse gauche de la femme , pour faire descendre la face la première ; la tête parvenue dans l'excavation , on la fera rouler de nouveau , de sorte que l'oreille gauche qui répond au pubis se trouve du côté droit , îa face dans la courbure du sacrum et l'occiput derrière les pubis ; le pivot de l'instrument qui regardait le côté gauche se trouvera en dessus , au devant de la vulve. (Voyez pi. 142.)

SECTION II

Application du Forceps; la Tête retenue au détroit abdominal; V Occiput à gauche ; le Torse de l'enfant hors de la vulve.

Si , par suite de l'expulsion ou de l'extraction de l'enfant par les pieds , la tête se trouvait arrêtée au détroit abdominal dans la situation où elle est représentée (pi. lil), ce qui peut arriver quand le diamètre sacro-pubien est resserré , on appliquerait le forceps comme il est indiqué (pi. 137), l'enfant étant encore contenu dans l'utérus ; c'està-dire qu'après avoir fait relever le tronc de l'enfant vers l'abdomen de la mère , on introduirait la branche femelle la première, à droite et en arrière du bassin , en la ramenant vers la base de l'ilium , du même côté où correspond îa face , puis enfin derrière les pubis , où se trouve l'oreille gauche; cette branche étant maintenue dans cette situation, on introduirait l'autre en suivant la direction du sacrum. La tête prise entre les deux cuillers , le pivot regardant le .îessous de la cuisse gauche de la femme , on ferait des tractions de haut en bas pour faire descendre la tête ; ensuite

on dirigerait l'instrument de manière à ramener le pivot en dessus; alors la face occuperait la courbure du sacrum, et l'occiput se trouverait placé derrière les pubis. [Voyez pi. 142.)

SECTION III

Application du Forceps; la Tête retenue au détroit abdominal , l'Occiput à droite ; le Torse de l'enfant hors de la vulve.

On introduit la branche mâle la première, dans la direction des ligamens et de l'échancrure iskiatique gauche, en lui faisant parcourir toute la paroi latérale et antérieure du même côté jusque derrière les pubis : on introduit la branche femelle le long de la courbure du sacrum ; les branches réunies, le pivot regarde la face interne de la cuisse droite de la femme : on dirige le forceps de manière à ramener l'occiput derrière les pubis. (Voyez pi. 142.)

SCETION IV.

Application du Forceps; laTête au détroit périnéal; l'Occiput en devant ; le Torse de V enfant étant dehors.

Lorsque, par suite de l'une ou de l'autre application précédente , la tête a été amenée au détroit périnéal , en présentant la base de la mâchoire inférieure , le menton appuyé sur le coccix et l'occiput derrière les pubis, on tire, de la main droite seulement , sur le manche du forceps , en le relevant autant que le permet la présence du tronc qui se trouve au-dessus; de l'autre main, on soutient le périnée, pendant que le menton , la bouche, le nez, les yeux, le front et le sommet se montrent successivement au devant de la commissure inférieure delà vulve.

Si la tête a été arrêtée au détroit abdominal par suite de l'expulsion de l'enfant dans les première, deuxième et troi-

sième positions des pieds , ou par suite de son extraction , par ces mêmes extrémités , qu'elle qu'ait été d'ailleurs sa position primitive, il faut appliquer le forceps comme il est représenté (pi. 142); introduire la branche à pivot du côté gauche du bassin , et la branche à mortaise du côté droit, de manière que l'échancrure du bord latéral des cuillers regarde le devant du cou, et coïncide avec les oreilles , les bords latéraux de l'occiput et le cintre de l'arcade des pubis.

section v.

Application du Forceps; la Tête retenue au détroit abdominal; le Menton au-dessus des pubis ; le Torse hors de la vulve.

Quand la tête est retenue au détroit abdominal par suite de l'extraction , ou de la présentation de l'enfant par les pieds , comme dans le cas de la quatrième position de ces extrémités, et que l'on n'a pu, en dégageant le lorse , faire prendre à la tête une situation convenable, on fera l'application du forceps comme il est indiqué lorsque c'est l'occiput qui répond aux pubis ; mais avec l'attention d'introduire les branches de l'instrument au-dessus et au devant de la face sternale de l'enfant.

Pour cela , on fait abaisser et soutenir le torse de l'enfant , la face dorsale regardant le périnée de la mère ; puis on introduit la branche à pivot la première, du côté gauche du bassin et sur le côté gauche de la tête : la branche à mortaise sera introduite du côté droit ; on les engagera assez profondément pour que les deux pariétaux se trouvent exactement embrassés par les deux cuillers ( voyez pi. 143 ). Lorsqu'on fait la jonction des deux branches, il faut repousser un peu l'instrument de bas en haut, en même temps qu'on l'inclinera de l'un ou l'autre côté , pour

détourner le menton ou la face. Quand, par la direction que l'on a donnée à l'instrument, on pourra être assuré d'avoir fait prendre une situation diagonale à la tête, on aura soin d'abaisser le manche du forceps , et de l'incliner, en faisant dessus les tractions , vers ia face postérieure de la cuisse de la femme , du côté où l'on veut tourner la face. Quand on est parvenu à changer la situation de la tête , et que la face regarde un des côtés du bassin , on dirige l'instrument en abaissant son manche dans une direction oblique, et en tirant dessus , de haut en bas, pour entraîner la tête dans l'excavation : lorsqu'elle y est descendue, on lui fait exécuter aussitôt un mouvement de rotation , en ramenant le manche en devant, dans une direction presque horizontale : on l'abaisse ensuite pour faire passer le menton sous l'arcade des pubis , où l'on vient de l'amener ; on soutient d'une main le périnée , tandis que de l'autre on tire sur l'instrument pour faire avancer la face , le front , le sommet et l'occiput qui sort le dernier , en se contournant sur le bord radial du premier doigt de la main que l'on a placée pour soutenir le périnée.

ARTICLE IV

De l'Angustie ou resserrement du bassin comme cause d'accouchemens laborieux.

Le resserrement du bassin est un cas pour lequel l'application du forceps a été le plus contesté. Baudelocque dit que la réduction de la tête ne peut être portée , au moyen du forceps , qu'à deux , trois et au plus quatre lignes. Si chaque branche du forceps a d'épaisseur une ligne , le volume des deux branches ajouté à celui de la tête rendrait donc la compression de celte partie à peu près nulle.

Cependant on a posé en principe que, quand le bassin a conservé d'avant en arrière trois pouces trois quarts ,

trois pouces et demi , trois pouces un quart d'ouverture dans son diamètre antéro-poslérieur, l'application du forceps était indiquée ; que , lorsque le bassin n'avait que trois pouces , deux pouces trois quarts d'étendue dans le même diamètre, il fallait avoir recours à la section de la symphyse des pubis, ou pubiotomie ; et que, iorsque cette même ouverture du bassin était réduite à deux pouces et demi et au-dessous , il ne restait de salut pour la mère et l'enfant, s'il est vivant, que dans l'opération césarienne ou gastro-hyslérolomie ; enfin que, dans le cas de mort du fœtus , la perforation de son crâne est le seul moyen indiqué pour terminer l'accouchement ; soit qu'après l'avoir vidé on fasse usage du crochet aigu pour achever l'extraction de la tête , soit qu'on en abandonne l'expulsion à la nature.

Mais peut-on apprécier d'une manière exacte les dimensions du bassin? Le céphalomètre d'Âitken pourrat — il apprécier d'une manière exacte le volume de la tête et son degré de souplesse ou de solidité? Si la tête est déjà engagée dans le détroit abdominal, ce qui donne quelque espérance, pourra-t-on s'assurer d'une manière positive, même au moyen des doigts , du degré de resserrement de ce détroit ? Le compas d'épaisseur de Coutouly, celui de Baudelocque, le pelvimôtre d' Asdrubali , même le mécomèlre du professeur C haussier, feront- ils reconnaître les exostoses , les tumeurs osseuses qui peuvent se rencontrer dans la cavité du bassin (1) ? En indiqueront - ils toujours les dimensions d'une manière précise et rigoureuse ? N'arrive-t-il pas souvent que , dans le cas de dif-

(4) Nous n'oserions assurer que notre pelviraètre, imaginé depuis, pût remplir toutes les conditions désirées pour être amplement informé de l'état intérieur du bassiq , quoique nous en ayions déjà obtenu de grands avantages.

APPLICATION DU FOROtPS. 393

formité du bassin, la saillie du sacrum est plus ou moins déjetée d'un côté que de l'autre ? Et d'ailleurs cette projection , cette saillie de l'angle sacro-vertébral n'est- elle pas constamment plus élevée que les pubis? Si l'on tire une ligne droite d'avant en arrière , elle tombe toujours audessous de l'angle supérieur du sacrum ; et l'on sait que lorsque la tête , qui se présente obliquement en tous sens, est une fois parvenue à ce point du bassin , presque toutes les difficultés sontvaincues. Et en effet n'a-t-onpasvu, dans les cas les plus désespérés, la nature lutter avec effort contre des obstacles que l'on jugeait insurmontables et expulser, même vivans , des enfans que l'on croyait avoir péri pendant la durée du travail? N'a-t-on pas cité des exemples d'enfans nés spontanément pendant que l'on faisait toutes les dispositions pour les extraire du sein de leur mère , soit en séparant les pubis , soit en ouvrant l'abdomen et l'utérus ?

Nous avons vu à l'hospice de la Maternité deux femmes dont te bassin était resserré à un degré considérable, et qui cependant l'une et l'autre sont accouchées d'enfans vivans.

Chez la première , le diamètre sacro-pubien avait été estimé à deux pouces dix lignes d'étendue. L'enfant , après quarante heures de travail , a été expulsé , il est vrai , dans un état de mort apparente ; mais les soins soutenus le rappelèrent à la vie : il avait au pariétal droit une dépression d'un pouce de profondeur dans son centre, sur deux pouces et demi de diamètre. Cet enfant , allaité dans l'hospice par sa mère , en est sorti à quinze mois, trèsfort et bien portant. La dépression du pariétal était alors très-superficielle ; cette portion enfoncée de l'os s'était relevée progressivement, à mesure et en proportion du développement et de l'accroissement du cerveau.

Chez une autre femme , dont le détroit abdominal n'a-

vait que trois pouces d'avant en arrière, l'enfanta été de même expulsé par les contractions vigoureuses de l'utérus : la dépression du pariétal droit n'était profonde que de quelques lignes ; mais l'os était fracturé obliquement depuis l'angle frontal jusqu'à l'angle occipital inférieur. L'enfant, allaité par une nourrice de l'hospice, fut remis à onze mois , bien portant , à une autre nourrice de la campagne. La réunion de l'os était parfaitement consolidée.

Outre ces deux femmes, six autres encore, dans le même cas , sont accouchées naturellement après un travail plus ou moins long et plus ou moins douloureux.

Ainsi , sur 38 cas de difformité du bassin :

6 — la tête étant restée au-dessus du détroit abdominal, les

enfans ont été retournés et amenés par les pieds ;

7 — la tête s'étant engagée dans le détroit , ont été extraits

avec le forceps j \o — enfans morts, ou présumés tels par la durée du travail,

ont été extraits après la perforation du crâne; 2 — par la section de la symphyse des pubis , les femmes ayant

déjà eu des enfans qui n'avaient pu être extraits qu'après

la perforation du crâne ;

8 — les enfans nés naturellement.

il y a quelques années, à propos d'une traduction que nous avions faiteîde plusieurs Mémoires sur l'angustieou resserrement du bassin, par Ferrario de Pavie, nous avions examiné la question sous toutes ses faces , et l'histoire de cette partie de l'art nous avait amenée à celte triste conclusion : que l'art des accouchemens n'est pas , à beaucoup près, aussi avancé que les écrivains le prétendent.

Nous disions alors , et nous répétons encore aujourd'hui , que l'on n'obtient de véritables succès que dans les cas de grossesse utérine chez une femme saine et bien conformée , soit que l'application du forceps ou l'inversion de l'enfant

sur les pieds ait réclamé le secours d'une main habile et exercée : encore faut-il le concours de diverses circonstances favorables. Aussi, une personne instruite et intelligente, quel que soit son sexe, peut pratiquer avec un égal succès, dans les cas de simples, déviations de la marche de la nature.

Il semble , ajoutions-nous , que là soient posées les limites du possible dans l'art des accouchemens. Et en effet, à l'aspect d'une femme enceinte rachi tique , l'accoucheur le plus intrépide recule avec effroi ; il devient, dans ce cas , aussi timide qu'une sage-femme; il sent alors qu'il faut être plus qu'un accoucheur , il faut être un chirurgien habile et exercé; aussi, lorsqu'il est prudent, l'accoucheur, comme la sage-femme , appelle à son aide les lumières et la main d'un chirurgien praticien. Et pourquoi les accoucheurs ordinaires ne font-ils pas toutes les opérations qu'exigent les cas d'angustie du bassin? Les exemples ni les préceptes ne leur manquent pas certainement; mais les contradictions qui s'y rencontrent ,, les accidens graves et multipliés dont leur application est suivie, laissent l'esprit dans une trop grande perplexité pour s'exposer aux chances malheureuses de ces sortes d'opérations.

On n'est pas même d'accord sur le choix des moyens à employer, ni sur les circonstances qui en réclament impérieusement l'application , dans les cas de resserrement du bassin à tel ou tel degré. Pourquoi? Parce qu'on a vu plusieurs fois la nature terminer elle-même son œuvre pendant que le chirurgien s'armait d'un instrument tranchant pour l'aider à se débarrasser.

La Symphyséotomie ordinaire, qui consiste à séparer les os pubis et à les écarter l'un de l'autre , afin d'agrandir la cavité pelvienne dans ses détroits, produit généralement si peu d'effets sur ce point , que la plupart des enfans périssent des suites des tractions violentes, long-temps prolongées,

^96 ACCOUCHEMENT laborieux.

pour les extraire de la zone osseuse qu'ils doivent franchir. Tels sont au moins les résultats dont nous avons été témoin , et l'on sait que cette opération n'est jamais entreprise que dans le but de conserver l'enfant avec le moins de danger possible pour la mère.

L'opération césarienne, qui consiste à ouvrir le ventre de la femme, pour sauver son enfant, compte un assez grand nombre de succès sous le rapport de la conservation du produit de la conception ; mais l'opération a coûté la vie à la plupart des femmes sur lesquelles on l'a pratiquée.

Un nouveau mode d'extraire l'enfant du sein de sa mère au moyen d'instrumens tranchans avait été pratiqué par M. Baudelocque neveu, qui n'eut que le regret de l'avoir tenté. Plus heureux dans l'application du nouvel instrument de son invention , le céphalotribe , il a pu sauver la mère des douleurs et des dangers imminens qui suivent l'ouverture de l'abdomen et de l'utérus. Cet instrument n'est autre chose qu'une espèce de forceps , d'un volume et d'une force proportionnés au but que s'était proposé l'auteur, de briser , d'écraser le crâne du fœtus dans le sein de sa mère , au-dessus du détroit supérieur du bassin. Trois succès attestent déjà son utilité.

Mais cet instrument ne saurait être propre à tous les cas d'étroitesse du bassin. Si le resserrement consiste dans une dépression irrégulière de ce cercle osseux , ce cercle ne saurait se prêter à l'introduction d'un instrument qui conserve toujours la même dimension , le même volume, la même densité et la même régularité , ou il faudrait que cette difformité du bassin fût causée par le malacostéon, affection des os dont nous avons déjà parlé , qui consiste dans un ramollissement tel, que l'on peut quelquefois redresser les os avec la main introduite dans la cavité du bassin (1).

(\) Weidman rapporte qu'un acccuclieur d'Oftenbach ayant éW|

D'ailleurs les conditions pour faire usage du céphalotribe ou brise-tête sont les mêmes exigées pour l'application du perce-crâne , du crochet aigu , employés dans les mêmes cas ; il faut avoir acquis la certitude que l'enfant est mort.

Mais les signes de la mort du fœtus sont -ils donc si faciles à saisir ; combien au contraire ne faut-il pas examiner, réfléchir, tâtonner, avant d'avoir réuni une masse de probabilités en faveur de la mort de l'enfant ? Heureux encore, si, après s'être déterminé pour l'opération, la longueur du travail , celle des délais n'a pas donné lieu à une métrite, à une péritonite consécutive devenue promptement mortelle. Espérons que la persévérance qu'apportent les expérimentateurs à ausculter l'utérus chez la femme enceinte aux différens termes de la grossesse , amènera des résultats plus positifs que ceux que nous possédons jusqu'à présent.

II faut avouer cependant que l'imagination , le génie même, n'a pas manqué à l'art des accouchemens ; mais que peuvent les sages préceptes du génie , où la nature manque des conditions indispensables pour en recevoir l'application? Aussi , dans les cas désespérés, le hasard a une très-grande part dans le petit nombre de succès dont ils sont quelquefois suivis.

Nous avons vu les Baudelocque, les Dubois , en présence des cas les plus graves, méditer long-temps, se déci-

appeléprès d'une femme en travail , affectée d'un ramollissement général des os , avait trouvé ceux du bassin déprimés au point de ne pouvoir introduire le doigt dans le vagin. On pensait à l'opération césarienne. Mais lorsqu'il eut essayé de faire quelques efforts gradués , il réussit à introduire la main et à écarter les os qui étaient excessivement mous , de manière à faire l'extraction heureuse du fœtus au moyen de la version par les pieds. (Saygio di osservazioni dhriche, par Ferrario, Milan 1829.)

(1er , puis hésiter encore , puis se déterminer enfin , mais avec une répugnance visible, pour un parti violent , qui cependant paraissait être le seul indiqué : l'humanité était satisfaite ; elle avait réclamé des secours , l'homme habile et consciencieux les avait donnés; mais le résultat étant douteux , c'est alors que nous entendîmes cette expression : j'ai regret d'avoir opéré cette femme! Si tel est le sentiment échappé du sein d'un homrue aussi éminemment habile que l'était Baudelocque , que l'est encore son digne élève et successeur à la Faculté , et à l'hospice de la Maternité de Paris, le célèbre Antoine Dubois; peuton encore se flatter qu'un art auquel il échappe aussi peu de victimes d'une mauvaise conformation soit parvenu au plus haut degré de splendeur ?

C'est parce que partout on est convaincu aujourd'hui de la trop rigoureuse insuffisance des moyens jusqu'à présent employés dans les cas d'accouchemens avec difformité du bassin , que les praticiens de tous les pays s'occupent de rechercher quelqu'opération qui puisse entraîner avec elle moins de chances funestes : plusieurs croient l'avoir trouvée dans l'accouchement prématuré artificiel , c'est-à-dire en provoquant l'accouchement entre le 7e et le 8e mois ; moyen qui avait été employé dans ce but depuis longtemps, et dont Sacombe, de honteuse mémoire, s'était fait un mystérieux moyen d'accoucher toutes les femmes, quelque mal conformées qu'elles fussent, pourvu qu'on les lui livrât dès le commencement du 8e mois de la grossesse.

Nous avions déjà fait quelques recherches sur le moyen d'éviter une opération sanglante sur la mère ou sur l'enfant. Nous avions déjà réuni à cette époque (1832), cent quarante-sept cas d'accouchemens prématurés artificiels , qui, tous, n'avaient point eu les mêmes résultats.

Depuis ce temps , MM. P. Dubois et Velpeau ont fait connaître qu'ils s'étaient occupés de ce point si intéres-

sant de la science. Tous deux ont reconnu que l'accouchement prématuré artificiel pourrait être d'une grande ressource dans certains cas de difformités du bassin ; ils ont remarqué comme nous que celte opération n'était pas toujours suivie de la conservation de l'enfant ; les deux tiers à peu près succombant aux effets de la longue compression qu'ils éprouvent de la part des contractions de l'utérus avant d'être expulsés de la cavité de cet organe , ou parce qu'ils manquaient des élémens nécessaires à une viabilité durable.

Nous avons également observé qu'un grand nombre de femmes meurent des suites d'une métrite ou d'une métropéritonite déterminée par la ponction des membranes , ou des suites de l'irritation exercée sur le col utérin.

Le Dr Hamilton que nous avons vu dans un de ses voyages à Paris , nous dit avoir conservé vingt-trois enfans sur vingtsept. Il attribuait l'insuccès des provocateurs de l'accouchement prématuré aux moyens qu'ils employaient pour le déterminer , c'est-à-dire la rupture des membranes , tandis que lui mettait le plus grand soin à conserver l'intégrité de l'œuf. Il n'agissait que sur l'orifice externe dans lequel il introduisait doucement l'extrémité du doigt , et frictionnait légèrement la face interne de ce canal pendant 10 à 15 minutes. 11 réitérait ainsi ces frictions utérines tous les jours , jusqu'à ce qu'il déterminât les contractions de l'organe. Il est probable qu'il ajoutait à ces frictions sur l'intérieur du col l'application de quelques émolliens liquides ou solides agissant sur les parties, pour les disposer au ramollissement et à la dilatation, ou bien encore les bougies préparées , laissées à demeure dans l'orifice de la matrice.

Indépendamment des preuves que Ton a déjà acquises de l'inefficacité de ces moyens dans beaucoup de cas de resserrement du bassin, il n'était pas difficile de prévoir

que ces ruptures de membranes du] fœtus, ces dilatations artificielles de l'orifice de la matrice , auraient été souvent pratiquées sans nécessité ; qu'elles n'auraient pas toujours été innocentes pour la mère et pour l'enfant , parce qu'il sera toujours très-difficile de déterminer d'une manière précise les cas et les circonstances qui réclameront, de préférence à toutes autres opérations , la rupture des membranes de l'œuf et la dilatation prématurée du col utérin. En effet, peut -on être assuré que le diamètre sacropubien n'a pas moins de deux pouces trois quarts? Peuton connaître également que la télé du fœtus se trouve dans les proportions convenables au degré de resserrement de la cavité osseuse qu'il doit traverser? Tel est l'écueil où viennent se briser et où se briseront toujours les plus hautes renommées obstétricales.

On sait bien que l'âge du fœtus ne saurait servir de règles précises pour apprécier son volume. En effet, il est des fœtus de sept à huit mois qui sont plus volumineux que d'autres fœtus à terme dont le poids varie de cinq à neuf livres , et plus encore. Il est donc presqu'impossible de savoir à quelle espèce de fœtus on a affaire lorsqu'il est encore enfermé dans l'utérus, au-dessus du détroit supérieur, comme il arrive dans ce cas , etjque les membranes sont dans leur intégrité.

Qu'il nous soit permis de reproduire ici deux petites tables, résultat de l'observation de la môme personne sur la longueur totale et les diamètres de la tête du fœtus de 7 à 8 mois , et sur des cas d'accouchemens à terme avec difformité du bassin.

application dd forceps.

Table n° 1.

lEnfant de 7 mois.