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tirer sur le cordon; G °. enfin, absence du placenta sur l'orifice de l'utérus.

L'adhérence du placenta n'étant jamais complète , il en résulte toujours une hémorrhagie proportionnée à l'étendue de la portion décollée.

lre Indication. Lorsque l'adhérence du placenta tien à l'inertie de l'utérus; il faut faire des frictions sur le fond de cet organe ; employer tous les moyens propres à stimuler son action avant d'aider à la délivrance , car on s'exposerait à entraîner le fond de l'utérus avec le placenta. C'est dans ce cas , surtout, qu'il faut beaucoup de patience et de persévérance dans les moyens que l'on emploie pour rendre à l'organe le ressort et l'énergie nécessaires à sa contraction.

2e Indication. Quand l'utérus est revenu sur lui-même, on fait des tractions modérées sur le cordon dans un sens opposé à son insertion , à l'implantation du placenta , en formant une poulie de renvoi avec le cordon.

3e Indication. Lorsque les adhérences sont trop fort&s ou trop étendues, que le placenta résiste, il faut introduire la main dans l'utérus en suivant le cordon jusqu'au placenta. Si le cordon était rompu, on distinguerait le placenta aux inégalités que présente la distribution de vaisseaux de sa face fœtale ; on est sûr d'agir sur le placenta, lorsque la femme est insensible aux mouveraens que l'on fait en passant les doigts légèrement sur cette masse. Alors on presse avec l'extrémité des doigts sur le placenta assez fortement, et assez long-temps pour exciter la contraction de la paroi sur laquelle ii est attaché; les mouvemens, quelquefois la seule présence de la main, suffisent pour éveiller l'action de l'utérus , achever le décollement et opérer l'expulsion de l'arrière-faix.

4e Indication. Lorsque l'usage des moyens précédens a été infructueux , on glisse l'extrémité d( s doigts sous te

bord détaché du placenta ; on le soulève à mesure que l'on avance derrière sa face spongieuse , afin d'en détruire les adhérences. On parcourt ainsi toute l'étendue de cette masse; et lorsqu'elle est entièrement décollée, on la pousse au devant de la main jusque sur l'orifice , puis on l'entraîne doucement dans le vagin et hors de la vulve.

Si une portion du placenta offrait de la résistance , il ne faudrait pas insister pour la décoller. En tiraillant sur l'utérus, on y déterminerait de l'inflammation ; il faudrait, dans ce cas , se borner à extraire la portion détachée , et laisser le reste à faire à la nature. On préviendrait les effets de la putréfaction par des injections dans la cavité de l'utérus avec une décoction de guimauve et de fleurs de camomille, avec une décoction de quinquina. Cette circonstance est toujours très-grave par ses conséquences , et mérite la plus grande attention. Plusieurs praticiens distingués ont rapporté des cas d'absorption du placenta: nous avons publié un petit mémoire à ce sujet auquel nous renvoyons le lecteur. (1)

Si le placenta était adhérent dans toute l'étendue de sa circonférence, l'hémorrhagie externe ne saurait avoir lieu; le sang s'épancherait derrière sa face utérine; et en s'y coagulant, il prendrait la forme d'une lentille. Mais si le volume du coagulum augmente , le placenta n'étant point susceptible de dilatation ni d'expansion , ses adhérences se détruiront de proche en proche ; si les adhérences circulaires sont trop fortes pour céder au volume de la tumeur formée par l'épanchement du sang , elles seront aussi un obstacle à une hémorrhagie plus considérable. Il vaudrait donc mieux attendre les efforts de la

(t) Voyez notre mémoire ayant pour titre .• Observations et réflexions sur l'absorption du plaeenta; Paris, 1829.

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nature, que de la violenter par des manœuvres qui, toujours , ont les plus fâcheux résultats.

Cependant on a conseillé, dans ce dernier cas, de percer le placenta dans son centre avec l'extrémité du doigt indicateur; de faire de petits mouvemens circulaires pour en agrandir l'ouverture; d'y passer successivement tous les doigts, puis la main entière, que l'on promène en tous sens derrière cette masse pour en opérer le décollement total.

De la Délivrance dans le cas d'Âvortement.

Nous avons dit ailleurs que plus le produit de la conception est récent , plus le placenta occupe d'étendue dans l'utérus, et plus aussi ses adhérences sont intimes; que plus la nature mettra de temps à dilater les orifices, plus complet aussi sera le décollement des membranes et du placenta.

Il fout donc bien se garder de rompre les membranes , lorsque la femme est menacée de faire une fausse couche; car une fois l'eau de l'amnios écoulée , le petit fœtus sort prornptement: mais il n'en est pas de même de ses annexes , que l'on ne pourrait extraire sans faire violence à l'utérus.

Ainsi , laisser agir la nature , observer les progrès qu'elle fait dans sa marche, s'opposer à tout ce qui pourrait lui être contraire, est tout ce que réclame de noire ministère cette circonstance fâcheuse.

Lorsqu'on n'a pu prévenir la rupture des membranes ou la sortie de l'embryon , le cordon , à cause de sa faiblesse , n'étant d'aucun secours pour aider ù la délivrance , l'orifice n'étant point non plus disposé pour laisser pénétrer la main dans i'ulérus, il faut encore commettre la déliveance à la nature. Mais il faut bien se rappeler que la femme qui avorte n'accouche que d'un placent^: que

l'expulsion de l'embryon n'est comptée pour rien ; tant qu'elle n'est point délivrée, elle n'est point accouchée ( Leçons orales d'An t. Dubois ).

Comme cet accident est ordinairement accompagné d'hémorrhagie , on en arrêtera les progrès par l'usage du tampon , qui, dans les premiers mois de la grossesse, ne peut avoir les inconvéniens qu'il pourrait présenter plus tard , parce que les vaisseaux de l'utérus , pius petits, fournissent moins de sang qu'à une époque plus avancée.

De la Délivrance après l'accouchement d'en fans jumeaux»

Lorsqu'un précepte est d'une grande importance , on ne doit pas craindre de le répéter. Nous avons dit, à l'article Placenta, que les vaisseaux ombilicaux communiquaient quelquefois d'un placenta à l'autre dans les cas de grossesse double. La section du cordon du premier ne pourrait donc occasionner une hémorrhagie mortelle pour le fœtus à naître : accident qui peut devenir également funeste pour la mère, si l'on néglige de faire la ligature du cordon du côté du placenta lorsqu'il est mal conformé. Comme il arrive encore assez souvent, soit par préoccupation ou autrement, que l'on ne pense pas, après la sortie du premier enfant, qu'il puisse en rester un second dans l'utérus, il vaut mieux prendre une précaution inutile en appliquant une ligature sur le cordon dans tous les cas ordinaires, que d'exposer la vie de l'enfant et de la mère par l'omission de remploi de ce moyen si simple et si facile.

Mais si les placentas des jumeaux sont le plus souvent réunis , il arrive aussi , comme nous l'avons dit ailleurs , qu'ils sont quelquefois séparés. Dans ce cas , îorsqu'après la sortie du premier enfant le placenta se présente à l'orifice de l'utérus , il faut en faire l'extraction de la manière qu'il est recommandé pour les cas simples.

Mais lorsque celte dernière disposition n'a point lieu ,