LÉO

Théorie tabétique. — C'est Manoha qui a affirmé le premier en 4885, la nature labétique du mal perforant buccal. Mais il n’a donné aucune bonne raison, si bien qu’en 1893, le docteur Carrière pouvait dire avec plus de justesse que la résorption progressive n’est pas liée à l’ataxie. On sait, en effet, que vers 1885, on considérait la résorption progressive, comme étant d’origine syphilitique. Pour trancher la question en faveur de l’'ataxie, Manoha s’appuie sur les 2 cas publiés avant lui, cas de Labbé et de Dolbeau, qui sont loin d’être probants et sur le malade de son maître Dubreuil. Or, chez ce malade, on n’avait relevé aucun signe de tabes. Et la moelle, examinée au microscope, révéla, dit le rapporteur, « une sclérose particulière « qui ne rappelle en rien la sclérose systématique des cordons « de Goll, ni la sclérose radiculaire comme dans l’ataxie. » Le bulbe ne fut pas examiné.

Voilà donc un singulier ataxique, qui ne peut être reconnutel, ni pendant la vie, ni après la mort, et dont l’observation prouverait. que l’affection qui nous occupe est d'origine tabétique !

Et somme toute, Man oha a raison. Il à raison malgré son observation, malgré ses arguments. Mais son hypothèse qu'il ne défend pas, qu’il ne discute pas, cette hypothèse que bon nombre d'auteurs ont accepté après lui, sans preuves nouvelles, il faut d’abord la justifier.

Les quelques lignes que l’on trouve dans le Traité. de chirurgie, :

au chapitre Atrophie des maxillaires, p. 103, sont favorables à l'hypothèse tabétique, mais dans une discussion, elles peuvent être considérés comme non avenues, malgré l'autorité du maitre qui les a écrites, puisque l’on n’y trouve que les faits rapportés par Manoha, qu'il n’y a pas de nouvelle observation. Dans l'excellent livre de M. Marie, sur les Maladis de la moelle nous voyons pour la première fois, la résorption progressive des maxillaires rangée parmi les complications du tabes, mais ici aussi, sans aucune discussion des théories précédemment émises, aucun apport de fait nouveau. |

Aussi en 1892, le docteur Carrière, en se basant sur une observation nouvelle que nous lui avions cédée, d’un malade qui ne présentait aucun signe de tabes ; sur le malade même de Ma-

QUTERES

Ve 0e PET Y

noha qui n'avait aucun symptôme, aucune lésion histologique d’ataxie, put se permettre, avec quelque apparence de raison, de réfuter l’origine ataxique de cette affection.

Plus récemment, M. le professeur Fournier et ses deux élèves, Hudelo et Wickh am, publient deux observations de résorption alvéolaire qu'ils attribuent au tabes. Leurs observations ne peuvent trancher la question, puisqu'ils méconnaissaient les travaux de leurs dévanciers. M. Fournier, en 1893, disait à la Société de dermatologie, le même jour. — « Le temps ne m'a « pas permis de faire des recherches bibliographiques pour sa- « voir s'il existe dans la littérature des cas analogues ; mais je « puis dire que pour moi, c'est la première fois que je vois chose « semblable. La chutedes dents serencontre assez fréquemment « dans le tabès mais il s’agit ici d’une ulcération comparable au « mal “perforant, d'un véritable mal perforant buccal ».

Dans la deuxième observation (Wickha m, 1894) il est alors fait mention de quelques-uns des travaux antérieurs, mais sans discussion des faits publiés. C’est alors que ces deux observations venant de paraître coup sur coup, une troisième due à M. Letulle venant d’être publiée,sans commentaires du reste,nous avons été pour ainsi dire forcés de rappeler succinctement les faits que nous connaissions, dans un très court travail paru dansles Archives générales de médecine, moins pour développer nos idées sur ce sujet que pour prendre date dans le débat. Qu'on nous pardonne ce que cette expression peut avoir de choquant.

C’est qu’en effet, malgré la compétence des auteurs qui ont publié avant nous, la grande objection que l’on peut faire à l'hypothèse tabétique, c'est qu'il »’y a pas d’autopsie. On n’a pas

Saisi histologiquement sur le fait les lésions névriliques, ‘comme

on l'a fait pour le mal perforant plantaire. On ne peut tenir

compte, en effet, de l'observation de Dubrueil dans laquelle ni les nerfs périphériques, ni le bulbe ne furentexaminés.

Cependant, parmi les observations de chute complètedes dents chez les ataxiques, ily en a deux que nous devons à Demange, où le bulbe et le trijumeau furent examinés histologiquement

et dont on lira plus loinles lésions. Mais a-t-on le droit de con-

clure que ces lésions nerveuses peuvent s'appliquer aux perfo-

are

rations palatines et que chute complète des dents el résorption alvéolaire avec perforations ne sont que deux étapes d'une même affection, évoluant sous l'influence du tabes ? Sil en est ainsi, les lésions nerveuses que l’on a décrites chez les uns, peuvent raisonnablement s'appliquer aux perforations des autrès.

Cette démonstration, personne ne l'a encore essayée. EL cependant, elle est possible. Que faut-il faire pour cela ? Il faut montrer que cette maladie commence par la chûte incomplète ou complète des dents et peut s’arrêter là ; qu'au deuxième degré, elle crée la résorption des bords alvéolaires, et peut s’arrêter-là ; qu’au troisième, elle détermine une petite ulcération dela muqueuse et une légère fistule osseuseet peut s'arrêter là ; qu’elle finit par ouvrir enfin le siäus maxillaire, et constituer la perforation, le mal perforant buccal. Que parmi tous nos malades. les uns n'atteignent pas ce degré extrême ; d’autres au contraire y arrivent rapidement, etque, néanmoins, ces deux catégories sont les mêmes, puisqu'il y a entre elles tous les intermédiaires, et qu’elles ont un lien commun, l’ataxie, c'est-à-dire ; 1° malades qui perdentspontanément leurs dents, ataxiques, 2° malades qui résorbent leurs maxillaires, ataxiques, 3° malades qui ont une ulcération, une fistule, ataxiques : 4° malades enfin qui arrivent à la perforation, ataxiques. Et quand on aura montré que chez ces quatre catégories de malades, le tabes existe ;: quand on aura pu suivre sur un même sujet, comme il nous a été possible de le

faire deux fois, l’évolution progressive des lésions, depuis la sim-

‘ple chute des dents, jusqu’à la perforation, on aura le droit de conclure que ces quatre catégories de malades sont les mêmes, etque la maladie estune. i *

C'est ce que nous allons essayer maintenant d'établir.

17e Catégorie. — Afaxiques avec chute spontanée des dents. 2e Catégorie. — Résorplion du rebord alvéolaire.

Nous jugeons inutile de transcrire ici uos observations personnelles que lon trouvera plus loin, ainsi que celles de Vallin

et Demange.On en trouvera huit: quatre appartenant à ces deux auteurs el quatre qui nous sont personnelles (voir observations de 1 à 8).

On verra, d'après la lecture des observations, que les deux catégories de malades se confondent, que la chute des dents s’accompagne rapidement de résorplion du rebord alvéolaire. C’est pour cela que nous mettons ensemble les huit observations.

3° Catégorie. — Chute spontanée des dents ; résorption du rebord alvéolaire. Ulcérations et fistules palatines.

10 LapBé, Société de Chirurgie (obs. IX, de notre Mémoire).

Agé de 42 ans. Du côté droit, le bord alvéolaire est en train de disparaître, comme il l’a fait du côté gauche. Il y a là un commencement de perforation, qui selon le malade a commencé avant son entrée à l'hôpital. à

Il n'existe plus dans la bouche que 3 dents qui se‘trouvent pla cées du côté sauche, sur la mâchoire inférieure.

20 HupeLo. Annales de dermatologie, mai 1893, (Observation XIII du Mémoire).

Actuellement, chute de toutes les dents à l’exception des deux

dernières molaires inférieures droites et des trois dernières infé-

rieures gauches. Si l’on suit avec le doigt le bord alvéolaire du

maxillaire inférieur, recouvert par la muqueuse gingivale, on sent ce bord irrégulier, déchiqueté, sans traces bien nettes de cavités alvéolaires: Sur le maxillaire supérieur droit, ulcération deÿ centimètres de longueur, d'avant en arrière, débordant en dedans le bord alvéolaire sur la surface palatine de l'os sur une étendue de3 cen-

timètres. Elle présente ainsi un contour à peu près elliptique. Elle intéresse la muqueuse, sans entamer l'os sous-jacent. Elle présente

un fond bourgeonnant, fongueux, grisätre, peu déprimé, donnant issue à une sécrétion puriforme, fétide. On sent par le doigt comme par le stylet, que le fond de lulcération recouvre des surfaces osseuses un peu régulières. Le malade n’a jamais rendu de fragments d'os parcet ulcére.

Le ae

L'examen nous a montré qu'il était un tabétique des mieux carac térisés...….. (Lire la suite dans l'observation).

Ce même malade fut observé plus tard par M. Galippe qui lui trouve alors non plus l'os simplement dénudé, mais perforé, c'està-dire une véritable fistule.

& — À la partie postérieure de l’ulcération, existe une petite communication avec le sinus » —.

3.— BAUDET. — Union médicale, 1894. (Obs. xvir de ce mémoire.)

G. 40 ans. Il n'existe plus de dents à la mâchoire supérieure. Le rebord alvéolaire a totalement disparu. La voûte palatine réduite à sa portion horizontale n’est plus qu’une lame à peu près plane de forme triangulaire à sommet antérieur.

Sur les bords de la voûte, de chaque côté, existe une perforation. La droite part à À centimètre de la ligne médiane et s'étend en arrière jusqu en un point qui correspond au milieu de la voûte. C’est plutôt une dépression sinueuse qu'une perforation. Car le trou n'existe qu'à la partie postérieure de ce sillon. |

Il y a là une ouverture par laquelle on introduit tout au plus l'extrémité d’un stylet. Mais ce stylet pénètre aussitôt dans une cavité spacieuse, qui n’est autre quecelle du sinus maxillaire et vient buter en haut sur le plancher de l’orbite.

4. — DuBreulL. — Gaz. hebd. des Sciences Méd. de Montpellier. — 1885. (Obs. 11 de notre mémoire).

H. âgé de 33 ans. Chute complète des dents.

Etat actuel. — Forme triangulaire de la voûte palatine, aspect cicatriciel sur les côtés. Fistule communiquant à gauche avec les fosses nasales. On arrive jusqu’au plancher de l’orbite.

(1 2 42 Catégorie. — Alaxiques. Chute spontanée des dents. Résorption du rebord alvéolaire. Larges perforations.

1o LaBBé. Loc. cit. (Obs. IX de ce mémoire).

... On voit à la mâchoire supérieure du côté gauche, une vaste perte de substance, beaucoup plus longue que large, occupant tout

SET Da

le bord alvéolaire qui a complétement disparu jusqu'à l’apophyse ptérygoïde. Elle s'étend en avant et en dedans, jusqu’à quelques millim. de la partie médiane-de la voûte. En arrière, elle va en diminuant de largeur. La cavité nasale du côté gauche est visible dans toute son étendue. Le vomer, les cornets inférieurs et moyens sont à découvert. Un stylet introduit par cette large ouverture dans la cavité nasale, peut y être porté dans tous les sens. Le doigt luimême peut y pénétrer.

20 DorBEau. Bull. Soc. Chir. (Observ. X de ce mémoire).

G..., Jules, âgé de 50 ans.

En ouvrant la bouche, ce qui frappe d’abord, c’est que le bord alvéolaire supérieur manque dans toute son étendue, si bien que la surface totale de la voûte palatine, affecte la forme d’un triangle.

++. En examinant plus profondément, on est frappé de l'existence de deux cavités symétriques de forme triangulaire, tapissées par une membrane muqueuse différente de celle de la bouche. Les deux cavités sont évidemment les deux sinus maxillaires et, en effet, leur situation, leur forme triangulaire, rappellent celle de ces organes. De plus, ces cavités communiquent manifestément avec les fosses nasales, ainsi que cela est démontré par le passage des liquides, et bien que le cathétérisme ne puisse préciser le siège de cette communication.

Si l’on introduit le doigt dans ces cavités, on arrive à toucher le plancher de l'orbite.

80 BAUDET (Observat. XVI de ce mémoire).

V.53 ans, entré hôpital Saint-André 17 février 1890. Sur la- voûte palatine, il existe deux perforations à droite et à

gauche de la ligne médiane. Elles ont une forme grossièrement “triangulaire, assez larges pour qu’on puisse introduire le doigt, la

droite étant toutefois plus étendue quela gauche. — A droite, et à gauche, les 2 perforations intéressent le rebord alvéolaire, et ou-

vrent par conséquent la face inférieure du sinus maxillaire.

4 Bauper (Obs. XVIII de ce mémoire. — Ancienne observation de HupeLo, n° 13 du Mémoire).

Ce malade, qui en mai 1893, n’avait qu'une ulcération du bord gingival... enaoût 1897, nous l'avons retrouvé dans le service de M. le professeur Proust.

Nous avons constaté que la fistule avait considérablement grandi. C'était une large perforation par laquelle le doigt pouvait aisément pénétrer. Les aliments s’y égaraient et le malade, pour mastiquer aisément, l’obstruait avec de la mie de pain humectée et tassée.