WickHaM. (Observation XIV de ce mémoire

X..., 53 ans. Dès l’âge de 24 à 25 ans, douleurs à caractère fulgurant dans les membres inférieurs. Depuis un an, mictions involontaires. Suivent les autres signes de tabes.

Chute des dents, totale au maxillaire supérieur ; au max-inférieur, il en reste trois.

Il semble que le rebord alvéolaire des maxillaires ait été détruit. Il existe une ulcération sur la partie droite du maxillaire supérieur, L'exploration au stylet montre qu'elle est perforée vers son tiers postérieur. Par un étroit orifice, le stylet recourbé pénètre aisément dans l'arrière fosse nasale. Au moyen d’une incurvation à angle droit du stylet.

Cette dernière observation paraîtrait plutôt celle d’une fistule que d'une perforation véritable. — Comme ses dimensions ne sont pas données et que la pénétration est évidente, nous la laissons dans la dernière catégorie.

Ces différents exemples montrent que le mal perforant buccal procède par étapes successives avant d'arriver à la perforation. Il n’est pas toujours possible d’y assister sur le même malade. Cependant une fois, on l’a pu. C'était le malade d'Hudelo. En mai 1893, il avait une chute à peu près complète des dents, et une simple ulcération gingivale droite, ayant détruit la muqueuse jusqu'à l'os. Quelques temps après, en 1894, il fut revu par M. Galippe, et présentait alors une légère fistule, admettant à peine le stylet. Enfin, en août 1894, nous retrouvions le même malade chez M. le professeur Proust à l'Hôtel-Dieu ; nous avons constaté que la fistule avait grandi, que c’était alors une large perforation admettant l'introduction du doigt.

Nous sommes donc aujourd’hui en droit de conclure que les cas de chute des dents et les cas de perforations palatines, chez les tabétiques, sont deux degrés différents d'une même affection relevant vraisemblablement de mêmes lésions anatomiques.

Ce sont ces lésions anatomiques, véritables causes du mal perforant buccal, que nous allons maintenant décrire. |

BAUDET Le 9

Diverses lésions anatomo-pathologiques du système nerveux. — L'examen anatomo-pathologique n’a pas été fait dans les cas de perforations palatines.On ne peut tenir compte de l’autopsie de Dubreuil dans laquelle ni le bulbe, ni les nerfs trijumeaux ne furent examinés. Nous possédions heureusement

deux examens très soignés que nous devons à Demange. Ils s'appliquent à des cas de chule complète des dents avec résorp-

tion du bord alvéolaire.

Lire les observations 3 et 4. On verra que dans les deux cas, il existe une sclérose bulbaire, envahissant le noyau sensitif des nerfs mixtes, la racine ascendante de trijumeau ; que le trijumeau lui-même, diminué de volume et atrophié est le siège d’une névrite extrêmement prononcée.

Si nous concluons de ces deux exemples à tous les autres, ainsi que cela nous paraît légitime, nous devons attribuer les différentes lésions du mal perforant buccal à la névrite du trijumeau, sans pouvoir dire encore, si elles sont dues à la lésion du tronc nerveux, ou de ses noyaux d'origine. Ces lésions osseuses du mal perforant buccal peuvent se rapprocher de certaines altérations que l’on trouve chez les névropathes. C’est ainsi que l’on observe des raréfactions ostéo-articulaires chez les ataxiques — l’amincissement des maxillaires, dans l’hémi-atrophie faciale progressive, des artropathies dans la syringomyélie. La section des nerfs chez les animaux amène des troubles variés, caractérisés principalement par l’épaississement des maxillaires — On a eu les mêmes lésions chez l’homme, dans un cas de section du nerf trijumeau par balle de revolver (obs. de Sérieux et Marinesco. arch. physiol. 1893). Enfin Vernher rapporte un cas de résorption avancée de l’arcade alvéolaire, ayec chute des dents du maxillaire inférieur, due à l’oblitération du canal dentaire par un cal et à la névrite consécutive (7raité de chirurgie, Duplay et Reclus.

De pareils faits ne sont pas semblables à ceux que nous étudions. Ils s’en rapprochent néanmoins par leurs rapports avec les lésions du système nerveux central ou périphérique. Ils montrent la possibilité de lésions osseuses à la suite d’altérations nerveuses.

CRT Mc

Ces lésions des nerfs seules, peuvent rendre compte de certains symptômes qui coexistent avec Les perforations buccales : nous voulons parler des troubles de la sensibilité. Dans notre cas, ils expliquent les anesthésies tactile, thermique et douloureuse que l’on trouve sur la face et dans la bouche : l'analgésie absolue au niveau des perforations, comparable aux analgésies si fréquentes du mal perforant plantaire : enfin l'œdème fugace, sorte de trouble vaso-moteur que l’on trouve noté chez notre deuxième malade.

L'hypothèse d’une lésion nerveuse rend bien compte de toutes Les altérations buccales. Elle répond aux objections tirées de la marche de la maladie et des troubles de la sensibilité que la syphilis et la pyorrhée alvéolaire ne pouvaient expliquer. Elle nous paraît expliquer les perforations buccales.

Mais si les altérations du nerf trijumeau. (Tronc nerveux ou noyau) expliquentla production des maux perforants, ces altérations nerveuses sont-elles dues au tabes? On sait que le mal perforant plantaire peut être sous la dépendance d’une lésion centrale ou périphérique. Si la névrite périphérique qui le détermine est elle-même secondaire aux altérations médullo-ganglionnaires dans l’ataxie,cette névrite est primitive dansles froidures et le diabète. En un mot, la névrite peut être due à des causes bien différentes. En est-il de même à la bouche, et la

névrite du mal perforant buccal peut-elle exister en dehors du

Tabes ? Existe-t-il des maux perforants buccaux en dehors de l’'ataxie ?

La réponse doit être réservée. Car, d’après les observations parues, rien encore, autre que l’ataxie, n explique la production de semblables lésions. Et cependant ces perforations n ne nous

semblent pas impossibles en dehors de l’ataxie.

Nous savons que la simple compression du nerf dentaire inférieur a pu produire la chute incomplète des dents au maxillaire inférieur et amener la résorption du rebord alvéolaire. Si la perforation n’a pas eu lieu, c’est qu’il n’y a pas sur cet os, une cavité préparée comme celle du sinus maxillaire, que le travail

de résorption putouvrir.

De plus, en nous en tenant à l'analyse rigoureuse des faits

pes

observés, nous ne pouvons pas considérer tous les malades, dont nous rapportons l’observalion, comme des ataxiques. — C’est ainsi que le malade de Labbé (Obs. IX) notre premier (Obs. XVI) ne le paraissent nullement. Notre deuxième (Obs. XVII) est très douteux. [Relire les observations].

Toutefois, il n’est pas impossible qu'ils le deviennent et l’opinion des gens compétents qui ont examiné nos deux malades avec nous, c’est que ce sont des ataxiques en imminence, sinon des ataxiques au début. On voit donc qu’il y a deux façons d’interpréter les cas litigieux —ou bien dire que la névrite du trijumeau peut être due à autre chose que l’ataxie, quelque chose que nous ignorons, qui peut être la syphilis (plaques, exsudats de méningite par exemple), la paralysie générale — ou bien dire, que le mal perforant buccal est un véritable symptôme de la période préataxique. Nous réservons, jusqu'à mieux informé, une réponse catégorique.

Ilest certain toutefois que l’ataxie est la cause la plus fré-: quente de la névrite du trijumeau dans les cas de mal perforant buccal. Aussi, est-ce en nous basant sur ces cas de tabes bien avérés, que nous allons nous demander maintenant par quel processus intime se passant au sein des tissus, les perforations s'établissent. Il y a névrite primitive du trijumeau, c'est entendu. Eh bien, sous l’influence de cette névrite, quelles sont les lésions qui, se déclarant sur la muqueuse et les os du maxillaire, déterminent les perforations ?

C’est évidemment la partie délicate de la question, car les faits vont nous manquer. Cependant en analysant avec soin les ob- servations, il existe quelques points bien établis qui nous serviront à donner une interprétation générale de cette maladie:

Ce qu'il y a de constant en effet, c’est que les lésions nous semblent débuter dans l’alvéole elle-même. Pour que les dents branlent et tombent, tout en conservant leur forme et leurs dimensions normales, il faut une usure préalable de l’alvéole, avec disparition des ligaments de la dent, périoste alvéolaire, pulpe dentaire. Puis, quand elles sont tombées, le rebord alvéolaire se résorbe à son tour.

C'est ce que nous avons pu constater chez nos malades. C'est