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apparaissent bombés, par rapport aux régions alvéolo-dentaires qui sont creuses et déprimées.

Ulcération. — Outre la petite ulcération que nous avons mentionnée rapidement, car elle semble être le fait du traumatisme dentaire, existe une large ulcération sur les caractères de laquelle nous appellerons l'attention.

Cette ulcération tapisse la dépression droite du maxillaire supérieur. Elle est donc renfoncée et profonde. Il faut pour bien la découvrir relever fortement la tête du malade.

Elle s'étend d'avant en arrière, du niveau de la première incisive droite au niveau de la quatrième molaire droite. La bande ulcéreuse qu'elle forme est assez étroite à son extrémité antérieure. Dans sa portion moyenne, elle offre environ trois centimètres de largeur ; ses limites latérales sont: à droite, le rebord alvéclaire ? à gauche, en dedans vers la voûte palatine, elle s'étend à 2 ou 3 centimètres.

Les bords Rs assez nets; non point que la muqueuse

forme elle-même une forte saillie sur l’ulcération : au contraire, la

muqueuse périphérique continue en quelque sortele niveau de l’ulcération ; elle n’est point rouge, ni enflammée.

D'ailleurs toute la lésion a un caractère éminemment pâle et torpide. Cette apparence des bords est constituée par des saillies osseuses ; l'os périphérique normal proéminait tout autour de l’ulcération, au niveau de laquelle le maxillaire a été nécrosé et détruit en partie. Le fond de l’ulcération est grisâtre, Sanieux, atone La sensibilité à la piqüre est abolie au niveau de l'ulcération. D'ailleurs il existe en même temps une anesthésie incomplète sur les autres points de la voûte palatine et des gencives.

L’exploration au stylet montre que laïsurface ulcérée est perforée vers son tiers postérieur. 7

Par un étroit orifice, le stylet recourbé pénètre aisément dans l'arrière fosse nasale. Au moyen d'une incurvation à angle droit de l'extrémité du stylet, on parvient à explorer la face postérieure de la membrane ulcérée.

La pointe dustylet s'arrête sur des surfaces osseuses, irrégulières et dénudées qui témoignent des nécroses osseuses préexistantes.

Rapports et évolution des ulcérations buccales. — L’ulcération parait nettement liée aux lésions dentaires ; ces rapports sont indi-

- qués par le siège même de l ulcération et pars son évolution consé-

cutive à la chute des dents.

Le malade donne, au sujet des dates mêmes du début des renseignements assez incertains. La chute des dents aurait commencé il ya deux ans, pour se terminer en novembre 1892. II est difficile d'être renseigné au sujet de la nécrose des maxillaires. La dernière dént tombée aurait été l’incisive médiane droite ; c'est alors en novembre 4892, et en ce point même que l’ulcération aurait débuté, s'étendant avec lenteur d'avant en arrière et sur les côtés.

Maux perforants plantaires. — Le malade présente en outre trois maux perforants plantaires : deux au pied droit un au pied vauche. À droite, le gros orteil est aplati, très large, énorme, comme atteint de quelque lésion trophique, déformante et hypertrophiante. Mais il a été autrefois le siège d’un violent traumatisme, suivi de 2 abcès, ayant nécessité un mois d'alitement et plusieurs larges incisions. FT

C’est depuis l'accident, qu'il a pris un tel développement. A sa face plantaire existe une vaste ulcération perforante, ayant débuté il y a quatre ans. Deux autres maux perforants, mais beaucoup plus petits et moins ulcérés siègent à la face plantaire du 50 métatarsien, l’un au pied droit, l’autre au pied gauche.

OBSERVATION XV. — Mal perforant buccal dans la Tabes. — LETULLE. Journal des connaissances médicales, 10 octobre 1894, p. 338. — Le malade que je vous présente est atteint d'un mal perforant buccal des plus typiques et comme tel il m'a paru mériter de vous être montré.

Mord. François, cinquante et un an, est entré dans mon service, le 9 mai 1894. Ancien syphilitique, d'intelligence obnubilée, alcoo- lique renforcé, cet homme se plaignait de douleurs atroces dans les membres inférieurs. L'examen montrait: perte des réflexes plantaires et crémastériens, perte du réflexe rotulien droit. Signes de Romberg et de Robertson, anesthésie et analgésie surtout accusées dans toute la hauteur du membre inférieur. |

En écoutant les réponses du malade, je suis, frappé de sa voix nasonnée. Il ouvre la bouche et je trouve toutes les dents du maxillaire supérieur absentes, sauf la deuxième prémolaire et la première grosse molaire gauche, toutes les dents inférieures du côté gauche absentes. Enfin une perte de substance particulière ayant effondré la moitié droite de la voûte palatine et du rebord correspondant du maxillaire supérieur.

Toutes les personnes compétentes ont été d’un même avis ; il

RL rte

S'agit bien d’un mal perforant buccal, signalé plusieurs fois déjà par M. Fournier, dans le tabes d’origine syphilitique, sinon spécia à cette affection.

Voici, résumé en quelques mots, l'aspect de la lésion de mon malade, le moulage que j'en présente, permet de suivre les détails. La bouche fermée, on trouve cachée par la moustache une accentuation manifeste du pli noso-génien droit ; la bouche est un peu déviée de ce côté ; le doigt pénètre à travers la peau, dans une dépression, qui laisse libre la place occupée normalement par le maxillaire supérieur droit.

La bouche ouverte, on voit : la voûte palatine, normale à gauche s'enfonce à droite obliquement vers une sorte d’infundibulum d’aspect cicatriciel, dont la paroi externe est formée par la joue et dont le centre correspond assez exactement à la ligne que devrait tracer le rebord dentaire du maxillaire supérieur.

La muqueuse qui tapisse cet enfoncement conique est pâle, nacrée, rivulée et très épaissie. La sensibilité y est très obtuse et l'anesthésie y est complète en dehors, du côté de la joue.

Au fond de cet entonnoir, qui s'enfonce ainsi verticalement en haut, on aperçoit un orifice de communication qui donne directement accès dans le méat moyen de la fosse nasale droite. Cet orifice semble bien cicatrisé ;: il est à peu près arrondi et situé à 9 centimètres de la ligne médiane du rebord alvéolaire atrophié Au palper, la dureté du tissu cicatriciel est grande ; à la partie postérieure, le tissu est moins dur que dans le reste de l’infundibulum. Le reste de la cavité buccale est normal. Il n’y a aucune trace de

— cicatrice quelconque sur le reste du corps. Le malade ignore com-

ment cette affection, dont il ne se soûciait aucunement, luiest survenue: Le seul détail qu’il donne est que, depuis 5 mois environ il avait remarqué que souvent le bouillon revenait par la narine. Il n’a jamais souffert des dents, ne sait pas comment elles sont tombées. Celles qui restent sont normales, notablement usées, non cariées et exemptes de gingivite purulente.

La face est peu sensible au toucher et à la douleur. Aucun phénomène bulbaire, aucune crise viscérale tabétique.

Un appareil prothétique fort ingénieux lui permet maintenant de manger sans peine. .

L'examen dentaire de ce malade fut fait par M. Galippe. Voicises conclusions. Le malade était venu le trouver pour se faire arracher une dent. La couronne de la dent était usée jusqu’à la cavité pulpai-

no

re, et celle-ci était en partie comblée dans sa région supérieure, par de la dentine secondaire, sur laquelle se faisait la mastication. Cette dentine secondaire présente de nombreux espaces lacunaires, dans toute son étendue. Du côté de la pulpe, on constate également l’existence de ces cavités lacunaires s'ouvrant vers la chambre pulpaire. D'une façon générale, la cavité pulpaire a diminué de volume, par suite du dépôt de néoformations constituées par de la dentine secondaire. Les fragments de pulpe que l’on trouve dans la cavité sont profondément altérés et convertis à peu près complètement en tissu de bourgeons charnus. Dans les parties superficielles de la racine, le cément est peu altéré, on y tronvè seulement quelques encoches de destruction, dont quelques-unes sont en partie comblées par des néoformations cémentaires. Les parties les plus profondes sont beaucoup plus altérées, de telle sorte que l'extrémité de la racine de la dent a été détruite.

Toute cette surface de destruction est irrégulière, et présente des concavités, dans lesquelles on constate l'existence de colonies microbiennes.

Toute la surface de la racine en contact avec la salive était en outre recouverte d’une couche épaisse. de tartre, tapissant également les enceches produites dans le cément.

OBSERVATION XVI. — Résorption progressive du maxillaire supérieur et de la voûte palatine. Service de M. le professeur LANE- LONGUE (Bordeaux), Hôpital Saint-André. Par M. BAUDET, interne du service. — N..., 52 ans. Manœuvre. Entre salle 17, février 1890.

Père alcoolique mort aliéné. Mère morte de pneumonie à 50. Un frère mort en 1870 pendant la guerre.

N..., prétend n’avoir jamais eu de maladie grave. Cependant, il y a 32 ans, étant soldat, il entra à l’hôpital de Toulouse pour une ulcération du gland ; cette ulcération guérie au bout de très peu de jours, fut suivie d’autres ulcérations, qui guérirent aussi rapidement.

Il y a deux ans, étant assis à l’arrière d’une charrette, un cahot violent le jeta brusquement à terre, la tête portant la première sur le pavé. Immédiatement, il perdit connaissance et ne reprit ses sens qu'au bout de 24 heures. A-t-il eu une fracture du crâne ? C’est peu probablé puisque {8 heures après l'accident il avait repris son travail. Fée

Six mois après, et presque en même temps deux sortes d’affections

VONTORES

se montraient chez ce malade, C'était la chute spontanée des dents, et des douleurs dans la hanche droite. Ce fut cette dernière affection qui l’inquiéta, car sa marche devenait de plus en plus pénible par suite de l’impotence du membre inférieur droit. Il entra, ily a un an à l'hôpital Saint-André dans un service de chirurgie. Là, on ne fut occupé que de son arthrite : il fut condamné au lit; prit des bains sulfureux. Au bout de quelque temps seulement on s’aperçut qu'il avait une petite perforation de la voûte palatine, on la mit sur le compte de la syphilis. Un traitement approprié fut institué pendant un mois, sans résultat. L'amélioration de la hanche permettant au malade de marcher, il demanda à sortir de l'hôpital.

En février 1890, il se présenta à l'admission des malades. Il revient encore pour ses douleurs articulaires.

Mais frappé de son air étrange, de ses lésions buccales qui ne répondent à rien de lui connu, M. Baudet l'envoie dans le service de M. le professeur Lanelongue son chef pour y être étudié et suivi: ie

Ce malade a déjà fait l'objet d’une clinique de la part de M. le professeur Lanelongue. Il a de plus été présenté à la Société ana-

tomique de Bordeaux par M. Baudet. Au cours de la présentation,

M. le professeur Pitres a émis l’hypothèse de troubles névritiques et c’est cette hypothèse qui nous à porté à rechercher très soigneusement les troubles de la sensibililé, mal étudiés dans les observavations jusque-là parues.

Etat actuel du malade. | Hanche droite. — Les douleurs spontanées sont peu accentuées ;

pas de douleurs à type fulgurant. La marche est pénible, et le

malade ressent à la racine de la cuisse une douleur assez vive, quand on lui fait exécuter un mouvement trop brusque. Dans la station droite, il appuie le poids du corps sur le membre gauche. Quand on imprime des mouvements à son articulation, il existe une très légère raideur musculaire. On détermine alors des craquements intenses dans la jointure. Pas de gonflement de l’article. Atrophie marquée des muscles de la cuisse de ce côté. Il existe une analgésie complète dans la zone péri-trochantérienne, à la région fessière. : | L’analgésie est moins marquée à la région interne de la cuisse. Dans les mêmes endroits le malade ne peut distinguer les corps

rugueux des corps arrondis.

a | PIE

Membre gauche. — Légers craquements, pas de troubles de sensibilité marqués.

Aux deux pieds, les orteils portent d'énormes cors ; au pied droit, subluxation du métacarpien sur la phalange du gros orteil, qui chevauche en dehors sur le dos du deuxième orteil formant là une saillie anguleuse surmontée d’un durillon.

Cette saillie est moins accusée à gauche.

Les réflexes rotuliens sont conservés.

Chatouillement plantaire conservé.

Malgré ses douleurs, le malade peut se tenir debout, en joignant les talons.

Membre supérieur. — Rien à signaler.

Tèle. — Calvitie médiane, depuis 40 ans ; son père était chauve à 40 ans.

Œil. — Le fond de l'œil à lopihéleséscones ne présente rien à

. Signaler,

Pas de signe d’Argyll-Robertson, pupilles égales des deux côtés.

Urines, rien de particulier.

Organes génitaux. — Sensibilité testiculaire normale, pas d’atrophie marquée.

Poumons. —Cœur. — Rien à signaler.

Tube digestif. — Appétit excellent, pas de vomissements : selles régulières. :

N'a jamais eu de crises gastriques ni rectales.

Examen de la bouche. — Il y a 18 mois, 6 mois après son accident, les 2 « dents de l’œil » ont commencé à branler dans leurs alvéoles ; puis sont tombées toutes seules, sans douleur, sans hémorhagies, sans pus : il a perdu la dernière il ÿ à 4 mois. Pendant ce temps, et3 mois environ après la chute de la deuxième dent, il s’aperçut « qu'il parlait du nez » et que lorsqu'il buvait trop vite les liquides refluaient par les narines. Jamais il n’a souffert des dents. Jamais il n'aeu la moindre fluxion.

Les pommettes du malade sont très saillantes, la lèvre supérieure est recouverte par l’inférieure et semble retirée vers la cavité buccale par suite de l'absence des dents. Cette déformation donne au malade un aspect étrange, il a un masque d’étonnement ; en même temps ila un air rieur. Pas de déviation des traits: à la mâchoire supérieure il n'existe aucune dent; il n'existe pas trace d’alvéole. Le rebord alvéolaire n'existe plus, il a disparu, usé comme à la meule ; Sal) “mâchoire inférieure, il existe deux molaires à droite et.

EI

à gauche, la deuxième petite molaire et la première orosse molaire. Les alvéoles au niveau des dents tombées ont disparu. Le rebord osseux s’est très aminci, surtout sur la ligne médiane, et s’est rapproché de l'insertion de la muqueuse.

Sur la voûte palatine, il existe deux perforations à droite et à gauche de la ligne médiane. Elles ont une forme grossièrement triangulaire : assez large pour qu'on puisse introduire le doigt, la droite étant toutefois plus étendue que la gauche et droite comme à gauche les deux perforations intéressent sur leur partie latérale le rebord alvéolaire et ouvrant par conséquent la face inférieure du sinus maxillaire. En arrière, elles sont séparées par une courte lame osseuse de l'insertion du voile du palais. En dedans elles sont séparées l’une de l’autre par un pont osseux d’un centimètre de large en arrière, plus étroit en avant, se continuant nettement en ce point avec ce qui remplace le bord alvéolaire détruit. Mais la limite antérieure des deux perforations ne s'étend pas jusqu’au rebord alvéolaire. Il existe là de chaque côté une jetée d'os qui isole la perforation et fait que l’on a affaire à une perforation et non à une division, à une section continue des arcades et de la voûte. La lame d'os intermédiaire aux deux perforations ne jouit d'aucune mobilité, ni verticale, ni transversale.

Ces deux perforations palatines étaient entièrement obturées de matières alimentaires ; il a fallu pour les voir les déterger avec une spatule. L’haleine était très désagréable. Nous pouvons alors constater que ces perforations communiquent nettement avec les fosses nasales et le sinus maxillaire de chaque côté, car le stylet et le

doigt vont buter jusque sur le plancher orbitaire.

La muqueuse buccale présente peu d’altération apparentes; au niveau de ce qui reste du rebord alvéolaire, elle à un aspect lisse rosé, elle parait fibreuse et ne glisse pas sur les 0s sous-jacents. Sur le pourtour des perforations, elle est très nettement épaissie, vascularisée, avec un aspect un peu tomenteux. Il n’existe pas cependant la moindre excoriation.Il est très probable que cette hyperhémie est

due moins à la lésion primitive qu'à la présence de parcelles ali-

mentaires qui séjournent à ce niveau.

La recherche de la sensibilité dans la cavité buccale révèle des troubles intéressants.

Au nivéau du rebord gingival, anesthésie complète à la piqüre.

On traverse avec une épingle le repli de la muqueuse ; on fait sour-