RAD

qui succèdent à la résorption sont variables comme étendue et comme nombre. Mais elles ont un siège fixe, toujours le même dans tous les cas. Elles siègent sur le bord alvéolaire du maxillaire supérieur en un point qui correspond au sommet du sinus maxillaire. À ce niveau, l’on trouve tous les degrés de l’ulcération tabétique, depuis la simple exulcération de la muqueuse, jusqu’à la fistule et la perforation.

Ulcération. — Il est rare que l’on surprenne le malade à ce moment pathologique. Il y a presque toujours dans ce cas fistule concomitante. Cependant, le premier malade de M. le professeur Fournier (obs. 13), réalise ce type d'ulcération tabétique. La description que l’auteur en donne peut servir de modèle. La voici :

« L’ulcération intéresse en surface le bord alvéolaire sur une « longueur de 5 centimètres environ, d’arrière en avant ; mais « transversalement, elle déborde en dedans du bord alvéolaire sur « la surface palatine de l'os, sur une étendue de 2 ou 3 centimètres. « Elle présente ainsi un contour à peu près elliptique ; elle intéresse « la muqueuse sans entamer l'os sous-jacent. Elle présente un fond « bourgeonnant, fongueux, grisâtre, déprimé, donnant issue à une « sécrétion puriforme fétide. On sent par le doigt, comme par le « stylet, que l’ulcération recouvre des surfaces osseuses un peu « irréguliéres. Cette ulcération est absolument indolente; elle est le

« siège d'une anesthésie absolue à la piqûre ; on peut comme dans

« les maux perforants, pénétrer jusqu'à l'os sans que le malade « éprouve aucune sensation douloureuse ».

Fistules. — Elles coexistent généralement avec les ulcérations, ou les suivent de très près. C'est ainsi que le précédent malade présentait quelques temps après, une petite fistule que M. Galippe découvrit. Il faut la chercher avec soin, soit au fond de l’ulcération toujours large, parmi les bourgeons fongueux? soit au fond d'une dépression sinueuse, comme ravinée, recouverte par une muqueuse saine. Il faut en ces points là, promener le stylet et tâter les moindres rugosités, les plus petits replis ; on découvre alors la fistule, et le stylet s'enfonce dans le sinus.

De

ARE À eds

Perforations. — De même que l'ulcération el la fistule, la perforation n'existe qu’au maxillaire supérieur. Son caractère essentiel, chirurgical, si nous pouvons ainsi parler, c'est d'être large; de créer par conséquent une infirmité, un danger même par sa communication avec le sinus et les fosses nasales.

Si la chute des dents est fréquente dans Le tabès, par contre la perforation est rare. Il y a dans la littérature médicale un grand nombre de cas de chute plus ou moins complète des dents chez les ataxiques. Nous avons même tenu à en rapporter quelques-uns d’inédits, observés par nous dans le cours de nos études. Mais les cas de perforations sont très limités, nous ne connaissons que huit observations publiées.

1° Labbé 1868 50 Baudet 1893-1895 20 Dolbeau 1869 6° Letulle 1894

3° Baudet 1890 79 Duplay 1870

4° Galippe 1894 8° Baudet 1895

Le 7° cas appartient à notre excellent maître, M. le professeur Duplay;il ne fut pas publié dans le compte rendu de la Société de chirurgie, où il fut présenté. :

Le 8e cas a appartenu d’abord à M. Hudelo. Il n’y avait à ce moment qu'une exulcération. Plus tard, il appartient à M. Galippe ; il n’y avait qu'une fistule. Le malade enfin entra dans le service de M. le professeur Proust, où nous pûmes prendre son observation. Il existait alors une perforation.

Voilà donc sept cas de perforations réelles, dont trois nous sont personnels. Nous sommes convaincus qu’il y en a d'autres que l’on a méconnus. Deux de nos malades ne sont venusen notre possession que grâce à une erreur de diagnostic. Beaucoup de personnes à qui nous les avons montrés,se sont trompées sur

“leur état.

Enfin, il y ades médecins quiignorentl’existence de la résorption progressive des maxillaires. Nous disons tout cela pour prouver simplement que cette affection deviendra moins rare le jour où on la connaîtra mieux.

La perforation survient chez des gens qui ont dépassé l’âge

Et à

moyen de la vie; nous ne connaissons pas de cas survenus après 50 ans. El ce qu’il y a d’assez bizarre, c’est qu’on n’a pas encore observé cette maladie chez les femmes, quoique la chûte spontanée des dents soit fréquente dans ce sexe.

Elle est unilatérale ou bilatérale. Quand elle est unilatérale, elle peut coexister avec une fistule siégeant de l’autre côté et quiplus tard deviendra elle-même une perforation.

Elle ne se trouve qu’au maxillaire supérieur : ni sur la ligne médiane ni près de la ligne médiane,mais à la périphérie de l'os, dont le rebord alvéolaire a déjà disparu.

Il ya là un fait sur lequel nous tenons à insister. C’est qu’à ce moment le bord alvéolaire et les dents n’existent plus au maxillaire supérieur, d’un seul côté du moins et que de ce côté, la perforation siège à la limite de l'os, la partie centrale de la voûte restant intacte.

Les limites de la perforation sont les suivantes : En dehors, elle confine à la joue ; en avant, elle s’avance vers les lèvres ; en arrière, elle s'étend jusqu'aux apophyses plérygoïdes ; en dedans,elle se rapproche plus ou moins de la ligne médiane, plutôt moins cependant, car elle s'étend plus en longueur qu’en largeur. 2

Ses dimensions varient; mais à l’état le plus avancé, on a noté que l'on pouvait introduire aisément le médius. C’est là un degré qui n’est pas dépassé. :

La muqueuse à ce niveau est rouge et vascularisée, fortement irritée par les particules alimentaires, si le malade a peu de soin de sa personne ; ou bien blanche, lisse etcomme fibreuse, si le malade prend soin de son mal. Il est remarquable,en effet, que certaines de ces perforations étaient entièrement obturées par les aliments qui pénétraient dans le sinus maxillaire.

L’os qui borde les perforations n’est pas nécrosé. Il n’y a pas, en effet, trace de fistules avoisinantes et le rebord osseux résiste aux doigts, quand on cherche à l’ébranler.

Le contour est irrégulier, sinueux, allongé dans le sens antéro-postérieur, dans l’axe même du bord alvéolaire.

Quand on fait renverser en arrière la tête du malade, que la bouche est ouverte, et qu'on a sous les yeux la perforation, on

peutapercevoir, dans certains cas, l'extrémité antérieure des cornets inférieur et moyen. Du reste, symptôme fonctionnel caractéristique, les aliments liquides refluent en partie par le nez. Si l’on introduit le doigt ou le stylet dans la perforation, on pénètre en plein sinus. On se meut dans une cavité spacieuse à parois dures, et l’on arrive ainsi à heurter le plancher de l’orbite, ainsi qu'il est noté dans toutes les observations. La perforalion aboutit donc à la fois dans le sinus et la fosse nasale correspondants. Il n'y a pas d'exception.

Quand les perforations sont doubles, 3 fois sur 7, elles ont un siège symétrique. Leur étendue n’est pas la même, il y en a une qui est plus large que l’autre. La perforation peut même co-exister avec une simple fistule siégeant du côté opposé. Elles ne sont en effet, ni contemporaines dans leurs débuts, ni probablement aussi rapides dans leur marche.

La description de ces perforations bi-latérales se confond avec celle des précédentes.

Signes fonctionnels. — Ils offrent moins d'intérêt que les signes physiques. La voix est nasonnée. Le malade bredouille en parlant. Il faut souvent préter une très grande attention pour arriver à le comprendre.

Quand la chute des dents est avancée et que les perforations : sont profondes, la mastication est gênée. Les malades triturent alors leurs aliments lentement, longuement.

Les liquides refluent par le nez ; les solides se condensent en une véritable pâte qui pénètre dans 1e sinus. Nous croyons inutile d'insister. :

Troubles de la sensibilité. — Les troubles de la sensibilité de la face ou de la joue sont constants dans cette affection. M. Labbé les signale en une ligne, sans paraître leur accorder une grande valeur. Dolbeau, Dubreuil même, qui fait prononcer pour la première fois le mot d’ataxie à son élève Manoha, n’en parlent pas. Que l’on nous excuse ici de dire que c’est nous qui les avons le premier méthodiquement étudiés. On les trouvera cités dès notre première observation (obs. 16).

Ces troubles peuvent être subjectifs : l’interrogatoire du ma-