SÉANCE DE L’ACADÉMIE DE MÉDECINE

M. Proust a achevé la communication qu’il avait commencée dans la dernière séance, relativement au choléra. Il a rassemblé, en les recueillant dans les rapports de médecins des épidémies, certains faits où la transmission du choléra d’individu à individu semble établie ou du moins probable. Ces faits auraient paru vulgaires il y a quelques mois : il est aujourd’hui bon de les grouper pour fortifier des convictions qui sont devenues chancelantes.

La discussion sur la dépopulation de la France s’est continuée par un discours de M. Rochard et quelques courtes réflexions de M. Le Fort. Ce dernier nous a paru prendre un peu facilement son parti d’un mal qui menace de tarir la prospérité de notre pays dans ses sources vives. Persuadé que nous n’avons pas, nous autres Français, les facultés colonisatrices que manifestent d’autres peuples, il se demande comment la France pourrait contenir une population qui s’accroîtrait indéfiniment sans se résoudre à émigrer jamais.

Il oublie que ce sont des Français qui ont peuplé le Canada, la Louisiane, l’île Maurice et tant d’autres colonies parmi les plus prospères. Il oublie que si ce mouvement d’expansion féconde s’est arrêté, la faute en est d’abord à nos victoires, puis à nos défaites continentales, qui ont absorbé l’attention publique, plus encore qu’aux malheurs de nos guerres maritimes. Si l’excédent dépopulation devenait réel par rapport aux besoins du sol, delà main-d’œuvre, de l’industrie de notre pays, nous serions d’abord débarrassés de l'immigration étrangère, puis nous verrions le trop plein déborder, portant en s’étalant au loin le nom et l’amour de la France.

Une des remarques de M. Le Fort nous a frappé très vivement ; c’est celle qui concerne la très faible natalité dans les provinces rhénanes sous le régime de notrelCode civil et de nos lois de succession. Là serait donc la cause principale du malthusianisme pratique dont on constate en ce moment les déplorables conséquences. Mais, et en cela M. Rochard

Un cas de tétanos traumatique.

Depuis longtemps nous n’avions pas eu l’occasion d’observer, dans le service, de cas de tétanos traumatique, lorsqu’on nous a amené ces jours-ci un garçon jeune et vigoureux, atteint de cette complication redoutable des plaies, dans les conditions suivantes :

Quelques jours auparavant, il avait eu, en travaillant, la dernière phalange du doigt indicateur de la main droite écrjsé;e; cependant il avait continué à travailler sans rien présenter de particulier, lorsque le dixième jour qui suivit cet accident, il commença à éprouver une gêne légère dans la mâchoire inférieure. Habitant alors dans les environs, il vint à Paris, consulta un médecin de la ville qui, reconnaissant bien vite la nature du mal, nous l’adressa aussitôt.

C’est ainsi qu’il nous arriva avec un certain degré de trismus. Le cas n’était pas de ceux que l’on classe parmi les faits foudroyants, et le malade présentait cet heureux élément de succès que son état général était très bon. Néanmoins il s’agissait bien d’un tétanos d’origine traumatique.

Cet homme fut placé immédiatement dans la gouttière de Ronnet, de façon à être absolument immobilisé, le corps complètement enveloppé de ouate, afin de le maintenir dans une température constante et à la fois élevée. Puis le chloral à haute dose fut prescrit et administré aussitôt. De plus, nous tenions en réserve les opiacés et la morphine pour le cas où le chloral ne suffirait pas. En même temps le malade devait être convenablement alimenté, et s’il survenait de la constipation, on le purgerait légèrement.

Tel est en quelques mots le traitement auquel nous avons l’habitude de soumettre les sujets atteints de tétanos léger. Voici, du reste, pourquoi : Je condamne les malades au repos, parce qu’il est démontré que tout mouvement, tout frottement, toute irritation externe, sont, par action réflexe, des causes d’aggravation des phénomènes tétaniques. Je fais envelopper les malades de ouate parce qu’il a été aussi prouvé qu’une température à la fois constante et élevée était des plus utiles. On se rappelle toujours le fait de ce soldat blessé, en proie à des accidents tétaniques, qui fut jeté par

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une fenêtre, et qui, tombant, heureusement pour lui, dans un tas de fumier où il se trouva pour ainsi dire enterré, à la température que l’on sait, guérit parfaitement. Ainsi quelques médecins ont préconisé le séjour dans une étuve; d’autres, l’usage des bains de vapeur , mais ceux-ci présentent de graves inconvénients, en ce sens que le fait seul d’essuyer les malades sortant du bain est une cause d’irritation de la peau. Enfin l’emploi de la ouate a aussi pour but d’éviter tout refroidissement chez des individus qui par cela seul qu’ils sont tétanisés sont sujets à une transpiration plus ou moins abondante.

Enfin j’ai recours au chloral, parce que ses heureux effets dans le delirium tremens, m’ayant donné l’idée d’en faire l’application au tétanos, j’ai obtenu, de son emploi, des succès véritables. Depuis lors, du reste, l’usage s’en est grandement vulgarisé.

C’est ainsi que pendant la guerre de 1870-1871, où nous avons eu malheureusement l’occasion d’observer de nombreux cas de tétanos traumatique, le traitement que je viens d’indiquer, m’a donné 50 p. 100 de succès véritable.

On a parlé de curare, de morphine, de belladone, etc., mais ces divers agents n’ont donné que par-ci par-là un ou deux succès. Le chloral, au contraire, est un médicament de premier ordre et les insuccès auxquels il a donné lieu, dans certains cas sont dus, soit à ce qu’il a été mal administré, soit à ce qu’il n’a pas été absorbé.

Ici se pose donc la question de savoir comment il faut donner le chloral et pendant combien de temps. Il n’y a pas de dose précise, il faut avant tout que le malade soit plongé, sous son influence, dans un sommeil constant.

D’aucuns ont dit que le chloral était un agent tonique capable de déterminer des accidents gastriques, des ulcérations de la muqueuse stomacale, et par suite ont préconisé son administration sous la forme d’injections intra-veineuses. Pour ma part, je n’y crois pas et je n’ai jamais vu aucun accident résulter de son emploi; aussi je m’élève, sauf dans certaines circonstances sur lesquelles je reviendrai tout à l'heure, contre ces injections. Je me contente de la voie buccale et si, par hasard, il n’est pas supporté par les malades, je m’adresse à la voie rectale. Car la première indication est de plonger les malades dans une sorte de coma continu, coma qui ne gêne en rien leur alimentatalion. Mais il faut bien savoir qu’il ne suffit pas de donner le chloral pendant quelques jours pour juguler le tétanos et en obtenir la guérison, sous peine d’assister bientôt à des rechutes, à des récidives. Il faut, au contraire, en continuer l’usage pendant une moyenne de quinze à dix-huit jours. J’ai vu les accidents tétaniques survenir chez des malades après dix, douze et quinze jours, j’ai failli perdre l’un d’eux au dix-huitième jour, parce que j’avais suspendu l’administration du chloral le quinzième jour.

En résumé : doses suffisantes et prolongation pendant quinze jours au moins, sinon plus, et n’en suspendre l’emploi qu’après en avoir diminué progressivement la dose, c’est-àdire en tombant par exemple de 12 ou 15 grammes à 10, 8 et 7 grammes.

Il faut aussi savoir que chez quelques malades le chloral n’est pas absorbé; le fait est facile à juger, d’abord d’après la persistance des accidents, ensuite et surtout par l’examen des urines. S’il est absorbé, en effet, il passe dans la miction et vous l’y retrouverez en nature. Dans le cas où vous constatez que par la voie buccale il n’a pas été absorbé, adressez-vous à la voie rectale, et si, de ce côté encore, vous

ne constatez aucune absorption, c’est alors que vous pourrez recourir aux injections intra-veineuses. J’ai rejeté ces injections en raison du danger qu’elles offrent, le chloral pouvant déterminer avec la plus grande facilité des thromboses et des embolies terribles. De plus, il n’est réellement pas possible de faire au même malade quatre fois par jour, pendant dix-huit jours, de pareilles injections.

Notre malade est actuellement dans un état satisfaisant : il prend de 9 à 10 grammes de chloral par jour, et depuis son arrivée ici sa bouche commence à mieux s’ouvrir; nous avons déjà obtenu un écart de 12 à 13 millimètres : aussi ne devons-nous pas nous relâcher pour cela du traitement, mais bien en continuer l’application dans toute sa rigueur.

Si, comme je l’espère, cet homme guérit, on dira peutêtre que le cas était léger, que le tétanos était survenu tardivement, au dixième jour de sa blessure, et que, par suite, nous avions d’autant plus de chances de guérison. C’est là une erreur profonde. Le tétanos tardif, de même que le tétanos à marche lente, peut très bien affecter tout à coup une haute gravité et emporter le malade. Ce qui fait sa gravité, c’est la localisation, les muscles jouant un rôle inégal dans la vie selon la région qu’ils occupent.

On peut être tétanisé de tout le corps sans danger tant que les muscles du larynx, du pharynx, des poumons ou du cœur ne sont pas envahis ; que ceux-ci, au contraire, soient seuls pris et la mort peut survenir avec la plus grande rapidité, par suffocation, par dysphagie, par spasme glottique. Lorsque surviennentde pareilsphénomènes deux moyens sont encore ànotre disposition : 1° les courants continus auxquels j’ai dû de sauver des malades sur le point de succomber; 2° la trachéotomie qui m’a donné aussi, en pareil cas, des guérisons remarquables. La dysphagie est aussi un accident des plus redoutables, car alors ni médicaments ni aliments ne sont possibles et vous assistez à des spasmes pareils à ceux de l’hydropbobie. J’ai essayé en semblable occurrence la sonde œsophagienne, mais elle ne passe pas davantage. Aussi, si je me trouvais de nouveau en face d’un état dysphagique aussi accentué, je n’hésiterais certainement pas à pratiquer la gastrotomie pour alimenter et médicamenter le malade, tout étant, pour ainsi dire, permis dans des cas pareils.

HOSPICE DE LA SALPÊTRIÈRE. — M. Charcot.

Maladie de Basedow ( goitre exophtalmique ) ; formes frustes; nouveau signe physique; traitement par l’électricité.

Je veux vous parler aujourd’hui de la maladie de Basedow, appelée aussi maladie de Parry, de Graves, goitre exophtalmique. L’honneur de lui donner son nom doit revenir à Basedow, l’auteur allemand, -qui l’a décrite en 1840.

En France, si je ne me trompe, la première observation de cette singulière maladie fut publiée par moi en 1856.

Conformément à ma méthode habituelle, je décrirai d’abord la forme type. On sait qu’elle est constituée par une triade de symptômes des plus faciles à reconnaître et dont la présence simultanée est caractéristique : protrusion des globes oculaires, tumeur thyroïdienne, tachycardie. A ces trois symptômes fondamentaux il convient d’ajouter le tremblement, phénomène d’une très grande valeur clnique.

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En outre, on peut observer un certain nombre de phénomènes secondaires qui peuvent intéresser presque tous les appareils. Voici réunis en un tableau tous ces symptômes (inutile de faire remarquer qu’ils sont classés d’une façon purement arbitraire et dans le seul but d’aider la mémoire) :

Symptômes de la série de Basedow.

ystolie.

Vomissements, diarrhée spéciale.

Boulimie, fringale.

Ictère.

Toux.

Respiration fréquente.

Symptômes d’angine de poitrine, névralgies.

Paralysies, sign. deDeGraefe.

Convulsions, crises épileptiformes.

Modifie, de l'état psychique.

Émotivité.

Vitiligo, urticaire.

Sueurs, sensation de chaleur.

Diminution de la résistance électrique.

| Sécrétion ( Polyurie, albuminurie, j urinaire. . . j Glycosurie.

Fonction gé- j Suppression des règles, nitale. . . \ Impuissance.

Disons d’abord quelques mots des particularités que peuvent présenter les symptômes cardinaux. L’exophlalmie peut être portée très loin. Elle ne s’accompagne en général d’aucun trouble fonctionnel. Les cornées ont un éclat humide spécial. A l’exophtalmie doit être rapporté le signe de De Graefe. Il consiste en ce que la paupière supérieure n’accompagne pas jusqu’au bout le mouvement du globe de l’œil lorsque le regard est dirigé de haut en bas. Ce signe est loin d’être constant.

La tumeur thyroïdienne est plus ou moins volumineuse et pulsatile. En palpant la région, on sent les fortes pulsations des artères carotides et thyroïdiennes.

La tachycardie est, ainsi que nous le verrons, le phénomène essentiel. Les battements sont ordinairement au nombre de 130 par minute et plus. On ne constate d’ailleurs, en général, aucun signe de lésion organique du cœur. La peau est colorée, la transpiration facile et abondante ; mais, fait capital, avec toutes ces apparences d’un état fébrile, il n’y a pas, dans la règle du moins, la moindre élévation de température.

Le quatrième symptôme principal, le tremblement, n’avait jusque dans ces derniers temps été noté que d’une façon incidente. Je l’avais cependant, depuis trois ans, fréquemment signalé a mes auditeurs. M. le docteur P. Marie, actuellement mon chef de clinique, a montré que c’est là un phénomène à peu près constant dans la maladie de Basedow ; de plus, il en a fait l’objet d’une étude approfondie, à l’aide notamment de la méthode graphique (1). Ce tremblement diffère de tous

Peau . . . .

! Tachycardie, t Goitre.

Exophtalmie.

Tremblement.

Digestion . . j (

Respiration.

2e ordre : I

secondaires. \

(T) Contribution à l’étude et au diagnostic des formes frustes de la : maladie de Basedow, par le docteur Pierre Marie. — Paris, 1883.

ceux que l’on peut observer en neuropathologie. Ainsi il est plus rapide que le tremblement sénile et que celui de la paralysie agitante (huit ou neuf secousses par seconde). Les doigts ne tremblent pas par eux-mêmes. D'autre part, il est général; il met en jeu tous les grands muscles du tronc et des membres; mais il ne paraît pas qu’il occupe jamais les muscles de la tête ou des extrémités. On n’observe dans ces parties que des mouvements de totalité qui leur sont imprimés par le reste du corps.

Passons maintenant aux symptômes secondaires. Quelques-uns d’entre eux, pas tous, ont aussi une physionomie particulière. La diarrhée, par exemple, n’est jamais ou presque jamais accompagnée de coliques. Elle se montre par intervalles, sous forme de crises. C’est un flux séreux qui dure de quelques heures à deux ou trois jours et disparaît spontanément pour revenir à des intervalles plus ou moins réguliers.

J’appelle encore votre attention sur la fausse angine de poitrine et sur la toux sans expectoration, deux phénomènes particulièrement étudiés par M. Marie.

Voici un autre signe qui mérite probablement de faire partie du groupeprincipal.il est particulièrementintéressant en ce sens qu’il s’agit d’un caractère objectif et mesurable. C’est la diminution de la résistance électrique, fait constaté il y a quelques années par le docteur Romain Vigouroux et que je vous ai déjà signalé dans une leçon de 1882. Si vous appliquez sur un sujet sain les électrodes d’une pile de dix éléments, en les plaçant par exemple l’une sur le sternum et l’autre sur le dos, vous constatez au galvanomètre une déviation de trente divisions, je suppose. En répétant l’expérience, avec la même pile, sur un sujet atteint de maladie de Basedow, on constaterait une déviation beaucoup plus considérable, 90 ou 100 divisions. Le courant est donc plus fort dans le second cas : d’où nous concluons que la résistance du corps est plus faible. Cette particularité n’a manqué chez aucun des malades examinés par M. Vigouroux. En dehors de la maladie de Basedow, il a rencontré cette diminution de la résistance électrique dans diverses affections du cœur, notamment l’asystolie. Je me home à vous indiquer la partie essentielle du fait. En réalité, il est assez compliqué; mais je laisse à M. Vigouroux le soin d’en développer le détail technique dans les leçons qu’il vous fera sur l’électrothérapie. J’ajoute seulement que les ressources de l’électricité nous permettent, après avoir constaté cette diminution de résistance, d’en établir la valeur exacte et de l’exprimer au moyen des unités adoptées parles électriciens. Nous avons ici un nouveau signe susceptible d’une grande précision et nous allons voir que son importance peut être très grande, dans les formes frustes, pour certains cas douteux.

Avant d’aller plus loin, je vais vous présenter deux malades offrant le type complet de la maladie.

La première est une jeune fille de vingt-sept ans, employée de commerce. Elle est de constitution assez faible. Nous ne trouvons rien de notable au point de vue de l’hérédité. Pendant son enfance, elle n’a eu ni convulsions ni exanthèmes fébriles. La menstruation s’est établie à l’âge de dix-sept ans. Elle a été précédée pendant trois ans par des épistaxis revenant presque régulièrement une ou deux fois par mois. Vers la fin de 1879, les règles commencent à se déranger, et apparaissent des douleurs névralgiques à la tête, puis quelque temps après à l’épigastre. En novembre 1881, palpitations qui augmentent lentement, au point de gêner la respiration. Le tremblement aurait commencé à la

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même époque, par les membres supérieurs. La malade ne pouvait plus faire certains ouvrages délicats. .

En juillet 1882, elle s’alite pendant une douzaine de jours, pour une affection caractérisée par de la courbature et de la fièvre. Pendant la convalescence, le goitre et l’exophtalmie attirent l’attention de la malade et de sa famille.

Dans les premiers jours d’octobre 1882, l’amaigrissement se prononce ; bientôt après la marche commence à devenir difficile, et un an après, en janvier 1884, la paralysie était complète.

A la date de l’entrée de la malade dans notre service (22 juillet 1884), cette paraplégie persistait; il y avait une émaciation considérable des membres inférieurs ; toutefois sans anomalie de réaction électrique, sans troubles de la sensibilité ni du côté de la vessie.

Actuellement, comme vous le voyez, la malade peut marcher assez facilement, ce qui doit être attribué au traitement dont j’aurai à vous parler; l’exophtalmie, qui était très prononcée, a aussi un peu diminué; la tumeur thyroïdienne est stationnaire ; le tremblement est encore très marqué; le pouls a 130; la résistance électrique, très faible, était, au début du traitement, de 1080 unités (ohms).

En somme, nous sommes bien en présence d’un cas type. Mais, outre les signes cardinaux que je viens d’énumérer, la malade a présenté quelques-uns des phénomènes secondaires ; ainsi, en mars 1883, nous voyons dans son observation qu’elle a été tourmentée par des quintes de toux. Depuis qu’elle est ici, elle a eu des crises de diarrhée ; enfin les règles, après avoir été pendant longtemps rares et douloureuses, sont supprimées depuis quatorze mois.

Comme étiologie, on peut sans doute attribuer de l’importance à des excès de fatigue et à des chagrins de famille ayant précédé de près le développement de la maladie.

Notre seconde malade est une femme de quarante-trois ans, mariée et mère de famille. Son père est mort d’une affection vésicale; sa mère a été opérée pour un glaucome double ; une de ses filles a eu des convulsions, une autre (elle a eu cinq enfants) est morte de méningite à cinq ans.

La maladie actuelle date de dix-liuit mois. Le début a été brusque. Après s’être fatiguée à frotter un parquet, elle fut prise de palpitations, douleur dans les jambes et diarrhée. Ces accidents, le dernier surtout, l’obligèrent à garder le lit pendant deux mois. Après ce temps se montrèrent presque simultanément la saillie des globes oculaires (en commençant par le droit), le gonflement thyroïdien et le tremblement. Plus tard, elle eut des vomissements, des sueurs profuses, une sensation habituelle de chaleur incommode. Elle dort peu, en rêvant beaucoup ; elle reconnaît que son caractère est devenu irritable. Pouls, 140; respiration, 24. Bruits du cœur normaux. Résistance électrique : 900 unités.

Je vous ferai remarquer que la tumeur thyroïdienne a presque complètement disparu sous l’influence du traitement ; les autres symptômes se sont aussi amendés, de même que chez l’autre malade. En effet, malgré la gravité des apparences, le pronostic est beaucoup plus favorable qu’on ne le croyait autrefois. La maladie de Basedow est une de celles qui ne nous trouvent pas désarmés. Je vous dirai en terminant le mode de traitement suivi par nos malades. La guérison complète n’est, en général, qu’une affaire de temps; tout au plus peut-il rester, si le goitre esL de

date ancienne, un léger degré de tuméfaction dû à la persistance d’un tissu conjonctif de nouvelle formation.