HISTORIQUE ET EXPOSÉ GÉNÉRAL

Parmi les affections qui ont le plus bénéficié des recherches histopathologiques récentes, il convient de citer celles relatives aux divers tissus et organes en rapport avec l'hématopoïèse en général, el plus particulièrement avec le système lymphatique en v comprenant les formations Ivymphoïdes. Grâce aux progrès de l'analyse histologique exacte, en effet, la question des affections primitives et généralisables des tissus de signification lymphatique ou Iymphoïde, sort de l'obscurité et de l'incertitude où elle est demeurée si longtemps. Le rapide exposé qui suit tend à le démontrer.

Il est curieux de constater que c’est à Hodgkin, en 1832, qu'on doit la première description d’un type elinique caractérisé avant tout par une hypertrophie générale des ganglions, une tuméfaction de la rate et une cachexie progressive. Hodgkin en rapporte sept observations. On peut affirmer aujourd'hui que toutes ne répondent pas à la même affection selon la conception moderne et qu'il s’y trouve vraisemblablement des cas de leucémie lymphoïde et peut-être de tuberculose ganglionnaire généralisée. Deux ou trois cependant doivent être considérées comme appartenant neltement à la forme spéciale qui doit nous occuper.

En 1845, un nouveau pas est fait dans la différencration des hypertrophies ganglionnaires par la décou-

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verte simultanée par John-Hugues Bennet et par Virchow de la « leucocythémie » du premier et de la € leucémie » du second. Cette découverte établissait d'une façon définitive l'existence des adénopathies avec élat leucémique du sang et leur séparation de toutes celles qui ne s’accompagnaient pas de la même «Jtération sanguine et qui étaient jusqu'alors comprises dans la description de Hodgkin.

En 1856, Wilks revint sur cette description, il décrit une affection des ganglions Iymphatiques avec localisation aux organes profonds, avec anémie, puis cachexie. D'abord nommée « anémie cachectique lymphatique », il la consacre ensuite sous lenom de « Morbus Hodgkin ». La même année, Bonfils décrit sous le nom de « cachexie sans leucémie » une observation qui représente la première description incontestable de lymphadénie aleucémique.

La confusion jusque-là complète entre toutes les adénopathies non leucémiques, se poursuit longtemps encore elne fait pour ainsi dire que grandir. Vunderlich, en 1858, observe une « hyperplasie progressive multiple de ganglions lymphatiques », qu'il décrit en ces termes, que rapporte Rudler dans sa thèse.

« Iexiste une maladie particulière caractérisée par la formation successive et envahissante de tumeurs volumineuses et nombreuses des ganglions lympbhatiques internes et externes el par des dépôts d'une consistance spéciale, qui se font tantôt dans un organe, tantôt dans un autre, mais le plus fréquemment dans la rate, le foie, plus rarement les reins, les glandes de l'estomac, les follicules de l'intestin, les poumons, le

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pharynx. Cette maladie se développe sans cause spéciale connue, s'accompagne d'une anémie prononcée, sans augmentation nécessaire du nombre des globules blancs... La mort est à peu près inévitable et arrive plus rapidement que dans la leucémie vraie. » Murchinson, Rindfleisch, Griesinger en rapportent des observalions; ce sont des hypertrophies considérables de la rate avec intumescences ganglionnaires. Virchow, en 186%, introduit le terme de «lymphosarcome ». Trousseau, en 1866, décrit son « adénie », dont il donne un tableau clinique qui demeure encore aujourd'hui comme un chef-d'œuvre descriptif.

Mais déjà en 1865, Cohnheim avait créé le terme de « pseudo-leucémie », terme qu'avec précision il appliquait à toute affection offrant l'aspect clinique et l'allure de la leucémie, sans les altérations sanguines caractéristiques de celte dernière. Mais, dans les années qui suivent, ce terme perd de sa précision et la confusion se fait de plus en plus grande dans le groupe des adénopathies multiples non leucémiques. Dans cette confusion, trois tendances se manifestent assez nettement pour expliquer la Iymphadénie aleucémique ou pseudo leucémie de Cohnheim :

1° Une tendance à la considérer comme un élat néoplasique.

2% Une tendance à en faire une maladie infectieuse à éliologie diverse.

30 Une tendance enfin à. voir en elle une modalité de la tuberculose ganglionnaire.

La première explication a été l’objet de recherches

actives d'où est sortie la notion du « lymphosarcome malin ». Le terme est dû à Langhans (1872). Déjà en 1869 Billroth l'avait décrit sous le nom de « Iymphome malin ». Peuvent être considérés comme Synonymes les termes de « desmoïdcarcinome » de Schultz (1874), de «lymphomatose multiple» de Korach (1881), de «Iymphadénome aleucémique malin » de Horth (1887), de «lymphome ganglionnaire anémique » de Lancereaux.

Les opinions ne manquent pas non plus qui tendent à donner à la lymphadénie aleucémique une origine infectieuse diverse. Il semble que Murchinson, Greenleld aient déjà soupeonné cette éliologie. Bard, en France, soulient cette idée et inspire la thèse de Guillermet en 1892; Delbel s'appuie pour défendre cette conceplion de F «origine infectieuse du lymphadénome » sur des faits d'ordre clinique, tels que la marche de l'affection, les poussées fébriles, la leucocytose, d'ordre anatomique el d'ordre bactériologique surtout, telle que l’inoculation aux amimaux.La pathologie comparée fournit, elle aussi, des arguments à cette étiologie par la connaissance que nous avons de la fréquence de la lymphadénie chez divers animaux, CE Cadéac considère la lymphadénie non comme une maladie définie mais comme un syndrome dû à diverses infections. Les recherches nombreuses faites dans cet ordre d'idées ont du reste conduit à la découverte de divers microbes, souvent même des agents nombreux et indéterminés.

Reste enfin la thèse de la tuberculose. Billroth a posé la question de la nature tuberculeuse de son

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lympliome malin. Weigert en 1884, découvrit le premier dans plusieurs cas de pseudo-leucémie « des baciiles ressemblant aux bacilles tuberculeux ». Askanazy, en 1888, décrit le lymphome tuberculeux. Puis viennent les travaux de Sabrazès et de son élève Duclion (1897), de Sternberg (1898), de P. Courmont, L. Tixier et Bonnet (1899).

Dans sa thèse (Bordeaux 1897), Duclion décrit à côté du Iymphosarcome une «tuberculose hypertrophiante méconnue des ganglions Iymphatiques ». Dans la plupart de ses observalions, au nombre de 7, le diagnostic de la tuberculose était possible par l'examen histologique des ganglions, par la découverte des bacilles de Koch, par linoculation positive enfin aux cobayes. Dans un cas {obs. 1) cette dernière épreuve seule à permis de faire le diagnostic. Dans un cas enfin (obs. VIT), rien n'est venu confirmer le diagnostic de tuberculose.

Sternberg, en 1898, dans un travail sorti du laboratoire de Paltauf et qui reste encore fondamental, décrit une modalité réactionnelle spéciale du tissu lymphoïde, modalité très différente de celle qu’on connaissait dans la leucémie et la pseudo-leucémie au sens de Cohnheim.

Son élude à pour titre : « Sur une tuberculose spéciale du système lymphatique évoluant sous le masque de la pseudo-leucémie. » Le tissu lymphatique était transformé en un «tissu par endroits pauvre en cellules, lâche ou dense, fibreux, en d’autres endroits au contraire riche en cellules, où l’on voit des cellules fusiformes, quelques lymphocytes et leucocytes et

ee notamment des cellules plus volumineuses, riches en protoplasma à noyau peu coloré, rond, ovale ou lobé. Certaines de ces cellules contiennent parfois un plus grand nombre de noyaux, jusqu'à 5 ou 6. »

Enfin en 1899, dans un important mémoire, P. Côurmont, L. Tixier et Bonnet relatent une observation de tuberculose généralisée ganglionnaire et viscérale (splénique en particulier). Les lésions ganglionnaires et spléniques étaient caractérisées par « une hyperplasie et une sclérose du tissu réticulé transformant le ganglion en une masse assez uniforme de tissu lymphoïde comme dans une Iymphadénie classique » ; au sein de ce tissu Iymphoïde il y avait des follicules tuberculeux typiques et des lésions caséeuses légères. Les auteurs séparent leur cas des observations de Sabrazès et Duclion où les lésions intéressaient seuls les ganglions. Ils critiquent enfin les données de Sternberg et spécialement la signification qu'il donne à ses cellules géantes multinucléées. Ils refusent à ces cellules d'être pathognomoniques et trouvent qu'elles « ne sauraient différer des cellules ordinaires de l’inflammation chronique des organes lymphoïdes » ; elles sont insuffisantes enfin « pour séparer les formes de tuberculose Iymphoïde de Sternberg, des adénies infecüeuses ordinaires ou des adénies tuberculeuses, » La recherche systématique des bacilles tuberculeux permettent dans tous les cas d'affirmer le diagnostic.

Les choses en sont pour ainsi dire restées là.

En Allemagne, Paltauf et Sternberg, comparant les altérations histologiques du tissu lymphoïde qu'ils avaient décrites à celles qui existent dans le tissu

te dit de granulation, proposèrent la dénomination de « granulomalose » où de «{ymphogranulomatose ». Ces recherches sont confirmées par Benda, qui propose à son tour le terme de «granulome malin » et par de nombreux auteurs, parmi lesquels Aschoff, Clarke, Andrews, Reed, Longcope, Simmond, Yamasaki, Warnecke. Tous ne sont pas d'accord, comme nous le verrons, sur la notion étiologique ; Sternberg lui-même est revenu en 1909 sur son asserlion première; mais tous acceptent l’individualité de cette réaction histologique du tissu ganglionnaire, et plus généralement même Iÿmphoïde, et sa séparation du processus tuberculeux proprement dit, c’est-à-dire avec formaüon de follicules tuberculeux.

Les recherches d'abord dirigées par les auteurs précités dans le sens histopathologique, le sont ensuite dans le sens clinique. Le rapprochement s'impose à l'esprit de Schur, Nœgeli, Lehndorff, Ziegler, Mever, etc. avec l'affection décrite en 1832 par Hodgkin. D'où le nom de «maladie de Hodgkin » donné à l’ensemble morbide.

« Granulomatose » et «maladie de Hodgkin » deviennent dès lors synonymes, l’un exprimant l'anatomie pathologique, l’autre la symptomatologie et l'allure cliniques de la mêmé maladie. Leur association est souvent faite dans la littérature médicale, surtout par les auteurs allemands, sous la dénomination de granulomatose maligne de Hodqkin.

En France, on demeure à la notion d’adénie ou de Iymphadénie de nature infectieuse, souvent tubereuleuse, soit ganglionnaire, soit splénique, soit géné-

ie ralisée. Citons les mémoires de Rendu et Widal, de Berger et Bezançcon, de Delbet, de Tolot, de Rispal (1906), de Weilet Lesieur (1907). de Gougerot (1908), du professeur Roques enfin (1911). Celui-ci croit que l'on peut «admettre la nature tuberculeuse d'un Iymphadénome en l'absence même de toute signature anatomique bacillaire et en dépit de l'aspect sarcomaleux, quand l'évolution clinique et les constataions montrent qu'il s'agit d'une poussée de tuberculose généralisée avec réaction ganglionnaire défensive, tantôt du type inflammatoire banal tantôt du Lype néoplasique. »

Toutefois, si le terme de granulomalose, ni celui de maladie de Hodgkin ne sont prononcés, la lésion histologique qui y correspond commence à être connue. Nous la trouvons dans un cas de Widal et Lesné, relevant dans une masse ganglionnaire de nombreux leucocytes éosinophiles, dans un cas de Waquez et Ribierre où les cellules incluses étaient des polyvnucléaires neutrophiles, dans un cas de lymphadénome mélalypique de Bezançon et Clerc (1899), que Bezançon rapporte dans le Manuel. d'histologie pathologique de Cornil et Ranvier: « Dans les mailles du tissu conjonclif, à la périphérie, étaient contenues des leucocytes monucléaires à granulations basophiles, c'est-à-dire, des mas{zellen, des leucocytes éosinophiles en grande quantité. Au centre, on trouvait de nombreux lymphocytes, des éosinophiles et deux sortes de cellules ressemblant aux mégacaryocytes : des cellules de forme irrégulière et à noyau arrondi, des cellules à noyaux multiples souvent müriformes ». Rappelons encore

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comme localisation un peu particulière de ce lissu de granulation, le cas curieux de Sabrazès et Lafon (1908), d'un granulome de la lèvre à mastzellen et à éosinophiles, observé chez un cheval. Enfin le terme et la notion de la granulomatose entrent dans notre littérature. Clere y consacre une descriplion en 1910, dans la Presse médirale, au chapitre des Iymphadénies atypiques, Rieux la décrit dans son Précis d'hématologie et dans une revue récente sur là Pseudo-leucémie.

On peut donc dire qu'aujourd'hui là « granulomatose de Hodgkin » à acquis une place à part au milieu du groupe des lymphadénies, où adénies, ou pseudoleucémies. Le faisceau de faits apportés à son édification s'agrandit de Jour en jour. Des monographies importantes, des revues générales lui ont été consacrées, à l'étranger surtout. Ainsi les monographies de H. Ziegler, de E. Fabian. Nous avons pensé faire nous aussi œuvre ulile en faisant de cette question, toute d'actualité, l’objet de notre thèse inaugurale et contribuer par là même à l'étude plus complète et plus approfondie du grand syndrome analomo-clinique de la pseudo-leucémie.

Nous diviserons notre travail en six chapitres :

Chapitre L. — Symptomatologie et formes cliniques. Chapitre IL. — Anatomie pathologique.