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sueurs profuses et des éruptions cutanées, souvent des crises douloureuses, soit au niveau des tumeurs ganglionnaires, normalement indolores, soit des douleurs profondes au niveau de l'abdomen, s'irradiant très loin.

En somme, quoique la marche de la température puisse être assez variable, elle doit être prise en grande considération pour le diagnostic, surtout lorsqu'elle prend un caractère hectique rémittent ou une forme récurrente.

On à cherché à donner une explication, chose fort malaisée, à cette fièvre, principalement lorsqu'elle revêt l'allure récurrentielle : elle serait en rapport avec la recrudescence de la maladie grâce à l'évolution 4e son agent causal, d’une façon analogue à ce qui se passe dans le paludisme, ou bien avec le déversement dans la circulation d’un virus hypothétique «le virus de Hogdkin » selon Weber et Ledingham ; on peut admettre enfin, puisque la maladie ne s’en étend pas moins alors que là fièvre n'a pas encore apparu, qu'il s'agit de poussées fébriles, dépendant non du processus granulomateux lui-même, mais d'une infection secondaire surajoutée.

3° Etat du sang. — Il fut l'objet de recherches nombreuses, surtout de la part de Pallauf, Sternberg, Fabian, Nægeli, Grawitz, Gütig, Ziegler, ete. Il se caractérise par deux sortes de signes : d'une part de l'anémie et des modifications leucocvtaires d'autre part.

a) L'ANéÉMIE est de moyenne intensité; quelquefois

Ho elle précède la cachexie, mais elle semble plus souvent sous sa dépendance; elle est secondaire. Elle se traduit par une hypoglobulie modérée, sans grande altération globulaire, sauf dans les états graves. On trouve en général de 3 à 4 millions de globules rouges par millimètre cube de sang circulant ; cependant dans les cas aigus, tel que celui rapporté par Hirschfeld et Isaac, le nombre des hématies peut tomber jusqn'à 1 million et la valeur globulaire s’abaisser considérablement.

En plus de la microcylose et de la poïkilocytose, qui se rencontrent dans les anémies très graves, Nægeli aurail trouvé des hématies à granulations basophiles, de la polychromatophilie. Cette anémie serait surtout marquée lorsque l'affection est localisée dans les ganglions rétro-péritonéaux, ou quand elle envahit la rate avec les ganglions. Secondairement, une véritable diathèse hémorragique peut se déclarer, mais elle doit être considérée comme une très grande rareté, contrairement à ce qui se passe dans l'aleucémie. Nægeli considère son absence comme la règle.

b) Mais c’est surtout la FORMULE LEUCOCYTAIRE qui est intéressante. En règle générale, on peut dire que la granulomalose se caractérise essentiellement par une leucocytose polynucléaire neutrophile de moyenne intensité. Parfois cette hyperleucocytose peut être exagérée de 30, 40 et même 50,000 globules blancs par muillimètre cube, comme cela se rencontre dans les observations de Nægeli, Schur, Westphal, Hitschmann et Stross Eichhorst, etc. Reed la considère comme étant en r'apport avec une infection aiguë surajoutée. Nægeli la trouve surtout dans les poussées fébriles intercurrentes,

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qui peuvent du reste en être considérées comme la signature. Quelques auteurs onttrouvéde la leucopénie, qui se rencontrerait de préférence lors des localisations de laffection aux groupes ganglionnaires profonds, dans lesquelles l’anémie est intense (Nægeli, Baümler).

Une des particularités les plus nettes de la formule sanguine, c'est l'existence presque constante de l'éosinoplulie, que tous les auteurs signaïent, mais qui peut être très variable et même atteindre Jusqu'à 28 pour 100 (Ziegler) ; sur 15 cas de cetauteur, elle ne manquait que quatre fois; dans notre observation, l'éosinophilie est déjà très notable et atteint 43 pour 100.

[ faut rapprocher cette éosinophilie de celle qui existe, souvent très intense, au niveau des lésions granulomateuses des ganglions et des divers tissus. Ziegler cherche à l'expliquer par une action chimio tactique, qui se développerait dans les tissus et provoquerait Papparition des éosinophiles dans le sang et de là dans les ganglions. Le plus souvent, en effet, quand ces éléments font défaut au niveau des lésions, le sang s'en montre aussi très pauvre. Cette réaction oxyphile semble être en rapport inverse avec la neutrophilie et suivre, ici aussi, la loi de chronicité et de l'état morbide atténué; c'est ainsi qu'au moment des poussées fébriles, dues à une infection aiguë suraJoutée, la leucocyluse neutrophile s'exagère très nettement et que Les éosinophiles disparaissent presque complètement pour réapparaître avec la chute de la température. Il en est de même sous l'influence d'une thérapeutique arsénicale méthodique. Les mastzellen accompagnent souvent léosinophilie, surtout dans les cas chroniques.

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Les lymphocytes sont, en général, peu abondants et, dans les cas aigus, au-dessous de l’équilibre normal des globules blancs; au contraire, une Iymphocytose relative se rencontrerait plutôt dans les évolutions chroniques, où bien, ainsi que tendent à le prouver les observations de Gütig, dans les fortes anémies qui revêtent la forme aplastique, par insuffisance de la moelle osseuse, où bien enfin dans le traitement arsenical.

Les gros mononucléaires peuvent atteindre le taux de 10 à 20 pour 100, surtout dans les formes à évolution rapide avec leucopénie.

Exceptionnellement, il peut exister une réaction médullaire, caractérisée par quelques rares myélocytes.

En résumé, la formule sanguine de la Iymphogranulomatose se traduit par une polynucléose neutrophile, de l’éosinophilie, avec une lymphocytose variable: à celte réaction se surajoute, dans les formes à évolution grave où au moment de la période cachectique, un certain degré d’anémie. L'examen du sang s’Impose donc; il est capable non pes de faire le diagnostic, du moins d'évoquer de fortes présomptions.

4 Système lymphatique. — La forme la plus commune de la granulomatose est celle qui intéresse le système ganglionnaire. Si l’on veut établir une classification suivant le siège prépondérant du processus granulomateux, on peut opposer deux groupes principaux : d'une part la localisation du système périphérique, dans lequel on peut compter le médiastin, et d'autre part, la localisation aux groupes rétropéritonéaux le long de la colonne vertébrale: mais il faut noter la

09 = rarelé de l'atteinte primitive des ganglions du pelit bassin.

Au point de vue de la disposition des tumeurs ganglionnaires, quelques-unes peuvent être isolées pendant fort longtemps; la symptomatologie de l'affection peut même se restreindre à une seule tuméfaction ganglionnaire, telle la localisation au niveau du ganglion cubital: généralement, au début, tout un groupe ganglionnaire est atteint; on perçoit alors soit un chapelet de ganglions au niveau du cou, derriére le sterno-cléido-mastoïdien ou à la nuque, soit une véritable pléiade de petites tumeurs au milleu desquelles siège une tuméfaction plus volumineuse. Profondément, les localisations ganglionnaires ne se révèlent que rarement à l'examen direct; parfois, par la palpation abdominale, on peut percevoir des masses volumineuses le long de la colonne vertébrale ou dans les fosses iliaques.

Le plus souvent l'exploration est négative. Quand l'extension et la généralisation surviennent, les ganglions se tuméfient progressivement ou par poussées brusques et violentes, ce qui contribue à donnet à cette symptomatologie un caractère assez particulier. La fièvre est alors très élevée ou survient par accès récurrents. Les ganglions isolés se réunissent les uns aux autres, quelquefois même la peau qui les recouvre rougit ; puis, avec la chute de la température, ces tuméfactions ganglionnaires régressent en partie, en même temps que tous les phénomènes généraux s amendent, qu'une véritable résurrection du malade s'opère, avec retour de l'appétit, euphorie et engraissement. Ce mode d'extension est fort intéressant, car il revêt nettement

une allure inflammatoire el constitue un argument clinique pour songer à une étiologie inflammatoire de l'affection ou à la coexistence d’un processus infectieux secondaire, se suraJoutant au premier.

Conglomérées entre elles, les masses ganglionnaires constituent des tuméfactions souvent énormes et même monstrueuses, défigurant complètement le malade, quand elles siègent au niveau du cou et de la face. Leur description, toujours classique, se trouve dans le tableau si saisissant que Trousseau à brossé de son adénie. La peau qui recouvre ces tumeurs est loujours intacte, souvent marbrée de veines volumineuses ou de cordons lymphatiques ectasiés, dus à la stagnation de la Iympbhe, elle n’est presque / nas adhérente aux ganglions sousjacents, sans signe d’inflammalion, sans ulcération ultérieure, sauf cependant dans des cas à évolution maligne, où il y a alors association des deux processus granulomateux et sarcomateux, ou transformation du premier dans le second; tels les cas rapportés par Ziegler, Yamasaki, Wætzold, V. Mullern et Grossmann.

Ces masses ganglionnaires sont indolentes, sauf aw moment des poussées aiguës de généralisation. Elles récidivent après les interventions chirurgicales, mais ne subissent jamais de fonte suppuraltive.

Les amyqgdales sont très rarement atteintés par le processus granalomateux, contrairement à ce qui existe dans la Iymphadénie aleucémique, dans ce que l’on désigne maintenant sous le nom de Iymphadénomatose.

Le {ymus est au contraire fréquemment intéressé, surtout chez les Jeunes sujets: chez les adultes la loca-

SN lisation primitive se fait souvent dans le tissu cellulaire, reliquat de cette glande qui constitue ainsi le point de départ des tumeurs médiastinales. |

La rate, presque loujours intéressée secondairement (65 pour 100 des cas), peut aussi être le point de départ du processus qui évolue alors sous l'aspect d’une splénomégalie primitive.

Dans le premier cas elle est alors perceptible à lPexamen clinique au bout d’une évolution plus ou moins longue de la maladie, mais elle n'atteint jamais des dimensions aussi considérables que celles qui surviennent dans les états leucémiques. Elles n’est pas douloureuse, sa surface est lisse ; parfois à travers la peau on peut percevoir des nodosités repondant aux noyaux granulomateux faisant saillie sous sa capsule.

5° Appareil circulatoire. -— Le cœur est peu touché, les seuls signes perceptibles se caractérisent par des symptômes d’asthénie cardiaque avec légère dilatation des cavités dans la période de cachexie. Du côté du péricarde on trouve quelquefois des signes d'épanchement coïncidant souvent avec un épanchement pleural. Enfin la symptomatogie se complète par des troubles de compression et de refoulement du cœur et des gros vaisseaux par les tumeurs médiastinales avec stase veineuse périphérique.

6° Appareil respiratoire. — Les premiers symptômes de la maladie, avant même toute manifestation objective dans le système ganglionnaire, siègent souvent au niveau de l'appareil pulmonaire ; on conçoit alors l'impossibilité de tout diagnostic. Ils consistent en

une légère dyspnée, avec toux d'irritation, preuve déjà d’une atteinte du Lissu lymphatique du médiastin. Dans la période d'état ce sont des signes de compression des voies respiratoires supérieures, des arbres bronchiques ou des gros vaisseaux du médiastin ; plus lard l'extension du processus granulomateux au niveau du parenchyme pulmonaire lui-même détermine lapparition de bronchites ou de congeslions avec toux el expectoralion d'un liquide plus où moins muco-purulent ; mais le plus souvent ce sont des infections secondaires qui déterminent des complications au niveau de l'appareil pleuro-pulmonaire. Très souvent une tuberculose intercurrente survient et évolue rapidement; elle peut alors aboutir à l'éclosion d'une tuberculose miliaire. Des épanchements pleuraux se rencontrent dans 20 pour 100 des cas, 1ls sont séro-fibrineux, quelquefois purulents ou hémorragiques,ou bien encore chyleux ; 1ls ne sont pas forcément en rapport avec l'infiltration de la plèvre par le tissu granulomateux ou la présence de noyaux à sa surface ; beaucoup d’entre eux sont le résultat d’une infection seconde ou plutôt d’un hydrothorax dans lequel on trouve de grosses cellules endothéliales.

1° Appareil digestif. — Des nausées, des vomissements, de la diarrhée apparaissent dès le début comme symptômes prodromiques. Vais la symptomatologie la plus fréquente dans le cours de Ja maladie consiste en crises diarrhéiques, coïncidant souvent avec du prurit ou une éruption cutanée et s'accompagnant d'une fièvre élevée. C'est alors que l’état généra] périclite, que l’évolution s'accélère. Iei encore le flux

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intestinal, très rarement hémorragique, n'est pas en rapport intime avec les lésions du système Iymphoïde de l'intestin, mais davantage avec la tuméfaction des ganglions mésentériques et rétropéritonéaux. Les perlorations intestinales sont très rares. Très fréquemment aussi ce sont des nausées et des vomissements, de cause purement réflexe, survenant au cours d’une violente crise douloureuse abdominale, avec fièvre et forte transpiration.

Au niveau du péritoine, c’est de l’ascite, due à une gène circulatoire dans le système porte ou le flux Iymphatique ; elle gène la palpation profonde et coïncide souvent avec l’anasarque généralisée ; quelquefois elle est la conséquence d'une tuberculose miliaire secondaire.

Le foie est (ouché dans 61 pour 100 des cas; sa consistance est dure ; rarement il est douloureux, parfois il est parsemé de noyaux perceptibles à sa surface ; son hypertrophie s'accompagne presque toujours de splénomégalie qui est en général prédominante. Yamasaki a rapporté cependant un cas où le foie était intéressé, tandis que la rate était indemne. L’ictère survient par compression au niveau du hile par une masse ganglionnaire.

8° Appareil génito-urinaire. — L'albuminurie est passagère, elle survient au cours des périodes fébriles. C'est alors une légère albuminurie coïncidant avec une poussée d’œdème généralisé, de la diarrhée, une diminution de la quantité d'urine, puis tout rentre dans l'ordre et l’albumine disparaît. Parfois, au contraire, mais à titre de complication, survient une véri-

table néphrite ou de la dégénérescence amyloïde et le malade peut mourir urémique. Souvent la diazoréaction est positive.

Malgré la fréquence relative de noyaux granulomateux dans les capsules surrénales, on n’observe pas de syndrome d’Addison, il existe cependant assez souvent une pigmentation brunâtre de la peau qui peut être imputable à des lésions du plexus solaire. Très rares sont les lésions du côté de l'arbre génital, et les tumeurs testiculaires que l’on a rapportées (Salomon) sont plutôt de nature sarcomateuse.

9° Système nerveux. — Dans le domaine périphérique ce sont des troubles d’excitation ou de compression des troncs nerveux.

Plus intéressants sont les troubles médullaires dus à l'extension maligne du processus granulomateux du côté des méninges, avec ou sans lésions osseuses de la colonne vertébrale ; elle provoque alors des paraplégies, comme dans les observations de Dreschfeld, Osler, Frænkel, etc. Quant aux troubles de l’intelligence, ils sont surtout en rapport avec l’état général el avec les grosses poussées de fièvre, qui occasionnent une rupture dans l'équilibre de la circulation cérébrale ; ce sont des phénomènes d'épuisement général, quelquefois un véritable état léthargique, à tel point que l'on à les plus grandes peines à réveiller le malade (Ziegler).Dans la dernière période de la maladie on observe de la torpeur, de la stupeur, parfois même du délire (Warington et Wilkinson), de la confusion mentale et des phénomènes d’excitation, enfin le coma définitif. Ajoutons à toute cette symptomatologie com-

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plexe des crises douloureuses, souvent d’une intensité suraiguë, déchirantes ou térébrantes au niveau de l'abdomen (Schur, Hitschmann et Stross, Gross, Fabian, Ziegler) en rapport probable avec une fluxion ganglionnaire profonde, auxquelles s'ajoute toujours une fièvre élevée. D’autres fois ce sont des douleurs irradiées dans tout le corps ou une céphalée empêchant tout repos.

10° Autres localisations. — Du côté des yeux, l'affection peut se localiser au niveau des paupières, des glandes lacrymales, des conjonctives, ou bien derrière le globe oculaire, en provoquant del’exophtalmie. Signalons aussi du nystagmus, de la lagophtalmie consécutive à l’atrophie des paupières, l'apparition de phénomèmes glaucomateux, des troubles pupillaires et de la cataracte.

Les oreilles sont peut atteintes, quelquefois la surdité s'installe consécutivement à une lésion de l'oreille moyenne ; Ziegler l'aurait observée quatre fois.

Signalons la rareté de l'infiltration granulomateuse des muscles, jamais primitive, mais survenant lors de l'extension maligne du processus. Quant au système osseux il n’est aussi atteint que secondairement. C'est le périoste qui est surtout intéressé; 1l présente des épaississements durs, élastiques à la pression, siégeant au niveau des côtes, du sternum, des os longs et pouvant, par raréfaction osseuse consécutive, amener des fractures spontanées.

11° Peau. — Du côté des téguments la symptomatologie peut être variée, et elle revêt souvent une valeur diagnostique de grosse importance. Rien d’étonnant à cela, si l’on envisage la multiplicité des lésions cutanées que l’on rencontre au cours des états leu-

ART cémiques. Mais ici cette symptomatologie est un peu particulière. Au cours de la période prodromique nous avons déjà plusieurs fois signalé le prurit intense et souvent généralisé, supprimant tout repos au malade et point de départ de nombreuses lésions de grattage ; il est à cette période passager, mais au cours de la seconde période il réapparaît avec les autres manifestations irritatives gastro-intestinales et il constitue une des particularités vraiment intéressantes de cette affecüon:c'est le prurigo lymphadénique de Dubreuilh. Outre ce prurit particulier surviennent encore des éruptions diverses, maculeuses ou papuleuses, à contenu louche, ce sont les exanthèmes prurigiaeux, avec pigmentation, souvent très prononcée, de la peau, chute des cheveux et des poils, de l’exanthème eczématiforme, de l’érythrodermie diffuse ou exfoliatrice.

Mais ce qui est spécial à la lymphogranulomatose ce sont des tumeurs plus ou moins volumineuses, cutanées ou non cutanées, aplaties ou noueuses, pouvant même parfois aller jusqu’à l’ulcération; ce sont encore des infiltrations cutanées, grosses comme la paume de la main, des nodosités au niveau des seins, de la muqueuse labiale et palatine, qui constituent un tableau symptomatique tout particulier et que Grosz décrivit en 1906 sous le titre de « Au sujet d'une affection cutanée non encore décrite » et qu'il appela « lymphogranulomatosis culis ». Au niveau de ces tuméfactions sous-cutanées plus où moins diffuses, on retrouve une structure histologique absolument analogue au tissu de granulation des ganglions lymphatiques. Depuis, des observations analogues ont été rapportées par Hecht, Nobl, Bruunsgard, Ziegler, etc.

On peut même trouver du côté de la peau des tuméfactions œdémateuses, chyleuses (Grosz, Hecht, etc.), de la cyanose par compression vasculaire, Assez souvent la peau se dessèche, s'atrophie, s’hyperkératinise el se fendille. La sudation est très fréquente et souvent fort abondante, quelquefois, quoique rarement, des accidents hémorragiques, du purpura, peuvent survenir peu de temps avant la mort.

Telssont les accidents cutanés quel’on peutrencontrer au cours de la maladie de Hodgkin, leur multiplicité et leurs caractères en font une particularité symptomato- : logique de première importance ; nous les avons rapportés sans y insister ; leur développement à lui seul constituerait une étude qui dépasserait les limites de notre travail.

12° Marche, durée, terminaison. — L'évolution de la Iymphogranulomatose est celle d’une maladie chronique conduisant à la mort au bout d’un temps assez variable, mais dont on peut fixer la moyenne à { ou 2 ans : pour Gowers ce serait 1 an 1/2. Mais Reed signale une durée de 4 et même 7 ans 1/2. Ness el Teacher 12 ans, Maresch 18 ans. Mais l’évolution peut être beaucoup plus rapide, quelques mois seulement : Weber et Andrewes 4 mois 1/2, Clarcke 5 à 6 mois, l'observation de Hirschfeld et Isaac indique une évolution suraiguë en 6 semaines. Parfois aussi elle peut évoluer par poussées avec rémission de plus ou moins longue durée (Ruffin, Osler, Greenfield).

Contrairement aux lymphadénomatoses qui peuvent se transformer en leucémie, la granulomatose ne subit jamais cette transformation ; à la vérité cependant les deux processus peuvent exister ou l’un se surajouter à

No l’autre. C’est ainsi que Dietrich à publié un cas de Iymphogranulomatose ayant succédé à une leucémie myéloïde (obs. IT) ; mais cet auteur sépare nettement ces deux affections. Ajoutons toutefois que Fabian a observé le passage d’une granulomatose en chloroleucémie myéloïde. Dans certains cas enfin, cette affecion peut subir une évolution maligne qui se traduit par les mêmes caractères que dans la sarcomatose, c'est-à-dire, généralisation par métastase, infiltration dans les tissus voisins après rupture de 1 capsule ganglionnaire ; il existe alors, pour employer le terme de Pappenheim, une véritable « agressivité ».

La terminaison habituelle est la mort dans la cachexie el le marasme, à moins qu'une complication ne survienne et n’enlève plus tôt le malade: ce peut-être une infection pulmonaire, abdominale, néphrétique, c'est souvent la tuberculose. |

B. FORMES GLINIQUES

La maladie de Hodgkin, par l'association de ces différents symptômes, peut se présenterau clinicien sous des aspects fort divers suivant son mode d'évolution ou de localisation primitive. Ce sont pour ainsi dire celles que l'on rencontre dans la description des classiques pour ce groupe hétérogène des aleucémies, de Ja pseudoleucémie, de la Iymphadénie aleucémique. Ziegler lui décrit les formes suivantes :