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Pierre C...

(19) MALLDIE DU SOMMEIL 179

n'est pas somnolent, il a évidemment de la paresse intellectuelle.

Le diagnostic a été chez lui très facile à établir. En examinant le sang directement entre lame et lamelle, on trouve des trypanosomes.

Après centrifugation, on en voit des quantités.

Le sang est auto-agglutinable rapidement et nettement.

Par ponction lombaire, on retire 10 c. c. de liquide céphalorachidien qui s'écoule en jet rapide. Il contient des trypanosomes.

Ce liquide devient légèrement louche après ébullition; il est un peu plus trouble que le liquide céphalo-rachidien normal.

. Ce malade a été aussitôt mis au traitement par latoxyl seul.

Entré le 12 novembre, il reçoit, Le 14, 02,50 d’atoxyl; le 19, 1 gramme; et Le 24, 1#°,50 ; il a supporté sans inconvénients ces doses fortes et répétées. |

Les effets du traitement sont rapidement favorables,

Le poids du malade, qui était de 57 kilos le jour de son arrivée, est tombé, huit jours après, à 52 k. 900 par suite de la disparition de l’œdème, pour augmenter ensuite progressivement avec l'amélioration de son état, et atteindre 59 kilos.

Au dynamomètre, on note, à l’arrivée du malade : main droite 75, main gauche 65.

Un mois après : main droite 85, main gauche 75.

Deux mois après : main droite 90, main gauche 85.

A partir de la 1'° injection d’atoxyl, les taches rouges on diminué progressivement pour disparaître après 2 mois.

Les ganglions ont diminué de volume.

L’œdème des jambes n’a pas apparu quand le malade s’est levé.

L'œdème de la face a persisté longtemps tout en diminuant.

- Les trypanosomes ont disparu du sang.

Il n’y a plus de trypanosomes dans le liquide céphalo-rachidien, le 1° février 1907.

Température et pouls. Chez ce malade, la température a rarement dépassé 38° et 15 jours après le début du traitement elle n’a pas dépassé 37°.

Par contre le pouls battait 100 et 120 et ce n’est qu'un mois après le traitement qu'il a baissé à 80.

Deux faits méritent d’être retenus.

Les premières injections d’atoxyl ont donné des élévations thermiques : la 1re de trois degrés, la suivante de un degré; puis, tant que les injections ont été fréquemment répétées, 1l n'y a pas eu d'élévation de température. (Voir la courbe.)

Trouvant le malade amélioré, nous avons cessé les injections d’atoxyl pendant 12 jours ; or, le 12° jour, le malade a eu de la fièvre; on a aussitôt donné de l’atoxyl qui a encore augmenté la température,

Depuis cet accident, nous avons donné tous les huit jours

1 gramme d’atoxyl et le malade continue à s'améliorer. Aujourd'hui, 4 mars 1907, il est en très bon état; de tous

nos malades, c’est celui qui a été le plus rapidement amélioré,

il faut remarquer que c’est aussi celui qui a reçu les plus fortes

RER Er jun A 7772 -

De Observation. — Henri William V. D. M., 30 ans. Ce malade a été envoyé à l’Institut Pasteur par les docteurs Allain et Lebœuf avec le résumé suivant : |

Observation prise à Brazzaville par le Dr Lebœuf, médecin aide-major des troupes coloniales, membre de la mission du sommeil au Congo.

Van der M..., né en Hollande (octobre 1876).

À fait deux séjours au Congo.

Pendant son premier séjour qui a duré quatre ans, il est toujours resté à Brazzaville, sauf pendant un court voyage qu'il fit dans la Sangha à la fin de ce séjour.

À son retour en Europe, on constata, paraît-il, qu'il était atteint de filariose.

Deuxième séjour : a passé deux ans dans la Haute-Sangha (à Carnot et au nord de ce poste). Vient de retoùrner à Brazzaville.

Le sujet se dit malade depuis huit mois environ : l'affection aurait débuté par une grande sensation de faiblesse, laquelle n'aurait fait depuis que s’accentuer ; c’est actuellement à peu près la seule chose dont se plaigne le malade,

Bien que l’appétit soit conservé, l’amaigrissement est très prononcé,

Ganglions. — Deux groupes cervicaux, l’un à gauche, en arrière de l’angle de la mâchoire ; l’autre à droite, en arrière du sterno-cléido-mastoï dien. Ce dernier est ponctionné ; résultats : nombreux leucocytes, pas de trypanosomes,

doses d’atoxyl. AFreurux 2 40 , Pari en dan ler ee

Eruplions cutanées. — Papules inflammatoires : aucun caractère circiné. Du sang de scarification examiné ne révèle pas de trypanosomes.

Examen direct du sang. — F. perstans = très rares. Trypanosome = 0 & [Form hémoleucocytaire.

D OR RS M AR RE Re AS — 44,21 0/0 UP FENTE ris A CES SAME Er SR NS OERS .. — 45,26 .) Grands Amononucléaires, 247 2 220503 x = 4,24» RE A RE ie ours nf ane, RS PS AE) DO HO MO CN RSILIOEE TR LA, Desii de ae dou à A AU y 100,00 Ponction lombaire. — Pression élevée : le liquide céphalo-rachidien,

d'apparence limpide, s’élance en jet. 8 c. c. sont centrifugés ; résultats : très nombreux leucocytes (surtout Lrmphacyies)- très nombreux trypanosomes.

Traitement. — 25 centigr ammes à tox yl le 45 décembre. 50 = 0 let: +

Parti pour l’Europe par le courrier belge du 20 décembre. Températures :

6s 15 Le — 310,

am 16 — 360,4 88-46. 4" hi 970,2 om 17 = 360,8 6s 17 —— — 360,9 om 18 — 360,9 STE CA RO Te de om 19 — 369,3 üs 49 —"*, — 370,3

Voici les renseignements complémentaires que le malade à pu nous fournir. En mai 1906,1il a souffert d’une bilieuse hématurique qui a été le point de départ de ses accidents. |

Depuis lors, s’est senti fatigué par moments, mais il.a pu continuer son travail et ses tournées d'inspection; toutefois on avait noté un changement dans son caractère : de doux qu'il était, 1l était at assez irritable.

Depuis le mois de juillet, il a eu des rougeurs sur le Corps. et des démangeaisons, puis des pustules (craw-craw) dont il porte encore 6 cicatrices pigmentées sur le thorax.

Au mois d'octobre, étant à cheval dans laprès-midi, il est pris de somnolence et tombe; lés jours suivants, la matinée se passe bien, mais l'après-midi il a des sonnolences invincibles ; un médecin consulté le fait descendre à Ra où il a été examiné par MM. Allain et Lebœuf.

Le 17 janvier 1907, 1l entre à l'hôpital Pasteur, et ce qui

caractérise son état, c’est une somnolence persistante malgré un état général assez bon.

Sitôt qu’on l’abandonne à lui-même, il s'endort, mais dès qu'on pénètre dans sa chambre, il s'éveille, cause et répond aux questions après avoir réfléchi quelques instants.

Quand il dort, il gratte sa peau avec ses ongles ; quand il est éveillé, malgré lui, il en fait autant, tellement les démangealsOns sont vives.

La peau est légèrement rosée, mais il n’y à pas d’éruption bien nette.

Les ganglions du cou sont très peu engorgés. ceux des aisselles et des aines sont plus volumineux que d'habitude, mais ils sont vraiment très peu tuméfiés.

La rate est assez grosse (10 em. dans son grand diamètre) et le foie déborde les fausses côtes de deux travers de doigt.

Il n’a pas de fièvre et le pouls n’est pas très rapide. La température évolue aux environs de 37° ; le pouls bat de 80 à 90.

Les urines ne contiennent pas d’albumine.

Au dynamomètre : main droite 70, la gauche 60.

À l'examen du sang, on ne trouve pas de trypanosomes après centrifugation, mais M. Mesnil trouve un embryon de filaire sans gaine (F. perstans).

Le liquide céphalo-rachidien contient très peu de trypanosomes, puisque, sur 2 examens pratiqués, M. Vassal seul trouve deux trypanosomes.

Le sang et le liquide céphalo-rachidien sont inoculés dans le péritoine de deux cobaves; le cobaye inoculé avec le sang meurt le 4 mars, son sang contient de très nombreux trypanosomes.

Le sang s’auto-agglutine très rapidement et en gros îlots ; il est examiné par le D’ Darré qui trouve 2,830,000 globules rouges et 3,300 globules blanes.

Ce malade est aussitôt traité et 1l reçoit le 20 janvier

0,50 d’atoxyl.

Il reste somnolent quelques jours.

Le 22, le malade reçoit sous la peau 1 gramme d’atoxyl.

Le 23, il vomit ses aliments, mais 1l n'a pas de diarrhée. Craignant des aceidents arsenicaux, on attend 5 jours avant de

renouveier la même dose, et tous les 5 jours il reçoit 1 gramme d'atoxyl pendant la fin de janvier et le mois de février.

En même temps nous donnons 0,50 d'extrait de quinquina et de 1 à 6 milligrammes de strychnine, qui ici est indiquée, étant donné l’état d’affaissement général.

Le samedi 26, le malade est un peu plus éveillé et le dimanche 27, il peut selever pendant une heure.

Son état s'améliore ; cela durera-t-il? La suite Le dira et l'observation de ce malade sera des plus intéressantes, car, contrairement aux observations IT, II et IV, c'était bien un dormeur, et presque uniquement un dormeur :.

A ce jour, #4 mars 1907, le malade est sensiblement dans le même état; parfois 1l a encore des somnolences, mais il passe des journées entières sans dormir et il commence même à s'inquiéter de ses intérêts et de ses voisins; nous sommes loin d’avoir eu l'amélioration rapide constatée dans l'observation IV; remarquons toutefois que les malades IT et II ne se sont bien rétablis qu'après trois mois de traitement. A2 1110

ol Dr pin SA A ELA FE PRO PRES er À - 2 1%

Fed (27 ARE CT PA LALEE M'eN- Annidre Ve. Je jura feunr CONSIDERATIONS GENERALES

De nos observations, un premier fait se dégage avec évidence : la maladie du sommeil chez les blancs évolue différemment suivant les sujets. |

S'il existe des cas où le symptôme dominant et caractéristique est la somnolence comme dans notre V® observation, il en est d’autres où la maladie évolue de toute autre facon.

L'observation IT est celle d’un cardiaque, et les premiers symptômes ont été l’essoufflement et les palpitations.

Le cas n° IIT est caractérisé par l’engorgement ganglionnaire généralisé, par la fièvre, l’asthénie, l’æœdème des jambes et les douleurs vives dans les pieds.

Le malade de l'observation IV à eu des œædèmes et des éruptions cutanées, de l’æœdème et de la douleur des jambes et un peu de paresse intellectuelle sans véritable sommeil.

Après avoir signalé ce qui différencie nos observations, étudions les symptômes communs.

Début. — 3 malades, IF, HE et V, font remonter les premiers

1. Les observations 1, 4 et 5 ont été prises par les Drs Louis Martin et Darré.

Pr Sens

ma are 87

symptômes de leur mal à une attaque de bilieuse hématurique. Nous ne pensons pas que la bilieuse ait été le point de départ de leur infection; ces malades étaient probablement infectés depuis longtemps, mais ils résistaient à la généralisation des trypanosomes et il est fort possible que la bilieuse mtercurrente, en les privant momentanément de leurs moyens de défense, ait permis aux trypanosomes de se généraliser.

Chez tous les malades, les symptômes asthéniques ont été précoces, mais ils ont été surtout accentués pour les malades I, UT et IV. |

Dès le début, les malades Il et IIE ont accusé une douleur vive dans les pieds et cette douleur persiste encore chez tous les deux, malgré la disparition des trypanosomes, malgré l’amélioration de l’état général. Cette douleur, qui a été assez vive pour gêner la marche, a cependant considérablement diminué.

Les malades IV et V ont eu dès le début des troubles cutanés, sans prurit chez le IV, avec prurit intense chez le V. On sait que tous les auteurs insistent sur ces troubles cutanés et les regardent comme très fréquents.

Tous nos malades ont eu de l’engorgement des ganglions, mais à des degrés différents et avec des localisations un peu différentes. Seul le n° III a eu une hypertrophie très marquée des ganglions du cou, les n° Il et V ont eù une légère hypertrophie de ces ganglions, le n° IV n'avait rien aux ganglions du cou; comme plusieurs auteurs regardent l’engorgement des ganglions du cou comme pathognomonique, il est bon de savoir qu'il peut ne pas exister. Par contre tous nos malades avaient de l’engorgement des ganglions des aines et des aisselles.

On a même une sensation assez caractéristique lorsqu'on recherche les ganglions de l’aisselle, on trouve en général un ou plusieurs ganglions augmentés de volume; ils sont aplatis et semblent plus augmentés en surface qu’en épaisseur : ils ne roulent pas sous les doigts, mais à la palpation, on les sent assez durs et on peut délimiter leurs contours; il n’y a pas d’inflammation périganglionnaire.

Troubles cardiaques. — Un seul de nos malades, le IF, a eu des troubles cardiaques accentués qui se sont traduits par une hypertrophie du cœur. Chez trois autres, nous avons trouvé une accélération des battements du cœur, signe si fréquent et

si bien décrit par tous les auteurs ; mais encore ici nous avons une exception ; le n° V, qui est si franchement somnolent, n’a pas de véritable tachycardie ARE le pouls soit plus fréquent qu à l’état normal.

Fièvre. — Tous nos malades ont eu des poussées fébriles s’accompagnant de malaises généraux et d'élévation de température ; rien n'est régulier dans la succession de ces accès, la température monte souvent de plusieurs degrés. Pour le n° V, l'élévation est à peine de 1°; il n’y a pas ordinairement de frisson initial.

Des transpirations abondantes sont signalées chez 2 malades : le IT et le V; ces sueurs ne sont pas en rapport avec Les accès fébriles. Les sueurs accompagnent la fièvre, mais elles peuvent exister sans elle. | |

Filaires. — Chez 3 malades, nous avons trouvé des embryons de filaires : deux étaient probablement des filaires diurna, la 3° des filaires perstans. |

Nous devons signaler que ces embryons étaient très rares, et quand on a l'habitude d'examiner du sang contenant des embryons de filaires nocturnes, on est surpris de trouver aussi peu d’embryons pour les diurna et les perstans.

Nous avons déjà indiqué dans les observations quels symptômes pouvaient être attribués aux filaires et comment l’obser vation IT avait pu être complètement modifiée par ces complications.

Diagnostic. — Quel que soit Le mode de début de la trypanosomiase, le point important est d'établir sûrement un diagnostic.

Les symptômes cliniques, lorsqu'ils sont groupés, lorsqu'ils se présentent avec netteté, permettent au médecin, dès le début, de suspecter la maladie du sommeil. Lorsque la somnolence survient et qu’elle a été précédée de fièvres irrégulières ne cédant pas à la quinine avec pouls dissocié, d’engorgement ganglionnaire, de troubles cutanés, œdèmes, démangeaisons, éruptions, alors le diagnostic s'impose. mais 1l est souvent trop tard pour intervenir efficacement.

Aussi a-t-on cherché à suppléer à l'insuffisance des symptômes du début par la recherche du parasite.

. Examen du sang. — Le trypanosome se trouve dès le début

Ars

Lu

dans le sang et même il paraît plus abondant au début qu’à une période avancée de la maladie.

Ainsi l'examen direct du sang pris au doigt a montré des trypanosomes au D' Rodhain pour le n° IIT; et aux D'S Kéraudel et Heckenroth pour le n° IV. |

Mais bien souvent les trypanosomes sont trop rares dans le sang pour qu’il soit facile de les voir à un examen direct. On est obligé alors de recevoir le sang dans de l’eau citratée et de centrifuger le mélange ; les trypanosomes s'accumulent avec les globules blanes, à la surface du dépôt. On peut ainsi les déceler alors qu'on ne les avait pas vus à l'examen direct; c’est ce qui est arrivé pour le n° I. Mais pour les n®“ Let V, même avec ce procédé, il a été impossible de découvrir le moindre trypanosome dans le sang. |

De l’avis de tous les auteurs, les trypanosomes peuvent devenir très rares dans le sang à la fin de la maladie ; c'était le cas du n° I.

Ils sont également assez rares lorsque le malade n’a-pas de fièvre, et au moment de l’accès fébrile ils deviennent plus nombreux. C’est un fait qu'il importe de connaître, car si, chez un malade suspect de tryvpanosomiase, on ne trouve pas de trypanosomes en temps ordinaire, il faut se hâter de faire un nouvel examen sila fièvré survient.

Auto-agglutination. — 11 arrive que l’examen du sang, ne montrant pas de trypanosomes, fournit cependant un renseignement précieux. Le sang écrasé entre lame et lamelle s'étale et reste généralement uniformément étalé; après un certain temps, les globules se réunissent en piles, mais ne s’agelutinent pas. Au contraire, chez les malades ou animaux infectés par le trypanosome humain, très rapidement les glo-

bules s’agglutinent et s'accumulent de telle façon qu'à l'œil nu

on voit de petites taches séparées par du sérum. Tantôt les taches sont volumineuses, tantôt elles sont plus petites.

Les amas volumineux se rencontrent surtout chez les malades très infectés, puis à la suite du traitement, les amas deviennent moins gros, et lorsque la guérison survient, l’autoagglutination disparaît. Ce phénomène à été trouvé par Christy; les savants de l’école de Liverpool, qui l’ont recherché chez les animaux, lui attribuent une grande valeur diagnostique.

Même en l'absence de trypanosomes, tout sang qui auto-agglutine est suspect d'infection ; la disparition de cette auto-agglutinabilité est un critérium de guérison ‘. Chez tous nos malades, même chez ceux qui ne contenaient pas de trypanosomes dans le sang, nous avons trouvé de l’auto-agglutination et, malgré la grande amélioration de nos malades, l’auto-agglutination, quoique très réduite, n'a pas entièrement disparu.

Examen de la lymphe des ganglions engorgés. — Lorsqu'on veut confirmer le diagnostic clinique en recherchant le trypanosome, Greig et Gray, Dutton et Todd conseillent de poncüonner les ganglions avec une grosse aiguille, de retirer de la lymphe, et tous les auteurs s'accordent à reconnaître que le plus souvent on trouve les trypanosomes dans la lymphe.

Nous avons recherché les trypanosomes dans la lymphe une fois et le savons facilement rencontrés. Chez les autres malades. nous avons pratiqué la ponction lombaire et, comme chez tous. nous avons trouvé des trypanosomes dans le liquide céphalorachidien, nous avons regardé comme inutile de les rechercher\. dans les ganglions qui, il faut bien le dire, n’étaient pas, chez! nos malades EF, IE, IV et V, facilement ponctionnables. |

Examen du liquide céphalo-rachidien. — Tous nos malades avaient des trypanosomes dans le liquide céphalo-rachidien, mais le n° V en avait très peu ; pour tous les autres le diagnostic a été facile à établir : après centrifugation, décantation et examen du culot du tube, on trouvait plusieurs trypanosomes par préparation.

Chez deux malades, le IL et le HT, le liquide contenait une assez notable quantité d’albumine ; chez les autres. 1l y en avait des traces. |

C’est M. Nicolle qui a attiré notre attention sur cette recherche. Etudiant la peste bovine à Constantinople, il avait remarqué que tous les animaux infectés par des piroplasmes avaient de l’albumine dans le liquide céphalo-rachidien ; il pensait que les trypanosomes envahissant le liquide céphalorachidien, il devait y avoir de l’albumine témoignant de leur présence et des lésions qu’ils occasionnent.

Dans deux cas, le fait a été très net; chez les trois autres malades, il y avait bien de l’albumine, mais en petite quantité.

1, Tuomas, — Mesniz, Nicozce et AUBERT.

Cette recherche est importante à un autre point de vue :

Lorsqu'il y a de l’albumine, les méninges laisseront peut-être :

passer les médicaments ; lorsqu'il n'y en a pas. la physiologie nous apprend qu’elles sont imperméables. Nous verrons au moment du traitement toute l'importance de ce fait. |

Inoculation expérimentale. — Lorsqu'un malade est suspect de trypanosomiase et que les examens du sang, de la Ilymphe, du liquide céphalo-rachidien ne montrent pas de trypanosomes, il faut toujours, avant de porter un diagnostic, inoculer à des animaux les liquides suspects.

Les cobayes, les rats, les souris et les singes peuvent servir pour ces diagnostics ; il faut bien s'assurer auparavant que les souris ou les rats ne contiennent pas de parasites avant l’inoculation. Souvent un sang qui ne montre pas de trypanosomes à l'examen infecte cependant l'animal; les premiers trypano somes apparaissent vers le 15° ou le 20° jour. Il faut examiner souvent les animaux. car l'infection est parfois légère et sa marche très irrégulière.

Autre fait qui nous a frappé : nous avons inoculé fréquemment des liquides contenant des trypanosomes à des cobayes alors que les malades étaient en traitement. Très souvent les cobayes n’ont rien eu. Est-ce l'effet du traitement? Ce fait, qui est intéressant, est une des raisons qui nous obligent à être très réservé dans l'affirmation de la disparition absolue des trypanosomes et par suite de la guérison.

Après tout ce qui précède, il est bien permis d'affirmer que, si le diagnostic de trypanosomiase est définitivement établi lorsqu'on rencontre des trypanosomes, il faut bien savoir que cette recherche très simple, très facile parfois, peut être dans d’autres cas entourée de difficultés qui ne seront surmontées que par la patience et la constance dans les recherches.