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FiG. II. — Troisième temps de l'introduction du Béniqué (d'après G. I^uys, loco citato). — I,a main gauche tire verticalement sur la verge; la main droite soutient le Béniqué sans le pousser.

service. L'énumération en serait longue. Je n'ai pas la prétention de la tenter. Lesquels choisir ?

Les deux plus efficaces, à mon avis, sont le nitrate d'argent et le protargol, mais le nitrate surtout. C'est par lui qu'il faut commencer.

CHEZ I. HOMME

Pour le premier lavage, la solution sera de 20 centigr. 0/00. Il importe de prévenir le malade, toujours en quête d'explications, qu'il trouvera le lendemain, à son réveil, une goutte assez forte, le sel agissant à titre substitutif.

Les jours suivants, la goutte s'atténue progressivement, au point, dans les cas les plus heureux, de disparaître complètement le quatrième jour, après un seul lavage.

FiG. 12. — Quatrième temps de rintroduction du Bcniqué (d'après G. I^uys, loco citato). — • I^a main gauche abaisse fortement la racine de la verge, la main droite maintient seulement le Béuiqué dans le mouvement d'abaissement qu'il décrit.

Quoi qu'il en soit, on ne doit revenir à tm nouveau lavage que tous les 4 jours, pour laisser à l'irritation provoquée le temps de s'éteindre. La solution est augmentée alors de 5 centigrammes, soit 25 centigrammes 0/00. Cette augmentation n'est j ustifiée que si lapremière irrigation n'a pasété trop irritante. Au cas où celle-ci aurait été mal supportée, il serait nécessaire d'abaisser encore davantage le titre de la solution.

Ordinairement deux lavages suffisent pour assécher le canal. Il peut être cependant indispensable d'en porter le

4^ BI.ENNORRHAGIE CHRONIQUE

■chiffre à 4 et comme le suintement est souvent entretenu par un certain degré de prostatite chronique, démontrée par rhypertrophie et la sensibilité d'un ou des deux lobes de la glande, il est indiqué de masser celle-ci avec la pulpe de rindex, introduit dans le rectum. Chaque massage durera 4 à 5 minutes et sera renouvelé tous les deux jours. Avant l'opération, le malade ne videra que partiellement sa vessie et ce n'est qu'après la séance qu'il achèvera la miction. Les derniers jets d'urine serviront à entraîner les résidus inflammatoires, provenant de l'expression de la glande.

Tous les 4 jours, le massage précédera immédiatement le lavage au nitrate et on le suspendra en même temps que les irrigations uréthro-vésicales.

Il y a des sujets dont le canal est très sensible et ne supporte pas le nitrate d'argent. A ces malades, on conseillera le protargol, c'est-à-dire un albuminate d'argent.

Ce produit a l'avantage d'être beaucoup moins irritant, de sorte que l'on peut employer des solutions plus concentrées. Si l'on commence, je suppose, à 25 centigrammes 0/00 on peut porter successivement la dose à 50, 75 centigrammes et même un gramme, en surveillant les effets produits.

Mais, d'une façon générale, ce sel est moins actif que le nitrate. Il pénètre moins profondément la muqueuse et ne semble guère agir que sur l'épithélium. Aussi, est-il nécessaire de recourir à des doses plus fortes.

Le nombre des lavages sera le même qu'avec le nitrate d'argent, c'est-à-dire de 4 environ.

Admettons qu'à la suite de cette cure, le canal ne soit pas encore sec. Il est possible que la persistance du suintement tienne à la présence de nombreux saprophytes, qui, sous des influences mal déterminées, pullulent dans le canal et y prennent un caractère nocif.

Trois lavages au subHmé, à 5 centigrammes pour un litre d'eau bouillie, répétés tous les deux jours, suffiront à les faire disparaître.

Tels sont les moyens qui, neuf fois sur dix, arrivent à guérir une blennorrhagie invétérée.

Mais j'ajoute que, pour affermir la guérison, il est indispensable que le régime et l'hygiène soient observés pendant au moins deux ou trois mois. Tels sont, en effet, les seuls moyens

CHEZ L HOiDiE 47

dont nous disposions pour prévenir les rechutes, malheureusement si fréquentes, à la suite des écoulements foncièrement chroniques.

Aussi le médecin a-t-il le devoir de recommander aux convalescents de se montrer très sobres, même après la suppression du régime, de bière, de Champagne, de liqueurs fortes, d'asperges et surtout d'éviter les excès de coït.

Si l'assèchement complet du canal est habituel à la suite des grands lavages, il y a néanmoins des exceptions. Pour lutter contre ces cas rebelles, de quelles armes disposeronsnous encore?

Il en existe deux, faciles à manier : 1° les instillations ; 2^ l'emploi des bougies médicamenteuses.

La méthode des instillations est due à M. le professeur I^^sTILLATIONS Guyon, qui en a indiqué l'instrumentation et réglé le mode d'emploi.

Il faut avoir à sa disposition la seringue, qui porte le nom de l'inventeur et un explorateur en gomme, à bout oHvaire, perforé à son extrémité (fi g. 13 et 14).

FiG. 13. — Sonde du Prof. Guyon, pour instillations.

La solution à choisir est celle de nitrate d'argent.

La dose que l'on utilise est tantôt faible, c'est-à-dire i /50®; tantôt forte : i /20^, selon la susceptibiUté du canal.

Les instillations peuvent être faites, soit dans l'urèthre antérieur, soit dans l'urèthre postérieur.

Le choix de l'explorateur à bout ohvaire doit être différent, selon que l'on tient à pénétrer dans l'une ou l'autre des parties du canal. Pour la portion antérieure, on choisira une olive n° 18, qui a l'avantage de mieux retenir la solution dans la partie instillée. Pour l'urèthre profond, le n^ 12 con\'iendra.

Voici la façon de procéder :

On rempht la seringue de quelques grammes du Uquide à instiller, puis on introduit son bout conique dans l'extrémité évasée de l'explorateur en gomme, de façon à ce que le con-

48 BI^ENNORRHAGIfî CHRONIQUE

tact soit bien intime. Avant de faire pénétrer celui-ci dans l'urèthre, on l'amorce, c'est-à-dire que l'on tourne la vis qui termine le piston de la seringue jusqu'à ce qu'il sorte une goutte par la pointe du bout olivaire. La tige de l'explorateur retient, en effet, une certaine quantité de liquide et doit être au préalable remplie, pour que l'on sache exactement le nombre de gouttes qui tombent sur la muqueuse malade.

Or, une de ces gouttes s'échappe à chaque demi-tour de vis.

Si l'instillation doit être portée dans l'urèthre antérieur, on enfonce l'explorateur à bout olivaire, n^ i8, jusqu'à ce que

FiG. 14. — Seringue à instillations du Prof. Guyon.

l'on sente une résistance, ce qui indique que l'on touche le cul-de-sac du bulbe. On retire alors l'explorateur d'un centimètre environ ; puis, imprimant à la vis des demi-tours, on écoule les gouttes modificatrices.

Iv'opération terminée, l'olive restera en place une à deux minutes, de façon à prolonger l'action médicamenteuse ; car, dès que l'on retire la bougie, le liquide instillé tombe au dehors.

Veut-on pénétrer dans l'urèthre postérieur, c'est la boule n® 12 que Ton choisit.

On reconnaît que l'instillation a été porté dans le fond du canal, en ce que le liquide ne revient pas au méat, quand la bougie est retirée, contrairement à ce qui se passe pour l'urèthre antérieur.

I^a cure doit être dirigée de la façon suivante :

Trois séances auront lieu par semaine ; à la première, on instille 5 gouttes, puis à chacune des séances ultérieures, on augmente de 2 gouttes.

Il ne faut pas dépasser 15 séances maximum, ce qui représente un mois de traitement. Si la guérison n'est pas obtenue, il y a lieu de s'adresser à une autre méthode.

CHEZ l'homme 49

Quels résultats doit-on attendre des ùistillations ? Voici ce que répondent les auteurs :

Elles guérissent quelquefois très rapidement, elles se montrent inefficaces dans bien des cas ; il est possible enfin qu'elles aggravent l'écoulement.

Je déclare à regret qu'elles ne m'ont jamais réussi complètement. Dans aucun cas, il est vrai, je ne les ai vues augmenter le suintement ; mais celui-ci a toujours persisté.

En y réfléchissant, il est aisé de se rendre compte des échecs.

Dans une blennorrhagie chronique, on ne peut savoir exactement, en dehors d'une uréthroscopie très bien maniée, quels sont le siège et l'étendue des parties malades. Or les instillations n'atteignent que des points Hmités. On conçoit qu'elles puissent réussir, lorsque le hasard les mène au bon endroit. Mais combien d'exceptions doit comporter cette chance. Le lavage, au contraire, parcourt toutes les parties du canal et, s'il touche des parties saines, on peut être certain en revanche qu'il atteint les régions malades. Voici, sans doute, la raison de sa supériorité.

Dans les cas rebelles aux instillations, j'ai souvent tiré bougies profit des honnies médicamenteuses. mi.dicamen-

^lultiples sont les remèdes, qui ont été incorporés dans ces bougies, formées d'une matière inerte (gélatine ou glycérine solidifiée) et de la substance active. Il s'agit d'ailleurs de produits pharmaceutiques, spécialisés sous divers noms.

J'en ai essayé un bon nombre ; celles qui m'ont donné les plus heureux résultats renferment un mélange^ d'iode et de tanin. Elles sont vendues dans les officines sous le nom de bougies iodo-tanniqucs de Le Poittevin.

Pour les introduire, on procède de la façon suivante :

L'opération a lieu le soir, au moment de se mettre au lit. Le patient urine d'abord ; puis il plonge la bougie dans l'eau préalablement bouillie et la retire immédiatement. Tenant alors la verge relevée, il l'enfonce doucement et en totalité dnns le canal. En raison de son petit diamètre, la pénétration

est facile. Celle-ci achevée, l'extrémité du gland est recouverte d'une compresse, que l'on ramène sur le pénis et que l'on fixe au moyen d'un cordon. Cette précaution est nécessaire ; autrement les contractions du canal expulseraient le corps étranger. On peut encore se servir d'un condom.

I^e malade s'endormira sans la moindre préoccupation et, dans l'espace de trois quarts d'heure environ, la fonte du crayon médicamenteux sera complète. I^e lendemain matin, la miction a lieu sans aucune gêne.

Les séances doivent se renouveler tous les deux soirs. L'irritation de l'urèthre serait à craindre, si elles étaient quotidiennes. D'autre part, il faut qu'il en soit ainsi, pour pouvoir se rendre compte des effets obtenus. Il est nécessaire, on le sait, que l'examen du canal ait lieu le matin au réveil. Si l'on procédait à cette opération le lendemain de l'introduction de la bougie, il ne sortirait que des débris médicamenteux. Le surlendemain matin, au contraire, la pression uréthrale permet de se rendre exactement compte de l'efiicacité du reriè<3e.

• Quel hénéftce apporte remploi méthodique de ces bonites ?

D'abord il faut savoir qu'il y a des malades qui n'arrivent à les introduire que très difficilement ou ne peuvent les supporter. En c.ette occurrence, 1-e moyen est à rejeter; il ne servirait qu'à irriter l'urèthre. Mais, en général, le succès est l'aboutissant final. Le suintement disparaît progressivement, en même temps que les filaments lourds, sauf peut-être un ou deux, d'ailleurs sans importance, qui gagnent lentement le fond du verre.

Pour obtenir cet heureux résultat, 7 à 8 bougies maximum sont nécessaires, c'est-à-dire environ 15 jours de traitement.

Néanmoins, malgré cette succession de moyens, on se trouve parfois en présence de sujets qui résistent à tous. Et cependant ces infortunés réclament à grands cris la guérison. Leur moral s'affecte ; ils deviennent hypocondriaques et leurs affaires peuvent en ressentir un contre-coup fâcheux. Que faire alors?

CHEZ L'HOMME 5t

Dans la pratique, le médecin se trouve toujours en 'présence de deux catégories de malades : les pauvres et les riches.

Aux premiers, qui ne peuvent abandonner leurs occupations et doivent rester sur place, il apportera tout le réconfort moral possible. De fait, il ne persiste qu'un reliquat minuscule, ressemblant à un suintement aqueux, qui ne comporte aucune conséquence fâcheuse, si l'intéressé évite en principe les breuvages irritants, tels que la bière , le vin de Champagne , les liqueurs fortes et les asperges ; s'il est réservé dans les rapports sexuels, se bornant, une ou deux fois par semaine, à un rapprochement unique ; s'il prend enfin la précaution d'uriner avant le coït, pour éviter à sa partenaire tout risque de contamination.

Avec ces précautions, il n'est pas impossible d'arriver à un assèchement complet du canal. En prévenant le patient de cette éventuahté, vous l'affranchirez, dans la plupart des cas, de l'obsession qui le poursuit sans cesse et paralyse souvent en partie l'effort intellectuel, dont il serait capable.

Quand . au contraire, la fortune du malade lui permet d'abandonner provisoirement ses occupations et de se rendre dans un grand centre où il est assuré de rencontrer des spécialistes habiles et prudents, on ne peut que l'engager à tenter les deux derniers moyens, dont je me propose seulement de dire quelques mots.

Le séjour dans un miUeu scientifique permettra d'abord au patient un examen microscopique de sa goutte uréthrale. Il saura par conséquent s'il est encore contagieux. Inutile d'insister sur l'importance d'un tel renseignement.

Il pourra aborder ensuite la dilatation forcée du canal à l'aide de l'instrument de Kollmann ; enfin, eu désespoir de cause, le traitement uréthroscopique.

Le dilatateur de Kollmann, que nous n'avons pas à dilatation décrire ici eu détail , est construit de telle façon , qu'à forcle

BI^ENNORRHAGIE CHRONIQUE

Taide d'une vis, placée à son extrémité, on arrive, après son introduction dans l'urèthre, à élargir progressivement celui-ci, au point d'acquérir un calibre, qui répondrait aux numéros 80, 85 et même 90 des cathéters Béniqué (fc 8).

Mais pour faire pénétrer cet appareil il faut, au préalable, dilater le conduit jusqu'au 60 de ces mêmes Béniqué. Or, il y a un certain nombre de malades, dont le méat ne peut être franchi par une bougie de ce calibre.

On est donc obhgé d'inciser l'orifice et de s'opposer ensuite à la cicatrisation, en maintenant l'ouverture par un pansement approprié. Mais, alors même que cette intervention a eu lieu, il n'est pas rare de rencontrer des patients, dont la muqueuse uréthrale n'est pas assez souple pour arriver à la dilatation nécessaire. De là, l'impossibilité d'appliquer chez eux la méthode de KoUmann.

FiG, 15. — Dilatateur de Kollmann (Gentile).

Est-elle au contraire praticable, on fait suivre chacune des dilatations, dont on augmente progressivement le diamètre, d'un lavage au nitrate d'argent.

Il n'est pas douteux que, dans ces conditions, on ait grande chance d'arriver à une guérison complète. Car l'instrument, par la pression qu'il exerce, dégorge toutes les glandes et lacunes muqueuses, derniers repaires des produits inflammatoires et microbiens. Mais cette règle comporte encore quelques exceptions. Il y a des points qui résistent et entretiennent encore un léger flux. C'est alors qu'il faut avoir recours à l'uréthroscopie. On peut ainsi se rendre compte, de visu, du siège des lésions et les traiter directement.

Uréthros-

COPIB

Iv'uréthroscope est une invention française, due à Désor meaux, en 1853. Depuis l'instrument a été très perfectionna

CHEZ 1,'homme 53

tant en Allemagne que dans notre pays. Celui, dont j'ai trouvé le maniement très pratique, a été imaginé par le Dr Luys (/?§'. i6).

FiG. i6. — Uréthroscope I^uys complet (profil)

Grosso modo, c'est un tube que l'on introduit dans l'urèthre après l'avoir progressivement dilaté ; on glisse le long de ce tube une mince tige, qui porte à son extrémité une petite ampoule contenant la source lumineuse. Enfin, il y a un manche, par lequel arrive le courant électrique, destiné à éclairer le canal. Ce manche est muni à sa partie supérieure d'une loupe permettant de distinguer plus nettement les lésions du conduit.

Mais pour obtenir un résultat thérapeutique complet, il importe d'arriver à un diagnostic précis et ce diagnostic nécessite une éducation spéciale.

Il faut parfaitement connaître l'état de la muqueuse saine, les caractères de l'infiltration molle et de l'infiltration dure, l'aspect du veru mo7itaniim^ des glandes de Littre, des lacunes, tant à l'état normal qu'à l'état morbide et cette tâche n'est pas aussi aisée qu'on pourrait le croire.

Ce n'est qu'après s'être bien rendu compte de tous ces détails, que l'on peut attaquer directement les îlots malades, soit à l'aide de caustiques, soit par l'èlectrolyse ou la galvanocautérisation.

Quels sont les résultats définitifs de ces moyens héroïques. Très remarquables, bien entendu. Cela se conçoit aisément, puisque, pour me ser\'ir d'une phrase courante, on porte directement le fer sur la plaie.