BLENNORRHAGIE CHRONIQUE CHEZ L'HOMME

Etlologie. Les malades, atteints de blennorrhagie aiguë, ne sauraient

trop connaître les causes qui mènent à la chronicité. Car on peut dire de cet état, habituellement si tenace et cependant si fréquent, qu'il vaut bien mieux prévenir que d'avoir à guérir.

Bh bien ! ce qu'il importe avant tout de retenir, c'est que, dans la plupart des cas, les patients confondent guérison apparente avec guérison réelle et abandonnent traitement et régime, avant d'être complètement libérés. Ne sentant plus la moindre douleur, ne tachant plus leur linge, ils se croient sains et saufs. Et cependant persiste dans l'ombre une goutte, qui, méconnue, deviendra fatalement chronique, exposant à des rechutes continuelles, au rétrécissement de l'urèthre et aux pires conséquences conjugales.

Il appartient donc aux médecins de signaler tous ces dangers aux victimes de la blennorrhagie aiguë et d'exiger le contrôle de leur guérison, en leur indiquant que celle-ci ne peut se maintenir, qu'à la condition expresse de continuer les précautions nécessaires pendant un temps, qui leur sera strictement fixé.

Sans doute, il y a d'autres facteurs de blennorrhagie chronique ; mais ceux-ci, beaucoup moins fréquents.

Notons d'abord l'influence de l'arthritisme. Il est certain que les sujets qui possèdent ce tempérament à un degré accentué, deviennent plus facilement la proie du gonocoque et ne parviennent ensuite à le déloger qu'au prix des plus grands efforts.

Il faut tenir compte aussi des vices de conformation : rh3rpospadias, par exemple, est une condition fâcheuse.

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Enfin, le professeur Foumier a signalé les effets nocifs des médications intempestives ou exagérées.

]\Iais on peut bien dire que ces dernières causes sont bien moins fréquentes que la guérison incomplète, due à l'insouciance ou au défaut de persévérance des malades.

On est en droit de dire qu'une blennorrhagie entre dans Indice de la la phase chronique, lorsqu'elle dépasse une durée de 3 mois. chronicité.

Tantôt elle existe à l'état latent ; tantôt elle est soupçon- Caractères née à raison de troubles fonctionnels minimes, que nous in- cliniques. diquerons plus loin.

A l'état latent, le malade n'en a pas conscience, parce que, n'éprouvant plus la moindre sensation morbide, il ne songe pas à examiner son canal.

Il est néanmoins frappé de ce fait, c'est qu'à l'occasion d'im excès de bière, de Champagne, de liqueurs fortes, ou encore d'un coït exagéré, même avec une femme parfaitement saine, il voit l'écoulement reparaître, pour ainsi dire sans incubation, c'est-à-dire sans délai à la suite de la cause provocatrice.

Le patient se met alors au régime et, au bout de 5 à 6 jours, tout rentre dans l'ordre.

Mais à la première incartade, l'écoulement renaît et ainsi de suite.

Ce sont alors ces rechutes, se produisant souvent à courtes échéances, qui décident le malade à consulter un médecin. D'autres fois, l'attention est attirée par des phénomènes subjectifs et des troubles fonctionnels.

Les patients accusent une sensation de pesanteur au périnée et parfois un chatouillement à la marge de l'anus.

Au moment des rapprochements sexuels, l'éjaculation, d'abord plus rapide qu'à l'état normal, devient ensuite laborieuse. I^a nuit, se produisent des pertes séminales assez fréquentes. Enfin, pour peu que la garde-robe s'accompagne d'elïorts, il s'écoule par'le méat un liquide, qui provient de la prostate et préoccupe singulièrement la plupart des malades.

Les modifications de la miction n'ont pas une moindre valeur. Elles peuvent être même les premières en date et

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consistent en besoins plus fréquents d'uriner, aussi bien le jour que la nuit.

Pendant plusieurs années, à la suite de la blennorrhagie aiguë, le jet de liquide conserve son volume normal; il est projeté aussi loin qu'avant la maladie et les dernières gouttes ne tombent pas sur les chaussures. Mais, peu à peu, si le malade tarde trop à se soigner, le jet perd de sa force, il devient plus ténu et la vessie, vers la fin de la miction, se vide difficilement. Bref, tous les symptômes d'un rétrécissement progressif se dessinent et obligent enfin le patient à réclamer un examen médical.

Diagnostic Au point de vue du diagnostic, les auteurs ont divisé les de la écoulements de longue durée en blennorrhagie chronique

*^chroni'ue^^^ proprement dite et en blennorrhée.

Celle-ci différerait de la première par l'abondance bien moindre et le caractère moins purulent de la sécrétion morbide. En un mot, il y aurait plutôt suintement que flux véritable.

Cette distinction me paraît subtile. Je crois plus exact de conclure que la blennorrhée est la forme la plus atténuée de la blennorrhagie chronique. En réalité, il n'existe entre ces deux états qu'une différence de degré.

On a cherché également à séparer la blennorrhagie chronique antérieure de la postérieure. En se plaçant sur le terrain de la clinique, les caractères différentiels, que l'on attribue à l'ime et à l'autre, sont précaires. Peut-il en être autrement, quand on se rappelle la rapidité d'extension dans la phase aiguë, du gonocoque aux parties profondes.

Je me bornerai donc à indiquer les signes qui permettent d'affirmer l'état chronique, sans tenter de préciser l'étendue des lésions.

Eh bien, comment doit-on procéder pour rendre le diagnostic aussi ferme que possible ?

Il importe d'abord que l'examen médical ait lieu le matin, à la condition que le malade n'ait pas uriné depuis 7 à 8 heures. Je rappelle, en effet, que l'écoulement nocturne est le dernier à disparaître. L'érection qui, souvent aussi, existe au réveil, doit avoir totalement cédé. Autrement, on risquerait d'attribuer à une blennorrhagie chronique l'écoulé-

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ment visqueux et filant, qui sort du canal, au moment où le pénis revient à son volume normal.

On regarde si les lèvres du méat sont collées et si, en les entr'ouvrant, on aperçoit une gouttelette, légèrement teintée en gris. Le plus souvent^ on ne découvre rien. Par contre, il n'est pas rare de constater, en écartant l'orifice uréthral, d'apercevoir un fil très mince, qui s'étend d'ime paroi à l'autre. Mauvais signe, car il est l'indice d'un suintement plus ou moins profond ou de l'existence de filaments abondants, épais et lourds.

Sans tarder, on presse le canal du pourtour de l'anus jusqu*à l'orifice externe de l'urèthre et il est exceptionnel qu'on ne fasse pas émerger une gouttelette ou un suintement de muco-pus. Cette manœuvre donne parfois un autre renseignement qui ne manque pas d'importance. Elle permet de sentir le long du conduit de petits grains, qui indiquent un engorgement morbide des glandes du canal. Ce n'est pas tout, il faut commander au malade de vider à fond sa vessie dans le nombre de verres nécessaire ; laisser déposer l'urine 5 minutes environ et rechercher ensuite s'il existe des filaments blancs et lourds, tombés au fond des récipients. Le premier et le dernier sont les plus intéressants. Il est rare que l'on découvre dans les autres des dépôts filamenteux ou floconneux.

On a dit que leur présence indique l'envahissement total de l'urèthre quand il en existe dans les deux vases extrêmes. N'en voit-on que dans le premier, c'est que la blennorrhagie est limitée à l'urèthre antérieur.

Cette assertion est erronée. Il est fort possible en effet que, dès le début de la miction, tous les filaments du canal soient expulsés, tant ceux de la partie antérieure que de la partie profonde.

Ce qui est vrai, c'est que lorsqu'on découvre des filaments en forme de virgule, on peut affirmer, comme l'a bien montré Fiirbringer, que la prostate est atteinte, attendu que les glandes de cet organe, qui recèlent les débris filamenteux, expulsés par l'urine, leur impriment, en raison de leur conformation, cette apparence spéciale.

Après s'être rendu compte, par la constatation de la goutte et l'examen de l'urine de l'existence d'une blennorrha-

BI.KNNORRHAGIE: CHRONIQUE

CATHÉTÉRISME ©E L'URÈTHRE

gie chronique, il faut procéder au cathétérisme de Turèthre.

Cette opération est d'autant ^ ..^

plus importante que Técoule- f

ment peut être entretenu par f

im rétrécissement du canal. ( '

A cet effet, on prend une bougie à boule, n^ i8 de la filière Charrière [jig. y). Cette bougie est gardée, avec les autres en gomme, dans un cylindre en verre, vendu par les fabricants dlnstrum^ents de chirurgie et garni au fond d'un petit sachet, contenant du trioxyméthylène. Ce corps, par les vapeurs de formol qu'il dégage, les maintient aseptiques. On lave la bougie en question dans l'eau boriquée, pour éviter l'irritation que pourraient produire dans le canal les émanations de f ormaldéhyde. Puis, après l'avoir enduite de vaseline stérilisée, on la pousse doucement dans le canal. S'il n'y a pas de rétrécissement dans la partie antérieure, elle pénètre aisément jusqu'au cul-de-sac du bulbe. Sinon, elle est arrêtée en un ou plusieurs points, qu'elle parvient à franchir, à la condition que le degré des strictures ne soit pas trop accentué. Dans le cas contraire,

il faut choisir une boule, dont le calibre permet l'introduction. Arrivé au bulbe, l'opérateur doit faire un effort pour vaincre le sphincter uréthral et pénétrer dans la portion

FiG. 7. — Filière Charrière,

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membraneuse . Au col, un second effort est nécessaire et la sonde alors entre franchement dans la vessie. Chez certains malades, le sphincter se contracte avec une telle énergie, qu'il est impossible de vaincre sa résistance. Bien souvent cependant, on y arrive, à moins de rétrécissement dans la partie profonde, en choisissant ime bougie en gomme ordinaire, n^ i8, dont le bout ne présente qu'ime très mince oHve.

A supposer que le canal soit libre dans toute son étendue, la bougie à boule a encore l'avantage de permettre au médecin de se rendre compte du degré de souplesse de la muqueuse uréthrale. Celle-ci est-elle rêche, c'est qu'un rétrécissement menace et, pour la cure de la blennorrhagie, il y a lieu, comme nous le verrons plus tard, de tenir compte de ce renseignement.

L'examen doit se terminer par l'exploration de la prostate à l'aide du toucher rectal {fig. 19, page 121). Le doigt, introduit dans l'anus, permet d'apprécier la sensibiHté de la glande, son volume, sa consistance. A l'état normal, le palper ne provoque aucune douleur et les deux lobes doivent être égaux. Dans la blennorrhagie chronique, on peut obser\^er le contraire et trouver dans ces modifications une nouvelle preuve d'uréthrite profonde.

Il va de soi que le diagnostic acquerrait encore plus de précision, si l'on avait à sa disposition un microscope avec objectif à immersion, des couleurs d'aniline et des réactifs chimiques.

On pourrait voir alors si la goutte contient ou non des gonocoques, les distinguer des autres microbes : cocci, diplococci, qui dans la règle les accompagnent ; se rendre compte des proportions respectives des globules de pus et des cellules épithéliales, découvrir enfin les cristaux spermatiques, en forme de prismes ou de pierres à aiguiser, décrits par Bottclier. Mais, dans la pratique, toutes ces recherches, d'ailleurs fort intéressantes, ne sont pas nécessaires. La goutte matutinale, les fils lourds dans l'urine, le défaut de souplesse, voire, les strictures de la muqueuse uréthrale suffisent à éclairer le médecin et à lui permettre d'instituer un traitement efficace.

Or, ici ce traitement est indispensable. On ne doit pas

BI^ENNORRHAGIE CHRONIQUE

Traitement

de la

blennorrhagie

chronique.

Dilatation

compter sur la disparition spontanée d'une blennorrhagie chronique. Sans doute, dans le cours d'une longue carrière il est possible d'assister à une ou deux guérisons, d'apparence presque miraculeuse, à la suite d'un changement de climat, d'un long voyage, même d'un excès sexuel. Mais il ne faut pas s'attendre à pareille fortune et c'est d'emblée, qu'une cure méthodique et persévérante doit être entreprise.

En présence d'une maladie aussi tenace, on a multiplié les moyens de cure. Je crois pouvoir les diviser en deux catégories. A la première appartiennent les procédés à la portée de tous les praticiens, à savoir : les grands lavages uréthrovésicaux, les instillations et les bougies médicamenteuses ; la seconde comprend des méthodes plus compliquées, nécessitant un outillage particulier et une technique délicate, qu'un spécialiste seul est en mesure de mettre en œuvre.

Telles sont les conditions dans lesquelles se présentent le dilatateur de KoUmann et le traitement topique, à l'aide de l'uréthroscope.

Mais avant de chercher un remède dans l'arsenal thérapeutique, gardez-vous d'oublier que la blennorrhagie chronique mène aux rétrécissements et qu'aucun moyen n'a chance d'aboutir, si la coarctation n'a pas été au préalable vaincue.

Bn supposant même que le canal ait gardé son calibre normal, la dilatation sera encore fort utile. Il est très probable en effet que la cause d'entretien indéfini de la goutte réside dans l'infection des glandes microscopiques et des lacunes échelonnées le long du canal.

Or, la dilatation progressive constitue une sorte de massage, destiné à dégorger ces repaires, point de départ des récidives périodiques, qui troublent le repos de tant de sujets.

Avant de procéder à la dilatation, il est utile dans bien des cas de laisser reposer l'urèthre, c'est-à-dire de s'abstenir de toute médication externe. Il ne manque pas en effet de malades, qui depuis longtemps tourmentent leur canal par des remèdes de toutes sortes, dont le résultat final est d'augmenter l'irritation.

En telle occurrence, la meilleure cure consiste à ne boire que du lait ou une tisane émoUiente. C'est en combattant cette excitation factice, que l'on se rendra mieux compte de

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l'état réel du conduit et que la dilatation aura lieu dans les conditions les plus favorables.

On doit se servir d'abord de bougies en gomme, débuter par un numéro de la filière Charrière, capable de parcourir aisément Turèthre et augmenter progressivement le calibre de l'instrument jusqu'au n^ 23 et même 30, si le canal s'y prête.

De deux en deux jours, avec les précautions aseptiques d'usage, on procède à une séance, en passant successivement deux bougies, dont les numéros se suivent et en commençant par le numéro le plus élevé de la séance précédente. Après chacune de ces séances, il est utile que le malade prenne un grand bain tiède, de 20 minutes environ, pour calmer la légère irritation causée par l'instrument.

FiG. 8. — Bougie métallique Béniqué.

Lorsqu'on est parvenu à franchir le conduit urinaire avec le n*^ 18, il est préférable de recourir aux cathéters Béniqué {fig. 8 à 12), mieux supportés par le malade. Ils offrent en effet plusieurs avantages. D'abord leur diamètre s'accroît de 6^ en 6^ de millimètre, ce qui permet d'en introduire 4 au lieu de 2 en gomme à chaque séance, le diamètre de ces dernières augmentant de tiers en tiers de millimètre. Puis le canal les tolère aisément. Aussi peut-on laisser le dernier cathéter une dizaine de minutes dans l'urèthre, sans que le malade accuse une sensation d'irritation , tandis qu'avec les bougies en gomme, les patients réclament leur extraction au bout d'une minute à peine. Chaque fois, après l'application du troisième cathéter, il sera utile de procéder à un massage du conduit urinaire en pressant celui-ci sur le Béniqué avec le doigt depuis la marge de l'anus jusqu'au méat, pour écraser les petits grains, que l'on sent le long du parcours, grains qui ne sont autre chose que des glandules enflammées, recçls possibles de gonocoques encore vivaces.

BLËNNORRHAGre CHRONIQUE

En dehors des coarctations vaincues et de l'assouplissement de la muqueuse, quels sont les résultats immédiats de la dilatation. Dans quelques cas, malheureusement trop rares.

FiG. 9 7- Premier temps de l'introduction du Béniqué (d'après G. I^uys. Traité de la Blennorrhagie. Doin, éditeur, Paris). — i'instrument présenté au méat doit avoir sa concavité dirigée vers le pli de l'aine.

l'effet est merveilleux. Sous Tinfluence de ce simple moyen, la goutte disparaît, le malade est guéri. Le plus souvent au contraire, le cathétérisme amène une légère recrudescence d'écoulement. I^a première indication, avant de procéder aux grands lavages, consiste à réduire le flux au minimum. On risquerait autrement d'augmenter Tirritation, déjà produite. Le but est atteint par l'administration, pendant une

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semaine environ, d'un remède interne, tel que l'arhéol, qui est un anticatarrhal parfait. Lorsque l'effet est produit, c'est-à-dire lorsque le reliquat de la sécrétion uréthrale reste stationnaire, c'est alors qu'il faut procéder aux lavages. N'oublions pas en effet que la blennorrhagie chronique est avant tout justiciable du traitement externe. Les meilleurs médicaments, administrés à l'intérieur, n'ont pas chance d'aboutir.

/îl^S**^

FiG. 10. — Deuxième temps de l'introduction du Béniqué (d'après G. lyUYS, loco citato). — I^'instrument est amené parallèlement à la ligne médiane.

On doit toujours commencer par des lavages au permanganate, dont on augmente progressivement les doses, en se conformant aux règles que nous avons précédemment indiquées. S'il persiste encore des gonocoques, ces lavages ont le pouv^oir précieux de les détruire. Ils peuvent donc suffire à la guérison. Néanmoins lorsque cet heureux résultat n'est

I^AVAGCS

BI.ENNORRHAGIE CHRONIQUE

pas obtenu après une série de quinze, maximum, le médecin

fera bien d'y renoncer et de s'adresser à d'autres substances.

Dans ces cas, les sels d'argent sont appelés à rendre grand