BLENNORRHAGIE AIGUË CHEZ LA FEMME

Au début de ce chapitre, il importe d'établir une distinction importante entre la blennorrhagie de la femme et celle de l'homme.

Chez celui-ci, elle siège presque exclusivement dans Turèthre, tandis que chez la femme le canal urinaire est souvent épargné, ainsi qu'on peut s'en convaincre en le pressant dans sa longueur. La maladie occupe principalement la vulve, le col de l'utérus et le vagin.

Comme dans le sexe masculin, la blennorrhagie féminine doit être divisée en aiguë et chronique.

Qu'il s'agisse de l'une ou de l'autre, le gonocoque en est constamment le point de départ. Mais ce microbe n'existe pas seul. Habituellement on le trouve le plus souvent associé à d'autres micro-organismes, tant est riche la flore microbienne normale des parties génitales de la femme. Il peut arriver enfin, qu'à un moment donné, le gonocoque disparaisse et soit remplacé exclusivement par les microbef de la suppuration.

Nous serons très bref sur la durée de l'incubation, d'ailleurs presque impossible à préciser ; la forme aiguë se rencontrant surtout chez les femmes de mœurs légères, qui ignorent le plus souvent la source du contage et dont beaucoup doivent se livrer au coït après l'imprégnation gonococcique. Cependant, s'il faut en croire Martineau, ancien médecin de Lourcine, actuellement hôpital Broca, cette incubation serait la même que chez l'homme, c'est-à-dire de 5 jours environ.

Incubation.

a. PÉRIODE DE DÉBUT. Les premiers symptômes consistent surtout en impressions subjectives.

Caractères cliniques.

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La femme ressent d'abord un prurit vulvaire, qui ne tarde pas à devenir insupportable pour peu qu'elle soit nerveuse. Il s'y ajoute des picotements à la miction, si d'emblée le gonocoque a envahi le canal. Ces démangeaisons, qu'elles existent seules ou accompagnées de troubles uréthraux, provoquent un éréthisme sexuel, qui pousse à rechercher le coït ou à se livrer à la masturbation.

Si à ce moment, ce qui est rare, on examine les parties génitales externes, on ne constate qu'une humidité de la vulve, sans aucun caractère spécial.

h, PÉRIODE d'état. Bile est caractérisée par trois ordres de signes : subjectifs d'abord, objectifs ensuite, généraux enfin.

lo Troubles subjectifs. — Les sensations initiales ne tardent pas à s'exagérer et se transforment en douleurs plus ou moins vives à la miction, la défécation et souvent la marche.

Bien entendu, les rapports sexuels ne sont plus possibles. La malade n'arrive même pas à supporter la pénétration dans îe vagin du petit doigt ou d'une canule à injection.

20 Phénomènes objectifs. — Ils résultent de l'écoulement vaginal.

Le flux, d'abord incolore et muqueux, devient bientôt purulent, jaune ou jaune verdâtre. Il est en général abondant et imprègne le linge de taches révélatrices.

En examinant la vulve, voici ce que l'on constate :

On aperçoit d'abord une couche de pus, qui dissimule l'état de la muqueuse. Ce pus est crémeux, non adhérent et abonde surtout au niveau des plis, qui existent entre les petites lèvres et les caroncules myrtiformes. Mais chez les femmes mésoigneuses, la sécrétion purulente peut se répandre dans les régions avoisinant la vulve et envahir le périnée, la rainure interfessière et la partie supéro-interne des cuisses, où elle produit une dermite eczématiforme douloureuse, dont le suintement se concrète en petites croûtes jaunâtres.

L'odeur des organes génitaux est fétide et repoussante.

Quand on a détergé les parties malades, la muqueuse apparaît rouge, èuméfiée et saigne au moindre contact. La chute par places de son revêtement épithélial laisse découvrir des érosions plus ou moins étendues et irrégulières de configuration. A cet état s'ajoute parfois un œdème des petites et

même des grandes lèvres, dont il est facile de se rendre compte par l'empreinte qu'y laisse la pression du doigt. Dans quelques cas enfin, on constate au niveau des grandes lèvres des traînées rouges lymphangitiques, qui cheminent vers les ganglions de l'aine, où elles provoquent une adénite véritable.

Si maintenant on examine de plus près les régions atteintes, on découvre, à côté de ces altérations diffuses des lésions qui occupent les follicules du vestibule, les petites glandes vtilvaires et les glandes de Bartholin,

On sait que la muqueuse du vestibule présente de minuscules invaginations épithéliales, appelées follicules et en outre des glandes en grappes, microscopiques, qui siègent au niveau de la face interne des petites lèvres. Les anatomistes n'en comptent pas moins de 120 à 150 par centimètre carré.

L'inflammation de ces follicules et glandes \nilvaires se traduit par l'existence, à la surface de la muqueuse, de petites saillies rouges, du volume d'une tête d'épingle, qui donnent aux parties atteintes un aspect chagriné. Quand on presse sur ces saillies, on fait sortir une gouttelette de pus jaunâtre, épais et assez adhérent aux parois des follicules ou des glandules.

En dehors de celles-ci, il existe deux autres glandes beaucoup plus importantes situées de chaque côté de l'entrée du vagin. Ce sont les glandes vulvo-vaginales ou de Bartholin, du nom de l'anatomiste danois, qui les a décrites le premier. Leur canal excréteur s'ouvre le plus souvent dans le sillon, qui sépare les petites lèvres des caroncules myrtiformes.

D'ordinaire ces glandes s'enflamment dans le cours de la vulvite aiguë blennorrhagique et alors on sent de chaque côté du vagin une tumeur arrondie, grosse comme une noisette et douloureuse à la pression.

En général, cette phlegmasie se termine par résolution. Mais elle peut aboutir à la suppuration. On voit alors la glande augmenter de volume. La douleur, qui d'abord ne se produisait qu'au toucher, survient spontanément, en même temps que la malade ressent des battements, indices habituels d'un abcès en voie de formation. Bientôt les tissus voisins s'empâtent et, au niveau de la tumeur, la fluctuation devient manifeste.

Dans ces conditions, il y a tout intérêt à Inciser l'abcès, car

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si Ton attend Touverture spontanée, une fistule ultérieure, de durée plus ou moins longue, est à craindre. ly'instrument tranchant donne issue à un pus jaune-verdâtre, souvent mélangé de sang et fétide. lya cicatrisation est rapide, quand rintervention a été opportime.

Il faut savoir enfin que les deux glandes peuvent suppurer simultanément ou plus souvent Tune après Tautre.

Assez fréquemment, Turèthre participe à rinflammation de voisinage. Le méat urinaire apparaît alors rouge et boursouflé. Si, en introduisant le doigt dans le vagin, on presse le canal d'arrière en avant, on donne issue à une grosse goutte de pus épais et jaunâtre.

Les troubles fonctionnels déterminés par cette uréthrite, sont en général beaucoup moins marqués que chez Thomme. Ils peuvent même faire défaut et la blennorrhagie du canal n'est révélée que par la pression digitale. Néanmoins dans la plupart des cas, la malade éprouve une sensation plus ou moins douloureuse en urinant. Il n'est même pas rare que la phlegmasie se propage au col de la vessie et détermine des phénomènes d'uréthro-cystite, caractérisés par des mictions plus fréquentes, et un ténesme qui se manifeste au moment de rémission des dernières gouttes de liquide, créant un besoin factice de tenter ime nouvelle émission d'urine.

De la vulve, l'écoulement blennorrhagique gagne rapidement le vagin et contribue à augmenter le nombre et l'étendue des taches, qui maculent le linge. Ma*s en pleine période aiguë il faut renoncer à l'examen direct de la muqueuse. Les douleurs que produit le toucher sont tellement vives, qu'elles provoquent une contracture de l'anneau vulvaire, s'opposant à toute introduction dans le conduit vaginal.

Ce n'est que plus tard, lorsque les phénomènes inflammatoires ont cédé, que l'on peut tenter l'exploration des parties, d'abord avec le doigt, puis avec le spéculum.

Il faut procéder avec la plus grande douceur, car l'intromission, même digitale, est toujours douloureuse. Quand on y parvient, on constate une chaleur plus élevée du vagin, une exagération des plis de la muqueuse, souvent de petites saillies, qui répondent à des granulations de la paroi et enfin, dans quelques cas, une véritable induration, due à l'extension de l'inflammation au tissu sous-muqueux.

L'emploi du spéculum nécessite encore plus de ménagements. Il est bien difficile que l'instrument ne provoque pas un léger écoulement sanguin. Le médecin doit en prévenir la malade, quipourrait autrement l'accuser de maladresse et de brutalité.

Quand la pénétration a été complète, on enlève d'abord par ime injection ou à l'aide d'un pinceau, la couche de pus qui tapisse la muqueuse et masque les culs-de-sac. Le vagin apparaît alors rouge intense ; ses plis sont gonflés. Ça et là, on découvre de petites érosions du volume d'une tête d'épingle ou d'une lentille ou encore des granulations rougeâtres, grosses comme un grain de millet ; d'où le nom de vaginite granuleuse, appliqué à cet aspect objectif.

La muqueuse extérieure du col offre les mêmes lésions que la paroi vaginale, avec cette différence que souvent les érosions ont une étendue considérable, égale par exemple à tme pièce de un à deux francs.

Chose singulière, la blennorrhagie aiguë peut se développer sans produire de troubles généraux. Néanmoins, le plus souvent on relève un état fébrile, dont témoignent une élévation de température et la fréquence du pouls. Il existe en même temps des signes d'embarras gastrique et une sensation de courbature générale.

Joignez à cela, dans le bas-ventre et les régions voisines, des douleurs, augmentées par les mouvements et la défécation. Les souffrances ressenties par les malades peuvent même les obliger à garder le lit. C'est surtout, au moment des époques, que les phénomènes douloureux atteignent leur acmé, principalement les jours qui précèdent et suivent l'écoulement sanguin.

Tel est le tableau que présente, à la période d'état, la blennorrhagie aiguë, quand elle s'attaque aux parties génitales du sexe féminin.

Après avoir persisté an temps variable, subordonné au traitement et à rh3'giène, les douleurs s'apaisent et l'écoulement cesse progressivement.

Marcha.

La gneiison n'est complète, que si la cure est poursuivie Terminalion.

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strictement jusqu'à disparition absolue de tous les symptômes, autrement la maladie se réveille sous Tinfluence de causes variées, telles que : fatigue exagérée, refroidissement pendant les règles, excès de coït, état puerpéral, ou passe à rétat chronique.

Durée. I^a durée d'tme vaginite blennorrhagique, méthodique-

ment traitée, peut être évaluée à 2 mois au moins.

Diagnostic. La difficulté du diagnostic réside non pas dans la constatation de la phlegmasie vulvo-vaginale, que révèle surabondamment Tabondance de Técoulement, la rougeur de la muqueuse et les douleurs qui raccompagnent, mais dans la détermination de sa nature. De ce point essentiel, en effet, découlent la connaissance de la durée de la maladie, l'indication da traitement à suivre et, ce qui est encore plus important, la notion des propriétés plus ou moins contagieuses du flux, qui souille le linge. Ce n'est, en effet, ni l'intensité de l'éréthisme local, ni les modifications de la muqueuse, ni les caractères apparents du pus, qui fourniront des renseignements utilisables. Vous retrouverez ces mêmes caractères dans les vulvo-vaginites traumatiques, dans celles des jeunes filles vierges et des femmes enceintes et même, sauf l'éréthisme, dans les écoulements provoqués par le cancer ou consécutifs à l'avortement.

"* Quels sont donc les points cie repère qui permettent, sinon d'affirmer dans tous les cas, mais au moins de découvrir, en réduisant au minimum les causes d'erreur, la source blennorrhagique de la maladie ?

Il est clair que si l'on a à sa disposition l'outillage nécessaire, la constatation du gonocoque est le trait de lumière. Mais alors même qu'il existe, on ne le décèle pas toujours. Il faut donc rechercher d'autres éléments d'information. Le plus précieux, malheureusement il n'est pas constant, gît dans la concomitance de l'uréthrite avec la vulvo-vaginite.

La phlegmasie uréthrale ne coïncide pas avec les inflammations d'origine traumatique du conduit vulvo-vaginal, telles que celles produites par l'introduction de corps étrangers, le

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viol, la défloration brutale. On a relevé, il est vrai, quelques exceptions, mais elles sont très rares et diminuent fort peu la valeur séméiologique de la sécrétion purulente uréthrale.

Mais celle-ci peut manquer, lors même que la blennorrhagie existe. Nous avons fait remarquer en effet, qu'assez souvent, chez la femme, le canal urinaire était épargné.

S'il en est ainsi, nous pouvons cependant disposer d'autres renseignements, qui sans doute n'ont pas la même importance, mais n'en méritent pas moins une importance réelle.

En voici trois, dont la recherche s'impose :

1° Les antécédents de la malade. S'il est possible de savoir que celle-ci a couru des risques de contamination vénérienne, l'hypothèse d'une infection gonococcique se présentera d'emblée à l'esprit. Dans quelques cas, malheureusement rares, cette h3rpothèse deviendra certitude, si l'auteur de l'accident consent à être confronté avec sa victime. L'existence d'une gonorrhée, même très ancienne et très minime chez l'homme, sera démonstrative.

2^ La notion d'une affection antérieure ou coexistante. Le diagnostic n'offre pas de difficulté, lorsque la \'ulyo-vaginite éclate à la suite d'une maladie infectieuse, telle que la rougeole, la scarlatine, la variole, la fièvre tj-phoïde.

L'écoulement dû au cancer ne peut pas non plus être méconnu. L'habitus extérieur est déjà un indice ; l'examen local confirme la nature du mal.

Il faut savoir aussi que des flux abondants, purulents, verdâtres, avec cuissons intérieures, se développent parfois à la suite de poussées eczématiformes sur la muqueuse vaginale. La meilleure preuve en est que ces ef florescences coïncident ou alternent avec des éruptions semblables du côté de la peau. Des exanthèmes, dus au grattage, provoqués par des oxyures venant du rectum aboutissent au même résultat. Dans l'un et l'autre cas, c'est l'examen méticuleux du sujet qui révèle l'origine de la maladie.

3® N'oublions pas enfiaque toutes les causes, qui irritent le conduit luho-vaginal, sont capables de provoquer un écoulement dont les caractères objectifs ne diffèrent pas de la blennorrhagie vraie.

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De ces divers facteurs, les uns sont aisés à découvrir. S*iî s'agit d'une vaginite dépendant d'une grossesse ou d'un avortement, d'un corps étranger, d'un viol ou d'une défloration brutale, il est en vérité facile d'en reconnaître ta cause.

Mais il en est d'autres, entourés de mystères, parce que les malades ne les avouent pas. Je fais allusion aux vaginites qui résultent des excès de ccït, du coït pendant les règles ou encore de la masturbation.

En telles conditions, il est prudent de traiter la vaginite comme si elle était d'origine gonococcique. En procédant ainsi, on évitera des contagions, qui fatalement se produiraient si le conduit vulvo-vaginal n'était pas stérilisé.

Pronostic. La vaginite, quand elle est blennorrhagique, est une afiec-

tion sérieuse, à cause de sa propagation possible au col utérin, à l'utérus et aux trompes. Il importe de savoir également qu'elle est très rebelle et susceptible, alors qu'elle semble éteinte, de se réveiller sous l'influence des causes que nous avons précédemment énumérées. Ce qui aggrave encore la situation, c'est que les lésions peuvent être bilatérales et causer la stérilité, en oblitérant les deux trompes.

Si cette redoutable éventualité n'a pas lieu, on risque de voir, à l'occasion de l'état puerpéral, une séquelle, en apparence insigniflante, d'infection du col, récupérer sa virulence primitive et, en se combinant à l'infection septique, dont l'accouchement peut être la cause, entraîner les plus graves désordres, provoquer même, dans des cas heureusement très rares, une pelvi-péritonite mortelle.

On voit donc l'intérêt capital, qui s'attache à la libération complète de la femme, victime de l'infection blennorrhagique.

Les vaginites, dues aux autres causes, comportent sans doute un pronostic moins sérieux. Il ne faut pas oublier cependant qu'elles sont susceptibles de se propager, à l'utérus et à ses annexes, à titre heureusement bien plus rare, et de Comporter les conséquences graves^ que nous venons d'indi-

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quer, conséquences dont nous parlerons plus loin avec détails, à l'occasion des complications de la blennorrhagie.

La première indication consiste à calmer les phénomènes Traitement inflammatoires.

Tout à fait au début, il n'y a pas lieu de songer à introduire un liquide quelconque dans l'intérieur du vagin, tant la pénétration serait douloureuse.

On doit se contenter de prescrire de grands bains tièdes d'une durée de une à deux heures. La femme tiendra les cuisses suffisamment écartées pour que la muqueuse vulvaire soit largement baignée par le liquide. Ces bains seront renouvelés chaque jour. Il y aura lieu de les écourter, si leur longueur fatigue la malade.

Dans leur intervalle, on appliquera sur la vulve des compresses de mousseline, trempées dans l'eau bouillie et recouvertes d'un taffetas chiffon, destiné à maintenir leur chaleur et leur humidité. Elles devront être changées 3 ou 4 fois par jour et, chaque fois, on lavera soigneusement la vulve, à l'aide d'un irrigateur, dont le jet détachera les exsudats qui tapissent les plis et sillons vulvaires.

Si les phénomènes sont très aigus, il est préférable que la femme s'étende sur une chaise longue et garde la chambre.

A cette période, on ne peut savoir s'il existe ou non de l'uréthrite. Quoi qu'il en soit, au cas où la malade éprouverait des picotements et, a fortiori, des brûlures en urinant, il y aurait de fortes présomptions en faveur d'une phlegmasie du canal. C'est alors aux breuvages émollients qu'il faut avoir recours et prescrire, comme pour l'homme atteint de blennorrhagie uréthrale, une boisson composée de moitié lait et moitié eau de groiues de lin cuites. Le mode de préparation de celle-ci a été irdiqué dans le premier chapitre de ce livre. Inutile d'ajouter que nul autre liquide ne sera permis. La malade devra éviter également les mets épicés et acides. Bref le régime diététique sera le même que celui de l'homme, atteint de gonococcie.

Dès que les phénomènes suraigus auront cédé, on doit chercher à introduire une canule dans le vagin, de façon à permettre des injections destinées à calmer l'irritation de la muqueuse.

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Technique