I. — Blennorrhagie des petits garçons

L'infection uréthrale, par le gonocoque, peut apparaître dès l'âge le plus tendre. On en a cité des cas à 5 mois, 10 mois, I an, 2 ans. Mais le maximum de fréquence a été observé vers 3 à 4 ans, probablement parce qu'à cette époque de la vie, les organes génitaux sont déjà plus développés et davantage exposés aux risques de contagion.

Époque d'apparltioP/

L'origine habituelle de la blennorrhagie dans le sexe masculin provient d'attentats, commis par des femmes contaminées. Le plus souvent, il s'agit de ser\'antes, chargées de garder les enfants, parfois même d'une personne de la famille, telle cette tante, qui, d'après Lop, s'amusait à frotter contre ses parties génitales la verge de son neveu. La contagion peut aussi être médiate, c'est-à-dire causée par des draps souilles, quand par exemple un enfant couche dans le même lit qu'une personne atteinte.

Le mode de transmission dû aux rapports sexuels, dans la seconde enfance, entre garçons et fillettes, est beaucoup plus rare, au moins dans nos pays. C'est surtout parmi les nègres de l'Amérique du Sud et en Tunisie, qu'on a l'occasion de le rencontrer.

Étlologle.

BI.KNNORRHAaiE DES ENFANTS

Symptômes. Quoiqu'il en soit, les symptômes, que l'on constate, ne diffèrent que par des nuances, de ceux qui appartiennent à l'âge adulte : mêmes douleurs à la miction et aux érections, quand celles-ci se produisent ; même abondance de l'écoulement, mêmes taches jaunes verdâtres, maculant le linge. Ce qui distingue la blennorrhagie gonococcique des petits garçons, c'est d'abord une incubation fort longue, par suite dans l'enfance de l'allongement du prépuce, qui s'oppose à la pénétration du gonocoque, puis un œdème habituellement considérable du limbe, pouvant produire un phimosis, capable de dérober à la vue l'orifice du canal, d'autre part la turgescence du gland, une irritation balano-préputiale et une adénopathie biinguinale plus marquée. Signalons en outre la possibiHté de fausses rétentions par crainte de mictions trop douloureuses et parfois, au contraire, de rincontinence d'urine.

Marche

et

terminaison.

Iv'évolution ressemble à celle que l'on observe à l'âge adulte. Les douleurs à la miction s'apaisent progressivement. lyC flux, d'abord abondant, tend à diminuer et change de couleur. Au bout d'un temps variable, mais long habituellement, le canal s'assèche et la guérison est réahsée. Mais celle-ci n'arrive guère avant cinq semaines au moins.

On a même noté des cas, dans lesquels la maladie s'est montrée rebelle et a duré plusieurs mois.

On a vu enfin quelques-unes de ces blennorrhagies passer à l'état chronique et se transformer en véritable goutte militaire.

Dans le cours de leur existence, elles sont sujettes aux mêmes complications que chez l'homme, telles que : l'épididymite, l'uréthro-cystite, l'ophtalmie, des arthrites, capables d'aboutir à la suppuration, enfin le rétrécissement de l'urèthre.

Dans un chapitre ultérieur, nous décrirons toutes ces compHcations.

DlagnosUc. Le diagnostic de l'écoulement est en général facile. Il suffit de constater l'issue du pus par le méat.

BLEXXORRIL\GIEÎ DES ENFANTS 93

Une première difficulté cependant se présente. Elle tient à la longueur du prépuce, que l'on ne pandent pas à tirer suffisamment en arrière, pour voir si le flux provient de l'urèthre ou si le pus est sécrété par la muqueuse glandopréputiale, en d'autres termes, s'il résulte d'une balanoposthite. En telle condition, un s^^mptôme subjectif sert de guide. Le petit malade, souffre-t-il en urinant, c'est qu'il s'agit d'une blennorrhagie uréthrale, la sécrétion, qui s'opère en dehors du canal, ne pouvant occasionner aucune gêne dans la miction. D'ailleurs, dans le doute, on parviendrait à tarir au moins provisoirement cette sécrétion par des injections d'eau bouillie, entre le prépuce et le gland.

La détermination de la nature de l'écoulement, tel est le point le plus important du diagnostic.

Sans doute, quand on a à sa disposition l'outillage nécessaire, le problème est facile à résoudre. L'examen microscopique permet d'affirmer ou non la présence du gonocoque. Mais lorsque ce mode d'investigation manque, il ne faut pas oublier que, chez les enfants, les écoulements uréthraux peuvent reconnaître des conditions bien différentes de celle qui engendre la blennorrhagie vraie.

Tantôt, ils sont attribuables à des causes externes ; tantôt ils se relient à des états morbides, dont la nature est très variée.

Quand ils ont une origine externe, on les a notés à la suite de la masturbation, d'un traumatisme du canal, provoqué par l'introduction d'un corps étranger, après même l'ingestion excessive d'asperges chez les sujets prédisposés.

Relèvent-ils au contraire d'un état morbide, ils dépendent de maladies infectieuses, soit aiguës : oreillons, parotidite, fièvre typhoïde, rhumatisme articulaire aigu, que l'on tend à considérer aujourd'hui comme une affection microbienne ; soit chronique, la tuberculose. La diathèse goutteuse, enfin, par la quantité d'urates qu'elle charrie, est capable de provoquer un écoulement uréthral.

Eh bien ! En dehors du microscope, de quels points de repère pourra disposer le médecin pour se guider dans ce dédale.

La recherche des comraémoratifs, l'examen miimtieux du sujet, les troubles de la miction, l'abondance et l'aspect

de récoulement, la durée enfin de la maladie serviront à i-a solution du problème.

Si l'enfant est bien portant, c'est à une influence extérieure que l'on pensera d'abord. I^a masturbation est si fréquente à cet âge de la vie, que l'on sera tenté d'abord de l'incriminer.

Il est possible aussi que le sujet, poussé par une idée bizarre ou un instinct précoce de lubricité, ait enfoncé dans le canal un corps étranger. Le médecin doit avoir présente à l'esprit cette hypothèse et si l'interrogatoire est négatif, il n'en doit pas moins explorer l'urèthre avec soin, en écartant les lèvres du méat et en palpant dans sa longueur le conduit urinaire.

Une uréthrite, à la suite d'une ingestion exagérée d'asperges, est prodigieusement rare. Cette origine ne pourra être invoquée qu'à l'exclusion de toute autre cause.

Si l'écoulement uréthral accompagne ou suit immédiatement une des maladies infectieuses, que nous avons précédemment indiquées, l'étiologie sera facile à découvrir.

Quant aux uréthrites goutteuses, peuvent-elles réellement se rencontrer chez les enfants. Deux auteurs étrangers, Bokai et Isaac, le prétendent. Mais, pour confirmer leur dire, de nouvelles observations sont nécessaires. Quoiqu'il en soit, cette manifestation de la diathèse, si tant est qu'elle existe, est tellement exceptionnelle, qu'en pratique le diagnostic ne se pose pas

En revanche, les douleurs à la miction propagées à toute l'étendue du canal, l'abondance de l'écoulement, sa coloration franchement jaunâtre ont une réelle valeur au point de vue de l'origine gonococcique.

Il est bien rare en effet que des écoulements non vénériens provoquent une réaction aussi vive.

Bref la clinique, quand les caractères en sont analysés avec soin, suffit au diagnostic, au moins dans la plupart des cas et permet de se passer de l'aide du microscope.

Traitement. Le traitement est celui que l'on applique à l'adulte. Il n'y a qu'une différence dans la dose des médicaments. Au début, on se préoccupera d'abord de calmer les phénomènes

BI.ENNORRH.\GrE DES ENFANTS 95

inflammatoires, en prescrivant de la tisane de graines de lin, des bains de verge d'eau bouillie tiède, matin et soir, et des bains généraux prolongés, tous les deux jours.

Puis, quand les douleurs à la miction auront cédé et que l'écoulement, tout en devenant plus fluide, tendra à diminuer, on aura recours à la médication interne. C'est aux sirops, aux opiats et aux capsules que le médecin devra s'adresser.

S'il s'agit d'un enfant au-dessous de 2 ans le sirop de térébenthine sera indiqué : i /2 cuillerée à café, matin et soir, dans du lait.

Je rappelle toutefois que les cas les plus fréquents de blennorrhagies ont été obser\'és chez des enfants de 3 à 4 ans. A ceux-ci le sirop de térébenthine pourra encore être ordonné, mais à dose moitié plus forte : une cuillerée à café, matin et soir, au début d'un repas.

Chez des sujets de cet âge conviendra également un opiat composé de copahu et de poudre cubèbe, d'après cette formule :

Copahu solidifié 0 50 centigr

Poudre cubèbe 020 —

pour une pilule.

En avaler trois par jour : une. au commencement des trois repas : enrobée dans de la confiture.

Les capsules d'Arhéol enfin trouveront ici leur emploi avec avantage, ces capsules sont dosées à 20 centigrammes chacune.

S'il s'agit d'enfants de 3 à 4 ans, on n'en donnera que deux par jour maximum, en commençant par une seule et en ne passant à la seconde, que s'il ne se produit ni troubles du côté des voies digestives, ni poussées tégumentaires érythémateuses.

Entre 4 et 14 ans, la dose sera portée à 4 capsules par jour, en débutant par deux.

Ces divers traitements seront continués, non pas seulement jusqu'à disparition de la goutte matinale, mais encore pour affirmer la guérison, une dizaine de jours après, en diminuant peu à peu les remèdes .

Bien entendu pendant la durée de la cure et même une

g6 BI.ENNORRHAGIE DES ENFANTvS

semaine au delà, l'enfant ne boira que du lait ou de l'eau. Bref, le régime des boissons sera le même que chez l'adulte.

Il peut arriver que l'on rencontre des sujets rebelles à l'action curative définitive de la médication interne. Si ces malades ont un âge qui permette l'emploi des grands lavages permanganatiques, il faut les administrer sans retard.

I^a dose au début sera minime : 5 à lo centigrammes 0 /oo et elle ne sera augmentée qu'avec prudence.

Il faudra laisser uriner le patient pendant l'opération, dès qu'il en éprouvera le besoin, la vessie dans l'enfance étant beaucoup plus irritable qu'à l'âge adulte.

Dans le cas où la blennorrhagie se compliquerait de balanoposthite, il suffirait de faire plusieurs fois par jour entre le prépuce et le gland, des injections d'eau bouillie tiède et trois fois par semaine, après avoir détergé la muqueuse par un lavage, de recourir à une injection de nitrate d'argent à I G /o dans le but de tarir plus rapidement la sécrétion purulente.

Tels sont les traitements qui me paraissent convenir le mieux à la blennorrhagie des garçons et réaliser le plus promptement possible la guérison.

n. — Blennorrhagie des petites filles.

Za blennorrhagie des petites filles offre un intérêt non moins grand que celle des jeunes garçons, en ce sens qu'elle est plus répandue et doit être en conséquence parfaitement connue du praticien.

Étlologie. Cette fréquence relative s'explique par les causes nom-

breuses, capables de provoquer la vulvo- vaginite.

Il faut tenir compte d'abord d'une prédisposition particulière, tenant à la conformation des organes dans le sexe féminin.

La muqueuse vaginale est à la fois étendue et anfractueuse. En outre, la région est chaude, humide et difficilement entretenue dans un état de propreté suffisante, surtout dans la classe pauvre, où les conditions d'hygiène laissent tant à dé-

BLEXXORRHAGIE DES EXFAN'TS 97

sirer. Aussi les germes morbides et en particulier le gonocoque trouvent-ils un excellent terrain de culture dans ces conditions spéciales qui réalisent un véritable milieu de laboratoire.

Contrairement à ce que l'on constate chez les garçons, la vulvo-vaginite blennorrhagique des petites filles est rarement le fait d'un \'iol ou d'un attentat à la pudeur. Dans la plupart des cas, elle résulte de contagions médiates, qui peuvent se produire dès la naissance.

Ainsi lorsque la mère est contaminée, le nouveau-né risque d'être atteint au passage, par le gonocoque, qui attaquera aussi bien sa vulve, que son nez et ses yeux.

Plus tard, dans la première enfance, la contagion médiate joue encore le rôle principal. Tantôt, c'est le lit de parents malades, qui ont couché leur enfant près d'eux. Tantôt, la transmission s'effectue par des objets de toilette, servant en commun, tels que ser\-iettes et éponges humides.

MM. Weil et Barjon de Lyon ont cité une épidémie, due au transport d'un thermomètre d'un sujet à l'autre, sans que des précautions antiseptiques suffisantes aient été prises.

Autre épidémie à Posen chez des petites filles qui se rendaient dans un établissement de bains.

Sans doute, par ces quelques exemples, la hste des conditions intermédiaires de çontage est loin d'être close, mais ils suffisent à montrer la multiplicité des causes, susceptibles de réaliser le complexus morbide.

Quoiqu'il en soit, la vulvo-vaginite d'origine blennorrhagique est de beaucoup la plus fréquente des plilegmasies génitales. Sur 21 cas examinés par un auteur allemand, Cahen Brach, le gonocoque a été découvert 20 fois.

La période d'incubation a pu être déterminée dans un certain nombre de cas. D'après les faits observés, on l'évalue à 3 ou 4 jours environ.

La symptomatologie de la \^ilvo-vaginite des petites Symptômes, filles a de nombreux points de contact avec celle de la femme adulte. Tantôt elle reste latente, tantôt, au contraire, elle est accompagnée de phénomènes bruyants et suivie de complications plus ou moins graves, que nous décrirons

dans le chapitre suivant. Il importe donc de la bien connaître et d'y remédier le plus promptement possible.

I^'écoulement est le premier signe qui attire l'attention. Il consiste en mucosités blanches ou jaune verte, abondantes et épaisses souillant non seulement les parties génitales mais la région ano-périnéale. Plus tard, la sécrétion diminue et tend à devenir séreuse.

Dans la phase aiguë, le pus ne tarde pas à se dessécher et à couvrir la vulve de croûtes brunâtres ou verdâtres, très adhérentes, qui accolent assez souvent les grandes lèvres. Si l'on examine le linge du corps et les draps, on découvre des taches de diverses couleurs, plus ou moins confluentes.

Parfois le sang se mélange au pus, en telle proportion, que l'on peut croire à une véritable hémorrhagie. Ces pertes de sang ont, de longue date, été signalées par Hénoch et plus récemment M. Comby a noté leur fréquence dans les vulvovaginites blennorrhagiques.

Ivorsqu'on a détergé la muqueuse, à l'aide d'un lavage d'eau bouillie, voici ce que l'on constate dans les cas aigus : les grandes lèvres sont tuméfiées et souvent même ulcérées ; la muqueuse des petites lèvres, du vestibule et de l'hymen est également congestionnée. A l'orifice uréthral, on aperçoit un bourrelet saillant et parfois des tumeurs fongueuses, très vasculaires. point de départ des hémorrhagies que nous venons de signaler.

Il est possible enfin, que les glandes de Bartholin participent à l'inflammation et aboutissent, au bout d'un temps variable, à la suppuration. Pendant longtemps, on a cru que le vagin était épargné. Il n'en est rien et lorsqu'on peut l'examiner, on reconnaît qu'il est rouge, tuméfié et quelquefois ulcéré. Enfin on a cité quelques cas qui démontraient l'envahissement du col utérin.

On voit donc que la sécrétion purulente ne provient pas seulement d'une région circonscrite, mais à la fois de la vulve, de l'urèthre et du vagin.

Il n'est pas surprenant qu'avec de telles lésions, les petites malades accusent des douleurs plus ou moins vives.

Dans les formes subaiguës et a fortiori dans les formes la tentes, tous ces phénomènes s'atténuent notablement.

Le t^us n'est sécrété qu'en faible quantité et la muqueuse

vulvaire ne présente qu'une rougeur diffuse parsemée de taches de coloration plus accentuée.

Quoiqu'il en soit, la marche de la maladie est entièrement chronique et l'enfant ne peut être débarrassée qu'à l'aide de soins éclairés et persévérants.

Il faut savoir enfin que la viilvo-vaginite des petites filles est très sujette à récidives et nécessite une surveillance prolongée.

Dans les cas les plus heureux, la durée est toujours longue. Elle a été évaluée en mo3'enne à 66 jours par le D'" Bouvy, qui a consacré sa thèse inaugurale, en 1899, à l'étude de cette affection.

D'après le même auteur, elle serait moitié moindre dans les cas de vulvo-vaginites non blennorrhagiques.

Marche

et durée.

Reconnaître l'existence de la phlegmasie vulvo-vaginale est chose aisée. Il suffit de constater l'existence de l'écoulement et l'état des parties génitales de l'enfant.

Mais les points litigieux consistent à déterminer : 1° la nature du flux morbide ; 2° à en découvrir la source.

En l'absence du microscope, le premier problème n'est pas facile à résoudre. Comment savoir s'il s'agit d'une vulvovaginite simple, causée par la malpropreté, la masturbation, des ox^oires vermiculaires ou d'une de ces vulvo-vaginites catarrhales, également contagieuses et dues à des espèces microbiennes, bien différentes du gonocoque. Les signes objectifs se ressemblent, peut-être les phénomènes réactionnels sont-ils moins marqués. Mais il n'est question que de nuances insuffisantes pour se former une opinion. Il existe toutefois un symptôme de réelle valeur, au point de vue du diagnostic. C'est la coexistence d'une uréthrite, qui n'apparaît guère que dans la viilvo-vaginite blennorrhagique. Il est vrai, qu'en pratique, la distinction entre ces diverses modalités cliniques n'est pas indispensable, puisque toutes sont justiciables des mêmes agents thérapeutiques.

La solution du second problème nécessite une grande attention. Car, au point de vue médico-légal, une erreur

Diagncstlc.

d'interprétation est capable d'entraîner de terribles consé quences. En 1824, Astley Cooper ne craignait pas d'affirmer que nombre? de gens étaient chaque année pendus en Angleterre pour de prétendus viols, dont ils étaient innocents. Il faut arriver jusqu'en 1873, pour entendre Tardieu déclarer que : « des attouchements, des pressions exercées sur les parties sexuelles d'une petite fille par l'homme le plus par faitement sain, peuvent produire une inflammation tout aussi aiguë et tout aussi violente, un écoulement tout aussi abondant et tout aussi épais, que l'approche d'un individu atteint d'un écoulement blennorrhagique ou de tout autre maladie contagieuse. »

Aussi M. le D^ Comby a-t-il parfaitement raison de recommander la plus extrême prudence dans l'appréciation des responsabilités.

]vorsqu'un individu est accusé d'avoir transmis une blennorrhagie à une fillette, sans doute doit-il être examiné avec soin et, en supposant que l'on découvre chez lui le gonocoque, on n'est pas autorisé à conclure, sans réserve, qu'il est l'agent contaminateur, surtout si l'on ne constate chez l'enfant aucune trace de violence.

L'examen des parents s'impose également. Il faut savoir si le père ou la mère n'ont pas conservé quelques reliquats d'une gonococcie mal éteinte, si leurs draps ne sont pas maculés et s'ils n'ont pas l'habitude de coucher avec eux leur progéniture.

Les hémorrhagies même, qui se produisent au niveau de la vulve, n'impHquent pas nécessairement l'idée d'un viol.

Nous avons dit qu'il pouvait exister autour de l'urèthre enflammé de petites tumeurs très vasculaires, susceptibles de produire des hémorrhagies profuses. Et cependant, si l'on examine ces fillettes, on trouve un hymen parfaitement intact et nulle trace d'essai de défloration.

Aussi le médecin, commis par la justice, ne saurait apporter trop de réserve dans ses conclusions et ne pas s'en rapporter aux aveux, trop souvent sujets à caution, des prétendues victimes. Il doit, en outre, avoir présente à l'esprit l'assertion de Naegerrath, qui, frappé par la fréquence progressive des métrites et salpingites, datant de l'enfance, prétend que la chaudepisse chez la femme mariée n'est pas toujours la cause

BLENNORRHAGIE DES ENFANTS lOI

des malheurs conjugaux, mais doit être parfois rapportée aux parents, jadis contaminés.

Le traitement de la blennorrhagie des petites filles est Traitement. justiciable, dans la généralité des cas, de mo^'ens externes et de remèdes internes. Mais chacune des médications est subordonnée à la locaHsation morbide.

S'agit-il de lésions vulvaires? Des lotions, répétées plusieurs fois par jour, avec le permanganate de potasse à i /2000e ou le subhmé à i /5000e seront indiquées.

Après avoir asséché avec soin la surface lotionnée, on la couvrira de poudre de tanin ou de talc.

On isolera ensuite les grandes et petites lèvres avec des petits cylindres d'ouate hydrophile, que l'on maintiendra solidement à l'aide d'un bandage en T.

S'il existe des exulcérations au niveau de la \nilve, on les touchera deux fois par semaine avec une solution de nitrate d'argent à i /50e.

Il est rare que les glandes de Bartholin participent au processus morbide. Au cas où cette éventuaUté se produirait, il faudrait couvrir la région de compresses humides, fréquemment renouvelées et, par ce simple pansement, on aurait chance d'obtenir la résolution. Dans l'hypothèse, d'ailleurs improbable, de suppuration, l'instrument tranchant s'imposera. La poche sera ensuite \'idée avec soin, sa surface interne détergée matin et soir avec une solution de sublimé à i 5000, et enfin l'intérieur, bourré jusqu'à cicatrisation, à l'aide de gaze stérilisée.

Je suppose maintenant que le vagin soit envahi. On procédera à des irrigations, en introduisant jusqu'au fond du conduit une sonde de caoutchouc rouge, N<^ 9. On se servira d'une solution de permanganate ou de subUmé à 25 centigr. o /oo. L'irrigation sera quotidienne. La prudence commande de débuter par des solutions faibles, afin de tâter le terrain et de prévenir des réactions trop vives.

Quand le gonocoque s'est emparé de l'urèthre et a provoqué un écoulement, c'est aux balsamiques ou à l'arhéol que l'on s'adressera.

Les doses varieront avec l'âge et elles ne différeront pas

102 BI^ENNORRHAGIE DES ENPANTS

du reste de celles que nous avons indiquées antérieurement, à propos de la gonococcie uréthrale des petits garçons. Il est intéressant de savoir que ces drogues semblent plus efficaces chez la fillette que chez la femme adulte. Inutile d'ajouter que le régime diététique devra être observé dans toute sa rigueur. En cas de proliférations fongueuses et vasculaires autour du méat, celles-ci seront cautérisées avec une solution de nitrate d'argent à i /50®,

Prophylaxie. Mais s'il est nécessaire de guérir ; il importe encore davantage de prévenir.

lyC médecin s'opposera donc à tout contact des fillettes avec des parents atteints de blennorrhagie et proscrira en conséquence le lit en commun. Il n'oubliera pas d'insister sur les dangers, que présentent les objets de toilette, tels qu'éponges, serviettes, eau des cuvettes, à l'usage des personnes contaminées.

lyorsque la vulo- vaginite existe, il est indispensable d'empêcher tout contact du pus avec les yeux. On y réussira par un pansement vulvaire, aussi hermétique que possible.

Si la maladie sévit sous forme épidémique, il faut multi pUer les précautions antiseptiques. I^es mains des fillettes et des personnes qui les soignent, les vases et les objets de toilette seront désinfectés avec soin et surtout on séparera les enfants malades des enfants sains.

Bref, le risque de la contamination sera le principal souci du médecin et tout doit être mis en œuvre pour en écarter le péril.